Выявление туберкулеза и противотуберкулезные мероприятия

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Организация противотуберкулезной работы силами специализированных противотуберкулезных учреждений и широкое участие в этой работе всех лечебно-профилактических учреждений под руководством и при полной ответственности органов здравоохранения.

13.6. Какие учреждения и службы принимают участие в противотуберкулезных мероприятиях?

Проведение противотуберкулезных мероприятий начинается на уровне ФАПа, СВУ, поликлиники, больницы средними медработниками и врачами общего профиля. В каждой области созданы и функционируют на постоянной основе Межведомственные советы по борьбе с ТБ. Структура противотуберкулезной службы представлена на рисунке 13.1.

13.7. Какие принципы лежат в основе комплексного плана противотуберкулезных мероприятий?

Главная цель противотуберкулезных мероприятий — снижение заболеваемости туберкулезом, предупреждение распространения туберкулезной инфекции. Это может быть осуществлено только путем проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий применительно к конкретным условиям на каждой территории по разработанной программе, которую называют комплексным планом борьбы с туберкулезом (таблица 13-1). Комплексный план составляют на каждый год. Планы утверждаются на заседании исполкома.

РНПЦ ПиФ МЗ РБ

Областной противотуберкулезный диспансер

Районый тубкабинет или городской противотуберкулезный диспансер

Рисунок 13.1 − Структура противотуберкулезной службы

Таблица 13-1 − Основные разделы комплексного плана

Раздел	Характеристика
Организационно-методические мероприятия	анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу анализ противотуберкулезной работы в ПМСП
Мероприятия, направленные на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждения ее распространения среди здорового населения	организация раннего и своевременного выявления туберкулеза учреждениями общей лечебной сети; вакцинация и ревакцинация БЦЖ; оздоровление очагов туберкулезной инфекции (жилищное устройство); санитарно-просветительская работа
Организация диагностики туберкулеза и лечения больных	лечение в стационаре; контролируемое амбулаторное лечение; химиопрофилактика
Укрепление материально-технической базы	обеспечение лекарственными препаратами обеспечение техническим оборудованием ремонт зданий и помещений

13.8. Какие задачи выполняет противотуберкулезный диспансер?

Противотуберкулезный диспансер (кабинет) является центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом. Противотуберкулезный диспансер (кабинет) — специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.

Основными задачами противотуберкулезного диспансера (тубкабинета) являются:

· планирование и организация борьбы с туберкулезом;

· организация и проведение профилактических мероприятий;

· выявление больных туберкулезом;

· регистрация и учет всех больных туберкулезом и лиц из групп риска;

· осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете;

· организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии.

Противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) строит свою работу по участково-территориальному принципу.

13.9. Как осуществляется диспансерное наблюдение пациентов противотуберкулезных диспансеров?

Основой диспансерного метода является организация динамического наблюдения за всеми больными и здоровыми лицами из групп риска.

Учет и регулярное наблюдение больных с одинаковыми заболеваниями в значительной мере облегчается распределением их по группам, однородным как по клиническим, так и по эпидемиологическим признакам. Это позволяет планировать и осуществлять необходимые дифференциальные лечебные и профилактические мероприятия по отношению к каждой группе.

В соответствии с этой группировкой контингенты взрослых, наблюдаемые противотуберкулезными диспансерными учреждениями, делятся на 5 групп, контингенты детей – на 6 групп:

IА ГДУ ─ впервые выявленные пациенты без бактериовыделения и с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза.

IБ ГДУ ─ пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, после перерыва в лечении и другие с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза или без бактериовыделения.

IIА ГДУ ─ впервые выявленные пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, перерыва в лечении с монорезистентностью и полирезистентностью МБТ

IIБ ГДУ ─ впервые выявленные пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, перерыва в лечении с МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ.

IIВ ГДУ ─ пациенты у которых проведено не менее двух курсов полноценного противотуберкулезного лечения, закончившегося неудачей, пациентам, которым нельзя назначить адекватную схему лечения, отказавшиеся от лечения.

IIIА ГДУ ─ клинически излеченные пациенты без бактериовыделения и с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза

IIIБ ГДУ ─ клинически излеченные пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, перерыва в лечении с монорезистентностью и полирезистентностью МБТ, МЛУ-ТВ.

IV ГДУ ─ контакты.

V ГДУ ─ внелегочной туберкулез/

VIА ГДУ ─ дети с «виражом туберкулиновых проб.

VIБ ГДУ ─ дети с нарастанием и гиперергической пробой Манту

VIВ ГДУ ─ дети с поствакцинальными осложнениями

13.10. В каком объеме организована противотуберкулезная работа в поликлинике, на сельском врачебном участке, ФАПе?

Основные разделы противотуберкулезной работы: раннее выявление (рентгенфлюорографические осмотры населения, туберкулинодиагностики, бактериологическое обследование), специфическая профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика) осуществляются работниками ПМСП:

1. Выявление и профилактика туберкулеза:

· организация и проведение рентгенофлюорографического обследования; полицевой карточный учет рентгенофлюорографических осмотров населения старше 17 лет;

· отбор лиц на микробиологическое обследование для выявления МБТ; забор материала;

· заподозрить ТБ у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию;

· обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания в соответствии с действующим алгоритмом;

· направить пациента с подозрением на ТБ в противотуберкулезный диспансер;

· соблюдать необходимые меры инфекционного контроля.

· формирование групп риска по туберкулезу, выполнение обязательного диагностического минимума обследования на туберкулез, направление на дообследование к фтизиатру;

· при направлении пациентов к фтизиатру провести обучение;

· оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц

· осуществлять контролируемое лечение амбулаторных пациентов;

· направлять пациента на исследование мокроты и контрольные визиты к фтизиатру в процессе проведения химиотерапии;

· немедленно сообщать фтизиатру о возникновении сложностей в проведении лечения, развитии побочных реакций;

· заполнять карту лечения;

· проводить разъяснительную работу с пациентами;

· после завершения лечения сообщить фтизиатру о результатах и вернуть заполненную карту лечения.

3. Анализ каждого случая выявленного активного туберкулеза с установлением причин заболевания.

4. Санитарно-просветительская работа по профилактике туберкулеза среди населения.

13.11. В каком объеме организована противотуберкулезная работа педиатрической службы?

1. Выявление и профилактика туберкулеза:

· организация и проведение массовой туберкулинодиагностики, направление к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики;

· отбор лиц на микробиологическое обследование для выявления МБТ; забор материала;

· проведение вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

· проведение химиопрофилактики согласно назначения врача-фтизиатра;

· заподозрить ТБ у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию;

· обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания в соответствии с действующим алгоритмом;

· направить пациента с подозрением на ТБ в противотуберкулезный диспансер;

· соблюдать необходимые меры инфекционного контроля.

· при направлении пациентов к фтизиатру провести обучение;

· оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц

· осуществлять контролируемое лечение амбулаторных пациентов;

· заполнять карту лечения;

· проводить разъяснительную работу с родителями больных детей;

· после завершения лечения сообщить фтизиатру о результатах и вернуть заполненную карту лечения.

3. Анализ каждого случая выявленного активного туберкулеза с установлением причин заболевания.

4. Санитарно-просветительская работа по профилактике туберкулеза среди населения.

13.12. В каком объеме организована противотуберкулезная работа центров гигиены и эпидемиологии?

1. Контроль за ренггенофлюорографическим обследованием обязательных контингентов последующей информацией руководителей учреждений и ведомств.

2. Сводный по области, району, городу план вакцинации и ревакцинации против туберкулеза, контроль за полнотой и качеством его выполнения, разрабатывает сводную заявку на обеспечение вакциной БЦЖ, БЦЖ-М, туберкулином лечебно-профилактических учреждений. Осуществляет совместно с фтизиатрической службой контроль за работой вакцинальных бригад. Проводит анализ охвата туберкулинодиагностикой и ревакцинацией БЦЖ декретированных возрастов один раз в полугодие.

3. Учет бактериовыделителей, контроль за своевременностью подачи фтизиатрической службой экстренных извещений на больных активными формами туберкулеза, оперативным проведением заключительной дезинфекции во всех случаях выявления активного туберкулеза.

4. Проведение противоэпидемиологические мероприятия в туберкулезном очаге совместно с фтизиатрической службой, эпидобследование и посещение очагов, контроль за обследованием контактных лиц, осуществлением заключительной дезинфекции, своевременностью изоляции бациллярных больных из общежитий.

5. Контроль за проведением противотуберкулезных мероприятий в хозяйствах неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота.

6. Принимает меры совместно с фтизиатрической службой по улучшению жилищных условий бациллярных больных и изоляции детей из очагов.

7. Контроль за соблюдением санэпидрежима в противотуберкулезных учреждениях.

