Баранов а и гепатит
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Баранов А. А., Каганов Б. С., Учайкин В. Ф., Корсунский А. А., Горелов А. В.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Баранов А. А., Каганов Б. С., Учайкин В. Ф., Корсунский А. А., Горелов А. В.
ПОСОБИ! ДЛЯ ВРАЧЕЙ
„ Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и й у детей*
А.А.Баранов, Б.С.Каганов, В.Ф.Учайкин, А.А.Корсунский, А.В.Горелов, А.С.Потапов, В.Ф.Баликин, А.Г.Ильин, С.Р.Конова, М.М.Котович, И.Н.Лыткина, М.И.Михайлов, И.Г.Никитин, Л.И.Николаева, А.Р.Рейзис, И.В.Сичинава, Т.В.Строкова, А.Г.Талалаев, Г.В.Тамазян, Е.Л.Туманова, Т.В.Чередниченко, Р.Р.Шиляев, Н.И.Шувакова, Е.А.Яценко
Хронические гепатиты В и С у детей с онкогематологическими заболеваниями
Диагностика и лечение ХГВ и ХГС у детей
с онкогематологическими заболеваниями
Вирусные гепатиты занимают особое место среди инфекций, сопутствующих онкогематологическим заболеваниям (ОГЗ). В основе этого феномена лежит ряд серьезных причин:
1) высокая частота парентеральных вмешательств и массивная гемотрансфузионная нагрузка;
2) связанное с полихимиотерапией (ПХТ) состояние глубокой иммуносупрессии;
3) токсическое (медикаментозное) поражение печени, возникающее в ходе ПХТ и являющееся дополнительным повреждающим фактором.
Пациенты с ОГЗ представляют собой особый контингент больных, у которых течение, диагностика и лечение вирусах гепатитов отличаются значительным своеобразием.
Развитие вирусных гепатитов у пациентов с ОГЗ может приводить к необходимости прерывания лечения основного заболевания, что снижает эффективность терапии и приводит к повышению опасности рецидива. С другой стороны, сам вирусный гепатит представляет угрозу здоровью ребенка и может у выздоровевшего от ОГЗ пациента привести в 'оследующем к формированию хронического гепатита и цирроза печени.
В условиях, когда 60-80% детей с острым лимфобластным лейкозом в настоящее время выздоравливают, для большего числа бывших пациентов онкогематологических стационаров вирусный гепатит становится серьезной проблемой.
Общая инфицированность вирусами гепатитов В и С детей, перенесших (или переносящих) ОГЗ очень велика и достигает 60-75%: маркеры НВ\/-инфекции выявляются у 25-30%, маркеры НС\/-инфекции у 35-45% больных. Нередко при ОГЗ обнаруживается сочетанное инфицирование НВУ и НСУ.
Специфическая диагностика НВУ- и НСУ-инфекции
Говоря о специфической диагностике гепатитов В и С у пациентов с ОГЗ, следует иметь в виду, что у данного контингента больных имеет место нарушение процесса антите-лообразования на фоне глубокой иммуносупрессии, развивающейся в ходе ПХТ. Угнетение иммунных механизмов, ограничивающих вирусную репликацию, ведет к тому, что ви-ремия у больных с ОГЗ нередко достигает высоких уровней.
У детей с ОГЗ нарушены естественные соотношения и последовательность появления специфических антигенов и антител, что отличает и значительно затрудняет диагностику гепатитов В и С. При этом обнаруживается зависимость этих показателей от фазы, характера и интенсивности ПХТ. Так, при НВ\/-инфекции синтез анти-НВс 1дМ, сопутствующий в иммунокомпетентном организме периоду вирусной репликации и являющийся одним из ее маркеров, у детей с ОГЗ почти отсутствует. Использование ПЦР позволяет существенно повысить уровень выявления НВ\/-репликации у НВУ-инфи-цированных пациентов с ОГЗ.
