У ребенка нет иммунитета к туберкулезу что это

Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием, имеющим высокую социальную значимость. Часто заболевание не имеет выраженных проявлений. Поэтому так важна полноценная и своевременная диагностика туберкулеза, особенно у детей.

Какие методы диагностики туберкулеза существуют сегодня?

Уже более века туберкулиновая проба Манту является привычным методом выявления туберкулезной инфекции. Она используется в основном при массовой диагностике среди детей и подростков. Целью проведения туберкулиновой пробы (пробы Манту) является как раннее выявление туберкулеза, так определение необходимости повторной вакцинации здоровых детей для развития специфического иммунитета.

Суть метода заключается в том, что внутрикожно вводится специальное вещество – туберкулин – компонент микробактерий туберкулеза. Спустя три дня медицинский работник оценивает реакцию организма на него. Проба Манту – это не прививка. Этот особый тест показывает наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза, никакого риска заражения туберкулезом от проведенной пробы нет.

Несмотря на широкую распространенность этого метода, его дешевизну и простоту, возможность большого охвата населения, имеется ряд недостатков:

Необходим особый уход за местом инъекции;

Высокая частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов, в том числе провоцируемых различными внешними и внутренними факторами.

Если ребенок был привит менее чем за месяц до пробы, переболел или было обострение какого-либо хронического заболевания, или ребенок чесал место пробы, его заклеивали пластырем, применяли антисептики – результаты могут быть искажены. Также результаты искажаются при нарушении техники проведения или качества препарата (хранили или перевозили неправильно). Реакция может возникать и при наличии в организме микроорганизмов, сходных с туберкулезными микобактериями, или при наличии аллергии, в том числе и на само вещество. Таким образом, проба Манту дает только общие представления о том, есть ли иммунитет к туберкулезу или нет.

Более 10 лет назад был расшифрован геном микобактерий туберкулеза. Открытие антигенов, специфичных для M. Tuberculosis человека, позволило разработать препарат Диаскинтест® (ДСT), который представляет собой комплекс рекомбинантных белков продуцируемых специальной кишечной палочкой. Он так же, как и Манту, предназначен для внутрикожного введения. Все дети с положительной реакцией на пробу Манту, выявленные при массовых обследованиях, при наличии соответствующих показаний направляются на консультацию к детскому фтизиатру в противотуберкулезную организацию для диагностики активного туберкулеза и виража пробы Манту, где им в обязательном порядке делают внутрикожную пробу с ДСТ. При положительной реакции на ДСТ всех детей тщательно обследуют, в том числе с применением компьютерной томографии.

позволяет уточнять и отсеивать ложноположительные реакции на пробу Манту,

позволяет исключить некоторые ошибки диагностики туберкулеза,

Однако, он имеет ряд недостатков, так как также может давать ложноотрицательные результаты, не выявляет ранние и латентные формы туберкулеза, стоит дороже и также зависит от многих внешних и внутренних факторов, в том числе от техники введения, состояния здоровья ребенка.

Таким образом, проведение ДСТ отсеивает детей с аллергией на туберкулин, детей с ложными положительными реакциями и выявляет именно тех детей, которые подозрительны по инфицированию туберкулезом или которые уже болеют им.

Один из современных методов лабораторной диагностики туберкулеза, который помогает в выявлении как активного, так и скрытого туберкулеза. При его проведении никаких внутрикожных проб не ставят, а просто забирают венозную кровь на анализ, как при любом другом лабораторном исследовании. Этот метод выявляет в крови ребенка специфический интерферон, который может обнаружиться только у инфицированных туберкулезом.

Преимуществами теста являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению, он может проводиться вне зависимости от вакцинаций и болезней ребенка. Результаты анализа не зависят от вакцинации БЦЖ.

Квантифероновый тест делают в тех случаях, когда требуется выявление туберкулёзной инфекции после получения сомнительных результатов пробы Манту или ДСТ. Метод может использоваться для выявления туберкулёза в детских учреждениях во время карантина (когда использование внутрикожных проб недопустимо). Также тест применяют для выявления инфекции у лиц из групп риска — медицинских работников отделений ВИЧ-инфицированных, противотуберкулезных организаций, тюремных больниц, людям с противопоказаниями для туберкулиновой пробы.