8. Анализ состояния заболеваемости туберкулезом среди населения области, города, района.

9. Взаимодействие с органами МВД по взятию на учет лиц освободившихся из ИТУ и ЛТП с целью обследования на туберкулез.

10. Санитарно-просветительская работа по профилактике туберкулеза среди населения.

Работа по профилактике, раннему и своевременному выявлению туберкулеза является одним из важнейших положений о защите здоровья населения. От правильной организации и качества выполнения всех разделов противотуберкулезной работы зависит здоровье населения и сохранение благоприятной ситуации по туберкулезу. Распознавание туберкулеза легких в его начальной фазе и его своевременное лечение способны предупредить наступление распада легочной ткани, бактериовыделения и появления нового очага туберкулезной инфекции. К числу основных задач профилактики туберкулеза относится стремление по возможности ограничить и сделать безопасным контакт больных туберкулезом – источников инфекции со здоровым населением.

Профилактика туберкулеза на всех этапах борьбы с туберкулезом является одним из основных противотуберкулезных мероприятий. Это система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на предупреждение туберкулеза и обеспечение высокого уровня здоровья.

14.1. Как оценить своевременность выявления больного туберкулезом?

В современных эпидемиологических и экономических условиях приоритетным направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является своевременное выявление, прежде всего, заразных форм туберкулеза. Путем своевременного выявления больных уменьшается резервуар туберкулезной инфекции, так как снижается количество неизвестных источников инфекции. При оценке своевременности выявления больного учитывается характер процесса и его эпидемиологическая опасность для окружающих:

· раннее выявление: долокальные формы первичного туберкулеза, вторичные формы на ранних этапах их развития (ограниченные, малые формы);

· своевременное выявление (клинико-рентгенологические признаки той или иной формы проявились в полной мере, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера): отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного туберкулеза, экссудативный плеврит);

· несвоевременное выявление: первичные формы туберкулеза, очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез в фазе распада, наличие осложнений, туберкулема без распада;

· позднее выявление(запущенные формы): ФКТ, хронический диссеминированный, хронический текущий первичный туберкулез, туберкулема в фазе распада, цирротический туберкулез;

Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и микроскопии не исключает своевременности диагностики заболевания.

14.2. Какие существуют методы выявления туберкулеза?

Основными методами выявления туберкулеза являются:

· лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследовании);

· микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);

Все эти методы, по отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика — у детей и подростков; РФО — у лиц старше 17 лет; микробиологическая диагностика, РФО, туберкулинодиагностика — у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, а также у обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами, подозрительными на туберкулез.

14.3. Как организована и проводится микробиологическая диагностика туберкулеза?

Микробиологическая диагностика туберкулеза проводится лицам с высоким риском заболевания ТБ; если предполагается внелегочная локализация ТБ; при наличии клинических или рентгенологических симптомов, подозрительных на ТБ.

Микроскопическому исследованию мазка нативной мокроты (3-х кратному) подлежат следующие категории пациентов:

1) с клиническими и рентгенологическими симптомами, характерными для туберкулеза органов дыхания:

· имеющие симптомы воспалительного бронхо-легочного заболевания (кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения и болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение трех и более недель;

· имеющие интоксикационные симптомы длительностью более 2-3 недель;

· имеющие подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;

· контакты с больными туберкулезом ¾ бактериовыделителями;

· с затянувшимся плевритом;

· с рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов дыхания;

· социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией);

· лица с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.

Лицам, у которых методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену обнаружены КУБ, проводится полное дообследование в условиях противотуберкулезного диспансера. Ответственность за дообследование данных лиц несут участковый терапевт, врач стационара, фельдшер ФАПа.

Показания к культуральному исследованию мокроты (2-х кратному) с целью выявления МБТ:

1) при наличии клинико-рентгенологических симптомов, подозрительных на туберкулез, в случаях:

· обнаружения в мокроте КУБ;

· при отрицательных результатах микроскопии;

· отсутствия положительной динамики после тест-терапии антибактериальными препаратами широкого спектра;

· обнаружения при бронхологическом исследовании изменений, подозрительных на туберкулез;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Что такое туберкулез

Туберкулез – это инфекционное заболевание, разрушающее клетки тех органов, в которых развивается его возбудитель (например, туберкулез органов дыхания, почек, костей и центральной нервной системы). Чаще всего встречается туберкулез легких – легочный туберкулез. Возбудитель туберкулеза Micobacterium tuberculosis – это палочкообразная бактерия. У нее есть несколько названий:

Все возбудители туберкулеза покрыты прочной защитной капсулой. Это позволяет им оставаться в живых внутри клеток иммунной системы человека, где все другие микробы погибают.