При НС\/-инфицировании у детей с ОГЗ период интенсивной и поддерживающей ПХТ - это время выраженной репликативной активности и резкого снижения антителообразова-ния, способность к которому частично восстанавливается по завершении ПХТ.
При НС\/-инфекции весьма демонстративно преимущество тестирования РНК НСУ перед антительной диагностикой: у 44,4% детей с ОГЗ РНК НС\/ является единственным маркером НС\/-инфицирования.
Особенности течения НВУ- и НСУ-инфекции
У пациентов с ОГЗ инфекция вирусными гепатитами В и С развивается на фоне изменений, связанных с основным процессом, токсического воздействия ПХТ и вызванной ПХТ глубокой иммуносупрессии.
В этих условиях трактовка клинико-лабораторных проявлений (интоксикация, желтуха, гепатоспленомегалия, уровень активности трансаминаз и др.) достаточно сложна.
Если НВУ- и НСУ-инфицирование, как это чаще всего бывает, происходит во время ПХТ, то вирусный гепатит течет
Лечение ХГВ и ХГС у детей с ОГЗ
Применение препаратов ИФН составляет основу современного лечения хронического вирусного гепатита В и С и у этой категории пациентов, однако имеет при этом ряд дополнительных ограничений (фаза ПХТ, миелосупрессивное действие и т.д.) и особенностей. У детей с ХГВ и ХГС на фоне онкогематологической патологии отсутствуют почти все предпосылки благоприятного ответа на терапию ИФН: имеет место низкая активность трансаминаз, высокая виремия, выраженная иммуносупрессия, а нередко - позднее распознавание в связи с бессимптомным течением.
По этим причинам эффективность ИФН-терапии у детей с ОГЗ почти в 2 раза ниже, чем у детей с ХГВ и ХГС без сопутствующего онкогематологического поражения (20-25% против 45-47%, соответственно).
Решение о лечении препаратами ИФН должно приниматься с учетом фазы ПХТ (завершение консолидации, начало поддерживающей терапии), прогностических факторов эффективности, возраста пациента, состояния кроветворной системы, вероятностей осложнений.
Пристальное внимание следует уделять побочным эффектам, хотя в целом, количественно и качественно они не отличаются от таковых у пациентов без ОГЗ. Изменения в составе периферической крови на фоне лечения препаратами интерферона при ОГЗ встречаются часто (в 75%), но выраженные изменения (тромбоцитопения ниже 100 тыс, нейтро-пения менее 1000 клеток) - у 8,3-12,5% больных, что сопоставимо с показателями у детей без ОГЗ, получающих терапию ИФН. Изменения в составе крови выявляются тем чаще, чем моложе ребенок и выше доза ИФН. Среди детей 3-5 лет цитопении наблюдаются у всех, причем у абсолютного большинства касаются 2-х ростков (нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов). При дозе 3 млн МЕ изменения состава крови являются умеренными или отсутствуют.. При дозе 5-6 млн МЕ эти явления отмечаются почти у всех детей и более значительны, однако все они обратимы и при снижении дозы показатели нормализуются.
С учетом вышесказанного при ИФН-терапии у детей с ОГЗ основу лечения должна составлять индивидуальная стратегия - коррекция стандартных стартовых доз ИФН и схем лечения в зависимости от соотношения эффективности и побочных эффектов ИФН-терапии.
Предпочтение отдается внутримышечному или подкожному введению ИФН (Роферон А и др.).
При благоприятной динамике в течение первых 2-3 мес ИФН-терапии (снижение активности АЛТ и маркеров вирус-
ной репликации) целесообразно продолжить лечение до 12 мес для достижения стойкой ремиссии.
В ходе лечения обязателен тщательный контроль за побочными реакциями (контроль за составом периферической крови не реже 1 раза в месяц). При возникновении серьезных осложнений показаны снижение дозы или временная отмена ИФН-терапии и возобновление ее в меньшей дозе, при повторном развитии осложнений лечение следует прекратить.
Первые 3-5 инъекций ИФН должны проводиться под внимательным медицинским наблюдением в стационаре.