Наряду с кванифероновым тестом применяются и такие высокоточные лабораторные исследования, как ПЦР диагностика или анализ Т-клеточного маркера туберкулеза. В целом, они обладают теми же достоинствами и недостатками, что и квантифероновый тест и их используют для уточнения диагноза.

Теперь мы видим, что нет идеального единого метода диагностики. Диагностику туберкулеза проводят комплексно и поэтапно. Это позволяет выявить детей, которым необходима консультация фтизиатра, профилактическое лечение или полноценная противотуберкулезная помощь.

Туберкулез — это редкое, но очень серьезное заболевание. Его гораздо легче предупредить, чем лечить, на это и направлена существующая сегодня система профилактики, которая заключается в вакцинации БЦЖ в первые дни жизни и в регулярном проведении пробы Манту. Что это, зачем и как обследовать ребенка при подозрении на туберкулез, а самое главное, как предупредить болезнь, мы расскажем в данной статье.

Что такое туберкулез и почему он опасен именно у детей?

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза. Это означает, что получить эту болезнь можно только от больного с открытой формой туберкулеза. Отсюда простое правило — если у вас есть дети, то в первую очередь ради них регулярно проходите флюорографию. Если это делать раз в год, болезнь будет выявлена на ранней стадии, и вы никого не успеете заразить. Однако далеко не все инфицированные (то есть заразившиеся) заболевают, инфицирование не является синонимом болезни.

Туберкулез у детей часто протекает скрыто, заподозрить его сложно, отсюда и вторая рекомендация: не отказываться от проб Манту. Что это такое, мы поговорим ниже.

Туберкулез может поражать любые органы, но у детей чаще встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, легких и почек. Течение заболевание чаще всего достаточно скрытое, и клинически туберкулез проявляется достаточно поздно, однако существуют признаки и раннего его периода.

Признаки раннего периода первичной туберкулезной инфекции и самой болезни:

Как видите, туберкулез практически не дает каких-то типичных только для него симптомов, поэтому выявить его можно только с помощью специальных анализов и обследований, обратившись к врачу-фтизиатру.

ВАЖНО. Если такие симптомы продолжаются более трех недель и нарастают, покажите ребенка педиатру. Возможно, после этого будет назначена и консультация фтизиатра (специалиста по лечению туберкулеза).

Как обследовать ребенка на туберкулез?

Врач-фтизиатр при подозрении на туберкулез, как правило, назначает рентгеновские исследования: это прямой и боковой снимок грудной клетки, и томограммы (послойные снимки) средостения. Иногда при серьезных подозрениях, приходится делать даже компьютерную томографию.

Это пробы Манту, Пирке, а сейчас появился новый диагностический метод — Диаскинтест.

Проба Манту применяется и для профилактики, и для первичной диагностики. О ней будет рассказано ниже.

Проба Пирке — это специальный диагностический тест, разные разведения того же вещества, которое применяется и для пробы Манту — туберкулина. Эта проба является накожной аллергической, то есть через капли раствора туберкулина разных концентраций, которые наносят на предплечье, царапают кожу. Пробу Пирке, как и все накожные аллергические пробы, мочить нельзя ни в коем случае, это искажает результаты. Ее читают, как и пробу Манту, через 3 суток или 72 часа.

Диаскинтест — это новый метод диагностики как инфицирования возбудителем туберкулеза, который недавно был утвержден приказом Министерства здравоохранения. Его применяют только в противотуберкулезных учреждениях, впрочем, как и пробу Пирке. Выполняется он точно также, как и проба Манту, внутрикожно на предплечье, и читается аналогичным образом. Этот метод более специфичен, так как не реагирует на ранее выполненную ребенку вакцинацию БЦЖ (чем грешат туберкулиновые пробы), и гораздо реже дает неспецифические аллергические реакции.

Как правило, даже при явном туберкулезном процессе, никаких существенных изменений в анализах не регистрируется, однако бывает, что в клиническом анализе крови уменьшается количество гемоглобина, повышаются лейкоциты и СОЭ. Обязательно также назначают биохимический анализ крови (так как при необходимости лечения, нужно контролировать несколько параметров), анализ мочи, и посевы мочи и мокроты для выявления возбудителя туберкулеза.

