Антимитохондриальные антитела при гепатите с

Что такое антимитохондриальные антитела

Антитела к митохондриям

Антимитохондриальные антитела — это патологические элементы иммунной системы, которые возникают при сбоях в защите организма от инфекции. У здорового человека иммунитет направлен на обеспечение безопасности от бактерий, вирусов и простейших, в этом ему помогают особые белки — антитела или, как их еще называют, иммуноглобулины.

Однако в редких случаях антитела вырабатываются по ошибке и направлены не против бактерии или вируса, а на уничтожение собственных клеток человеческого тела. Такой сбой в иммунной защите называется аутоиммунным заболеванием.

Антимитохондриальные антитела — один из видов патологически, неправильно выработанных антител. Они направлены против митохондрий, которые являются составными частями клеток человека. В первую очередь антимитохондриальные антитела поражают печень, вызывая ее цирроз (разрушение).

Причины появления антимитохондриальных антител

Вирусный гепатит С может служить триггером аутоиммунной реакции

Антитела представляют из себя своеобразную иммунную память человека: когда организм впервые встречается с новой инфекцией, начинают вырабатываться новые антитела против нее. Это помогает иммунным клеткам, как настоящим солдатам на страже здоровья, скорее атаковать и уничтожать вредоносные микроорганизмы, помеченные антителами. После перенесенной болезни антитела сохраняются на некоторый срок, чаще всего обеспечивая надежную защиту от повторного заболевания.

Антитела, которые вырабатываются в самом начале болезни, называются иммуноглобулинами класса M (Ig M), они помогают организму бороться с инфекцией, но не остаются, как правило, после окончания острого периода борьбы. В конце болезни начинают вырабатываться иммуноглобулины класса G (Ig G), которые и сохраняются надолго.

Отчего происходит сбой в защите организма и начинают вырабатываться неправильные антитела Ig M и Ig G против элементов собственных клеток, точно пока не установлено. В некоторых случаях появление антимитохондриальных антител врачи связывают с перенесенной инфекцией печени — вирусным гепатитом B или C. Но в большинстве случаев причину сбоя в иммунной защите организма установить не удается.

Показания к проведению исследования

Самые частые претенденты — пациенты с заболеваниями печени

Чаще всего поражение печени антимитохондриальными антителами (первичный билиарный цирроз) встречается у женщин 40-50 лет, вероятность заболевания также повышает отягощенный семейный анамнез. Если этот диагноз был у кого-то из родственников, шансы заболеть у человека в разы выше, чем в среднем у населения.

Но в первую очередь исследование показано при ряде симптомов, указывающих на уже имеющееся поражение печени:

• Постоянное чувство сильной усталости, слабость;
• Необъяснимый кожный зуд при отсутствии раздражения кожи (особенно усиливающийся вечером);
• Изменение пигментации кожи, желтуха;
• Тяжесть и боли в животе справа под ребрами;
• Измененные показатели биохимического анализа крови (щелочная фосфатаза, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ);
• Увеличение печени, выявленное при УЗИ;

Наличие уже имеющихся иных аутоиммунных заболеваний также может быть показанием для назначения анализа, особенно если врач выявил симптомы, не исключающие первичный билиарный цирроз.

Подготовка к анализу

Подготовка к исследованию — минимальная

Анализ крови сдается натощак, чаще всего утром, но сдать его можно и в другое время, если соблюден перерыв в питании на 8-10 часов. Последний прием пищи перед анализом должен быть не чрезмерным, исключаются жирные и сладкие продукты. На этот же срок (8-10 часов) нужно отказаться от курения.

Как проводится исследование

Для проведения анализа производится забор крови в стерильную пробирку при помощи медицинской иглы, кровь берется из вены.

Далее путем центрифугирования от крови отделяется сыворотка — прозрачная жидкость, содержащая только плазму крови и растворенные в ней биологические соединения, в том числе антитела (иммуноглобулины M, G). Ее и подвергают исследованию в лаборатории для выявления антимитохондриальных антител.

Расшифровка результата исследования на антимитохондриальные антитела

Положительный результат подтверждает наличие антител

Причиной положительного теста может стать холестаз

В низких значениях антитела к митохондриям могут появляться в норме при сбоях в иммунной защите организма от ряда инфекций. При этом концентрации антител выявляются низкие и повторный анализ (через 3-4 недели) больше не выявляет их.

