Влияние туберкулеза на железо

Возбудитель – микроорганизмы рода mycobacterium (mycos – гриб, bacterium- палочка), включает в себя много видов (49), как патогенных, так и непатогенных. К патогенным относятся микобактерии, вызывающие туберкулез у людей (myc.tuberculosis), животных (myc.bovis), птиц (myc.avium-intracellulare), мышей (myc. мurium).

Наряду с истинными возбудителями от животных и человека, с объектов внешней среды выделяют так называемые атипичные, неклассифицированные, анонимные микобактерии, отличающиеся по своим свойствам от туберкулезных и друг от друга.

Туберкулез – инфекционная, хронически протекающая болезнь человека, животных, в том числе птиц, особенно кур. Патологоанатомически он характеризуется образованием туберкул (бугорков) и творожисто-перерожденных туберкулезных очагов. Возбудителей туберкулеза человека и крупного рогатого скота открыл Р.Кох в 1882 г. Птичий вид установил Штраус и Гамалея (1891).

Морфология. Микобактерии туберкулеза – кислото-, спирто- и щелочеустойчивые микроорганизмы, неподвижны, спор и капсул не образуют, жгутиков не имеют. Их типичная форма – стройные или слегка изогнутые палочки с закругленными краями. В электронном микроскопе микобактерии всех видов имеют вид палочки с закругленными краями. Однако встречаются нередко изогнутые и овальные формы. Размеры клеток одной и той же культуры могут значительно варьировать – длина от 1,5 до 4 мкм, ширина от 0,2 до 0,5 мкм. Особенно это заметно в культурах разных возрастов. Установлена филогенетическая близость туберкулезных микобактерий с лучистыми грибами-актиномицетами. Это сходство проявляется в медленном развитии микобактерии на элективных питательных средах, а также в способе размножения, полиморфности и способности при определенных условиях иногда образовывать нитевидные ветвистые формы с колбовидными вздутиями на концах, что напоминает актиномицеты. Это и явилось причиной замены названия бациллы Коха микобактерией туберкулеза (myc.tuberculosis).

Микобактерии характеризуются высоким содержанием липидов (от 30,6 до 38,9%), вследствие этого медленно воспринимают анилиновые красители. Окрашивание их достигается применением концетрированного карболового фуксина при подогревании. При таком способе окраски микобактерии туберкулеза хорошо удерживают его и не обесцвечиваются при воздействии разведенных кислот, щелочей и спирта, чем они и отличаются от других микробов. На этом основан метод окраски и дифференциации микобактерий по Цилю-Нильсену.

Микобактерии с трудом окрашиваются по Граму и приобретают темно-фиолетовый цвет.

В культурах, выделенных от крупного рогатого скота, чаще находят шаровидные образования правильной формы, одних размеров, а также отдельно лежащие нитевидные структуры.

Культивирование.Микобактерии туберкулеза способны размножаться в строго аэробных условиях на соответствующих элективных питательных средах, содержащих в определенных соединениях углерод, азот, водород и кислород. Из минеральных веществ жизненно необходимыми оказались магний, калий, сера и фосфор. Стимулирующее влияние на рост туберкулезных микобактерий оказывают соли железа и некоторые другие элементы. Для осуществления биохимических процессов у микобактерий необходимым условием является оптимальная температура: 37-38 0 С для человеческого, 38-39 0 С для бычьего и 39-41 0 С для птичьего вида. Следует отметить, что микобактериям туберкулеза присущ медленный обмен веществ, а следовательно они характеризуются замедленным ростом культур на средах. Рост их проявляется через 7-30 дней и более.

При выборе среды следует учитывать ее назначение: для пересева и сохранения субкультур лучше пользоваться простыми глицеринсодержащими средами (МПГБ, глицериновый картофель). Для первичного выделения культур оправдали себя только плотные яичные среды (Петраньяни, Гельберга и др.). Для работы по изучению биохимии микобактерий и других целей целесообразно пользоваться безбелковыми синтетическими средами (Сотона, Моделя).