Лечение туберкулеза у детей

Чтобы справиться с болезнью, необходимо принимать лекарства, назначенные врачом. Ни в коем случае не стоит отказываться от лечения — это опасно для ребенка, так как туберкулез может принять осложненное течение. Лечение туберкулеза долгое, не менее 6 месяцев. Если ребенок чувствует себя хорошо, то нет большой необходимости держать его все время в больнице, тут стоит найти разумный компромисс с лечащим врачом.

Из всего, написанного выше, понятно, что заболевание тяжелое, лечение длительное, зачастую – в больнице. Поэтому намного эффективнее не лечить, а предупреждать болезнь. Как это сделать? Какие меры можно предпринять?

Первое средство — прививка БЦЖ

Для чего нужна эта прививка? И почему, несмотря на то, что всех прививают, многие люди болеют туберкулезом? — эти вопросы приходится слышать чуть ли не каждый день.
Прививка БЦЖ нужна для профилактики туберкулеза у детей. Она не защищает от заражения возбудителем туберкулеза, но она реально защищает от перехода скрытой инфекции в явную болезнь (примерно у 70% привитых), и практически на 100% защищает деток от тяжелых форм туберкулеза: от туберкулезного менингита, туберкулеза костей и суставов и тяжелых форм туберкулеза легких.

Прививка БЦЖ, как правило, делается в родильном доме на четвертый день жизни ребенка, в левое плечико, на границе его верхней и средней трети.
Почему так рано? Дело в том, что к сожалению, ситуация с туберкулезом в обществе неблагополучна, и далеко не все больные туберкулезом, выделяющие возбудитель, знают о своей болезни, соответственно они не получают лечения и заразны. Поэтому встретиться с микобактерией туберкулеза ребенок может очень и очень рано. А фтизиатрам давно известно, что чем раньше ребенок инфицирован, тем больше вероятность перехода инфекции в болезнь и тем более неблагополучным будет течение заболевания. Поэтому-то и прививку делают максимально рано, чтобы у ребенка успел выработаться иммунитет, чтобы не заболеть. Вакцина БЦЖ — это ослабленный вакцинный штамм, который не может вызывать заболевания туберкулезом, но позволяет вырабатываться иммунитету против этого заболевания. Поскольку иммунитет, направленный против туберкулеза, вырабатывается только тогда, когда в организме присутствует возбудитель или его вакцинная замена, то сделать убитую вакцину невозможно, поэтому во всех странах применяется одна и та же вакцина БЦЖ различных производителей.
Существует вариант вакцины БЦЖ — вакцина БЦЖ-М, в которой содержится в два раза меньше микробных тел, чем в обычной вакцине. Вакциной БЦЖ-М прививают ослабленных и маловесных недоношенных детей, и обычно эту вакцину уже применяют не в роддоме, а там, куда переведут ребенка из роддома.
Обычно вакцина БЦЖ, в отличие, скажем, от вакцины АКДС, переносится неплохо, однако возможны осложнения вакцинации, и здесь мы специально скажем об этом, чтобы родители знали, на что обратить внимание.

Что же должно насторожить родителей? Дело в том, что редко, но бывает, что вакцина попадает подкожно, а не внутрикожно и образуется нагноение, но уже под кожей, при этом внешне гнойничка нет, есть горошина под синюшной кожей. Также может отмечаться увеличение лимфоузлов подмышкой слева. Все это — признаки возможного осложнения вакцинации БЦЖ, и на это следует обязательно обратить внимание участкового педиатра.
Средство раннего выявления и профилактики туберкулеза — проба Манту и профилактическое лечение

Многие ошибочно считают реакцию Манту прививкой, однако это не прививка, а кожная аллергическая проба, позволяющая выявить напряженность иммунитета к туберкулезу и рано выявить заболевание у ребенка. Проба Манту проводится туберкулином, грубо говоря, это раствор осколков оболочек возбудителя туберкулеза (то есть это аллерген, и естественно туберкулин не может вызвать заболевание), который вводится в предплечье подкожно. Через три дня пробу измеряют.

Туберкулез (ТБ) остается главной причиной смертности в мире. Кожный тест на туберкулин широко используется врачами, многие родители хотят знать, почему нет реакции на Манту у ребенка. Интерпретация тестирования остается сложной и противоречивой.

Как распознать отсутствие реакции

Стандартным методом выявления туберкулезной инфекции у детей является проба Манту. Пациентам вводят стандартизированное количество белков из клеточной стенки микобактерий под кожу. Если иммунная система ранее контактировала с возбудителем болезни, проявляется ответ на антигены. В течение 3 дней происходит ощутимое утолщение кожи в месте инъекции.

Отсутствие реакции на Манту затрудняет диагностику, так как папула на коже незаметна, а ее размер составляет менее 1 мм. Различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, аутоиммунное заболевание влияют на интерпретацию туберкулинового теста. Если не видно пуговки на руке ребенка, заключение о состоянии здоровья ребенка сможет дать только врач-фтизиатр.

Норма это или нет

Тест не дает никакой информации о наличии или локализации туберкулеза, но показывает взаимодействие между антигеном и сывороточными антителами.

Когда у ребенка нет реакции, это означает отсутствие активных палочек Коха в организме, является вариантом нормы.

Когда нет следа от Манту, врачу сложно определить, что стало причиной отсутствующей реакции (стойкий иммунитет или отсутствие иммунного ответа). Кожная проба часто приводит к ложным результатам. Только врач-фтизиатр может расшифровать значение и оценить ситуацию.

Почему нет реакции

Причина отсутствия реакции – иммунологическая толерантность организма. Подавление клеточного иммунитета с помощью ВИЧ, хронического недоедания или иммунотерапии увеличивает риск развития туберкулеза. Ложноотрицательные показания часто встречаются у детей младшего возраста, пожилых людей.

Нулевая реакция Манту может означать, что первая вакцинация БЦЖ оказалась неэффективной или в организме ребенка выработался стойки иммунитет к ТБ. Диагноз активного заболевания может быть подтвержден только в том случае, если в организме человека есть признаки бактерий.

Это значит, что пациент не заражен туберкулезными бактериями. Если контакт с инфицированным туберкулезом был недавним, требуется повторить тест через 8-12 недель.

Отрицательный результат (нет никакой реакции) возникает и вследствие плохого самочувствия или недавнего проведения живой вакцинации.

Кожная анергия – неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы – также становится причиной, когда на Манту нет реакции (ее не измерить). Медик видит отсутствие ответа на коже, в этом случае потребуются дополнительные исследования.

При правильном размещении инъекция проявится бледной припухлостью кожи (ореола) диаметром от 6 до 10 мм. Кожный тест необходимо исследовать между 48 и 72 часами после проведения процедуры.

Несоблюдения правил хранения и перевозки приводят к порче препарата. После применения испорченной вакцины у пациентов вообще нет папулы или реакция слишком слабая.

У привитых детей нередко встречается аллергия на компоненты вакцины. Некачественный препарат вызывает ухудшения самочувствия, возникает тошнота и рвота. Определить, являются ли негативные симптомы аллергическим проявлением, сможет только врач.

Отсутствие реакции на вакцину означает, что тест испорчен, необходимо проведение дополнительной пробы через 10 дней. Тестовую дозу вводят, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции.

У некоторых детей отсутствует реакция на Манту из-за врожденного иммунитета. Если ребенку не проводили БЦЖ в роддоме, отсутствие иммунного ответа предсказуемо. Организм приобретает временную невосприимчивость к некоторым заболеваниям, получая антитела матери еще находясь в утробе.

Инфекции создают клетки памяти, которые защищают от инфицирования в будущем. Иммунная система распознает чужеродные белки или сложные сахара. Если человек подвергается атакам палочки Коха, организм уже имеет память об инфекции, борется в усиленном режиме.

У пациента нет следа от Манту, иммунокомпетентные клетки используют прикрепленные антитела для захвата инфекционных организмов, а затем уничтожают или удаляют.

Дальнейшие действия

Реакция Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Не существует корреляции между величиной индурации и вероятностью текущего активного заболевания, но величина реакции коррелирует с будущим риском развития ТБ.