На всех этапах противовирусного лечения желательно применение гепатопротекторов.
Диагностика и лечение хронических гепатитов В и С
у детей, больных гемофилией
У взрослых больных с гемофилией, инфицированных до 1985 г., когда применялись неочищенные факторы свертывания крови (криопреципитат, свежезамороженная плазма), HBV- и HCV-инфицированность достигает 80-100%. В странах с высоким уровнем экономического развития, где в последние десятилетия применяются вирусинактиви-рованные концентраты факторов свертывания крови (VII, IX), инфицированность вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи среди детей, больных гемофилией, низка. В странах, где до настоящего времени применяются криопреципитат и плазма, инфицированность среди детей, страдающих гемофилией, составляет по разным данным от 45 до 60%.
В нашей стране в качестве основных гемостатических препаратов вплоть до настоящего времени применяются криопреципитат и свежезамороженная плазма. В последние годы поставки очищенных концентратов антигемофильных факторов зарубежного производства расширились, но не полностью обеспечивают существующие потребности.
В результате этого среди больных, которым в качестве гемостатической терапии применялись криопреципитат и свежезамороженная плазма, инфицированность HCV составляет 56,6%, включая пациентов, инфицированных сочетанно вирусами гепатита С и В. Среди больных, которые в качестве гемостатической терапии получали наравне с криопреципитатом и свежезамороженной плазмой концентраты антигемофильных факторов, инфицированность HCV составляет 37,5%. Среди больных, получавших только концен-
траты антигемофильных факторов, инфицированных НС\/ не выявлено.
Хронические вирусные гепатиты В и С у детей с гемофилией протекают в стертой форме и формируются как первично-хронический процесс. Основные клинические симптомы и течение заболевания принципиально не отличаются от характерных для детей без сопутствующих заболеваний.
Для лечения ХГВ и ХГС у детей с гемофилией используется альфа-ИФН (Роферон А) и другие препараты. Показанием к назначению противовирусной терапии является активная репликация вируса, двукратно подтвержденная методом ПЦР с интервалом один месяц.
Изначально альфа-ИФН назначается внутримышечно в дозе 6 млн МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 мес, затем по 3 млн МЕ 3 раза в нед - до 12 мес. Критерии эффективности интерферонотерапии, ее прекращения или продолжения, изменения дозы препарата в зависимости от данных обследования общепринятые (оцениваются индивидуальная переносимость препарата, нормализация уровня трансами-наз, прекращение репликации НС\/ в ходе динамического обследования пациента). У большинства больных не наблюдается выраженных побочных явлений на фоне терапии. В целом эффективность проводимой интерферонотерапии не отличается от общестатистической.
Первые инъекции препарата следует проводить в стационаре в связи с необходимостью выработки тактики гемоста-тической терапии индивидуально для каждого больного. У больных со среднетяжелой гемофилией осложнений в виде постинъекционных гематом обычно не отмечается. У больных с тяжелой гемофилией во время проведения ИФН-терапии могут образоваться уплотнения в местах инъекций от мелких, быстропроходящих гематом до плотных болезненных инфильтратов, что требует назначения концентрата антигемофильного фактора в дозе, повышающей его уровень на 10%. Параллельно назначается физиотерапия, направленная на рассасывание и локализацию кровоизлияния (УВЧ-терапия на пораженную область минимальными дозами, а также электрофорез с димексидом в количестве 3-5 процедур).
Лечение детей, больных ХГВ и ХГС на фоне гемофилии, должно осуществляться под наблюдением специалиста-ге-матолога или в сотрудничестве с ним.
Организация медицинской и социальной помощи
детям, больным хроническими гепатитами В и С
При констатации полной ремиссии больной с хроническим гепатитом обследуется 2 раза в год. Помимо клинического осмотра, выполняется биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, уровень билирубина, белковые фракции, осадочные пробы), определяются маркеры соответствующе-
го возбудителя болезни (В, С, й) в сыворотке крови. Ультразвуковое исследование печени проводится 1 раз в год.