Иногда анализ выявляет неспецифичные антитела, присущие другим инфекциям:

• инфекционный мононуклеоз,
• гепатиты В, С,
• сифилис.

В этом случае выявленные концентрации тоже будут, как правило, низкие.

Положительный результат может быть при ряде заболеваний, не относящихся к аутоиммунным:

• онкологические заболевания,
• состояние во время и после химиотерапии,
• холестаз,
• гепатит лекарственный, кардиогенный, алкогольный.

Что делать, если выявлены антимитохондриальные антитела

Пациенты с положительным тестом подлежат дообследованию

Первичный билиарный цирроз — серьезное аутоиммунное заболевание с неблагоприятным прогнозом. Чем раньше он выявлен, тем больше вероятность благоприятного его течения, поэтому при выявлении антител против митохондрий следует срочно обратиться к лечащему врачу (терапевту либо педиатру).

Для уточнения диагноза чаще всего требуются следующие исследования:

• биохимический и общий анализ крови;
• УЗИ органов брюшной полости;
• эластометрия печени;
• анализ на вирусные гепатиты B, C;
• биопсия печени.

Лечение назначается только после установления диагноза

После установления диагноза врач может выписать препараты, направленные на снижение уровня антимитохондриальных антител, а также симптоматическую терапию против кожного зуда, слабости и боли в животе. К выписываемым препаратам чаще всего относятся:

Для быстрого уменьшения концентрации антител в крови применяется процедура плазмофереза (очищение крови при помощи фильтрующего аппарата).

Стоит помнить, что диагноз может точно установить только врач, верная трактовка результата анализа на антимитохондриальные антитела невозможна самостоятельно.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

В настоящее время аутоимунный гепатит (АИГ) определяется как "персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественно перипортальным гепатитом или более обширным воспалительным процессом, сопровождающееся гипергаммаглобулинемией, присутствием тканевых аутоантител в сыворотке и в большинстве случаев отвечающее на иммуносупрессивную терапию".

АИГ является частью так называемого "синдрома хронического гепатита", который характеризуется устойчивым гепатоцеллюлярным воспалением в течение последних 6 месяцев и подъемом трансаминаз более чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (см. рубрику "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.-). В редакциях МКБ-10 до сентября 2013 г. АИГ кодировался как "Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.2.

Примечание 1
Первое описание хронического гепатита с "сосудистыми звездочками", высокими показателями СОЭ, гипергаммаглобулинемией, аменореей и хорошим эффектом от лечения кортикотропином у 6 молодых женщин относится к 1950 году (Waldenstrom). В последующем была отмечена ассоциация данного варианта хронического гепатита с различными аутоиммунными синдромами и наличием антинуклеарных антител в сыворотке, в связи с чем появился термин "люпоидный гепатит" (Mackay, 1956). В 1965 году был предложен термин "аутоиммунный гепатит".

Систематизированные исследования клеточной и молекулярной иммунопатологии, клинических симптомов и лабораторных показателей впоследствии привели к выделению АИГ как отдельной нозологической единицы, являющейся серологически гетерогенным заболеванием, которое требует определенной терапевтической стратегии (Strassburg, 2000). Исследования последних лет показали, что АИГ представляет гетерогенную группу заболеваний, отличающихся по антигенам и соответствующим циркулирующим в сыворотке антителам (см. раздел "Классификация").

Классификация

Вопросы классификации аутоиммунного гепатита (АИГ) остаются спорными в связи с разнородностью выявляемых иммунологических изменений.

I. Традиционно выделялось два типа АИГ (тип I и тип II). В настоящее время дополнительно выделяется тип III, что признается не всеми авторами.

В основу общепринятой классификации АИГ положен спектр выявляемых аутоантител:

АИГ-1 может развиваться в любом возрасте, но более типичен в 10-20 лет и в период постменопаузы. Формирование цирроза отмечают у 43% нелеченых больных в течение первых 3 лет. У большинства пациентов наблюдают хороший ответ на терапию ГКС , при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.

АИГ типа II (АИГ-2) характеризуется циркуляцией антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l), определяемых у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1).

АИГ-2 встречают существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лет. Взрослые составляют 20% от общего числа пациенток в Европе и лишь 4% в США.
Течение заболевания характеризуется более высокий биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1 , что определяет худший прогноз. При АИГ-2 наблюдают более выраженную резистентность к медикаментозной иммуносупрессии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

АИГ типа III (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Этот тип выделяют не все авторы; многие рассматривают его как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (74%) выявление соответствующих серологических маркёров (ANA и SMA).

1. Синдром перекрытия АИГ и первичного билиарного цирроза (см. "Первичный билиарный цирроз" - K74.3):

1.1. Гистологические признаки АИГ положительны и одновременно серологический диагноз первичного билиарного цирроза (антимитохондриальные антитела (АМА)) также положительный.
1.2. Присутствуют гистологические признаки первичного билиарного цирроза и серологические результаты АИГ (ANA или SMA-положительные, AMA-отрицательные). Данная форма иногда считается аутоиммунным холангитом или АМА-негативным первичным билиарным циррозом.

2. Синдром перекрытия АИГ и первичного склерозирующего холангита (см. "Холангит" - K83.0): имеются серологические признаки АИГ, но гистологические результаты и нарушения, выявленные при холангиографии, характерны для первичного склерозирующего холангита.

Этиология и патогенез

Этиология аутоиммунного гепатита (АИГ) неясна.
Существует множество гипотез, пытающихся объяснить возникновение АИГ. Однако разнообразная иммунологическая картина и вариабельность ассоциированной патологии затрудняют задачу.

Вероятно, АИГ возникает вследствие сложного взаимодействия следующих факторов:

1. Генетическая предрасположенность. Гены HLA главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенные на коротком плече хромосомы 6, по-видимому, играют основную роль в предрасположенности к болезни. Существует также доказательство роли других, не HLA локусов, которые кодируют факторы комплемента, иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.

2. Триггеры.
В качестве возможных запускающих факторов АИГ, помимо HAV, HBV, HCV, EBV, рассматриваются также вирус простого герпеса (HSV1), цитомегаловирус (CMV) и вирус кори. При этом обращается внимание на то, что некоторые из них (в частности HAV, HCV, EBV и вирус кори) могут в течение ряда лет персистировать "незамеченными" в лимфоцитах периферической крови.
Немаловажная роль отводится лекарствам (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дигидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, эзетимиб) и некоторым травам, применяемым в народной медицине.

3. Аутоантигены. Наиболее часто рассматриваемые:
- асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R) для антител против ASGP-R;
- цитохром P450 2D6 (CYP2D6) для anti-LKM-1 аутоантител.

4. Дисфункция иммунорегуляторных механизмов. АИГ может развиться как компонент синдрома аутоиммунной полиэндокринопатической эктодермальной дистрофии (APECED) у 10-20% пациентов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.

Патогенез
Главный патогенетический механизм развития повреждения печени - потеря иммунной толерантности к собственным тканям, что обусловливает прогрессирование некро-воспаления и фиброза в печени и отражает сложное взаимоотношение между запускающими аутоиммунный процесс факторами, аутоантигенами, генетической предрасположенностью и иммунорегуляторными процессами.

Гистологические изменения, отмечающиеся при АИГ, не являются патогномоничными, однако достаточно типичны.
Наблюдается круглоклеточная инфильтрация портальных полей различной плотности (преимущественно Т-лимфоцитами). Воспалительные инфильтраты не захватывают желчные протоки или сосудистую систему, но могут проникать через основную пластинку к печеночной дольке, вызывая отшнуровку и разрушение отдельных гепатоцитов или их небольших групп (ступенчатые некрозы, часто обозначаемые как пограничный гепатит (interface hepatitis)).
В случае когда дорожки некроза соединяются с подобными участками соседних перипортальных полей, говорят о мостовидных некрозах. Они могут распространяться вплоть до центральных участков печеночной дольки.
Таким образом, АИГ характеризуется соседством перипортального и лобулярного гепатита.