Если нет реакции на Манту у ребенка, медсестра направит на консультацию к врачу-фтизиатру для дальнейшей диагностики. Доктор назначит повторное обследование, которое позволит в полной мере провести диагностику:

1. Флюорография. Рентгенография грудной клетки используется для диагностики туберкулеза легких, если Манту не возможно идентифицировать. Существует множество других патологий легких, похожих на активный ТБ, клинические данные нужно дополнять рентгенологическим исследованием.
2. Анализ на туберкулез. Клинический метод, определяющий наличие палочек Коха с высокой точностью. Измеряет, как иммунная система человека реагирует на бактерии ТБ. Работает путем обнаружения цитокина, называемого гамма-цитокином интерферона.
3. Диаскинтест. Точный метод (96%). В состав препарата входят специфические белки, позволяющие выявить реакцию на бактерию. Для получения результата может потребоваться несколько недель.
4. Серологические тесты. Пробы, проводимые на образцах крови.
5. Мазок мокроты. Проводится при подозрении на туберкулез, является точным методом выявления опасного возбудителя ТБ.

При отсутствии ответа на кожную пробу не стоит переживать, существует немалое количество альтернативным методов диагностики.

1. Туберкулез

Как и кто может заразиться
Я не буду писать о самой болезни, думаю, что практически все хоть что-то о ней знают. Мне бы только хотелось развеять миф о том, что туберкулез – болезнь бомжей, зеков и прочих асоциальных элементов. Дело в том, что большинство городского населения в нашей стране инфицируется МБТ еще в детском возрасте. Не инфицируется только примерно 2-10% населения, обладающие врожденной невосприимчивостью к туберкулезу. Эти счастливчики не могут инфицироваться и соответственно не могут заболеть. Таким образом, мы все уже инфицированы (за исключением тех 2-10% везунчиков), и все наши дети либо уже инфицированы либо будут инфицированы в ближайшие несколько лет. В нашей стране, где очень много бациллярных больных ходит по улицам, ездит с нами в лифте и пр., избежать инфицирования, к великому сожалению, не удастся.

В странах, эндемичных по туберкулезу, как Россия, 80% детей уже к 4–5-ти годам инфицированы микобактериями туберкулёза, к 7-ми годам инфицировано 87%, к 14-ти - 95%). Заболеваемость туберкулезом в России 100 на 100 тыс. населения.

Проблемы лечения вообще и специфика лечения в России, почему все больше людей болеет
Микобактерия туберкулеза особенно опасна из-за того, что она достаточно легко вырабатывает устойчивость к существующим препаратам, особенно когда лечение прерывается, препараты бесконтрольно меняются и т.д. Считается, что для успешного излечения от туберкулеза, необходимо назначать одновременно минимум 4 препарата, к которым у микобактерии сохранена чувствительность. Добавлять можно минимум по два препарата, когда необходимо например заменить какой-то препарат из-за плохой переносимости или выработки устойчивости.

2. БЦЖ

Зачем ставим (от чего защищает)

Прививка БЦЖ - это наверное единственная прививка, которая не защищает организм от заражения (инфицирования) микобактерией туберкулеза (МБТ). Более того, она даже не защищает от заболевания туберкулезом, т.е. когда инфицирование переходит в болезнь. Прививка БЦЖ только снижает вероятность перехода инфицирования в болезнь. А основной смысл постановки БЦЖ в том, чтобы инфицированные МБТ маленькие дети, в случае если инфицирование перейдет в болезнь, не заболели тяжелейшими формами туберкулеза, такими как туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез, когда в болезнь вовлечен весь организм. Такие формы туберкулеза калечащи, а чаще даже смертельны. И медицинские исследования подтвердили тот факт, что БЦЖ защищает вашего ребенка от таких форм туберкулеза. И это уже немало.

Возможно, когда-нибудь создадут вакцину, лишенную побочных эффектов БЦЖ, и защищающую именно от инфицирования, подобно остальным вакцинам от других болезней. Но пока этого нет. И поэтому приходится пользоваться тем, что есть. Делать своему ребенку БЦЖ или нет - это ваш выбор. Но делая этот выбор, вы все-таки должны понимать, ПОЧЕМУ вы его делаете.

Рубчик после прививки БЦЖ
Рубчик измеряют поперек руки. Бывает такое, что рубчика нет и не было совсем. Это может означать одну из следующих ситуаций.

1. Неэффективная вакцинация. Была мертвая вакцина или место прививки сразу после прививки протерли например спиртом (маловерояно, что микобактерии погибли, но теоретически такое возможно);
2. У ребенка врожденная невосприимчивость к туберкулезу (таких людей примерно 2-10%). Такой человек никогда не может заразиться туберкулезом.