Такой же режим наблюдения применяется в отношении носителей НВУ (НВэАд) или НСУ, которые на самом деле представляют собой больных с бессимптомно протекающей хронической НВУ- или НСУ-инфекцией.
Если у больного регистрируется частичная (биохимическая или вирусологическая) ремиссия или отсутствие таковой, то больной наблюдается чаще - 1 раз в 3 мес с биохимическим и серологическим обследованием. При этом решается вопрос о назначении или отмене противовирусной терапии. Пункционная биопсия печени при необходимости выполняется только в условиях стационара не чаще 1 раза в 2 года.
Снятие с учета больного хроническим вирусным гепатитом возможно в ряде случаев. При хроническом гепатите В можно снять с учета больного при наличии длительной полной ремиссии, продолжительностью не менее 2 лет с документальным подтверждением исчезновения из крови НВэАд и появлении анти-НВэ.
При хроническом гепатите й также можно снять с учета больного, если в течение 2-х лет наблюдается полная ремиссия с исчезновением НВэАд и появлением анти-НВэ.
Больные хроническим гепатитом С подлежат постоянному диспансерному наблюдению даже при установлении длительной полной ремиссии.
К категории детей-инвалидов относятся дети до 18 лет, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития роста ребенка, способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обучения, общения, трудовой деятельности в будущем. При этом учитываются характер и прогноз течения основного заболевания, последствия которого явились причиной инвалидности ребенка, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственные возрасту ребенка, состояние компенсаторных механизмов, направленных на восстановление.
Таким образом, при нарушениях функции печени, возникающих в результате сформировавшегося хронического вирусного гепатита и цирроза печени и приводящих к ограничению жизнедеятельности, ребенку может быть установлена инвалидность.
Медицинское освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет и при призыве на во-
енную службу проводится с целью определения ГОДНОСТИ к военной службе.
Существуют следующие категории годности к военной службе:
Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями;
В - ограниченно годен к военной службе;
Г - временно не годен к военной службе (на срок не более 1 года);
Д - не годен к военной службе.
Носительство антигена вирусного гепатита является основанием для детального обследования граждан с целью исключения скрыто протекающего хронического заболевания печени.
Граждане, перенесшие вирусный гепатит при призыве на военную службу признаются временно не годными к военной службе (на срок 6 мес после окончания стационарного лечения).
Знание эпидемиологии хронических гепатитов, ранняя их диагностика и своевременно начатое лечение с учетом особенностей течения заболевания и имеющейся у ребенка тяжелой сопутствующей патологии, позволит улучшить прогноз заболевания и уменьшить число детей с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности, приводящими к инвалидности.
МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ
Распространенность острого гепатита В среди детей и подростков в США с 1990 по 2002 гг.
С тех пор как в 1991 г. была разработана глобальная стратегия по ликвидации вируса гепатита В (HBV) на территории США, количество случаев острого гепатита В неуклонно снижается.
Наиболее четко это прослеживается среди детей, рожденных после 1991 г., которые были привиты против гепатита В на первом году жизни. В 1998 г. стратегия по ликвидации HBV была расширена за счет охвата прививками подростков в возрасте 11-12 лет, а в 1999 г. - подростков до 18 лет, не вакцинированных против гепатита В. Центр по профилактике и контролю над заболеваниями в США проанализировал и сопоставил данные о случаях острого гепатита В у детей, рожденных после 1990 г.. На основании этих данных, собранных за период с 1990 по 2002 гг. и с 2001 по 2002 гг., эксперты пришли к выводу, что число случаев этого заболевания среди детей и подростков за анализируемый период снизилось на 89%. Большинство подтвержденных случаев острого гепатита В было зарегистрировано среди усыновленных и других детей, родившихся за пределами США.
Продолжение реализации стратегии по ликвидации гепатита В и тщательный контроль за данными вакцинации приведет к дальнейшему снижению заболеваемости острым гепатитом В.
Источник: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 5; 53(43): 1015-8.
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ. Острый вирусный гепатит может выступать как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ.
По механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения острые вирусные гепатиты можно разделить на две группы.
Первая группа — ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. Основные пути передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой. Возбудителями в этих случаях являются безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). ОВГ с энтеральным механизмом заражения разрешается без формирования вирусоносительства.
Вторая группа — ОВГ с парентеральным механизмом заражения. Возбудители гепатита этого типа — вирусы гепатитов B, C, D, G (соответственно, HBV, HCV, HDV, HGV) — имеют оболочку. Особенностью течения болезни является наклонность к персистенции вирусов и развитию хронического поражения печени.
Прежде чем перейти к рассмотрению особенностей острой инфекции вирусом гепатита А, целесообразно кратко рассмотреть некоторые клинические особенности, присущие всем острым вирусным гепатитам.
Клиническая картина ОВГ характеризуется широким спектром проявлений. Однако можно выделить следующие основные типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный (молниеносный), холестатический, рецидивирующий (рис. 1).
Cамоограничивающийся (циклический) тип течения ОВГ. Тяжесть течения болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии заболевания, характерно его начало с продромального периода, во время которого у больного появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, изменения стула) симптомы; могут отмечаться гриппоподобные явления. В редких случаях развивается синдром, подобный сывороточной болезни (кожные сыпи, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит). Длительность продромального периода составляет 7–10 дней. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев возникновение симптоматики продромального периода вследствие ее неспецифичности ни пациент, ни врач не связывают с развивающимся ОВГ, и изменения в состоянии больного расцениваются как острое респираторное заболевание, грипп, пищевая токсикоинфекция или переутомление.
Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода (периода разгара болезни), в котором выделяют фазы нарастания, максимального развития и уменьшения желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может отмечаться преходящий кожный зуд. В этот период общее самочувствие пациента обычно улучшается, выраженность астении уменьшается. При осмотре выявляют умеренно увеличенную болезненную печень, непостоянным признаком является увеличение селезенки и лимфатических узлов заднешейной группы. Длительность желтушного периода составляет от 1–2 дней до нескольких месяцев (в среднем — 2–6 нед).
Начиная с острого периода инфекции, у пациента могут манифестировать разнообразные внепеченочные проявления, имеющие иммунокомплексное происхождение (кожные сыпи, артралгии, хронический мембранозный гломерулонефрит, узелковый артериит, миокардит, синдром Гийена–Барре, эссенциальная смешанная криоглобулинемия). Возможно, их развитие обусловлено также изменением функций мононуклеарных фагоцитов.
В ряде случаев даже в разгар болезни она может протекать стерто, без желтухи и заметного изменения цвета мочи и кала. Поэтому даже в этот период ОВГ может остаться нераспознанным.
Достоверной связи между степенью повышения активности сывороточных трансаминаз и тяжестью поражения печени не выявлено.
Тяжесть течения ОВГ в большей степени отражает не столько выраженность гипербилирубинемии, сколько длительность желтушного периода.
Уровень щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс и уровень сывороточного альбумина обычно остаются в пределах нормы. Наблюдается лейкопения с развитием относительного лимфоцитоза или без него.
Гистологические изменения в печени в фазе разгара ОВГ включают: гидропическую баллонную дистрофию и некрозы гепатоцитов, апоптозные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральных венул, мононуклеарную инфильтрацию портальных трактов (в составе инфильтрата преобладают цитотоксические лимфоциты и клетки — натуральные киллеры) с сегментарным разрушением терминальной пластинки и паренхимы долек. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.
Фаза реконвалесценции продолжается 2–12 мес и сопровождается остаточными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями. В этой фазе в течение нескольких месяцев происходит новообразование соединительной ткани в портальных и перипортальных зонах ацинуса.
Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерной активации иммунной системы. Сроки развития — 2–8 нед от начала ОВГ. Данные о риске развития фульминантного течения ОВГ в зависимости от этиологии представлены в таблице.
Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), развитием полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепато-ренальный синдром). При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.
При лабораторном исследовании выявляют тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях уровни трансаминаз могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.
Биопсию печени при фульминантном гепатите проводят редко из-за наличия противопоказания — тяжелой коагулопатии. Гистологическая картина изучена на аутопсийном материале; в подобных случаях выявляют массивные участки некроза паренхимы (с тотальным вовлечением ацинуса) и коллапс ретикулярной стромы.
Летальность при этой форме течения ОВГ составляет около 60%. Основными причинами смерти являются отек мозга и легких, массивное желудочно-кишечное кровотечение.
Холестатический гепатит. Такой вариант течения наиболее характерен при инфекции, обусловленной HAV. Характерный клинический симптом — выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2–5 мес и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечаются длительный период снижения или полного отсутствия аппетита и диарея.
Характерно значительное повышение уровней билирубина (до 20 раз) и щелочной фасфатазы в крови. Уровни трансаминаз умеренно повышены и могут достигать нормальных значений на фоне сохраняющегося холестаза.
При гистологическом исследовании печени выявляют дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию, такую же, как при самоограничивающемся течении гепатита, большое количество желчных цилиндров в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогранулярную трансформацию. Прогноз при этой форме течения гепатита обычно благоприятный.
Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор при этой клинической форме ОВГ — это HAV.
На фоне разрешения острого гепатита или уже после клинического выздоровления у больного повторно появляются клинико-лабораторные признаки, наблюдающиеся в остром периоде, включая иммунологически опосредованные внепеченочные проявления (см. выше). Гистологические признаки соответствуют таковым при самоограничивающемся течении гепатита. Заболевание заканчивается выздоровлением.
Представляется, что с предшествующим ОВГ могут быть патогенетически связаны такие патологические состояния, как синдром Гийена–Барре, апластическая анемия, панмиелофтиз.
В случае развития ОВГ на фоне уже имеющегося хронического заболевания печени может наблюдаться выраженная декомпенсация функции печени. Если причины резкого ухудшения состояния больного с хронической патологией печени, нарастания уровня трансаминаз и билирубина неясны, следует заподозрить присоединение ОВГ.
При самоограничивающемся течении госпитализация больного не является обязательной в том случае, если у него отсутствуют многократная рвота, анорексия, диарея (которые могут привести к дегидратации и нарушениям электролитного обмена), а также если ухаживающие за пациентом на дому способны обеспечить необходимые санитарно-противоэпидемические меры. В течение всего периода течения ОВГ необходим периодический врачебный контроль состояния больного для своевременного распознавания фульминантной формы течения.
Следует обеспечить пациенту достаточную калорийность пищи и прием жидкости в нужном объеме. Необходимости придерживаться строгих диетических предписаний нет. В острой фазе болезни противопоказано употребление алкоголя. Целесообразно избегать интенсивных или длительных физических нагрузок. Степень физической и умственной активности во многом определяется самочувствием пациента.
Специфических методов лекарственной терапии не разработано. В ряде случаев по показаниям назначают противорвотные средства, спазмолитики, анальгетики, при дегидратации проводят инфузионную терапию (внутривенное введение раствора глюкозы). Кортикостероиды, в связи с опасностью повышения частоты хронизации инфекции, не показаны.
При ОВГ С и ОВГ G показано проведение противовирусной терапии для снижения риска формирования хронической инфекции.
При появлении признаков развития фульминантного гепатита необходима срочная госпитализация больного, по возможности в гепатологические центры, где возможно проведение трансплантации печени. В клинике устанавливают наблюдение за состоянием пациента, проводят контроль рН, содержания электролитов и глюкозы в крови, мониторинг центрального венозного и внутричерепного давления, осуществляют мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и лечение осложнений. В частности, назначают маннитол при прогрессировании отека мозга, антибиотики для подавления кишечной микрофлоры и лечения инфекционных осложнений. При отсутствии положительной динамики больного готовят к трансплантации печени.