На плотных средах микобактерии растут в виде колоний, которые могут быть гладкими (S-форма) или бородавчатыми (R-форма), мелкими либо крупными, блестящими или матовыми, в виде изолированных колоний или в виде сплошного налета, в виде белого или белого с желтым оттенком, или же другого цвета.

Биохимические свойства. Микобактерии туберкулеза содержат различные ферменты. Ферменты эстеразы и липазы расщепляют жиры, что дает возможность микобактериям использовать их в качестве питательного материала. Дегидразы расщепляют органические кислоты, в том числе аминокислоты. Уреазы расщепляют мочевину, перигалоза – углеводы, каталаза – перекись водорода.

Протеолитические ферменты (протеазы) расщепляют белок. Микобактерии ферментируют алкоголь, глицерин и многочисленные углеводы, лецитин, фосфатиды. У молодых микобактерий туберкулеза сильно выражены редуцирующие свойства, что, в частности, проявляется в их способности восстанавливать теллурит.

микобактерий туберкулеза обладают значительной устойчивостью к химическим и физическим воздействиям, особенно к высушиванию. В высушенной мокроте, кусочках пораженной ткани, пыли микобактерии жизнестойки от 2 до 7 месяцев и более. В воде микроб выживает 5 мес., в почве – 7 мес., при гниении материала – 76-167 дней и дольше. Холод не влияет на жизнеспособность микобактерий.

Микобактерии весьма чувствительны к воздействию прямых солнечных лучей, в жаркие дни в мокроте они погибают через 1,5-2 ч. Особенно губительны для микобактерии ультрафиолетовые лучи. Большое значение в санитарно-профилактическом отношении имеет высокая чувствительность микобактерии к нагреванию. Во влажной среде микобактерии гибнут при 60 0 С в течение 1 ч, при 65 0 С – через 15 мин, при 70-80 0 С – через 5-10 мин. В свежем молоке возбудитель туберкулеза сохраняется в течение 9-10 дней, в скисшем молоке – гибнет под воздействием молочной кислоты. В масле микобактерии сохраняются неделями, а в некоторых сырах – даже месяцами. микобактерий туберкулеза по сравнению с другими неспорообразующими бактериями значительно более устойчивы к химическим дезинфицирующим веществам, 5%-ный раствор фенола и 10%-ный раствор лизола разрушают возбудителя по истечении 24 ч, 4%-ный формалин – после 12 ч.

Из дезинфицирующих растворов при туберкулезе рекомендуют: 15%-ный раствор смеси, приготовленной из равных частей сернокарболовой кислоты и 16%-ного раствора гидроокиси натрия, время воздействия до 4 ч; 3%-ный щелочной раствор формальдегида при 3-кратном нанесении на объект и 3-часовой экспозиции; хлорную известь в виде порошка, растворов и взвесей, содержащих не менее 5 % активного хлора при экспозиции не менее 3 ч; 3-5%-ный раствор хлорамина Б, гипохлор, 1%-ный раствор глутарового альдегида, 8,5%-ную эмульсию феносмолина из расчета 1л/м 2 и при экспозиции 3 ч и др.

Патогенность.Микобактерии бычьего вида патогенны для многих животных (коровы, овцы, козы, свиньи, лошади, кошки, собаки, олени, маралы и др). Из лабораторных животных наиболее чувствительны кролики и морские свинки, у которых развивается генерализованный туберкулез.

Птичий вид микобактерий вызывает туберкулез у кур, индеек, цесарок, фазанов, павлинов, голубей, уток и др. В естественных условиях птичьими микобактериями заражаются домашние животные (лошади, свиньи, козы, овцы, иногда крупный рогатый скот), а в некоторых случаях и человек.

Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких лет. Доказана персистенция L–форм в организме, которые обладают способностью к реверсии в типичные микобактерии. Наличие L–форм рассматривают как причину рецидива туберкулеза в оздоровленных стадах (В.С.Федосеев, А.Н.Байгазанов, 1987).

Лабораторная диагностика.Выделить возбудителя туберкулеза в чистом виде трудно. Успех во многом зависит от характера исследуемого материала. В качестве последнего можно использовать пораженные органы и ткани, гной, молоко, масло, творог, мочу, фекалии, навоз, почву, воду, соскобы с различных объектов животноводческих помещений и т.п. В каждом случае перед посевом необходимо выбирать соответствующий метод обработки исследуемого материала.

Для освобождения от посторонней микрофлоры исследуемый материал (молоко, мочу, слизь, пораженные органы и ткани) обрабатывают 6-10%-ным раствором серной кислоты (метод Гона). Общее воздействие раствора серной кислоты на материал не должно превышать 25-30 мин.

Для обработки жидкого, полужидкого материала и соскобов с объектов среды обитания животных используют метод флотации. Сущность метода заключается в том, что исследуемый материал взбалтывают в колбе с углеводородами (бензол, бензин и др.) и всплывающий слой пены, то есть флотат, содержащий микобактерии туберкулеза, используют для приготовления мазков, посевов на питательные среды, заражения лабораторных животных.

При убое животных, положительно реагирующих на туберкулин, и отсутствии патологоанатомических изменений в лимфатических узлах, тканях и органах туберкулезного характера, туши выпускают без ограничений, шкуры – без дезинфекции.

Молоко от коров неблагополучных по туберкулезу, обезвреживают в хозяйстве при 90 0 С в течение 5 мин или при 85 0 С в течение 30 мин, после чего отправляют на молокозавод, где его подвергают повторной пастеризации при обычном режиме. Запрещается продажа молока и молочных продуктов на рынке из неблагополучных по туберкулезу хозяйств и от клинически больных и положительно реагирующих на туберкулез животных частного сектора.

Полностью туша и все другие продукты убоя направляются на утилизацию в двух случаях: первый – когда туши имеют тощую упитанность, любую форму поражения туберкулезом органов или лимфатических узлов, второй - при обнаружении генерализованного туберкулезного процесса независимо от упитанности.

Аллергическая диагностика туберкулеза. В практике ведущее значение для прижизненного распознавания туберкулеза у животных и птиц имеет аллергическая диагностика при помощи туберкулина (Р.Кох, 1890). Следует указать, что еще до сообщения Коха в России Гельман в 1888-1889 гг. изготовил экстракт из туберкулезных бактерий и испытал его с диагностической целью на больных туберкулезом коровах, получив при этом положительный результат. Диагностика с помощью туберкулина завоевала прочное положение в медицине и ветеринарии. В настоящее время основным методом проверки животных на туберкулез является внутрикожная туберкулиновая проба. Для изготовления туберкулинов для млекопитающих используют штаммы только одного бычьего вида. Применяют сухой очищенный туберкулин (протеин-пурифиед-дериват – ППД).

Иммунитет и средства специфической профилактики. При туберкулезе он нестерильный, длящийся до тех пор, пока в организме находятся живые микобактерии туберкулеза.

Вакцину против туберкулеза предложили в 1924 г. французские ученые Кальметт и Герен.

В ветеринарной практике вакцину БЦЖ применяют в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах в соответствии с наставлением, утвержденным в 1985 г. (М.А.Сафин).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

(См. Основную статью Kerkhoff et al. На стр. 61-70.)

Коинфекция Mycobacterium tuberculosis представляет собой одну из основных глобальных проблем здравоохранения, связанных с пандемией вируса иммунодефицита человека 1 (ВИЧ-1). ВИЧ-ассоциированный туберкулез является основной причиной смертности от СПИДа, в основном затрагивающей ограниченные ресурсы в странах Африки к югу от Сахары [1]. Анемия является частой сопутствующей инфекцией ВИЧ, инфекцией M. tuberculosis и ВИЧ-М. коинфекция туберкулеза; в каждом случае анемия предсказывает смертность, независимо от других хорошо установленных факторов риска [2, 3]. Этиология этих связанных с инфекцией анемий, вероятно, многофакторна, но анемия воспаления (обычно называемая анемией хронического заболевания), которая связана с нарушениями статуса железа, может играть важную роль [4]. Секвестрация железа внутри макрофагов, сопровождающаяся нарушением абсорбции железа, обычно наблюдается во время воспаления, что приводит к функциональному дефициту железа и, если оно устойчиво, к эритропоэзу и анемии, ограниченным железом. Важно отметить, что эти фенотипы также являются признаками повышенной активности железо-регуляторного гормонального гепсидина.

Хецидин — пептид, продуцируемый печенью, который определяет как системный уровень, так и анатомическую компартментализацию железа [5]. Он выражается в ответ на железо для поддержания гомеостаза, но также как часть воспалительного ответа острой фазы, в основном через путь интерлейкина 6 / STAT3. И наоборот, дефицит железа и периоды эритропоэтического спроса приводят к подавлению гепсидина. Гепсидиновая активность вызывает деградацию ферропорта, выращенного в энтероцитах и ​​макрофагах, ферротином железа, что приводит к ингибированию поглощения диетического железа, секвестрации рециркулированного железа эритроцита в макрофагах и снижению содержания железа в сыворотке [6]. Хотя анемия воспаления может быть частично вызвана прямым опосредованным цитокином подавлением эритропоэза, связанный с железом эритропоэз, опосредованный гепсидином, также становится хорошо установленным как ключевой компонент патогенного механизма [7, 8].

Железо является патогенной детерминантой многих инфекционных состояний не только из-за его связи с анемией, но также и потому, что инвазивные патогены обычно требуют железа для эффективной репликации [9]. Воздействие статуса железа на патогенез инфекции, вероятно, различается в зависимости от конкретных ниш инвазивных патогенов — внеклеточного, макрофаготропного, гепатоцитарного или эритроцитарного [9]. Хотя гипоферремия, индуцированная гепсидином, может защищать от внеклеточных инфекций у мышей, активность гепсидина и связанные с ним сдвиги в отделении железа могут оказывать различное влияние на патогены, которые используют альтернативные ниши, такие как виды Plasmodium или Salmonella 11. Макрофаг-тропный M. tuberculosis использует разнообразные средства для удаления железа хозяина-хозяина, включая прямое поглощение загруженного железом трансферрина и гема, а также путем получения сидерофоров, таких как микобактины 15. Точно так же репликация ВИЧ-1 может быть усилена увеличением клеточного железа [16]. Несмотря на все это, исследования участия гепсидина во многих инфекционных заболеваниях человека, включая ВИЧ-М. коинфекция туберкулеза, остаются ограниченными.

Хотя можно ожидать, что реагент с острой фазой, такой как гепсидин, вырастет при сильном ВИЧ-М. коинфекция туберкулеза, транскрипция гепсидина может одновременно регулироваться несколькими входами, представляющими различные физиологические системы, поэтому это не следует просто предполагать [5]. Например, несмотря на то, что гепсидин регулируется во время неосложненной малярии, он может быть подавлен во время тяжелой малярийной анемии, несмотря на значительное воспаление, предположительно как подавляющий сигнал, связанный с высоким уровнем эритропоэтической потребности, доминирующей в регуляции печеночного гепсидина [18]. Аналогичным образом, гепсидин подавляется при хронической инфекции вируса гепатита С, связанный с обычно наблюдаемой нагрузкой на железный печень [19]. Тем не менее, в настоящем исследовании авторы обнаружили, что концентрации гепсидина в сыворотке увеличиваются с тяжести анемии и микобактериальной нагрузкой при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе.

Положительная связь между концентрацией гепсидина и тяжелой анемией согласуется с опосредованной гепсидином анемией воспаления, являющейся существенным фактором, определяющим этиологию ВИЧ-М. связанной с коинфекцией туберкулеза. Соответственно, недавнее исследование пациентов, инфицированных M. tuberculosis из Гамбии (некоторые из которых были инфицированы ВИЧ), выявило разрешение анемии после лечения у значительной части людей, сопровождающееся нормализацией уровней гепсидина; однако анемия не была полностью исправлена, вероятно, из-за наличия железодефицитной анемии у населения, подчеркнув, как анемия часто бывает многофакторной в таких условиях [4].

В отличие от ВИЧ-М. туберкулезной коинфекции, Kerkhoff и соавт. не обнаружили связи с гепсидином с тяжелой степенью тяжести анемии у ВИЧ-положительных, амбулаторных больных с туберкулезом с M. tuberculosis, что указывает на альтернативную этиологию анемии в этих случаях. Существенное усиление гепсидина было описано ранее во время острой фазы заражения ВИЧ-1 и, аналогично, во время передовой инфекции ВИЧ-1 [20, 21]. Во время хронической бессимптомной фазы уровни гепсидина могут быть незначительно подняты или могут казаться относительно нормальными [20, 21], что согласуется с настоящим докладом. Это говорит о том, что повышенные уровни гепсидина, наблюдаемые у авторов при коинфекции, в основном связаны с микобактериальной инфекцией, а не с вирусной инфекцией. Соответственно, они сообщили, что уровни гепсидина были самыми высокими в более тяжелых случаях внелегочного и диссеминированного туберкулеза.

Kerkhoff и др. Создали многовариантные регрессионные модели Кокса, в которых было обнаружено, что гепсидин является независимым предиктором смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией, инфицированных M. tuberculosis. Для каждого повышения уровня гепсидина на 10 единиц (измеренного методом иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментного анализа DRG hepcidin 25, отметим, что абсолютные значения, возвращаемые различными анализами на гепсидин, в настоящее время неэквивалентны [22]), был обнаружен 11% повышенный риск смертности. Напротив, хотя уровень гемоглобина был значительным предиктором смертности при однофакторном анализе, он не был прогностическим в скорректированных моделях, что указывает на то, что в этом наборе пациентов уровень гепсидина был более важным. Возможное объяснение состоит в том, что, хотя в этой популяции может быть несколько причин низкого уровня гемоглобина, у людей с более тяжелой воспалительной анемией, лучше всего отмеченными высокими уровнями гепсидина, есть худший прогноз. В других условиях гепсидин хорошо выступает как единственный показатель, способный отличить воспалительную анемию от железодефицитной анемии (в которой уровень гепсидина является низким) [23].

Точно так же гепсидин представляет собой еще один маркер острой фазы, указывающий, какие пациенты являются наиболее болезненными и, соответственно, имеют худший прогноз, или же он может быть более тесно связан с патогенными процессами, происходящими во время ВИЧ-ассоциированного туберкулеза? Повышают ли концентрации гепсидина последствия или причины (или обоих) ухудшающегося заболевания? Данные наблюдений в настоящем исследовании не могут непосредственно ответить на эти вопросы, но они значительно добавляют к предыдущим клиническим и экспериментальным данным в создании проверяемых гипотез относительно механизмов.

Авторы дополнительно наблюдали очень значительные ассоциации между гепсидином и белком С-реактивным белком с острой фазой, сильно связывая гепсидин с острой фазой. Таким образом, повышенная регуляция Hepcidin является следствием воспалительного ответа на развивающуюся инфекцию. Однако, несмотря на то, что С-реактивный белок предсказывал смертность при однофакторном анализе, как и гемоглобин, он не был прогностическим в скорректированных моделях, тогда как гепсидин оставался независимо ассоциированным, в соответствии с тем, что гепсидин был более тесно связан с процессом болезни.

Существуют ли потенциальные механизмы, с помощью которых гепсидин может быть вовлечен более непосредственно в патогенез ВИЧ-М. коинфекция туберкулеза? С одной стороны, исследования in vitro показывают, что гепсидин может иметь прямые антимикобактериальные свойства (отмечая, что тестируемые концентрации гепсидина были скорее супрафизиологическими) [24, 25], поэтому усиление гепсидина в инфицированных макрофагах может представлять собой реакцию хозяина, направленную на ограничение инфекции. С другой стороны, более эффективная системная функция гепсидина может одновременно способствовать 2 процессам, относящимся к клиническому течению: во-первых, как описано выше, гепсидин может способствовать развитию ВИЧ-М. туберкулез, связанный с коинфекцией, анемия через ограничение железа в сыворотке; и, во-вторых, активность гепсидина обогащает железо в макрофаговой нише, потенциально обеспечивая источник железа в пользу микобактериальной (и, в некоторой степени, вирусной) репликации [9], а также потенциально влияя на иммунные эффекторные функции макрофагов [26]. Профилирование экспрессии генов свидетельствует о том, что M. tuberculosis испытывает фагосому макрофагов как среду с относительно низким содержанием железа, так как несколько генов, связанных с железом, включая гены сидерофора, активируются [27]. Поскольку железо является решающим фактором роста M. tuberculosis в макрофагах [13], повышенное удержание железа в макрофаге при тяжелой болезни может, следовательно, обеспечить источник железа для помощи в репликации и дальнейшего усугубления заболевания в цепи с положительной обратной связью. Кроме того, опосредованное гепсидином удержание железа в лимфоцитах может также усилить репликацию ВИЧ-1 [16]. Кроме того, в недавних исследованиях сообщается, что измененные индексы железа, включая гепсидин, предсказывают последующий диагноз активной инфекции M. tuberculosis у ВИЧ-инфицированных лиц; в то время как времена между оценкой статуса железа и диагнозом M. tuberculosis были относительно короткими (в порядке месяцев), данные свидетельствуют о том, что пертурбации в статусе железа, связанные с гепсидином, могут предшествовать развитию активной болезни [21, 28, 29].

Если дальнейшие фундаментальные научные исследования обеспечивают механическую поддержку участия оси гепсидина-железа в патогенном процессе ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, может быть выявлен потенциальный момент вмешательства. В настоящее время разрабатываются антагонисты производства или активности гепсидина, при этом анемия воспаления является основной мишенью [7]. Являются ли они эффективными в качестве средства сокращения пула доступного железа на основе макрофагов для M. tuberculosis и / или репликации ВИЧ, одновременно уменьшая ВИЧ-М. связанная с коинфекцией туберкулезная анемия — интересный вопрос, заслуживающий дальнейшего изучения.

Финансовая поддержка. Эта работа была поддержана Британским советом медицинских исследований.

Потенциальный конфликт интересов. Оба автора: не сообщалось о конфликтах. Оба автора представили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов. Были раскрыты конфликты, которые редакторы считают релевантными содержанию рукописи.

Кульчавеня Е.В.

ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России, г.Новосибирск ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г.Новосибирск Адрес: 630040, г.Новосибирск, ул.Охотская, 81а тел. (383)2037989 Эл.почта: [email protected]

Туберкулез остается серьезной и актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой. Изучение эпидемической ситуации за последние десятилетия показало, что прогноз относительно ликвидации туберкулеза в мире и отдельно взятой стране не оправдался [Краснов В.А., 2004; Шилова М.В., 2005; van Kerkhoff L., 2006].

В настоящее время около 30% населения земного шара инфицировано микобактерией туберкулеза. Как причина смертности взрослого населения от единичного инфекционного агента туберкулез занимает первое место [Ерохин В.В. с соавт., 2005; Левашев Ю.Н. с соавт., 2005]. В период с 1988 по 2001 г.г. увеличилась смертность от туберкулеза в молодых возрастных группах. Основными причинами бурного роста этого социального заболевания являются распространение СПИДа, увеличение количества полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ), военные действия во многих странах мира [Tomioka H. et al., 2006; Nelson M., 2006].

Увеличилась частота внелегочных поражений: туберкулеза органов мочевыводящей системы, костно-суставной системы, мягких мозговых оболочек и центральной нервной системы, гортани, периферических лимфатических узлов, кишечника, кожи и т.д. Многие авторы отмечают, что истинная заболеваемость внелегочными формами туберкулеза значительно превышает регистрируемую. Внелегочные формы туберкулеза, несмотря на скромную роль в эпидемической ситуации, таят потенциальную угрозу жизни больного [Васильева А.В. с соавт., 2000; Fain O., 2002].

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, протекающее с внутриклеточным (в макрофагах) паразитированием микобактерий. Туберкулез любой локализации вызывается микобактерией туберкулеза. Для человека вирулентными являются микобактерии (МБТ) человеческого и бычьего вида. Таким образом, туберкулез – антропозоонозная инфекция; при сборе анамнеза всегда следует иметь в виду возможность инфицирования от животных.

Заражение туберкулезом происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Вместе с тем возможно внутриутробное заражение, передача инфекции алиментарным, половым, контактным и трансмиссивным путем.

В зависимости от места внедрения микобактерии первоначально могут проникать в легкое, миндалины, кишечник и так далее. Возбудитель туберкулеза не выделяет экзотоксин, а потому присутствие в тканях небольшого числа микобактерий проявляется не сразу. МБТ, находясь внеклеточно, медленно размножаются, а окружающая их ткань остается интактной, сохраняет нормальную структуру. Такое состояние определяется как латентный микробизм, при котором макроорганизм проявляет толерантность к микобактерии.

Независимо от входных ворот, микобактерии с током лимфы довольно быстро попадают в регионарные лимфоузлы, откуда лимфогематогенным путем распространяются по всему организму. Возникает первичная (облигатная) микобактериемия. МБТ оседают в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом – в легких, лимфатических узлах, корковом слое почек, эпифизах и метафизах трубчатых костей, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаза. Однако первичная бактериемия не влечет за собой непременное развитие диссеминированного туберкулеза [Лебедева З.А., 1952; Чистович А.И., 1960,].

Оседая в различных тканях, микобактерии продолжают размножаться, и их популяция может значительно увеличиться, прежде чем сформируется иммунитет и появится возможность для их разрушения и элиминации.

Первыми микобактерии поглощают полинуклеарные лейкоциты, которые вскоре погибают, так как их бактерицидный потенциал недостаточен для МБТ. После этого микобактерия фиксируется на клеточной мембране макрофага и поглощается им.

Недостаточная активация макрофагов и неэффективный фагоцитоз приводят к неконтролируемому размножению МБТ; в течение 20 дней возможно появление более 500 миллионов новых МБТ. Их взаимодействие с полинуклеарными лейкоцитами и макрофагами способствует массовой гибели фагоцитирующих клеток. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, повреждающих окружающие ткани [Frattazzi C. et al., 1999].

По мере развития иммунного ответа размножение микобактерий замедляется, их общее число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Однако окончательной ликвидации возбудителя туберкулеза не происходит даже при полноценном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов. Определенная популяция МБТ сохраняется в единичных туберкулезных гранулемах, окруженных плотной фиброзной капсулой. В связи с сохранением микобактерий в организме, противотуберкулезный иммунитет называют нестерильным.

В целом риск развития туберкулеза у впервые инфицированного человека составляет около 8% в первые 2 года после заражения, в последующем постепенно снижается. Контакт организма с МБТ во многих случаях не ведет к развитию болезни, 90% инфицированных людей остаются клинически здоровыми [WHO reports 1997-2006].

Туберкулез является клинически неоднородным заболеванием. Различают первичную форму заболевания, которая развивается у ранее неинфицированного микобактериями организма, а также вторичный генез туберкулеза, когда заболевание возникает при повторном инфицировании. Экзогенная суперинфекция как причина развития вторичного туберкулеза по частоте многократно превосходит реактивацию старых очагов.

В большинстве случаев туберкулез начинается с формирования очага воспаления на месте ворот инфекции, за чем следует поражение региональных лимфоузлов, образуя так называемый первичный комплекс. Первичное инфицирование через органы дыхания является наиболее частым. Оно ведет к образованию одного или многих очагов туберкулезного воспаления в легком, в зависимости от массивности инфицирования. Процесс развития этих очагов протекает одновременно с общей диссеминацией микобактерий по лимфатическим и кровеносным путям [Чистович А.И., 1960].

Однако первичное инфицирование может не сопровождаться образованием очага воспаления в области ворот инфекции, например, при инфицировании через слизистые оболочки. Тогда началом болезни является общая туберкулезная диссеминация по лимфатическим и кровеносным путям, результатом чего является образование множественных очагов туберкулезного воспаления в тканях внутренних органов, лимфатических узлов и костного мозга.

Таким образом, туберкулез почек или простаты, как и все другие органные формы туберкулеза, развивается всегда на фоне общей гематогенной диссеминации, другие элементы которой могут сохранить активность или излечиться (зарубцеваться), причем процесс диссеминации может протекать скрыто и клинически не распознаваться.

Клиническое течение туберкулеза предстательной железы

Клиническая классификация туберкулеза мужских половых органов включает:

1. Туберкулезный эпидидимит (одноили двусторонний).
2. Туберкулезный орхоэпидидимит (одноили двусторонний).
3. Туберкулез предстательной железы (инфильтративная или кавернозная форма).
4. Туберкулез семенных пузырьков.
5. Туберкулез полового члена.

Осложнения: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция.

Туберкулез предстательной железы всегда считался заболеванием, необычайно трудным для ранней диагностики в силу отсутствия характерных клинических и лабораторных проявлений, а также невысокой частоты обнаружения микобактерии туберкулеза в секрете простаты и/или эякуляте. Однако, по данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 70% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностируемое.

При первичном обращении к урологу у половины больных выявляются симптомы нарушенного мочеиспускания; 40% мужчин предъявляют жалобы на боль в промежности; 59% – и в поясничной области. У 85% пациентов имеет место повышенное содержание лейкоцитов в осадке мочи, а у 78% – в секрете простаты. Эритроциты присутствуют у 53% больных в моче и у 29% – в секрете простаты. МБТ в дериватах половых желез обнаруживаются лишь в 36% случаев.

У 79% больных туберкулезный простатит сочетается с нефротуберкулезом, у 31% – с туберкулезом яичка и его придатка; в 5% случаев выявляется изолированный туберкулез простаты.

Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита любой этиологии, в том числе туберкулезного, но принципиальна важна последовательность выполнения диагностических приемов. Пальцевое ректальное исследование с массажем простаты на первичном приеме приводит к контаминации мочи секретом железы и врач не сможет объективно оценить пузырную мочу. Поэтому следует начинать обследование больного с 3-стаканной пробы мочи, причем струя мочи не должна прерываться во время исследования, а затем уже выполнять ректальное исследование с забором секрета. В том случае если он не получен, целесообразно сделать общий анализ мочи после массажа простаты. Микроскопия эякулята и секрета простаты, бактериологическое исследование их на неспецифическую микрофлору и на микобактерию туберкулеза, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты завершают первичный комплекс обследования пациента.

Туберкулез простаты приводит к нарушениям ее структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипери гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причем при неспецифическом хроническом бактериальном простатите поражается преимущественно периферическая зона простаты, а туберкулез захватывает и периферическую, и центральную зоны предстательной железы. Туберкулез простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данной ситуации картину кальциноза железы можно интерпретировать как обызвествление туберкулезных очагов.

При оценке васкуляризации и гемодинамики предстательной железы методом ультразвуковой допплерографии обнаружено, что туберкулез простаты характеризуется более резким снижением пиковых, диастолических, средних линейных объемных скоростей кровотока, уменьшением плотности сосудистого русла как в центральной, так и в периферической зонах железы. У больных хроническим неспецифическим простатитом нарушения кровообращения регистрируются преимущественно в периферической зоне простаты. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы, напротив, скорость объемного кровотока в сосудах, проходящих в зоне гиперплазии простаты, увеличена.

Показатели линейной пиковой скорости кровотока 1,60 у.е., индекса резистентности >0,8 у.е., плотности сосудистого сплетения Юсупов Рустам Махмудович - 20.03.2018 - 22:05:24