В далеко зашедших стадиях очаги некроза замещаются соединительной тканью и развивается цирроз с островками паренхимы и узлами-регенератами различных размеров. Изменения желчных протоков, гранулёмы, скопления железа и меди при этом отсутствуют.
Поражение желчных протоков ранее считалось возможным признаком гистологической картины АИГ-1. В настоящее время оно исключает данный диагноз и указывает на билиарный цирроз печени. Все вышесказанное относится и к отложению меди, наблюдающемуся при всех формах холестаза и свидетельствующему о холестатическом заболевании (билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) или перекрестном синдроме, но не об АИГ (определение Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита, IAIHG).

Эпидемиология

Возраст: кроме младенцев

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.27

Частота. 1-1,9 случаев на 100 000 населения европеоидной расы в США и Европе.
Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием там вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе.

Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
АИГ-1 является наиболее распространенной формой АИГ, и 78% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин составляет - 3,6:1).
Около 95% больных АИГ-2 составляют женщины.
В среднем соотношение полов женщины/мужчины оценивается как 4:1.

Возраст. Заболеваемость АИГ характеризуется возрастной бимодальностью, то есть двумя пиками.
АИГ может развиться в любой возрастной группе, но АИГ-1 чаще всего затрагивает людей в возрасте от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет.
АИГ-2 поражает главным образом детей в возрасте от 2 до 15 лет.
Таким образом, наибольшая заболеваемость встречается в группе молодых девушек и женщин европеоидной расы. Тем не менее, АИГ может возникнуть у людей любого возраста, включая младенцев и пожилых людей. Не следует упускать из виду у лиц старше 70 лет, причем мужчины в этом возрасте могут быть затронуты чаще, чем женщины.

Соотношение заболеваемости АИГ-1 к АИГ-2 оценивается как 1.5-2:1 в Европе и Канаде и 6-7:1 в Северной Америке, Южной Америке и Японии.

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or ">activate Google Chrome Frame to improve your experience.

mun.Chişinău, bd. Traian, 7/1 карта

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau

Кишкун А.А.
ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА №9/2008

Аутоиммунные механизмы играют важную роль в патогенезе целого ряда заболеваний печени. Важным признаком нарушенного состояния иммунитета при хронических активных заболеваниях печени служит появление в крови аутоантител, реагирующих с различными антигенными компонентами клеток и тканей. Обзор литературы посвящен лабораторной диагностке аутоиммунных заболеваний печени, в т.ч. хронического аутоиммуного гепатита, первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного холангита. Приведены сведения о диагностических тестах, разработанных для потверждения аутоиммунного характера повреждений печени (антимитохондриальные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и антигенам мембраны печени, антитела к микросомальному антигену печени и почек, антитела к нейтрофилам и др.), основных методах выявления антител при аутоиммуных заболеваниях печени, предложен алгоритм диагностики симптоматических и асимптоматических заболеваний печени. Указывается, что понимание приведенных особенностей выявления аутоантител позволит врачу наилучшим образом использовать полученные результаты для диагностики заболевания и оценки эффективности лечения у каждого конкретного пациента.

Аутоиммунными принято считать те заболевания, в основе которых лежит иммунная реакция на собственные (аутологичные) антигены тканей и органов. Находящиеся в норме в небольшом количестве естественные аутоантитела, обычно IgM-класса, не вызывают патологических процессов, а стимулируют регенерацию тканей. Для иммунной аутоагрессии необходимо не только увеличение их количества, но и качественные изменения – усиление антигенной специфичности, повышение авидности и т.д.
Критерии аутоиммунных болезней были сформулированы в 1961 году L.Witebsky и включают наличие аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов во всех случаях заболевания, или хотя бы на некоторых его стадиях.
Аутоиммунные механизмы играют важную роль в патогенезе целого ряда заболеваний печени: хронического активного гепатита, хронического аутоиммуного гепатита, первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного холангита.

Важным признаком нарушенного состояния иммунитета при хронических активных заболеваниях печени служит появление в крови аутоантител, реагирующих с различными антигенными компонентами клеток и тканей. Аутоиммунный хронический гепатит (вариант хронического активного гепатита) представляет собой гетерогенную группу прогрессирующих воспалительных заболеваний печени. Синдром аутоиммунного хронического гепатита характеризуется клиническими симптомами воспаления печени, продолжающимися более 6 мес., и гистологическими изменениями, включающими в себя молевидные некрозы и инфильтраты портальных полей.

Для аутоиммунного хронического гепатита характерно наличие следующих факторов

• заболевание встречается преимущественно у молодых женщин (85% всех случаев);
• изменения в результатах традиционных лабораторных показателей проявляются в виде ускоренного СОЭ, умеренно выраженных лейкопении и тромбоцитопении, анемии смешанного генеза – гемолитической (положительная прямая проба Кумбса) и перераспределительной;
• изменения в результатах печеночных проб, свойственные гепатиту (билирубин повышен в 2–10 раз, активность трансаминаз в 5–10 раз и более, коэффициент де Ритиса меньше 1, уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно, наблюдается повышение уровня альфа-фетопротеина , коррелирующее с биохимической активностью заболевания);
• гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 раза и более (обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG);
• отрицательные серологические маркеры гепатита А и В;
• отсутствие РНК вируса гепатита С;
• отрицательный или низкий титр антител к митохондриям.

У больных аутоиммунным хроническим гепатитом начальное поражение печени, пока неизвестной этиологии, включает аутоиммунный механизм как основной вследствие генетически обусловленного дефекта Т-супрессоров на собственные печеночно-специфические липопротеины и антигены мембраны гепатоцитов. В результате Т-клеточной стимуляции происходит активация В-лимфоцитов, вызывающая продукцию антител к мембранному антигену. Эти антитела, связываясь с поверхностью гепатоцитов, создают условия для развития антителозависимого цитолиза, опосредуемого Т-киллерами.

К аутоиммунным заболеваниям печени относится и первичный билиарный цирроз (ПБЦ), проявляющийся в виде малосимптомного хронического деструктивного негнойного холангита, далее проходящего стадию холестаза, которая завершается формированием цирроза. Если прежде ПБЦ рассматривался как редкое заболевание, то в настоящее время его распространенность стала весьма значительной. Учащение диагностики ПБЦ объясняется внедрением в клиническую практику современных лабораторных методов исследований. Наиболее характерно для ПБЦ повышение уровня щелочной фосфатазы, обычно более чем в 3 раза (у части пациентов может быть в пределах нормы или незначительно повышена), ГГТП, ЛАП, 5-нуклеотидазы (отражают синдром холестаза ). Уровень щелочной фосфатазы не имеет прогностического значения, но снижение ее уровня отражает положительный ответ на лечение. Активность АСТ и АЛТ умеренно повышены (активность трансаминаз в 5-6 раз превышающая норму не характерна для ПБЦ).

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитерирующим склерозом и сегментарной дилатацией внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящее к развитию билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Концепция ПСХ как аутоиммунного заболевания с генетической предрасположенностью основывается на выявлении семейных случаев ПХС, сочетании ПХС с другими аутоиммунными заболеваниями (наиболее часто с неспецифическим язвенным колитом), нарушениях в клеточном и гуморальном иммунитете, выявлении аутоантител (антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, цитоплазме нейтрофилов). Для ПХС характерен стабильный синдром холестаза (обычно не менее чем дву-кратное повышение уровня щелочной фосфатазы), уровень трансаминаз в крови повышен у 90% больных (не более чем в 5 раз).
Аутоиммунный холангит – хроническое холестатическое заболевание печени, обусловленное иммуносупрессией. Гистологическая картина ткани печени при данном заболевании практически аналогична первичному билиарному циррозу печени, а спектр антител включаетповышенные титры антинуклеарных и антимитохондриальных антител.

Аутоиммунный холангит, по-видимому, не является вариантом первичного скрерозирующего холангита

Лабораторные тесты для диагностики аутоиммунных заболеваний печени
Впервые концепция аутоиммунных повреждений печени была подтверждена выявлением в сыворотке крови больных антиядерных антител (антинуклеарного фактора). Эти антитела выявляют в 50–70% случаев активного хронического (аутоиммунного) гепатита и в 40–45% случаев ПБЦ. Наличие антинуклеарных антител (АНА) у больных с хроническим аутоиммунным гепатитом – один из основных показателей, позволяющих отличить это заболевание от затянувшегося вирусного гепатита. Вместе с тем, в низких титрах антиядерные антитела могут встречаться у практически здоровых людей и их титр увеличивается с возрастом. Они могут появляться после приема некоторых лекарств, таких как прокаинамид, метилдофа, отдельные противотуберкулезные и психотропные препараты. Очень часто титр антиядерных антител увеливается у здоровых женщин при беременности.
В дальнейшем для потверждения аутоиммунного характера повреждений печени и проведения дифференциальной диагностики различных форм аутоиммунного гепатита и ПБЦ были разработаны диагностические тесты, позволяющие определять антимитохондриальные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и антигенам мембраны печени, антитела к микросомальному антигену печени и почек, антитела к нейтрофилам и др.
Основным методом выявления антител при аутоиммунных заболеваниях печени является метод непрямой иммунофлуоресценции (НИФ). Методика проведения исследования заключается в том, что на срезы тканей, содержащие соответствующие антигены, наносят сыворотку крови больного, в которой могут содержаться антитела к этому антигену. После отмывания несвязавшихся белков наносят меченую флуоресцин-изоцианатом антисыворотку против человеческого γ-глобулина. При наличии в сыворотке больного антител к соответствующему тканевому антигену выявляется специфическое свечение.

Недостатком метода непрямой иммунофлуоресценции является субъективность способа оценки результата анализа. В связи с этим за последние годы разработаны Тест-системы для иммуноферментного анализа (ИФА), в которых соответствующие антигены нанесены на специальный сорбент. Метод ИФА позволяет количество выражать результаты исследований. Антимитохондриальные антитела (АМА) вырабатываются к антигену внутренней мембраны митохондрий.
Антиген по структуре представляет собой липопротеин, участвующий в транспортных функциях мембраны. Имеющиеся в арсенале лабораторий диагностические тестсистемы позволяют определять как суммарные АМА, так и их отдельные подтипы. Антимитохондриальные антитела методом НИФ в сыворотке в норме не определяются; при использовании метода ИФА нормальные значения – менее 20 МЕ/мл, 20–25 МЕ/мл – пограничные значения. Повышенный титр суммарных АМА (1:160 и выше) характерен для ПБЦ (более чем у 90% больных).

Очень небольшая часть больных ПБЦ оказывается АМА-отрицательной. При вторичном билиарном циррозе АМА выявляются в низких титрах или чаще совсем не определяются. Низкие титры АМА могут также наблюдаться при хроническом активном гепатите, хроническом аутоиммунном гепатите (до 20% случаев), алкогольном или вирусном гепатите.
В настоящее время выделяют 4 подтипа АМА. Для ПБЦ специфичными считаются антитела к антигену митохондрий М-2 (представляет собой комплекс ферментов на внутренней мембране митохондрий). Наличие антител против М-2 антигена можно выявить тест-системами ИФА. Диагностическая чувствительность тест-систем в отношении выявления ПБЦ составляет 98%, специфичность – 96%. Это означает, что только 5% больных с ПБЦ не имеют в крови АМА М-2. Повышенным считается уровень АМА М-2 более 25 МЕ/мл.
Наряду с антителами анти-М2 при ПБЦ встречаются, в большинстве случаев одновременно, антитела анти-М9, анти-М4 и анти-М8, которые реагируют с различными эпиотипами мембраны митохондрий. Существует связь между профилем АМА и прогнозом ПБЦ. Изолированное обнаружение в сыворотке крови анти-М9 и/или анти-М2 коррелирует с хорошим прогнозом ПБЦ. Прогрессирующее течение заболевания отмечается у больных с анти-М2, анти-М4 и/или анти-М8, в сочетании с повышенным уровнем билирубина. Это означает, что с помощью профиля АМА можно идентифицировать неактивные (ранние) и активные (прогрессирующие) формы ПБЦ и соответственно выделять группы больных с низким и высоким риском.

Антитела к гладкой мускулатуре (АГМ) представляют собой антитела к белку актину или неактиновым компонентам (тубулину, виментину, десмелину и скелетину) и появляются в ответ на повреждение гепатоцитов. Они относятся к IgG или IgM при наличии холестаза. АГМ обнаруживают методом непрямой иммунофлуоресценции. Субстратом для непрямой иммунофлуоресценции обычно служит ткань, содержащая гладкие мышцы человеческого или животного происхождения (гладкомышечный слой слизистой оболочки желудка крысы, гладкомышечный слой внешней оболочки желудка крысы, гладкомышечные элементы клубочков почки крысы, гладкомышечный слой сосудов почки крысы). АГМ выявляют в 60–80% случаев аутоиммунного (липоидного) гепатита (в титре 1:80 и выше), в 50% случаев ПБЦ и не обнаруживают при СКВ и внепеченочных поражениях желчных путей. АГМ присутсвуют у 70% больных с хроническим активным гепатитом и относятся к классу IgG. АГМ обнаруживаются при остром вирусном гепатите и исчезают при выздоровлении. В ряде случаев АГМ могут быть обнаружены в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, микоплазменной пневмонии, лимфопролиферативных заболеваниях, наркомании, злокачественных новообразованиях, у женщин, страдающих бесплодием и иногда у здоровых людей. У этих групп больных АГМ относятся к классу IgМ.
Антитела к печеночно-специфическому липопротеину (анти-LSP) определяются методом непрямой иммунофлуоресценции. LSP-антиген представляет собой гетерогенный материал из мембран гепатоцитов, содержащий 7–8 антигенных детерминант, некоторые из них печеночно-специфичны, другие неспецифичны. Именно антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с развитием антителозависимого цитолиза гепатоцитов и провоцируют рецидив при отмене глюкокортикостероидов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Наличие анти-LSP в сыворотке крови является отличительным признаком аутоиммунного гепатита и лишь в 5% случаев выявляется среди больных HBs4позитивным хроническим активным гепатитом. Однако в большом числе клинических наблюдений показано, что анти-LSP выявляются и при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии (в 48–97 % случаев). Антитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM) представляют собой гетерогенную группу аутоантител, которая на основании их антигенов-мишеней делится на три подтипа. Компонент цитохрома Р4450IID6 с молекулярной массой 50 000 был идентифицирован как главный антиген для LKM первого типа (LKM-1), LKM-2 направлены к цитохрому Р4450IIС9 и обнаруживались у пациетов принимавших ticrynafen (диуретик тиениловой кислоты, в настоящее время не применяется), LKM-3 были выявлены в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом D (обнаруживаются у 5–13% больных), но антиген до сих пор не идентифицирован. Они могут встречаться у пациентов с аутоиммунным гепатитом II типа (у 10% больных). Уровень антител к микросомальному антигену печени и почек в сыворотке в норме – менее 20 МЕ/мл, 20–25 МЕ/мл – пограничные значения.
В основе определения уровня антител к микросомам печени и почек (LKM-1) лежит метод ИФА. Это исследование является дополнением к уже существующим методам диагностики аутоиммунного гепатита.
Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – комплекс антител, специфичных к различным гранулоцитарным, моноцитарным и, возможно, эндотелиальным цитоплазматическим антигенам. При определении АНЦА методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием нейтрофилов здоровых доноров, могут наблюдаться два различных типа флуоресценции – классический диффузный (к-АНЦА) и перинуклеарный (п-АНЦА). Эти типы флуоресценции обусловлены различной антигенной направленностью АНЦА. Антитела при классической диффузной флуоресценции в большинстве случаев направлены против протеинкиназы-3 и усиливающего бактерицидное действие белка нейтрофилов. Обнаружение к-АНЦА в сыворотке крови высокоспецифичный признак для гранулематоза Вегенера.
П-АНЦА направлены против широкого спектра цитоплазматических антигенов: миелопероксидаза, эластаза, лактоферрин, катепсин G и другие полипептиды. Наиболее часто п-АНЦА выявляют при первичном склерозирующем холангите (у 60–85% больных), неспецифическом язвенном колите (у 60–75%), хроническом аутоиммунном активном гепатите (у 60–70%), первичном билиарном циррозе (у 30–40%), болезни Крона (у 10–20% больных). У больных первичным склерозирующим холангитом присутствие п4АНЦА не коррелирует с клинической активностью поражения печени.

Классификация аутоиммунного гепатита и критерии диагностики
В настоящее время в клинической практике используется субклассификация аутоиммунного гепатита, которая в соответствии с серологическим профилем предусматривает выделение 4 типов аутоиммунного гепатита (табл. 1).

Таблица 1
Профиль антител при аутоиммунном гепатите