По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день возбудителем туберкулеза инфицировано около трети населения планеты. Однако у большинства заразившихся людей туберкулез обычно не развивается. Это происходит только у тех, у кого слабый иммунитет, когда возбудитель туберкулеза с легкостью преодолевает все защитные барьеры организма и начинает размножаться. После этого заболевание активно развивается.

Из ста здоровых людей, в организм которых попало большое количество микобактерий туберкулеза, в среднем только у 5% в скором времени появятся симптомы болезни. 5% вообще невосприимчивы к инфекции, а остальные 90% сохраняют палочку Коха в организме в течение всей жизни, не проявляя никаких симптомов и не представляя опасности для окружающих. Подобная дремлющая форма туберкулеза называется латентной. Носители латентной инфекции могут заболеть активным туберкулезом с вероятностью 5-10% в течение остальной жизни. Как правило, это происходит, когда иммунитет человека падает, и может быть связано со следующими причинами:

Источником инфицирования являются больные активным туберкулезом и некоторые животные, при этом лица с латентной формой туберкулеза не могут инфицировать других.

Пути передачи туберкулеза

Чаще всего инфицирование происходит через дыхательные пути. При разговоре, кашле, сплевывании больной активной формой туберкулеза выделяет небольшие капельки мокроты, содержащие МБТ, которые легко передаются через воздух. При вдохе, благодаря чрезвычайно маленькому размеру, минуя ворсинки на слизистой трахеи и бронхов, они быстро достигают легких, где и происходит дальнейшее их размножение. Капельки мокроты могут осесть на землю. Так как МБТ устойчива к воздействию внешней среды, то она не погибает сразу и через некоторое время с мельчайшими частицами пыли может вновь подняться в воздух и попасть в легкие человека. То есть инфицироваться можно где угодно: в транспорте, на улице, в гостях.

Инфицироваться туберкулезом можно не только при непосредственном общении с больным, но и при соприкосновении с вещами или предметами, загрязненными мокротой или слюной, содержащей МБТ. Этот способ характерен в основном для внутрисемейного заражения.

В редких случаях инфицироваться можно при употреблении в пищу мяса, молока, яиц больных туберкулезом животных. Приведет ли попадание в организм МБТ к заболеванию, зависит от объема инфицирующей дозы, то есть от числа попавших в организм микроорганизмов, а также от защитных сил человека. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза бацилл попадает в легкие. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больными в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате и т.д. По оценкам ученых, у людей, находящихся в контакте с инфицированными в течение восьми часов в день на протяжении шести месяцев (так называемые рабочие контакты), риск инфицирования достигает 50%. То же относится и к людям, контактирующим с инфицированным человеком 24 часа в сутки на протяжении двух месяцев (так называемые домашние контакты). Инфекцию могут передавать только те больные туберкулезом, у которых инфекция обнаруживается в активной стадии. Больные, которые получают адекватное лечение туберкулеза на протяжении хотя бы двух недель, уже не опасны. В случае несоблюдения правил гигиены и использования общих с больным туберкулезом предметов обихода вероятность передачи инфекции увеличивается в десятки раз.

Симптомы туберкулеза

В начале заболевания отмечается ряд характерных симптомов: повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, необычная потливость днем или по ночам, похудание, раздражительность. Несколько позже могут периодически возникать боли в области лопаток и покашливание. Одним из ранних признаков туберкулеза является длительное и устойчивое повышение температуры по вечерам до 37,5 С. Во многих случаях оно бывает кратковременным, начинается около полудня и заканчивается в вечерние часы. Иногда возможно развитие туберкулеза и без температуры. Температура является показателем активности процесса.

Характерным признаком является снижение массы тела, которое начинается у многих больных на ранних стадиях и может быть выражено в различной степени. Кашель сначала может быть сухим или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя это употреблением табака. В некоторых случаях на фоне описанных симптомов или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких нередко появляется с самого начала болезни, но у некоторых больных вообще отсутствует. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Иногда заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и болезненности при глотании. Может наблюдаться повышенная чувствительность кожи на боковых поверхностях туловища, одышка.

Следует отметить, что туберкулез поражает не только легкие, но и многие другие органы человека: мозговые оболочки, лимфатические узлы, мочеполовую систему, кишечник, глаза, кожу, кости, надпочечники. Заболевание этих органов носит название внелегочного туберкулеза. В целом более часто встречается туберкулез легких, однако у ВИЧ-положительных пациентов часто выявляется внелегочный вариант туберкулеза. Особенно характерно для пациентов с выраженным иммунодефицитом.

Диагностика туберкулеза

Профилактика туберкулеза

Профилактика в общем населении

В России проводится вакцинация детей противотуберкулезной вакциной (вакцина БЦЖ) при выписке из роддома и в возрасте семи и четырнадцати лет. Вакцинирование должно проводиться при информированном согласии родителей. До 18 лет каждому человеку ежегодно делают пробу Манту для выявления новых случаев заболевания. После 18 лет проба Манту уже не проводится. Во взрослом периоде жизни профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении туберкулеза и правильном его лечении Диагностирование происходит путем рентгенологического исследования флюорографии. Каждому взрослому человеку его следует проходить один раз в год.

Чтобы уменьшить вероятность первичного инфицирования в домашних условиях при совместном проживании с человеком с туберкулезом, посуду после еды нужно кипятить в 2%-м растворе соды (чайная ложка соды на стакан воды) в течение 15 минут или замачивать в 0,5%-м растворе хлорамина(1/5 чайной ложки на стакан воды) в течение часа. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, так как прямой солнечный свет убивает МТБ в течение часа (в то же время в темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях).

Профилактика для людей, живущих с ВИЧ

Люди, живущие с ВИЧ, особенно уязвимы к инфицированию туберкулезом и должны уделять большое внимание его профилактике. Согласно методическим рекомендациям МЗ РФ № МЦ-153-116 от 01.12.1997г. всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, затем обследование на туберкулез проводится в обязательном порядке 1-2 раза в год. При необходимости назначается профилактическое лечение изониазидом (противотуберкулезным препаратом).

Лечение туберкулеза

Туберкулез — очень серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Если человек подозревает у себя наличие туберкулеза, он может обратиться в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту или в районный тубдиспансер. Для этого достаточно иметь страховой полис обязательного медицинского страхования. Лечение проводится добровольно (раньше оно было принудительным) и бесплатно, за счет государства. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность выздоровления. Не стоит лечиться самостоятельно, это приведет к тому, что МБТ потеряет чувствительность к антибиотикам и в дальнейшем вылечиться будет очень сложно.

Эффективность лечения туберкулеза, если оно проводится своевременно и правильно, очень высока и составляет более 90%. Лечение туберкулеза требует правильно подобранной лекарственной схемы и правильного питания в совокупности с правильно организованным режимом дня. Успешность лечения самым тесным образом зависит от сотрудничества между врачом и пациентом. Необходимо регулярно принимать препараты в строго назначенные часы в течение нескольких месяцев. Даже если пациент почувствовал улучшение самочувствия после приема препаратов, нельзя прекращать курс лечения.

Многие пациенты преувеличивают опасность побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов (связанных, в первую очередь, с поражением печени). Бывает, что из-за этих опасений люди избегают обращаться к врачам.

Некоторые противотуберкулезные средства действительно имеют побочные реакции, но при правильном их применении в комбинации с другими средствами осложнения возникают очень редко; постоянное наблюдение врача позволяет предупредить большинство осложнений еще до их появления; опасность для жизни от нелеченого туберкулеза во много раз выше, чем от осложнений, которые могут и не наступить.

Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения, принимать таблетки нерегулярно или заниматься самолечением. При невозможности провести полный курс под контролем специалистов лечение лучше отложить, поскольку нарушение этих принципов приводит к развитию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза.

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза проводится по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. DOTS-терапия (Directly Observed Treatment Strategy, или ускоренный курс амбулаторной терапии) — это прием препаратов под непосредственным наблюдением, который может осуществляться различными способами. DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех лекарств, или препаратов первого ряда. При соблюдении основных принципов лечения DOTS обычный (чувствительный) туберкулез излечивается с вероятностью, приближающейся к 100%. Стоимость лекарств для полного курса DOTS — 100-150 долларов США. За ходом лечения следят путем анализа мазка мокроты.

Как правило, через две-три недели после начала курса лечения возбудители туберкулеза перестают определяться в мокроте, а затем исчезают и другие симптомы. Процесс распада легких замедляется и прекращается. Такой больной больше не опасен для окружающих. Однако ни в коем случае не следует прекращать лечение, даже если исчезли симптомы и возбудители туберкулеза из мокроты — через некоторое время недолеченный туберкулез возникает вновь уже в лекарственно-устойчивой форме.

В большинстве стран лечение по схеме DOTS проводят амбулаторно — без госпитализации, но под контролем медсестры. В России, как правило, больному предлагают госпитализироваться на первой стадии лечения — до исчезновения возбудителей туберкулеза, после чего лечение продолжают амбулаторно. При нормальном течении лечения нет никаких причин задерживать пациента в больнице более двух месяцев.

Если после трех месяцев лечения по схеме DOTS в мокроте по-прежнему находят возбудителей туберкулеза и симптомы не исчезают, такой больной скорее всего страдает лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза

Лекарственно-устойчивый туберкулез — дело рук человеческих. Он возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект лекарств, прерывает курс лечения раньше положенного времени, занимается самолечением и т.д. Возникнув однажды, лекарственно-устойчивый туберкулез распространяется так же, как и обычный туберкулез, — воздушным путем. Заразившись лекарственно-устойчивым туберкулезом, больной развивает эту же форму болезни.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура. Он не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема более сильных (и дорогостоящих) лекарств, так называемых препаратов второго ряда,или резервных.

Для сравнения: лечение одного больного с обычной формой туберкулеза обходится в 100-150 долларов, лечение же лекарственно-устойчивого туберкулеза будет стоить намного дороже — порядка 5-10 тыс. долларов. Но даже при правильном лечении такой формы туберкулеза не всем больным удается помочь. В зависимости от вида устойчивости лечение резервными препаратами продолжается до двух лет.

В большинстве стран мира диагноз "туберкулез" не является показанием к госпитализации, так как его лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть инфекционно опасным уже через 2-3 недели.

В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.

Туберкулез и ВИЧ

ВИЧ поражает иммунную систему организма, делая его беззащитным перед палочкой Коха. Поэтому первичное инфицирование туберкулезом человека, живущего с ВИЧ, почти всегда приводит к развитию активного туберкулеза. С другой стороны, если носитель обычного туберкулеза инфицируется ВИЧ, это с большой вероятностью приводит к активации дремлющей палочки Коха. Параллельное распространение ВИЧ и туберкулеза ускорят эпидемию в десятки раз.

Очень важно своевременно выявить у ВИЧ-положительного пациента латентный (неактивный) туберкулезный процесс. С этой целью всем ЛЖВ рекомендуется ежегодно проводить пробу Манту, проводить рентгенологическое (или флюорографическое) исследование легких и посещать врача-фтизиатра. При наличии определенных показаний для профилактики активации заболевания проводится шестимесячный курс препарата изониазид в сочетании с приемом витамина В6 (пиридоксина).

У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, риск развития туберкулеза в течение года составляет 10% (для сравнения: такой же риск у неинфицированных ВИЧ составляет 5-10% в течение всей жизни). Особенностью течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции (как правило, на стадии СПИДа) является формирование внелегочных форм туберкулеза: поражение лимфатических узлов, мозговых оболочек, кишечника, печени и других органов.

Противотуберкулезная химиотерапия одинакова как для ВИЧ-положительных пациентов, так и для не инфицированных ВИЧ. Вначале проводится лечение стандартной комбинацией четырех противотуберкулезных препаратов. Для многих ВИЧ-положительных пациентов выявление туберкулеза является отправной точкой для обсуждения назначения АРВ. Важно помнить, что в зависимости от уровня иммунитета назначение АРВ-терапии может быть отложено до завершения лечения туберкулеза (при относительно высоком состоянии иммунитета) или назначено максимально быстро. В любом случае ВИЧ-положительному пациенту в первую очередь будут назначены противотуберкулезные препараты, а лишь затем АРВ. При этом схема терапии будет определяться для каждого индивидуально. Как правило, в схему не включают ингибиторы протеазы, так как данная группа препаратов разрушается при взаимодействии с важнейшим противотуберкулезным препаратом рифампицином.

АРВ начинают после завершения курса противотуберкулезной терапии. У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор лечения зависит от глубины поражения. В этом случае обязательным условием является включение в терапию АРВ. Если в посевах мокроты через два месяца после начала терапии продолжается выделение микобактерий, настоятельно рекомендуется продолжать лечение еще семь месяцев (общий курс — 9 месяцев)

Читайте также: