Антинуклеарные антитела при аутоиммунном гепатите

Определение. Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.

Как следует из приведенного определения, причина заболевания остается невыясненной, следовательно, понятие “аутоиммунный” характеризует не этиологию, а патогенез. В качестве потенциальных кандидатов на этиологический фактор рассматриваются различные агенты, в частности, вирусы (гепатита С, простого герпеса и др.), однако до настоящего времени не получено убедительных доказательств их причинной роли.

Классификация. По спектру выявляемых аутоантител выделяют АИГ 1-го и 2-го типов (некоторые авторы также выделяют 3-й тип). Тип 1 является преобладающим (85% от общего числа больных), на долю 2-го типа приходится не более 10-15% случаев. Кроме того, у некоторых больных патологический процесс характеризуется наличием биохимических и гистологических черт как АИГ, так и первичного билиарного цирроза (ПБЦ), что дает основание для вынесения их в группу лиц с перекрестным (overlap) синдромом.

Морфология. С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием портального и перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами, значительной лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, а также в дольках (рис. 5.1). Часто в составе инфильтрата имеется значительное количество плазматических клеток. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать железистоподобные структуры – розетки.

Рис. 5.1. Аутоимунный гепатит биоптат печени, окраска г/э, х400. Значительная инфильтрация лимфоидными клетками портального тракта и перипортальной зоны дольки

Патогенез. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции, под воздействием разрешающих факторов, ведущему к появлению “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.

Антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов HLA, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Так, гаплотип A1 B8 DR3 выявляется у 62-79% больных по сравнению с 17-23% в контроле. Другим часто встречающимся при АИГ антигеном является DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии. Течение АИГ, ассоциированное с HLA DR4, характеризуется поздним дебютом, частыми системными проявлениями и относительно редкими рецидивами на фоне иммуносупрессии.

Аутоантигены-мишени. При АИГ 1-го типа роль основного аутоантигена принадлежит печеночно-специфическому протеину, главным компонентом которого, выполняющим функцию мишени аутоиммунных реакций, является асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R). Наблюдается сенсибилизация к ASGP-R как антител, так и Т-лимфоцитов, причем титр антител снижается на фоне иммуносупрессивной терапии, а его возрастание предшествует развитию рецидива. При хроническом вирусном гепатите анти-ASGP-R либо не вырабатываются, либо вырабатываются транзиторно и в низком титре.

При АИГ 2-го типа мишенью иммунных реакций служит антиген микросом печени и почек (liver-kidney microsomes, LKM1), основу которого составляет цитохром P450 IID6. В отличие от хронического гепатита С, при котором у 10% больных также вырабатываются анти-LKM1, антитела при АИГ выявляются в высоком титре, характеризуются гомогенностью и реагируют со строго определенными линейными эпитопами. Однако, несмотря на несомненное диагностическое значение, патогенетическая роль анти-LKM1 в развитии АИГ до настоящего времени не ясна.

Антитела к растворимому печеночному антигену (soluble liver antigen, SLA), служащие критерием диагностики АИГ 3-го типа, представляют собой антитела к цитокератинам 8 и 18. Их роль в патогенезе пока не определена.

Дефект иммунорегуляции. В отличие от заболеваний с известной этиологией, причиной аутоиммунных процессов принято считать нарушение взаимодействия субпопуляций лимфоцитов, ведущее к развитию иммунного ответа на антигены собственных тканей. В то же время неясно, является ли данное нарушение первичным или вторичным, возникшим в результате изменения антигенных свойств тканей под воздействием не установленного фактора.

При АИГ наблюдаются:

• дисбаланс CD4/CD8 лимфоцитов в пользу первой субпопуляции;
• увеличение количества Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих провоспалительные цитокины (ИФН- g , ИЛ-2, ТНФ- a );
• гиперактивность антителопродуцирующих В-клеток;
• сенсибилизация К-лимфоцитов, осуществляющих антителозависимую клеточную цитотоксичность;
• повышенная экспрессия HLA II класса на поверхности гепатоцитов.

Все это отражает гипериммунный статус организма, реализация которого ведет к повреждению ткани печени.

На основании накопленных к сегодняшнему дню знаний патогенетическую цепь аутоиммунного повреждения печени можно представить следующим образом:

генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунного процесса (ослабление иммунологического надзора над аутореактивными клонами лимфоцитов) ® воздействие не установленного разрешающего фактора ® повышенная экспрессия печеночных аутоантигенов и HLA II класса ® активация аутореактивных клонов Т, В и К-лимфоцитов ® продукция медиаторов воспаления ® повреждение ткани печени и развитие системного воспаления.

Клиническая картин. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 20 лет. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Наконец, встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д.

Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе. При объективном исследовании выявляются “сосудистые звездочки”, ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис, печеночный запах изо рта).

АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит (в т.ч. имеющий черты люпоидного), тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром.

Лабораторные исследования. В анализах крови выявляют: повышение СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная - гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследованиями обмена железа.

Билирубин повышен в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции у 83% больных. Трансаминазы могут повышаться в 5-10 и более раз, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) меньше 1.

Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности возможно появление симптомов преходящей печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса (ПИ), увеличение протромбинового времени.

Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG.

Нередки неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций: выявление антител к бактериям (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Возможно повышение альфа-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью. На цирротической стадии снижаются показатели синтетической функции печени.

Аутоиммунные заболевания печени относятся к группе заболеваний, при которых в биологических жидкостях обнаруживаются аутоантитела к компонентам клеток и тканей организма человека, которые являются лабораторными диагностическими критериями данных заболеваний.

Аутоиммунные заболевания печени.

Autoimmune liver diseases.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аутоиммунные заболевания печени относятся к группе заболеваний, при которых в биологических жидкостях обнаруживаются аутоантитела, направленные к различным компонентам клеток и тканей организма человека. Существуют три категории аутоиммунных заболеваний печени. Они включают в себя аутоиммунный гепатит, первичные билиарные заболевания печени (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) и "перекрестный" синдром. Аутоантитела являются диагностическими лабораторными критериями данных заболеваний.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – это аутоиммунное заболевание печени, проявляющееся слабостью, утомляемостью, мышечными и суставными болями, периодическим повышением температуры тела. Изменения лабораторных данных, характерные для АИГ, включают в себя повышение уровня гамма-глобулинов или иммуноглобулина G (IgG), а также появление в сыворотке крови аутоантител.

Антитела к микросомальной фракции печени и почек (анти-LKM, от англ. anti-liver kidney microsomal) представляют собой гетерогенную группу аутоантител, взаимодействующих с ферментами микросомальной системы окисления печени и почек. Различают несколько вариантов этих антител. Анти-LKM-1 взаимодействуют с ферментом цитохромоксидазой CYP 2D6. Антитела к LKM-1 встречаются у 15 % больных АИГ, в частности у больных АИГ 2-го типа (90 %). Этот вариант аутоиммунного гепатита наиболее характерен для детей, чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и имеет наименее благоприятный прогноз по сравнению с АИГ 1-го и 3-го типов. Также анти-LKM-1 выявляются в сыворотке крови больных (около 5 %) с вирусным гепатитом С. Следует отметить, что обнаружение антител к LKM не является абсолютным диагностическим критерием АИГ, равно как и отрицательный результат на данные аутоантитела не позволяет исключить данный диагноз. Следует проводить комплексное обследование пациентов и исключать все возможные иные причины гепатита. Уровень антител к LKM может снижаться при лечении заболевания, что позволяет использовать этот параметр для оценки активности заболевания.

Антитела к цитозольному антигену 1-го типа (LC-1) и антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной железы (SLA/LP) также являются диагностическими маркерами АИГ. Они относятся к лабораторным показателям второй линии диагностики, когда не обнаруживаются антитела первой линии: антитела к гладким мышцам, антинуклеарные антитела и антитела к LKM-1.

Антитела к LC-1 направлены к специфическому метаболическому ферменту печени - формиминотрансферазе циклодеаминазе. Они встречаются у 25-40 % больных при LKM-1-положительном аутоиммунном гепатите 2-го типа. Изолированно анти-LC-1 обнаруживаются в 10 % случаев данного заболевания. Данный тип аутоантител практически не обнаруживается при вирусном гепатите С и АИГ 1-го типа.

Антитела к SLA/LP связываются цитозольным белком-ферментом, содержащим селеноцистеин в пептидных связях (SepSecSбелок), и входят в состав диагностических критериев АИГ. Данные антитела встречаются у 15 % больных АИГ, а также являются лабораторным маркером АИГ в 35 % случаев без обнаружения классических маркеров данного заболевания. Анти-SLA/LP являются высокоспецифичным показателем АИГ 1-го типа, но также редко, до 4 % случаев, выявляются в сыворотке крови больных АИГ 2-го типа, при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, целиакии и у здоровых людей.

Антитела к пируват-декарбоксилазному комплексу митохондрий (PDC/М2) отмечаются у 90-95 % больных первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Они направлены к пируват-декарбоксилазному комплексу внутренней мембраны митохондрий, который осуществляет расщепление липидов. ПБЦ представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммуноопосредованным воспалением и деструкцией малых и средних внутрипеченочных желчных протоков. К симптомам данного заболевания относятся увеличение печени и селезёнки, быстрая утомляемость, слабость, желтуха, зуд кожных покровов. Зачастую первым симптомом является повышение уровня печёночных ферментов, особенно щелочной фосфатазы. Незначительное повышение анти-PDC/М2 может выявляться у пациентов с хроническим активным гепатитом, аутоиммунным гепатитом, у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, например с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, системной склеродермией, что указывает на повышенный риск развития первичного билиарного цирроза при этих состояниях.

Современным методом диагностики представленных аутоантител является иммуноблотинг. При данном методе антигенные мишени получают с помощью современных методов молекулярной биологии и генной инженерии, что существенно улучшает диагностические возможности. Метод иммуноблотинга также позволяет одновременно диагностировать несколько аутоантител к конкретным антигенам.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний печени;
• для диагностики аутоиммунного гепатита 1-го и 2-го типов;
• для диагностики первичного билиарного цирроза;
• для дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита, инфекционных, токсических и наследственных заболеваний печени.

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов острого гепатита: боли в правом подреберье, желтухе кожных покровов и видимых слизистых, лихорадке;
• при наличии симптомов хронического гепатита: слабости, потере веса, анорексии, желтуха в анамнезе, умеренный кожный зуд, кровоточивость десен, носовые кровотечения, артралгии, миалгии;
• при наличии симптомов аутоиммунного гепатита: артралгии, миалгии, умеренные боли в животе, боли в грудной клетке, аменорея, гирсутизм;
• при наличии симптомов первичного билиарного цирроза: утомляемость, слабость, кожный зуд, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, увеличение уровней АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• при увеличении активности печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранпептидазы;
• при наличии другого аутоиммунного заболевания и подозрении на сочетание нескольких аутоиммунных патологий, наличии "перекрестных" синдромов.

Что означают результаты?

Компонент

Референсные
значения

Аутоантитела представляют собой циркулирующие в сыворотке крови пептиды, которые направлены против определенных клеточных структур печени. Антитела считаются типичными для аутоиммунного гепатита, однако они не отличаются органной специфичностью или специфичностью в отношении определенного заболевания. Только при повторных обнаружениях в высоких концентрациях ( > 1 : 80 - у взрослых, > 1 : 20 - у детей) с одновременным повышением уровня трансаминаз можно говорить об аутоиммунном гепатите.

Система антигенов, соответствующая наиболее известным аутоантителам, остается недостаточно изученной и ей пока нельзя дать полной характеристики. Аутоантитела должны рассматриваться как маркеры; их участие в патогенезе заболевания в настоящее время не выяснено. Однако в последних исследованиях была показана возможность участия антител к микросомальному антигену печени и почек-1 (LKM-1) в патогенезе аутоиммунного гепатита 2 типа и антимитохондриальных антител (АМА) в патогенезе билиарного цирроза печени. Достаточным для клиницистов можно считать то обстоятельство, что антитела позволяют сделать вывод о тяжести течения заболевания, поскольку лишь тяжело протекающие формы аутоиммунного гепатита требуют лечения.

Антинуклеарные антитела

Антинуклеарные антитела выявляются при АНГ наиболее часто - у 40-80% больных. Антинуклеарные антитела определяются у взрослых и детей с аутоиммунным гепатитом 1 типа, реже - у больных с аутоиммунным гепатитом 2 типа. Соответствующие им антигены представляют собой гетерогенную группу структур (например ядерная ДНК, нуклеарные структурные и функциональные протеины или центромеры). Антинуклеарные антитела обнаруживаются и при других аутоиммунных заболеваниях, но обычно в более низких концентрациях. Они, как правило, обнаруживаются и при перекрестном синдроме, о котором будет сказано ниже, поэтому их предсказывающая ценность для диагноза аутоиммунного гепатита (2%) - очень низкая.

Аутоантитела к гладкой мускулатуре

Антитела к гладкой мускулатуре (smooth muscle antibodies) выявляются при аутоиммунном гепатите в большинстве случаев в комбинации с антинуклеарными антителами, причем в высокой концентрации. Они встречаются реже, чем антинуклеарные антитела, но отличаются большей специфичностью (особенно в титрах 1 : 100 и выше). У детей с аутоиммунным гепатитом антитела к гладкой мускулатуре определяются почти в 80% случаев. Несмотря на это, предсказывающая ценность антител к гладкой мускулатуре для диагноза аутоиммунного гепатита составляет лишь 30%, поскольку в некоторых исследованиях антитела к гладкой мускулатуре обнаруживались сравнительно редко. Антитела к гладкой мускулатуре направлены против актина микрофиламентов миоцитов; они реагируют также с актинсодержащими микрофиламентами гепатоцитов. Большей специфичностью в отношении аутоиммунного гепатита 1 типа обладают антиактиновые антитела (ААА), которые определяются лишь в немногих специализированных лабораториях. ААА ассоциированы с фенотипами антигенов лейкоцитов человека B8 и DR3 и указывают на неблагоприятный прогноз. ААА позволяют лучше разграничить между собой аутоиммунный гепатит и хронический гепатит C, чем антитела к гладкой мускулатуре.

Аутоантитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM-1)

LKM-1 (liver-kidney microsomal antibodies) обнаруживаются особенно часто у больных с аутоиммунным гепатитом 2 типа, у которых нередко отсутствуют антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре.

Часто они выявляются также у больных детского и юношеского возраста. Антигеном для LKM-1 служит цитохром Р 450 2D6 (CYP 2D6) рибосом цитоплазматической сети. CYP 2D6 участвует в метаболизме более 40 лекарственных препаратов. При аутоиммунном гепатите 2 типа, индуцированном лекарственными препаратами, LKM-1 определяются обычно в высоких концентрациях (1:160 и выше). LKM-1 выявляются также, и у 6-10% больных с хроническим гепатитом С. Поскольку они могут проявляться спонтанно после интерферо-нотерапии и повреждений, связанных с инъекциями, или же после повторного инфекцирования HCV больных, перенесших трансплантацию печени. Полагают, что в таких случаях имеет место нарушение иммунной толерантности по отношению к CYP 2D6 (т.е. развивается аутоиммунный процесс).

Одновременное выявление LKM-1 и антител к HCV может служить указанием на вирусный генез аутоиммунного гепатита. Так, у 10-88% больных, имеющих антитела к LKM-1, обнаруживаются маркеры инфекции HCV, при которой, как и при аутоиммунных заболеваниях печени, часто наблюдаются иммунные синдромы, свойственные поражению других органов. К ним относятся кри-оглобулинемия, мембранпролиферативный гломерулонефрит, полиартриты, болезнь Шегрена и др. По сравнению с больными, страдающими "классическим" аутоиммунным гепатитом, пациенты с HCV-положительным гепатитом, имеющие антитела LKM-1, характеризуются более старшим возрастом, отсутствием преобладания женщин над мужчинами, более низкой эффективностью иммуносупрессивной терапии. Поскольку одновременное обнаружение антител LKM-1 и антител к HCV может указывать на два заболевания печени (аутоиммунное и вирусное), правомерно говорить о перекрестном синдроме.

Противоцитозольные печеночные антитела 1 типа (анти-LCl) выявляются вместе с LKM-1. Они считаются высокоспецифичными для аутоиммунного гепатита 2 типа и, по-видимому, характерны для подгруппы больных с преимущественно доброкачественным течением заболевания. В группе больных с хроническим гепатитом С, имеющих LKM-1, одновременное обнаружение анти-LCl позволяет идентифицировать пациентов, у которых на фоне интерферонотерапии может возникнуть ухудшение течения аутоиммунной составляющей заболевания.

Антитела LKM-2 обнаруживаются при аутоиммунном гепатите 2 типа, индуцированном лекарственными препаратами. Антигеном в таких случаях является цитохром Р2С9 (CYP 2C9). Тикринафен, дигидралазин и галотан (вероятно и другие препараты) могут вести к образованию в мультиэнзимных комплексах системы Р450 метаболитов, способных действовать как антигены.

Антитела LKM-3 встречаются у 13% больных с инфекцией HDV и у 10% пациентов с аутоиммунным гепатитом 2 типа. В качестве антигена здесь действует уридиндифос-фат-5-глюкуронилтрансфераза (УГТ, прежняя аббревиатура - УДФГТ), которая принадлежит к семейству ферментов, располагающихся на внутренней мембране цитоплазматической сети и участвующих в метаболизме лекарственных препаратов.

Аутоантитела к растворимому антигену печени (SLA/LP)

У молодых женщин и больных, у которых отсутствуют антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре или LKM, часто обнаруживаются антитела к растворимому антигену печени (anti-soluble liver antigen), идентичные антителам LP (антитела к протеину печени и поджелудочной железы). Эти антитела помогают в дифференциальной диагностике между аутоиммунным гепатитом и хроническим вирусным гепатитом. Антитела SLA часто появляются одновременно с антителами LKM. Антигенами для антител SLAслужат, по-видимому, цитокератины (цитокератин 8 и 18). Антитела SLA обнаруживаются примерно у 10-50% больных с аутоиммунным гепатитом 1 типа и считаются в настоящее время единственным диагностическим маркером, специфичным для данного заболевания. Аутоантитела SLA/LP кодируются по меньшей мере тремя независимыми эпитопами доминантного региона антигена. Клиническое значение указанных антител обсуждается в главе 1.4.1.4.

Аутоантитела к печеночному специфическому протеину (LSP и ASGPR)

Они направлены против протеина мембраны или против печеночного специфического протеина гепатоцитов (LSP). LSP обнаруживается и при хроническом гепатите В. Антигеном в указанных ситуациях является, по-видимому, сульфатированный гликосфинголипид, который дает реакцию с антителами у 90% больных с аутоиммунным гепатитом и билиарным циррозом печени. Чувствительность и специфичность LSP в диагностике аутоиммунного гепатита составляют более 80%.

Компонентом LSP служат антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR), которые отвечают за связывание гликозилированных протеинов. ASGPR - печеночный специфический антиген, экспрессирующийся в высокой концентрации на мембранах перипортальныхгепатоцитов. Антитела к данному рецептору обнаруживаются у 50-80% больных с аутоиммунным гепатитом; у 15% пациентов их титр коррелирует даже с активностью воспалительного процесса в печени. Поскольку антитела ASGPR встречаются и при других заболеваниях, они не считаются специфичными для аутоиммунного гепатита. Хорошо изученным компонентом LSP являются также антитела к алкогольдегидрогеназе/

Другие аутоантитела

Наряду с уже упоминавшимися аутоантителами, типичными для аутоиммунного гепатита, примерно у 20-30% больных обнаруживаются антимитохондриальные антитела (АМА). При выявлении антимитохондриальных антител у пациентов с аутоиммунным гепатитом следует думать о перекрестном синдроме с билиарном циррозом печени, особенно в тех случаях, когда с помощью иммунных методов определяются антитела к антигену М2. Если же эти антитела обнаруживаются в низком титре, то больше оснований предполагать фоновый эпифеномен (т.е. случайную находку), не имеющий диагностического значения. Атипичные антитела против цитоплазматических антигенов нейтрофильных лейкоцитов (р-AN CA) выявляются не только у 70-90% больных с аутоиммунным гепатитом, нону 60-90% пациентов с первичным склерозирующим холангитом, у 25% больных с билиарным циррозе печени, пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Антигенами-мишенями при этом служат актин (у 63 % больных), катепсин G (у 29 % пациентов) и лактоферрин (у 20-50% больных). Клиническое значение p-ANCA продолжает оставаться не ясным: по-прежнему обсуждается их возможная связь с активностью течения заболевания, хотя достоверных доказательств этой гипотезы пока еще не получено. Возможно, что данные антитела представляют собой лишь эпифеномены, встречающиеся при аутоиммунных воспалительных заболеваниях.

Антитела к глиадину обнаруживаются у 10-40% больных с аутоиммунным гепатитом. Кроме того, они могут определяться и у пациентов с билиарным циррозом печени, первичным склерозирующим холангитом и токсическими алкогольными поражениями печени. У всех больных с антителами к глиадину встречаются и антитела к эндомизию и часто отмечается гистологическая картина, свойственная целиакии.

У 40% больных с аутоиммунным гепатитом в японской популяции обнаруживаются антитела к гистону. У них прослеживается тенденция к более высокому уровню IgG в сыворотке, к более высокой частоте выявления антигенов лейкоцитов человека -A2-DR4, свидетельствующего о более благоприятном течении аутоиммунного гепатита у детей и большей эффективности иммуносупрессивной терапии. Антитела к гистону следует рассматривать, по-видимому, как неспецифические маркеры воспаления; в рутинном клиническом обследовании какой-либо существенной роли они не играют.

Медицинский эксперт статьи

Лабораторная диагностика аутоиммунного гепатита

1. Общий анализ крови: нормоцитарная, нормохромная анемия, нерезко выраженная лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Вследствие выраженного аутоиммунного гемолиза возможна высокая степень анемии.
2. Общий анализ мочи: возможно появление протеинурии, микрогематурии (при развитии гломерулонефрита); при развитии желтухи появляется билирубин в моче.
3. Биохимический анализ крови: выявляет признаки очень активного заболевания; гипербилирубинемия с увеличением коньюгированной и неконьюгированной фракций билирубина; увеличение содержания в крови специфических ферментов печени (фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы); снижение содержания альбумина и значительное повышение у-глобулинов; повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Помимо гипербилирубинемии порядка 2-10 мг% (35-170 ммоль/л), отмечается очень высокий уровень у-глобулина в сыворотке, который более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы. Электрофорез выявляет поликлональную, изредка моноклональную, гаммапатию. Активность сывороточных трансаминаз очень высокая и обычно превышает норму более чем в 10 раз. Уровень альбумина в сыворотке сохраняется в границах нормы до поздних стадий печёночной недостаточности. В ходе заболевания активность трансаминаз и уровень у-глобулина спонтанно снижаются.
4. Иммунологический анализ крови: снижение количества и функциональной способности Т-лимфоцитов-супрессоров; появление циркулирующих иммунных комплексов и довольно часто - волчаночных клеток, антинуклеарного фактора; повышение содержания иммуноглобулинов. Может быть положительная реакция Кумбса, она выявляет антитела к эритроцитам. Наиболее характерны НLA-типы В8, DR3, DR4.
5. Серологические маркеры аутоиммунного гепатита.

В настоящее время установлено, что аутоиммунный гепатит является гетерогенным заболеванием по своим серологическим проявлениям.

Морфологическое исследование печени при аутоиммунном гепатите

Для аутоиммунного гепатита характерна выраженная инфильтрация портальных и перипортальных зон лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, а также ступенчатые и мостовидные некрозы в печеночных дольках.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита

1. Хронический активный гепатит с выраженной лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией портальных и перипортальных зон, ступенчатыми и мостовидными некрозами печеночных долек (морфологическое исследование биоптатов).
2. Непрерывное прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью гепатита.
3. Отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, D.
4. Обнаружение в крови аутоантител к гладкой мускулатуре и антинуклеарных антител при 1 типе аутоиммунного гепатита; антител к печеночно-почечным микросомам при аутоиммунном гепатите 2 типа; антител к растворимому печеночному антигену при аутоиммунном гепатите 3 типа, а также волчаночных клеток.
5. Выраженные системные внепеченочные проявления заболевания.
6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
7. Болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже - женщины старшей возрастной группы после менопаузы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Классификации аутоиммунного хронического гепатита на основе спектра циркулирующих аутоантител

Некоторые типы аутоиммунного гепатита не имеют чётко установленной причины, другие связаны с известными агентами, такими как тиениловая кислота (диуретик), или с заболеваниями, например с гепатитом С и D. В целом при аутоиммунном гепатите неизвестной этиологии наблюдается более яркая клиническая картина, для него характерна более высокие активность сывороточных трансаминаз и уровень у-глобулина; гистологические изменения ткани печени свидетельствуют о более высокой активности, нежели в случаях с известной этиологией, а ответ на терапию кортикостероидами лучше.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Аутоиммунный хронический гепатит типа I (ранее называемый люпоидным) ассоциирован с высокими титрами циркулирующих антител к ДНК и гладкой мускулатуре (актину).

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Тип II аутоиммунного хронического гепатита связан с аутоантителами LKM I. Он подразделяется на подтипы IIа и IIb.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Антитела LKM I обнаруживаются в высоких титрах. Этот тип связан с тяжёлой формой хронического гепатита. Другие аутоантитела обычно отсутствуют. Заболевание в большей степени поражает девочек и может сочетаться с диабетом 1 типа, витилиго и тиреоидитом. У детей заболевание может быть фульминантным. При лечении кортикостероидами получен хороший ответ.

Основной антиген - цитохром, принадлежащий к подгруппе P450-2D6.

При аутоиммунном хроническом гепатите типа IIа могут быть найдены антитела к растворимому печёночному антигену, однако это не даёт оснований выделить особую группу больных с аутоиммунным гепатитом.

[32], [33], [34], [35], [36]

Антитела LKM I также обнаруживаются у некоторых больных с хронической HCV-инфекцией. Это может быть связано с общностью антигенов (молекулярная мимикрия). Однако более детальный анализ микросомальных белков показал, что аутоантитела LKM I у больных гепатитом С были направлены против антигенных участков белков Р450-11D6, отличающихся от таковых при аутоиммунном гепатите у LKM-положительных больных.

Тиениловая кислота. Другой вариант LKM (II), выявляемый с помощью иммунофлюоресценции, обнаруживается у больных гепатитом, вызванным запрещённым в настоящее время для клинического использования диуретиком тиениловой кислотой, который самостоятельно разрешается.

[37], [38], [39]

Некоторые больные с хронической инфекцией, обусловленной HDV, имеют циркулирующие аутоантитела LKM HI. Микросомальной мишенью является уридиндифосфатглутамилтрансфераза, которая играет важную роль в элиминации токсичных веществ. Влияние этих аутоантител на прогрессирование заболевания не уточнено.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Эти холестатические синдромы имеют свои маркёры, которые в случае первичного билиарного цирроза представлены сывороточными митохондриальными антителами, а при иммунной холангиопатии - антителами к ДНК и актину.

[51], [52], [53], [54], [55]

Дифференциальная диагностика аутоиммунного гепатита

Для уточнения вопроса о наличии цирроза может потребоваться пункционная биопсия печени.

Дифференцирование с хроническим гепатитом В осуществляется посредством определения маркёров гепатита В.

У нелеченых больных с хроническим гепатитом и антителами к HCV могут обнаруживаться циркулирующие тканевые аутоантитела. Некоторые тесты первого поколения дают ложноположительные результаты в связи с высоким уровнем сывороточных глобулинов, однако иногда даже тесты второго поколения показывают положительный результат. У больных с хронической HCV-инфекцией могут быть циркулирующие антитела LKM II .

Разграничение с болезнью Вильсона жизненно важно. Существенное значение имеет семейный анамнез печёночного заболевания. В дебюте болезни Вильсона часто наблюдаются гемолиз и асцит. Желательно исследование роговицы с помощью щелевой лампы с целью обнаружения кольца Кайзера-Флейшера. Это следует делать у всех больных в возрасте до 30 лет с хроническим гепатитом. Сниженное содержание меди и церулоплазмина в сыворотке и повышенная концентрация меди в моче подтверждают диагноз. Содержание меди в печени повышено.

Следует исключить лекарственную природу заболевания (приём нитрофурантоина, метилдофы или изониазида).

Хронический гепатит может сочетаться с неспецифическим язвенным колитом. Такое сочетание следует дифференцировать со склерозирующим холангитом, при котором обычно повышается активность щелочной фосфатазы и отсутствуют сывороточные антитела к гладкой мускулатуре. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография имеет диагностическое значение.

Алкогольная болезнь печени. Для диагностики важное значение имеют анамнез, наличие стигм хронического алкоголизма и большой болезненной печени. Гистологическое исследование выявляет жировую печень (редко сочетается с хроническим гепатитом), алкогольный гиалин (тельца Мэллори), очаговую инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами и максимальное поражение зоны 3.

Гемохроматоз следует исключить посредством определения сывороточного железа .

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]