В обоих случаях у ребенка будет отрицательная проба Манту. Но в первом случае - до момента инфицирования (примерно к школе ребенок скорее всего инфицируется). Во втором же случае Манту будет отрицательной всю жизнь. К сожалению, узнать, какая конкретно ситуация у ребенка можно будет только в случае, когда проба Манту станет положительной, т.е. ребенок инфицируется. Второй вариант возможен чаще всего, когда у кого-то из родителей такая же невосприимчивость (нет рубца, хотя БЦЖ ставили) и всю жизнь проба Манту была отрицательной.

Возможен конечно вариант, когда рубчик сформировался внутри кожи, его тоже не видно, хотя опытный фтизиатр его найдет. Но в этих случаях обычно все-таки был какой-то процесс, хотя бы розовое пятнышко на руке в первый год жизни. Если рубчик изначально был небольшой в виде просто красного пятнышка, то его исчезновение можно также расценить как окончание действия прививки БЦЖ, проба Манту при этом (если ребенок еще не инфицировался) скорее всего будет сомнительной или отрицательной.

Когда ставят и ревакцинируют, на сколько хватает
Согласно 109-му приказу прививка делается новорожденным, а затем ревакцинация в 7 и 14 лет детям, не инфицированным туберкулезом с отрицательной пробой Манту.

Если ребенку прививка БЦЖ не была поставлена в первые два месяца жизни, то после двух месяцев БЦЖ ставится только после постановки пробы Манту. Вакцинируют только детей с отрицательной пробой Манту. При этом интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Хочется опровергнуть еще один миф. По поводу того, что многие взрослые люди болеют туберкулезом, хотя в детстве всех поголовно прививали и потом всю жизнь ревакцинировали. БЦЖ дает иммунитет (защиту от диссеминированных форм туберкулеза) максимум на 7 лет. Это максимум. После этого считайте, что никакой прививки человек не получал. Ну и учитывая то, что БЦЖ не защищает от заражения и даже от заболевания, становится вообще непонятным, зачем в случае заболевания взрослого человека говорить о том, был ли он в детстве привит или нет. Здесь скорее надо думать, что конкретно привело к переходу давнего инфицирования в болезнь (плохое питание и условия жизни, вторичное инфицирование и пр.), наличие/отсутствие прививки здесь ни при чём. Ну и ревакцинацию взрослым никогда не делали (они все равно уже инфицированы), только детям в 7 и в 14 лет, еще неинфицированным с отрицательной пробой Манту.

Цитата:

Вакцина против туберкулеза, пожалуй, чаше других критикуется в связи с имеющимися у нее некоторыми недостатками. Тем не менее, именно благодаря БЦЖ-вакцинации и социально-экономическим мерам борьбы с туберкулезом во многих развитых странах удалось достичь эпидемиологического благополучия по этой инфекции. Вакцина БЦЖ эффективно защищает детей от таких тяжелейших клинических форм инфекции, как миллиарный туберкулез и туберкулезный менингит, которые в последние десятилетия практически не регистрируются у детей. Именно успехи вакцинации позволили нескольким странам отказаться от массовой обязательной вакцинации (Япония, США, Англия. Бельгия и некоторые другие), оставив прививки для групп риска. Большинство же стран (178) продолжают проводить массовую вакцинацию, причем 156 из них — в первые дни жизни ребенка. Такие сроки определяются возможностью новорожденного инфицироваться микобактериями туберкулеза сразу после выписки из родильного дома.

Осложнения после прививки
Прививка БЦЖ видимо является прививкой с самыми тяжелыми возможными осложнениями, хотя родители обычно наоборот считают эту прививку самой легкой. Конечно, после постановки БЦЖ у ребенка не поднимется температура, не будет болеть место укола и т.д. Все осложнения, которые могут появиться, появятся нескоро (через несколько недель).

Чего больше бояться – болезни или осложнений после прививки?
Осложнения после БЦЖ встречаются редко. Более того, причиной таких осложнений во многих случаях являются врожденные тяжелые иммунодефициты. Да, лечение например холодного абсцесса (или лимфаденита) займет не один месяц, ребенок будет получать два противотубекрулезных препарата. Но такое лечение приведет к полному излечению и не составляет никакого труда для врача, т.к. микобактерии M.bovis BCG не вырабатывают устойчивости к существующим препаратам. В отличиче от того же холодного абцесса или лимфаденита, лечение истинного туберкулеза, вызванного M.tuberculosis, составляет огромные трудности и куда более тяжело для ребенка. Во-первых, препаратов будет уже не 2, а минимум 4, и во-вторых, микобактерии туберкулеза сравнительно легко вырабатывают лекарственную устойчивость к существующим препаратам (а часто само заражение уже идет устойчивым штаммом), что делает лечение очень тяжелым, длительным и иногда, к сожалению, неудачным.

Цитата:

К сожалению, вакцина БЦЖ несовершенна. Она не защищает от вторичных форм туберкулеза и ежегодно дает до 200—250 случаев ПВО. Большинство из этих осложнений имеют характер локальных (региональный лимфаденит, язва или холодный абсцесс в месте введения вакцины) и успешно вылечиваются фтизиатром. Остеит, вызванный вакцинальными микобактериями, регистрируется редко (в России за 6 лет — 33 случая), преимущественно у детей с дефектами иммунитета, и хотя с трудностями, но поддается длительному лечению. Генерализованная форма БЦЖ-инфекции – практически смертельное осложнение – развивается в России с частотой примерно 1 случай в год. Причем это осложнение возникает у детей с тяжелейшими, несовместимыми с продолжительной здоровой жизнью дефектами иммунной системы. Известен случай рождения второго ребенка в семье, где первый погиб от генерализованной БЦЖ-инфекции. Второй не вакцинировался против туберкулеза, имел аналогичный иммунодефицит и погиб даже в более раннем возрасте, чем сибс, от инфекционного заболевания. Можем ли мы, имея эти статистические данные по ПВО, призывать к отказу от БЦЖ-вакцинации? Нет, нет и нет! Сохраняющаяся по целому ряду причин высокая заболеваемость туберкулезом создает повышенный риск инфицирования маленьких детей, а отсутствие у них вакцинального иммунитета быстро приведет к возврату опасных для жизни форм туберкулеза (в т.ч. менингита), вызванных полирезистентными микобактериями.

Поэтому выбор – ставить ребенку прививку БЦЖ или нет – делать только родителям. Но, делая такой выбор, вы должны понимать, что и почему выбираете.

3. Проба Манту

Зачем ставить
Пробу Манту делают для того, чтобы не пропустить ранний период первичного тубинфицирования (РППТИ), т.е. первые год-два после инфицирования. Дело в том, что в это время наибольшая вероятность того, что инфицирование может перейти в болезнь. Если поймать развитие болезни на начальном этапе (латентный туберкулез), то возможно не понадобится очень сложное и длительное лечение и получится обойтись только назначением профлечения.
Второе назначение пробы Манту – это конечно же недопустить больного заразного ребенка в детский коллектив. В принципе, для подтверждения того, что ребенок здоров, достаточно делать раз в два года рентген, для допуска в детский коллектив этого достаточно.

Инфицирование МБТ сопровождается либо усилением чувствительности к туберкулину (увеличением результата пробы Манту) либо стабилизацией чувствительности (отсутствие как уменьшения так и нарастания).

Инфицирование или когда нужна консультация фтизиатра
Об инфицировании следует говорить в следующих случаях (приказ №109, приложение 4, раздел V, глава 5.2):

Цитата:

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают: - впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж"); - стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; - резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); - постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

В этих случаях скорее всего можно говорить об инфицировании туберкулезом. В перечисленных выше случаях ребенка направят на консультацию к фтизиатру. Также такая консультация понадобится, если у ребенка гиперергическая реакция. Если у ребенка результат пробы Манту просто увеличился на 1-2-5 мм по сравнению с предыдущим (сделанным год назад результатом, то такой ребенок не нуждается в консультации фтизиатра. Хотя многие педиатры, а особенно врачи в детских садах направляют детей на консультацию фтизиатра даже в таких ситуациях, что явно противоречит 109-му приказу.

Что иметь с собой для консультации фтизиатра
Согласно 109-му приказу:

Цитата:

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения: - о вакцинации (ревакцинации БЦЖ); - о результатах туберкулиновых проб по годам; - о контакте с больным туберкулезом; - о флюорографическом обследовании окружения ребенка; - о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; - о предыдущих обследованиях у фтизиатра; - данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи); - заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Таким образом, требование делать ребенку рентген для первичной консультации фтизиатра незаконно. Рентгеновский снимок необходимо будет сделать в том случае, если фтизиатр решит, что ребенка необходимо поставить на учет из-за подозрения на инфицирование.

Чего ждать от консультации фтизиатра
Фтизиатр посмотрит результаты проб Манту, результаты анализов и пр. и решит, что является причиной такого результата пробы Манту. Это может быть:

1. поствакцинальная аллергия (ПВА) – реакция на поставленную прививку БЦЖ;
2. ложное усиление, связанное с сопутствующей болезнью (поставили пробу не выдержав месячный интервал после болезни, прививки или обострения аллергии);
3. собственно постинфекционная аллергия – первичное инфицирование МБТ.

В первом случае ребенка не будут ставить на учет, т.к. это обычная реакция после поставленной прививки БЦЖ, такой ребенок не нуждается ни в наблюдении, ни в лечении, и возможно даже и не нуждался в консультации фтизиатра, просто педиатр перестраховался, направив такого ребенка на консультацию.

Кстати, согласно 109-му приказу, для повторной пробы Манту уже нет необходимости выдерживать положенный месяц после болезни или обострения аллергии. Но никто ведь не запретит вам сделать это самостоятельно 

Другие пробы и тесты

Часто фтизиатр только по имеющейся информации не может определить, инфицирован ребенок или такой результат пробы Манту является следствием поставленной прививки БЦЖ. В этом случае врач может назначить другие пробы. Самым современным в нашей стране на данным момент является проба под названием диаскинтест (зарегистрирован 11.08.2008, включен в приложение №855 к приказу № 109 от 29.10.2009). Эта проба аналогична пробе Манту, но не реагирует на микобактерии бычьего типа (БЦЖ), а только на микобактерии туберкулеза, вызывающие болезнь. Постановка и интерпретация результата выполняется аналогично пробе Манту. Но, в отличие от Манту, положительный результат диаскинтеста будет однозначно свидетельствовать об инфицировании.
Если врач заподозрит, что у ребенка развилась аллергия на компоненты пробы Манту, то он может сделать пробу из сухого туберкулина (при его наличии) или же назначить градуированную пробу Пирке (туберкулин в разных разведениях). Для исключения аллергии на компоненты пробы Манту можно поставить пробу раствором для разведения пробы Манту, т.е. это та же проба, но без собственно туберкулина (антигена). Если реакция организма на такую пробу будет такой же сильной, это будет скорее свидетельствовать об аллергии на компоненты пробы. Если же реакция на раствор для разведения будет отсутствовать – это будет говорить об инфицировании.

Когда можно делать прививки
Сразу после оценки результата пробы Манту.

4. Альтернативные пробы и тесты

ПЦР мочи, крови, слюны
Ну вот как я это понимаю. Ну откуда в слюне ПЦР будет положительной? Только когда там есть МБТ. А когда она там есть? Только тогда, когда уже есть болезнь и при этом эта болезнь с бацилловыделением и это к примеру туберкулез легких или чего-нибудь в горле/пищеводе. В крови ПЦР будет положительна если ребенок реально болен, до такой степени, что у него уже сепсис. В моче - соответственно если у него какой-нибудь туберкулез почек или мочевого пузыря. Т.е. когда есть только инфицирование, то ПЦР всегда будет отрицательна, там просто нет МБТ, ведь при инфицировании МБТ сконцентрированы только в пределах регионарного лимфоузла, больше нигде их нет.
ПЦР используется в диагностике туберкулеза, когда есть необходимость быстро получить результат, т.е. когда видят, что туберкулез есть, но не могут понять где. Или когда надо быстро узнать, есть ли бацилловыделение. Но для диагностики инфицирования этот метод не подходит. Хотя и для установления диагноза все равно будут делать посев, надо ведь не только найти МБТ, но и узнать их чувствительность к различным лекарствам, а ПЦР этого не позволяет.
Но фтизиатры действительно иногда принимают эти анализы, если настаивать. Ведь их задача в чём - в первую очередь недопустить заразного ребенка в детский коллектив. А когда он заразен? Только когда у него туберкулез легких и есть бацилловыделение. В этом случае ПЦР слюны действительно будет положительным. Но установить собственно факт инфицирования МБТ с помощью ПЦР нельзя.