При холестатическом варианте течения с целью уменьшения выраженности кожного зуда и ускорения разрешения холестаза проводят лечение преднизолоном (30 мг/сут в течение 3 нед) или препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Возможно назначение холестирамина и антигистаминных средств.
Рекомендации по ведению пациента с рецидивирующим гепатитом аналогичны тем, которые даются при самоограничивающемся течении заболевания.
Возбудитель. HAV представляет собой РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27–30 нм, с кубической симметрией (рис. 2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК-полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.
Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А.
Вирус выделяется из организма больного в течение 1–2 нед в преджелтушном и по меньшей мере 1 нед — в желтушном периоде.
HAV обладает высокой устойчивостью во внешней среде.
Механизм передачи инфекции — преимущественно фекально-оральный. Число случаев заражения парентеральным (при переливании крови инфицированного донора) и половым (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) путем небольшое. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.
Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно различается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с повышением в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек или в виде эпидемий, которые в развивающихся странах возникают с периодичностью 4–5 лет.
Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.
Инкубационный период — среднем 30 (15–50) дней.
Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3).
Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.
Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, как правило (до 90% случаев), наблюдается у детей. У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме.
В продромальном периоде возможна лихорадка (до 39° С). С появлением желтухи отмечается улучшение самочувствия.
В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С.
В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных развиваются преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.
Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30–90 дней от начала болезни, что связано, как предполагают, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает таковую при первой атаке, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Прогнозировать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня сывороточной АЛТ.
Серологическая диагностика. В крови, кале, дуоденальном содержимом в остром периоде может быть обнаружен антиген HAV (HААg) с помощью реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или иммуноферментного метода (ELISA). Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.
Наиболее доступными методами вирусологической диагностики служит выявление антител классов IgM и IgG к вирусу.
Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM можно обнаружить в сыворотке крови на протяжении всей острой фазы болезни и последующих 3– 6 мес (до 1 года в низком титре).
Анти-НАV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни после перенесенного ОВГ А.
Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6 нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения.
Вероятность летального исхода не превышает 0,001%.
Хронизации инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуются в течение 6 мес.
Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются данные о пусковой роли ОВГ А в развитии аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушениями функции Т-лимфоцитов-супрессоров.
Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и лиц, контактировавших с ними на протяжении 2 последних недель преджелтушного и 1 нед желтушного периода, дезинфекцию предметов, которыми пользуется больной, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи во время болезни.
Вакцинация показана жителям областей с низким и средним уровнем заболеваемости, лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, которым часто производят инъекции лекарственных препаратов; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда — работникам детских учреждений и предприятий пищевой промышленности.
Режим дозирования: взрослым старше 19 лет — введение вакцины в два этапа по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6–12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — по 360 ЕU c перерывом в 1 и 6–12 мес, — или двухэтапного — по 720 ЕU с перерывом в 6–12 мес.
Профилактическая эффективность вакцины составляет 95–100%. Иммуногенность весьма высока: почти у 100% здоровых пациентов вакцина вызывает продукцию анти-HAV (у 85% вакцинированных — в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Отсутствует опасность заражения других лиц после вакцинации.
Введение живой аттенуированной вакцины также служит эффективным способом профилактики ОВГ А, однако он еще не нашел широкого применения.
Режим дозирования иммуноглобулина: 0,02 мл/кг массы тела вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным.
Метод может быть также использован для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, но в более высокой дозе — 0,06 мл/кг массы тела (предварительно желательно определить у пациента наличие анти-HAV в крови).
При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация.
Эффективность пассивной иммунизации в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А составляет 100% при введении до контакта и 80–90% — при введении в пределах шести дней после контакта. Переносимость иммуноглобулина оценивается как хорошая.
Возможны одновременное проведение активной и пассивной вакцинации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.
Ю.О. Шульпекова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По вопросм литературы обращайтесь в редакцию.
Читайте также: