В чем состоят особенности опроса больного туберкулезом

Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен сделать заключение о том, какие у пациента возникли анатомические и функциональные изменения, какими причинами вызваны эти нарушения. Процесс сбора необходимых для этого данных, оценки их значения, т.е. распознавание (диагностирование) болезни, подразумевает тщательное и всестороннее исследование пациента. Врач может обследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого мы узнаем важные для распознавания заболевания сведения о самочувствии, неприятных ощущениях, ходе развития болезни, прежних заболеваниях и др.

Проявления болезни, выявленные при обследовании больного, составляют признаки, или симптомы, заболевания. Оценивая их значение, сопоставляя их проявления, врач формулирует заключение в виде диагноза.

В ходе обследования больного врач систематически по определенному плану исследует каждый орган и организм в целом, не забывая о том, что туберкулез может протекать с осложнениями, а также сопутствующей бронхолегочной патологией, заболеваниями других органов и систем. Нередко осложнения туберкулеза и сопутствующие заболевания бывают более серьезными и тяжелыми, чем основное заболевание, и требуют соответствующего лечения.

Обследование больного туберкулезом проводится комплексно и состоит из следующих исследований:

• лабораторные (исследование периферической крови; биохимические и иммунологические, цитологические и микробиологические исследования);

• лучевые методы диагностики;

• инструментальные методы диагностики;

• исследование функций дыхания и кровообращения.

Клинические методы исследования.Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов: возраста, вторичного иммунодефицита, сопутствующих заболеваний и многих других. Заражение МБТ остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%, а во всех остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о данной латентной инфекции.

Наиболее очевидный и важный фактор, влияющий на клиническую симптоматику туберкулеза, — локализация патологического процесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения.

Туберкулез наиболее часто поражает легкие, ему свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения в легких и других органах и достаточно яркая клиническая картина.

По тяжести локальных изменений в легких выделяют:

• остропрогрессирующие формытуберкулеза (острейший туберкулезный сепсис, казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулез);

• деструктивные формы туберкулеза (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фазы распада при любой клинической форме);

• распространенные (более одной доли легкого) формы туберкулеза (диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный экссудативный плеврит);

• малые, или ограниченные (до одной доли легкого), формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, диссеминированные процессы и плевриты, небольшие туберкулемы).

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остро-прогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, медленным и малосимптомным, а течение — волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.

Исследование больного туберкулезом включает следующие этапы:

• сбор жалоб на момент заболевания;

• анамнез заболевания (anamnesis morbi);

• анамнез жизни (anamnesis vitae);

• объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с применением основных физикальных и дополнительных методов.

Сбор жалоб

Жалобы, предъявляемые больными туберкулезом, связаны с симптомами воспалительной интоксикации, обусловленными:

• общим воздействием токсинов МВТ и продуктов распада тканей на различные функциональные системы организма;

• локальными симптомами, связанными со специфическим воспалительным процессом в конкретном органе.

Взрослые пациенты, выявленные при профилактическом флюорографическом обследовании, в связи с ограниченностью специфических изменений в легких могут не предъявлять жалоб. Однако чаще в начале заболевания больные жалуются на:

• повышенную утомляемость и слабость, особенно во второй половине дня;

• снижение или отсутствие аппетита;

• необычную потливость днем или по ночам;

• потерю массы тела;

В этот период некоторые больные склонны объяснять жалобы переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к врачу. Несколько позже могут периодически возникать боль в области лопаток и покашливание. По вечерам появляется субфебрильная температура тела.

Каждая жалоба больного туберкулезом легких имеет свои причины.

Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция. Лихорадку отмечают у 40-80% больных. По степени подъема температуры тела различают следующие виды лихорадки:

• субфебрильную (повышение температуры тела до 38 °С);

• фебрильную (повышение температуры тела более 38 °С), которую разделяют на:

— умеренную (повышение температуры от 38 до 39 °С);

— гиперпиретическую, или чрезмерную (от 41 °С и выше).

В зависимости от величины суточных колебаний температуры различают несколько типов лихорадки:

• постоянная лихорадка: в течение суток температура повышена, а разница между утренней и вечерней не превышает 1 °С;

• послабляющая лихорадка: температура повышена в течение суток, разница между утренней и вечерней больше 1 °С;

• перемежающая лихорадка: высокая температура прерывается в течение суток нормальной или даже пониженной.

При туберкулезе температура тела зависит от тяжести локальных изменений. При ограниченных поражениях органов температура может отсутствовать или иметь субфебрильный характер.

При распространенных процессах температурная кривая меняется постоянно, переходя из послабляющей в перемежающуюся, нередко дает крутые подъемы. При распространенных и генерализованных процессах температура поднимается и падает несколько раз в течение дня, причем каждое повышение температуры сопровождается ознобом, а понижение — потоотделением, которое может сильно истощать больного (гектическая лихорадка). Иногда при этом более высокая температура наблюдается не по вечерам, а по утрам.

Нормализация температуры наступает после одной недели адекватной химиотерапии и комплексного патогенетического лечения у 40% больных, а у 60% — спустя 2 нед. В среднем снижение температуры

происходит после 10 дней лечения (колебания от 1 до 109 дней). Затяжной характер температурной реакции свидетельствует о неадекватной химиотерапии, что в первую очередь связывают с развитием лекарственной устойчивости МБТ.

Собирая жалобы у больного с предположительно туберкулезной этиологией заболевания, в первую очередь необходимо обращать внимание на возможные локальные симптомы, связанные с поражением бронхолегочной системы.

Все бронхолегочные жалобы необходимо детализировать и характеризовать по степени проявлений, качественным, временным и другим критериям.

К бронхолегочным жалобам относят:

• кашель (более 2—3 нед), сухой или с выделение мокроты;

• кровохарканье или легочное кровотечение;

• боль в грудной клетке, связанную с дыханием.

Кашель сначала может быть сухой или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, заставляющее больного обратиться к врачу.

Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность, звучность, продуктивность. Кашель бывает периодическим при туберкулезе легких с наличием каверн и постоянным в случаях специфического поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание более характерны для свежих инфильтративных процессов в легких, надсадный кашель — для туберкулеза бронхов.

Сухой кашель различной интенсивности может иметь место при сухом плеврите и сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Влажный кашель с выделением слизистогнойной мокроты наблюдается при кавернозных процессах в легких.

У некоторых больных кашель отсутствует во время болезни, но все же при туберкулезе чаще больные жалуются на сильный мучительный кашель. Сильные коклюшеподобные приступы кашля вызываются туберкулезными поражениями внутригрудных лимфатических узлов. Болезненный и упорный кашель — также один из признаков туберкулеза бронхов. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает кровохарканье — выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) следует заподозрить легочное кровотечение. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов, легочное кровотечение — для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаше кровь алая.

Некоторые больные предъявляют жалобы на нарастающую охриплость голоса и болезненность при глотании. Они обращаются в первую очередь к отоларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулез гортани, а поскольку туберкулез гортани сочетается во всех случаях с туберкулезом легких, при обследовании у этих больных выявляется и легочный процесс.

Характеризуя одышку, вначале необходимо определить, является ли она инспираторной, экспираторной или смешанной, при которой затруднены обе фазы дыхания. При распространенном туберкулезе более характерна инспираторная одышка. Это связано с рестриктивными функциональными нарушениями, часто возникающими при разрастании соединительной ткани в легких или редукции (уменьшении) дыхательной поверхности легких.

Нередко при туберкулезе встречаются неспецифические бронхиты со склонностью к спазму мелких бронхов — тогда одышка носит смешанный характер. Классическое проявление экспираторной одышки наблюдается при бронхиальной астме, а также при лекарственной аллергической непереносимости противотуберкулезной терапии.

Одышку необходимо характеризовать по степени, связи с физической нагрузкой, времени суток и другим параметрам.

Ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не давать одышки. Существуют и другие причины одышки. Жалобы больного на одышку наряду с объективными данными нередко дают основание для выставления в диагнозе дыхательной недостаточности — одного из частых осложнений тяжелого туберкулеза и определения его степени.

Основа современных представлений о степенях недостаточности внешнего дыхания — способность больного выполнять повседневные нагрузки, которые предъявляются в производственных и бытовых условиях.

Цианоз при туберкулезе легких встречается при распространенных фиброзно-кавернозных и цирротических процессах, ведущих к недостаточному насыщению крови кислородом. В начальных стадиях цианоз появляется на губах, кончиках носа и ушей и под ногтями, так как в этих местах кожа наиболее тонка. В дальнейшем цианотическая окраска распространяется на все большие участки кожи, в тяжелых случаях может охватить всю кожу, оставаясь наиболее интенсивной на лице.

Боль в грудной клетке может быть вызвана разными причинами:

• вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы и грудной стенки;

• поражением трахеи и крупных бронхов;

• сосудистым спазмом при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и резком повышении давления в малом круге кровообращения;

• значительным смещением органов кровообращения.

При смещении органов средостения боль в груди вызывается главным образом спайками и сращениями. У части больных она связана с туберкулезом крупных бронхов, а также с нервно-рефлекторным спазмом мелких легочных артерий и вен в результате уменьшения содержания кислорода и повышения уровня углекислоты в альвеолах и в крови (альвеолярно-сосудистый рефлекс).

Внезапно появившаяся боль в грудной клетке, одышка могут быть следствием спонтанного пневмоторакса, также довольно часто встречающегося осложнения туберкулеза легких.

Туберкулезный процесс в легких, как правило, протекает без болей в грудной клетке, так как легкие не содержат чувствительных нервных окончаний.

В некоторых случаях туберкулез легких может сочетаться со специфическим поражением других органов и систем. В связи с этим больной может предъявлять жалобы на осиплость голоса и длительно сохраняющуюся боль в горле при туберкулезе гортани, дизурические расстройства при туберкулезе мочеполовой сферы, боли в грудной клетке при экссудативном плеврите и др.

Одна из характерных жалоб при туберкулезе — жалоба на похудание, которое начинается у многих больных на ранних стадиях заболевания и может быть выраженным в различной степени.

При опросе больного необходимо обращать внимание и на жалобы, связанные с сопутствующей патологией, если таковые имеются. Многие больные наряду с туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, наркоманией, могут иметь онкологическую патологию. Симптоматика сопутствующих заболеваний и их осложнений маскирует или изменяет проявления туберкулеза, что может существенно задержать его диагностику или стать причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим важное значение приобретают информация о сопутствующей патологии и высокий уровень настороженности на возможность сочетанных заболеваний.

\|	следующая лекция ==>
Основные эпидемиологические показатели	\|	Анамнез заболевания

Дата добавления: 2019-10-17 ; просмотров: 1405 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Анамнез туберкулеза – это совокупность сведений о состоянии здоровья, образа жизни, работы, переживаниях и ощущениях, которые сообщает обратившийся к врачу человек или его близкий. Такая информация, получаемая от больного, требуется для уточнения диагноза, понимания прогноза и назначения оптимальной схемы лечения.

Кроме того, расспрос о заболевании в непринужденной обстановке помогает установить доверительные отношения между доктором и пациентом, что очень важно для их дальнейшего взаимодействия по преодолению болезни.

Подробная информация о туберкулезе находится здесь.

Из чего состоит анамнез

Точность диагностики туберкулеза зависит от данных, полученных при обследовании больного. Для этого требуется выполнение двух пунктов:

Изучение истории болезни, ее симптомов, исходя из рассказа и ощущений больного или его близких. Это делается на приеме лечащим врачом.
Выяснение симптомов заболевания доступными врачебными средствами. Для этого проводится всестороннее обследование с применением различных способов исследования: физического, лабораторного, инструментального и др.

Выполнение такого плана позволяет получить наиболее полную картину заболевания. При постановке диагноза нельзя игнорировать или недооценивать ни один из них, так как это приведет к искажению причин возникновения и особенностей протекания туберкулеза. Будет допущена ошибка, что отразится на схеме и результативности лечения.

Анамнез жизни

При определении болезни не может быть никаких мелочей, и чтобы получить достоверный диагноз, медикам необходимо понять особенности здоровья пациента, негативные факторы, которые повлияли на его формирование. Для этого врачи при расспросе больного следуют специально разработанному плану. Это помогает не упустить ключевых моментов в анамнезе.

Установление и конкретизация жалоб. Врач выясняет симптомы заболевания: характер температуры (субфебрильная, фебрильная, гектическая) и ее динамика в течение суток, кашель (сухой, влажный), вид мокроты (с гноем или кровью), боли в груди, одышка, потливость и другие нюансы. Информация помогает врачу сориентироваться в диагнозе заболевания и определить направление дальнейшего обследования.
Выяснение нюансов состояния тех органов, на которые показывают жалобы. При детальном расспросе больной может вспомнить иные признаки ухудшения здоровья, на которые не обращал внимание.
Опрос по работе остальных органов и внутренних систем, которые могут быть связаны с заболеванием. Возникновению туберкулеза часто содействуют сбои работы других органов.
Установление динамики развития заболевания. Обследуемый дает информацию о предположительном времени возникновения болезни, когда начал замечать недомогание, рассказывает, как оно проявлялось, сколько прошло времени с обнаружения первых симптомов. Ответ на эти вопросы помогает врачу определить острое или хроническое течение болезни.
Место рождения, где жил в течение жизни, продолжительность. Уточнение этого пункта связано с особенностями эпидемиологической ситуации по туберкулезу в различных регионах страны.
Выяснение условий жизни, в которых вырос больной. Врач получает представление о том, насколько хорошо питался обследуемый, занимался ли спортом, какая была атмосфера в семье, было ли нервное напряжение. Таким образом выясняются особенности формирования организма, предпосылок к туберкулезу.
Какие были заболевания (в детстве и до обращения к врачу). Для правильной картины возникновения туберкулеза важно выявить, были ли в детстве отклонения в физическом развитии, спровоцированные интоксикацией. Поэтому необходимо выяснить, болел ли в детстве обследуемый человек воспалением легких, лимфаденитом, плевритом или конъюнктивитом.
Выяснение особенностей условий труда. Вредные производства часто провоцируют профессиональные заболевания, которые ускоряют возникновение туберкулеза легких. Чаще всего он возникает у людей, работающих в запыленных, задымленных и плохо проветриваемых помещениях. К группе риска относятся также работники горнорудной промышленности, сельского хозяйства, формовщики литейных цехов и люди, связанные в силу профессии с химическими, радиоизотопными, ядовитыми веществами.
Семейное положение, состояние здоровья членов семьи, заболевания родителей и близких родственников. Если в семье обследуемого были случаи заболевания туберкулезом, тогда рассматривается вопрос о предрасположенности к нему либо о возможном инфицировании и вялотекущем процессе.
Наличие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, травм, хирургических операций. У женщин спровоцировать туберкулез могут сбои эндокринной системы, вызванные беременностью, родами, абортами.
Условия проживания: количество человек в квартире, комфортность и благоустроенность жилища: скученность и антисанитария влияют на состояние здоровья и предпосылок к туберкулезу.
Материальное состояние. Насколько человек питается полноценно, имеются ли у него возможности для оздоровления, выезда на курорт и т. д.
Контакты с заразными больными, когда и как часто они случались. Также потребуется выяснить возраст больных, уточнить диагноз и длительность болезни.
Наличие вредных привычек (если есть – с какого времени). Люди, злоупотребляющие курением, спиртными напитками или наркотиками, являются группой повышенного риска. Кроме того, многие из них социально не адаптированы, не имеют постоянного места жительства. Длительные вредные привычки негативно влияют на самооценку и адекватность восприятия, поэтому такие люди несвоевременно обращаются к врачам даже при явно выраженных признаках заболевания. Чаще всего они страдают тяжелыми формами легочного туберкулеза, но, несмотря на это, редко или плохо лечатся, нередко уходят из больницы раньше времени.

Анамнез болезни

Первый и главный вопрос – на что жалуется посетитель. Фтизиатру, знающему особенности клиники туберкулеза, не составит труда направить беседу на уточнение симптомов и особенностей течения болезни:

Что заставило обратиться к врачу, как возникло подозрение на туберкулез (при плановой флюорографии или из-за ухудшения самочувствия вследствие перенесенного заболевания, нервного стресса, и т. д.).
Болел ли раньше туберкулезом он или члены его семьи (когда, диагноз, продолжительность и т. д.). Таким образом выясняется предрасположенность к заболеванию или возможность заражения.
Были ли контакты с больными туберкулезом, их длительность и периодичность. Контакты могут быть постоянными (совместное проживание), регулярными (частые посещения больного), бытовыми или производственными (медработники, сотрудники пенитенциарных учреждений).
Находился ли в местах лишения свободы (в случае положительного ответа – когда).
Стоит ли на учете в тубдиспансере.
Проходил или нет плановую флюорографию.
Делал ли повторное обследование, имеется ли ВИЧ-инфекция.
Принимает ли в настоящее время глюкокортикостероиды и проходит ли иммуносупроссивную терапию. Если – да, то какие именно препараты применялись и когда.

Особенности сбора анамнеза

Врачи придают большое значение первоначальному сбору информации о болезни на приеме, считая метод наиболее важным в диагностике. В настоящий момент он продолжает пополняться пунктами, позволяющими выяснить данные об аллергических реакциях, реактивности организма, индивидуальной чувствительности, имеющихся осложнениях, переносимость тех или иных препаратов.

Имеются и свои особенности сбора анамнеза у больных с острой и хронической формой туберкулеза. Если на прием пришел впервые заболевший человек, врач сначала изучает анамнез заболевания, а затем – жизни. В случае если на обследование поступил больной с хронической формой туберкулеза, тогда фтизиатр исследует сначала особенности жизни и привычек пациента, чтобы понять, что привело к обострению заболевания, и только после этого изучает анамнез болезни.

Вопросы, задаваемые больному, должны быть четкими, не предусматривающими двоякое толкование. В случае если опрос проводится в присутствии иных лиц, и больного это сковывает, у него должна быть возможность остаться с врачом наедине, чтобы сообщить ему информацию, не предназначенную для других.

От того, насколько медик сможет создать доверительную обстановку, зависит полнота и достоверность собранных сведений и, следовательно, – определение туберкулеза. Такое подробное описание истории заболевания, его симптомов позволяет обойтись без дополнительного обследования и быстрее приступить к лечению.

Собирая анамнез, врач должен так ставить вопросы, чтобы непроизвольно не подсказывать больному желательные ответы и не искажать тем самым действительное положение. Вместе с тем, медику необходимо направлять беседу в нужное ему русло, не давать отвлекаться пациенту от главной темы.

Если специалисту удалось завоевать доверие обратившегося к нему человека, он сможет получить наиболее исчерпывающий анамнез, быстрее провести диагностику и назначить лечение.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Психологические особенности больных туберкулезом

С древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но и на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций в свою очередь также влияют на течение туберкулеза.

У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания: его причин, тяжести, основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ), или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие): сенситивную (локальные боли и расстройства); эмоциональную (страх, тревога, надежда); волевую (усилия справиться с болезнью, обследованием и лечением); рациональную, информативную (знание о болезни и ее оценка).

В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она не является прямой.

На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины.

1. Характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли, ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.). Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики.

2. Обстоятельства, сопутствующие заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми.

3. Преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т. п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.

Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества. Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т. п.), снижается и степень психологического комфорта. С другой стороны, как это ни парадоксально, для пациента без определенного места жительства, нигде не работающего больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобство, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.

Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.

Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:

1. перспективой длительного стационарного лечения;

2. возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;

3. потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.

У социально адаптированных, ответственных и информированных пациентов этот диагноз вызывает обоснованный страх и беспокойство не только за свое здоровье и жизнь, но и за здоровье близких им людей, особенно детей. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. У больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу навязчивых мыслей, сомнений и страхов, появляется необоснованный страх смерти.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь игнорирования со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувства брезгливости, унизительной жалости, презрительного снисхождения. Психогенные реакции могут быть обусловлены дополнительными психогенными влияниями – неразумным поведением родственников больного, отсутствием с их стороны достаточного сочувствия, внимания и заботы к заболевшему, откровенной или плохо скрываемой брезгливостью, грубостью, отчуждением. Часто при этом возникает реальная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций может способствовать и неправильное обращение с больным медицинского персонала, внезапное, без всякой подготовки сообщение диагноза, неподходящая форма этого сообщения, иными словами, все то, что носит на себе печать ятрогенности патологических реакций, связанных с неправильным поведением врачей, медицинских сестер, младшего медперсонала.

Естественно, что подобные формы реакций наиболее легко возникают у людей изначально слабых, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Тем не менее такой серьезный диагноз, как туберкулез, является мощным травмирующим фактором, настолько выраженным, что оказывается пусковым моментом психогенных реакций даже для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.

Напротив, могут наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания (зачастую больные недооценивают тяжесть своего состояния); нежелание считаться с заключениями врачей, их рекомендациями; отрицание или игнорирование болезни.

Нередко болезнь переживается амбивалентно, так как кроме отрицательных сторон она иногда имеет и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание. Применительно к туберкулезу – это, например, возможность льготного получения жилья для бактериовыделителей, как можно более длительного пребывания в условиях стационара или санатория с хорошими бытовыми условиями и питанием в них (очень важное условие для бомжей и неработающих). Иногда возникает культ болезни – это может стать социальным явлением и тесно связано с отношением к болезни окружающей больного микросреды.

Помимо психологического стресса, связанного с фактом постановки диагноза туберкулеза, могут появиться нервно-психические расстройства вследствие воздействия туберкулезного процесса на организм, а также расстройства, связанные с поражением при туберкулезе различных органов и систем. Психические расстройства чаще всего могут возникать при диссеминированном и милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Наряду с астенией у туберкулезных больных довольно часто описывается эйфория – немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью, вплоть до злобно-агрессивных вспышек, или же безразличием так же. как и двигательное беспокойство быстрой утомляемостью и истощаемостью. Выраженная интоксикация вызывает развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Степень выраженности нервно-психических изменений коррелирует с клинической формой и характером течения болезни (имеют значение степень выраженности интоксикационного синдрома, распространенность и характер локальных поражений в органах).

Психологический профиль женщин, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, характеризуется выраженной дезадаптацией личности. Основной конфликтной сферой является сфера межличностных, и прежде всего сексуальных, отношений, где пациенткам не хватает тепла, эмоций, чувственности. Для личности этих женщин во многом присущи черты мужественности, независимости, стремление к эмансипации, самостоятельности в принятии решений. Их жесткая роль не предусматривает эмоционально близких отношений. Больных этой группы можно охарактеризовать как внутренне конфликтных. Они сдержанны, погружены в себя, угрюмы, не склонны давать ярких реакций, могут быть мстительными, замкнутыми, раздражительными. В такие периоды они могут огрызаться на обращение к ним близких, быть агрессивны.

Больные туберкулезом легких, особенно бактериовыделители, представляют реальную социальную опасность. У всех больных туберкулезом легких, независимо от пола и длительности течения заболевания, появляются специфические психологические особенности, меняется поведение, отношение к себе и окружающим, что приводит к социально опасному проявлению поведенческой агрессии. Последствием агрессивного поведения больных туберкулезом легких является сплевывание мокроты в общественных местах с целью заражения окружающих, зачастую они намеренно сокращают дистанцию при общении с окружающими.

Врач общается с больным и его родными на протяжении очень долгого периода времени, зачастую годами. При этом непременно возникает определенная степень проникновения врача во все сферы жизни пациента, создаются весьма доверительные отношения.

Важно, чтобы врач-фтизиатр в своей повседневной работе находил и осуществлял индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывал его психологические особенности. В ряде случаев бывает необходима помощь медицинского психолога и психотерапевта.

Дифференциальная диагностика это распознавание заболевания несмотря на сходство его проявлений с симптомами других заболеваний (А. Г. Хоменко). Туберкулез органов дыхания, несмотря на его неблагоприятный патоморфоз, имеет сходство с другими заболеваниями в клинических, рентгенологических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка правильного диагноза в ряде случаев затруднена, требует от врача умения правильно интерпретировать информацию, полученную при различных методах исследования, знания не только клинической картины туберкулеза, но и многочисленных заболеваний, относящихся к смежной патологии. Вероятно, определенное значение имеет и врачебная интуиция, если понимать ее как возможность благодаря приобретенному опыту при высоком уровне знаний распознавать заболевание по сохранившимся в памяти врача аналогиям и моделям. При дифференциальной диагностике используется весь объем обязательных методов исследования: клиническое обследование – анализ данных анамнеза и объективного исследования, общепринятые анализы крови, мочи, мокроты, рентгено-томографическое исследование, туберкулинодиагнсстика. Большое значение приобретают современные усовершенствованные методы выявления МБТ в материале.

В настоящее время в распоряжении врача-диагноста имеется ряд важных дополнительных методов: бронхологическое обследование с биопсией, исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, пунктатов, ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также инвазивные методы, из которых на первое место в настоящее время выходит видеоторакоскопия, заменившая целый ряд других методов (медиастиноскопия, открытая биопсия, трансбронхиальные пункции лимфоузлов), а также биопсия периферических лимфоузлов.

Немаловажное значение могут иметь биохимические и иммунологические исследования. Иногда решающую роль играет морфологическая верификация при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при пункциях, биопсиях, операциях и т. п.

Однако при всем разнообразии методов исследования необходимо прежде всего анализировать клинические проявления заболевания, правильно их интерпретировать и обязательно учитывать при формулировании диагноза.

Читайте также: