Частота осмотров при перенесенном гриппе осуществляется
Методы медикаментозного лечения гриппа: симптоматическое, этиотропное и патогенетическое лечения.
При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием умифеновира: по 200 мг 2 раза в день.
1. Методы медикаментозного лечения гриппа:
1) базисная терапия;
2) симптоматическое лечение;+
3) этиотропное лечение;+
4) патогенетическое лечение.+
2. Симптоматическая терапия включает применение:
1) дезинтоксикационной терапии;+
2) НПВС;+
3) муколитических и отхаркивающих препаратов;+
4) глюкокортикостероидов.
3. Общие подходы к профилактике гриппа:
1) обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода, осуществление частого проветривания и влажной уборки помещения;+
2) щательное мытье рук с мылом после каждого контакта с больным;+
3) ношение маски;+
4) правильное питание, исключение жаренного, соленого.
4. Основные показания к госпитализации при гриппе:
1) развитие коллапса и комы;+
2) развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием острой почечной недостаточности;+
3) резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии;+
4) легкая степень тяжести.
5. Критерии выздоровления при гриппе:
1) отсутствие катарального синдрома;+
2) отсутствие осложнений;+
3) стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;+
4) нормальная температура тела в течение 1 дня;
5) отсутствие интоксикации.+
6. Входными воротами гриппа являются:
1) слизистая оболочка ЖКТ;
2) клетки респираторного тракта;+
3) стенки кровеносных и/или лимфатических сосудов;
4) слизистая оболочка мочеполовых органов.
7. Занамивир требует осторожного применения при:
1) вирусном конъюнктивите;
2) эпилепсии;
3) пороках сердца;
4) бронхоспазме.+
8. Умифеновир применяется при лечении гриппа у детей в возрасте:
1) с 5 лет;
2) с 12 лет;
3) c 2 лет;+
4) с рождения.
9. При гриппе препарат имидазолилэтанамидпентандиовая кислота применяется у детей в возрасте:
1) с 7 лет;+
2) с рождения;
3) с 5 лет;
4) с 3 лет.
10. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием умифеновира:
1) по 200 мг 4 раза в день;
2) по 50 мг 2 раза в день;
3) по 100 мг 4 раза в день;
4) по 200 мг 2 раза в день.+
11. Ингибиторы нейраминидазы рекомендуются:
1) для профилактики болезни;
2) при тяжелой степени тяжести гриппа;+
3) при средней степени тяжести гриппа;
4) при легкой степени тяжести гриппа.
12. Острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта – это:
1) пневмония;
2) грипп;+
3) острый бронхит;
4) ларинготрахеит.
13. Грипп соответствует классу по МКБ-10:
1) S00-T98;
2) J00-J99;+
3) Z00-Z99;
4) C00-D48.
14. Частота осмотров при перенесенном гриппе осуществляется:
1) 2-3 раза в течение 3 месяцев;+
2) 1 раз в 3 месяца;
3) 3 раза в 6 месяц;
4) 2 раза в год.
15. Занамивир при тяжелых формах гриппа у детей применяется в возрасте:
1) с 3 лет;
2) с 5 лет;+
3) с рождения;
4) с 1 года.
16. Грипп вызывается:
1) преимущественно стафилококками;
2) РНК-вирусами;+
3) преимущественно стрептококками;
4) ДНК-вирусами.
17. Осельтамивир применяется при лечении гриппа у детей в возрасте:
1) с 3 лет;
2) с 5 лет;
3) с рождения;
4) с 1 года.+
18. Сезонность заболевания гриппом:
1) только летнее время;
2) осень и весна;
3) весна и лето;
4) зима и весна.+
19. Какое лечения показано при гриппе?
1) лечение не требуется;
2) симптоматическая терапия;+
3) хирургическое лечение;
4) наружная медикаментозная терапия.
20. Путь передачи инфекции при гриппе:
1) воздушно-капельный;+
2) контактный;
3) гемоконтактный;
4) алиментарный.
21. Рекомендовано применение интерферона α2b при гриппе у детей:
1) с первых дней жизни пациента; +
2) с 3 лет;
3) с 5 лет;
4) с 7 лет.
| Длительность диспансеризации | Частота обязательных диспансерных обследований | Перечень и периодичность лабораторных и других специальных исследований | Консультации специалистов | Основные лечебно-профилактические мероприятия |
| При осложненных формах – до 3-6 месяцев | 1 раз в 2 недели | § общие анализы крови и мочи – через 2 и 4 недели § ЭКГ – по показаниям | терапевт, невролог, ЛОР-врач – по показаниям (при наличии осложнений) | § освобождение от тяжелых физических нагрузок на 3-5 дней § витаминотерапия в течение 1 месяца § санация очагов хронической инфекции § ЛФК, ФТЛ (по показаниям) |
ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ
Вариант № 1
I. Наиболее вероятным источником инфекции при гриппе является:
1) человек, находящийся в инкубационном периоде;
2) больной в периоде разгара;
II. Основной симптом риновирусной инфекции:
1) высокая лихорадка;
2) обильные водянистые выделения из носа;
3) выраженные воспалительные изменения в ротоглотке.
III. Для этиотропного лечения гриппа применяют:
IV. Рецепт: интерферон лейкоцитарный человеческий.
Вариант № 2
I. Важное значение в патогенезе гриппа имеют следующие факторы, кроме:
1) сосудистых расстройств;
3) репликации вируса в лимфоузлах.
II. Сезонность заболевания при парагриппе:
III. Из перечисленных симптомов при гриппе наблюдается:
2) гиперемия и зернистость мягкого неба;
IV. Рецепт: арбидол (лечебная схема).
Вариант № 3
I. Продолжительность лихорадки при гриппе чаще всего составляет:
II. Для клиники РС-инфекции наиболее характерно все перечисленное, кроме:
1) недомогания, насморка;
2) постепенного начала;
3) озноба, лихорадки.
III. Наличие указанного симптома позволяет исключить диагноз гриппа:
1) головная боль с рвотой;
2) менингеальный синдром;
3) повторный жидкий стул.
IV. Рецепт: кларитромицин.
Вариант № 4
I. Важное значение в патогенезе гриппа имеют следующие факторы, кроме:
1) поражения цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей;
2) токсических поражений пищеварительного тракта;
1) всем больным следует назначать аспирин;
2) антимикробная терапия показана только в осложненных случаях;
3) с целью профилактики бактериальных осложнений показано применение ремантадина.
III. Возбудитель микоплазменной инфекции может быть выделен из всех перечисленных биологических сред, кроме:
3) легочной ткани умерших.
IV. Рецепт: амиксин (лечебная схема).
Вариант № 5
I. Клиническими симптомами гриппа являются перечисленные, кроме:
1) лихорадка до 5 дней;
2) острый тонзиллит;
3) гиперемия слизистых ротоглотки с синюшным оттенком, зернистость на небе.
II. Возбудитель микоплазменной инфекции чувствителен ко всем перечисленным антибиотикам, кроме:
III. Механизм передачи гриппа:
IV. Рецепт: рибавирин.
Вариант № 6
I. Укажите неправильное утверждение.
При гриппе в тяжелых случаях:
1) возможна сердечно-сосудистая недостаточность;
2) типична геморрагическая сыпь;
3) возможно появление менингеальных симптомов.
1) лечение предпочтительней проводить в условиях стационара;
2) наиболее эффективен бисептол;
3) антимикробная терапия показана только в осложненных случаях.
III. Для парагриппа характерно:
IV. Рецепт: ремантадин.
Вариант № 7
I. Возбудитель гриппа относится к:
II. Наличие указанного симптома позволяет исключить диагноз гриппа:
1) головная боль со рвотой;
2) менингеальный синдром;
3) гепато- и спленомегалия.
III. Для парагриппа характерно:
2) першение в горле;
IV. Рецепт: анаферон (лечебная схема).
Вариант № 8
I. Укажите неправильное утверждение.
1) как правило, устанавливается на основании клинического анализа крови;
2) обычно устанавливается клинически;
3) может быть подтвержден выделением культуры вируса.
II. Укажите правильное утверждение:
1) пневмония – частое проявление микоплазменной инфекции;
2) аденовирусная инфекция характеризуется выраженным ларинготрахеитом;
3) риновирусная инфекция отличается от других ОРВИ интенсивным приступообразным кашлем.
III. Бронхи, бронхиолы и альвеолы поражаются чаще при:
2) аденовирусной инфекции;
IV. Рецепт: макропен.
Вариант № 9
I. Источником инфекции при гриппе является:
1) больной человек;
3) животные – резервуар вируса.
II. Этиотропным препаратом для лечения гриппа является:
III. Для аденовирусной инфекции характерным является:
IV. Рецепт: аскорбиновая кислота.
Вариант № 10
I. Укажите неправильное утверждение.
Для гриппа характерно:
1) миалгии и артралгии;
II. Из ОРВИ наиболее массовым заболеванием является:
1) аденовирусная инфекция;
3) микоплазменная инфекция.
III. Клиника ларингита характерна преимущественно для:
3) аденовирусной инфекции.
IV. Рецепт: азитромицин.
Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий
Лица, перенесшие грипп легкой или средней степени тяжести без осложнений, диспансерному наблюдению не подлежат. Перенесшие грипп с осложнениями подлежат диспансеризации не менее 3-6 месяцев у врачей соответствующего профиля (пульмонологи, кардиологи, оториноларингологи, невропатологи). В отношении лиц, перенесших пневмонию, осуществляется реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 6 мес., а при наличии остаточных явлений - до 1 года. Обязательные контрольные врачебные обследования проводятся ежемесячно в течение первых трех месяцев и к исходу 6 мес. после заболевания. Контрольную термометрия проводят при каждом посещении врача, спирометрию - через 2 мес., клинический анализ крови, пневмотахометрию и анализ мокроты (при наличии) - 1 раз в 3 мес., рентгенографическое исследование органов грудной клетки - через 3 мес. после выписки из стационара. По показаниям проводят общий анализ мочи, спирографию, консультации врачей-специалистов.
Во время диспансеризации проводят лечебно-профилактические мероприятия: исключают факторы, способствующие переохлаждению, возникновению простудных заболеваний(особенно в течение первых двух месяцев после выписки); полноценное питание; устраняют профессиональные вредности; закаливание организма; рациональное лечение ОРВИ, аллергических ринитов; санируют хронические очаги инфекций; лечебная дыхательная гимнастика; исключают курение; по показаниям - санаторно- курортное лечение.
Критериями полного выздоровления являются отсутствие жалоб, стойкая нормализация температуры тела, нормальные показатели физикальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных исследований.4. Профилактика
Профилактика гриппа включает мероприятия специфической (вакцинопрофилактика) и неспецифической профилактики, а в зависимости от эпидемической ситуации может быть сезонной (внеочаговой) и экстренной (внутриочаговой).
Специфическая профилактика гриппа проводится посредством массовой вакцинации населения в предэпидемический период по эпидемическим и клиническим показаниям. По эпидемическим показаниям вакцинопрофилактику проводят лицам из групп населения " высокого риска" заражения гриппом: дошкольники и школьники, дети в закрытых организованных коллективах (дом ребенка, детдом, школа-интернат), медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, военнослужащие.
По клиническим показаниям вакцинопрофилактику проводят лицам из групп "высокого риска" неблагоприятных последствий заболевания гриппом: дети дошкольного возраста; лица старше 65 лет; часто болеющие ОРВИ; люди, страдающие хроническими соматическими заболеваниями.
Противогриппозные вакцины снижают уровень заболеваемости гриппом, а среди заболевших смягчают клиническую картину, уменьшают длительность течения болезни, предупреждают развитие осложнений, неотложных состояний и летальных исходов.
В текущем году как обычно, запланировано привить 30,4% населения округа или около 484 919 человек. В том числе будет привито 159 897 детей (43,5% от общей численности детей), а также 325 040 взрослых (26,8% от численности взрослых).
В лечебно-профилактические учреждения округа поступил весь необходимый объем вакцины для детей и беременных женщин ("Гриппол плюс"), а также 290 730 доз вакцины "Гриппол" для взрослых по федеральным поставкам.
Предприятиям и муниципальным образованиям необходимо закупить вакцину для иммунизации 33 370 человек из числа работающего населения, не отнесенного к контингентам национального календаря прививок (2% от численности жителей округа).
По состоянию на 6 октября 2014 г. в округе привито 123 886 человек, что составляет 25,5% от плана. В том числе привито 1 623 малыша от 6 мес. до 2 лет (22,5% от плана), 13 749 детей детских садов (30,9%), 33 638 школьников (31,1%).
Взрослых привито 73 509 человек (25,3%). Наиболее активно прививаются медицинские работники (18 006 человек или 54,0% от плана), работники сферы обслуживания (81 057 человек или 33,9%).
Недостаточная активность наблюдается в таких группах риска, как работники образования, где привито всего 6 362 или 12,5%, среди студентов и призывников привито 1 011 человек или 6,3%. Не спешит защитить себя население из групп риска по развитию тяжелых осложнений гриппа, пожилых людей привито всего 9 847 человека или 18,0% от плана, больных с хроническими болезнями - 10 811 (19,8% от плана). Совершенно напрасно игнорируют защиту от гриппа беременные женщины. На текущий момент согласились привиться всего 3 будущие мамы из Сургутского района
Иммунизация вакцинами из собственных средств начата всего в 5 муниципальных образованиях. Это г.г. Югорск (привито 750 человек), Когалым (319 человек), Нягань (180 человек), а также Октябрьский и Советский районы.
Хорошими темпами проводится вакцинация в г. Нягани (59,0%), Урае (52,1%), Советском районе (51,4%).
Отстают Октябрьский (18,5%), Ханты-Мансийский (17,1%), Сургутский (11,2%), Нижневартовский (7,5%) районы, г.г. Нефтеюганск (19,9%), Мегион (10,3%), Радужный (16,6%), Лангепас (16,9%), Покачи (10,9%)
В таких муниципальных образованиях как Сургутский, Белоярский, Кондинский районы, г. Урай, Когалым, Радужный, Лагепас, Покачи еще не началась работа по вакцинации работников учреждений образования.
В гриппозной вакцине для текущего эпидсезона произведена замена одного штамма в соответствии с рекомендациями ВОЗ и учетом циркулирующих вирусов. На предстоящий сезон прогнозируется эпидемия умеренной интенсивности, если население ответственно подойдет к своему здоровью, нам удастся избежать значительного подъема заболеваемости, как и в прошедшем эпидсезоне.
Неспецифическая профилактика гриппа предусматривает использование общих (базисны) оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, а также специальных (иммунокорригирующих и химиотерапевтических) препаратов.
Базисные оздоровительные мероприятия включают в себя физическое воспитание, закаливающие процедуры, ультрафиолетовое облучение (УФО), витаминизацию, отказ от вредных привычек, и избегать стрессовые ситуации.
Физическое воспитание осуществляется в соответствии с требованиями учебных программ дошкольного, школьного и вузовского образования. Закаливающие процедуры местные (полоскание горла прохладной водой, хождение босиком по полу, сон с открытыми фрамугами) и общие (прогулки, воздушные и солнечные ванны, обтирание, обливание, душ, бассейн) должны отвечать принципам: систематичность, постепенное увеличение закаливающих воздействий, учет индивидуальных особенностей организма, проведение на фоне положительных эмоций, многофакторность (использование нескольких физических факторов), полиградиентность (использование слабых и сильных, кратковременных и длительных раздражителей).
Витаминизация осуществляется с использованием поливитаминов в возрастных дозировках в виде 20-30-дневных курсов поздней осенью и весной.
Сезонная иммунокорригирующая профилактика направлена на повышение неспецифической резистентности у лиц и ИДС (хронические заболевания, часто болеющие ОРВИ), проживающих в экологически неблагоприятных регионах, а также реабилитацию переболевших ОРВИ и других явлениями астенического синдрома, осложнениями.
Растительные адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка аралии маньчжурской) применяют по 1 капле на год жизни (не более 30 капель) один (аралия) или два-три (элеутерококк) раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед.
Экстренная химиопрофилактика проводится лицам, не привитым против гриппа, находящимся в непосредственном контакте с больными в семьях, квартирах, комнатах общежитий и других эпидемических очагах (внутриочаговая химиопрофилактика), а также непривитым лицам с "высоким риском" неблагоприятных исходов (внеочаговая химиопрофилактика).
Для экстренной химиопрофилактики у взрослых рекомендованы:
Ремантадин по 1-2 таблетке в сутки (с учетом противопоказаний) в течение 2 дней (при немедленном прекращении контакта с больным, при внеочаговой профилактике- 20 дней;
Оксолиновая мазь 0,25% интраназально ежедневно в течение всего эпидемического периода;
Интерферон, грипферон, ЧЛИ интраназально с помощью распылителей по 0,25 мл или по 1-2 капли в каждый носовой проход 2 раза в день с интервалом не менее 6 ч в первые 7-10 дней при контакте с больным.
В связи с риском развития резистентности вирусов гриппа к химиотерапевтическим препаратам при массовом их применении с целью химиопрофилактики, а также с их дефицитом, ВОЗ рекомендовала создавать стратегические запасы противогриппозных препаратов и использовать их только для лечения.
Общественная профилактика гриппа включает изоляционные (изоляции больных гриппом в домашних условиях или в стационаре), режимно-ограничительные (ограничение посещений поликлиник, аптек, общественных мест, запрет на проведение массовых мероприятий) и санитарно-гигиенические мероприятия (частое мытье рук). Все лица, в том числе обслуживающие больных, в местах скопления людей должны носить одноразовые или марлевые маски со сменой их каждые 2 ч и использовать интраназально 0,25- 0,5% оксолиновую мазь.
Завтра начинаются внеплановые каникулы сразу в десятке городов по России - из-за гриппа. В 14 регионах уже превышен эпидемиологический порог, 28 человек умерли с начала года из-за осложнений от гриппа. Московские врачи уверяют: у каждого второго заболевшего в столице диагноз ОРВИ означает H1N1, или так называемый свиной грипп.
То есть началось, несмотря на холода, которые обычно становятся лучшей профилактикой эпидемий. И вновь как с чистого листа. Врачи снова твердят: никакого самолечения, спиртное от болезни не спасает, антибиотики грипп не лечат, руки мыть надо чаще, ходить в общественные места - реже.
Головокружение, резкая слабость, головная боль, высокая температура, рвота — это и есть первые тревожные симптомы, на которые следует обратить внимание. Здесь важно не отмахиваться — мол, пройдет, а обратиться к врачу.
"Сам лечился полдня. Лучше сразу обращаться, а самолечением не заниматься. Это до добра не доводит. В палате лежат вон — 5 дней сам занимался собой, и вот уже две недели врачи занимаются", - рассказывает Юрий Арутюнов.
Нередко, говорят медики, пациенты обращаются лишь на 3-4, а то и 5 день. То есть когда уж совсем плохо. А залог успешного лечения в том, что оно должно начаться в первый же день заболевания. Противовирусные препараты есть. Эффективные. Помогают и при вирусе A(H1N1).
"Пандемический вирус, который неправильно иногда называют вирусом свиного гриппа. Этот термин уже 6 лет не используется. Надо говорить пандемический грипп. Сейчас эпидемия. Не надо дожидаться и думать — может, это не пандемический вирус. Сейчас надо в случае появления любых признаков заболевания, респираторных инфекций, относиться к возбудителю, как к пандемическому вирусу и начинать лечение противовирусными препаратами", - сказал директор НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Дмитрий Львов.
Сейчас в мире одновременно циркулируют сразу три вируса. Два – можно сказать - уже привычные, сезонные. Переносятся легче. Осложнения — реже. Третий же, словно монстр — тот самый пандемический вирус А(H1N1) — гибрид из трех разный вирусов. Он-то и представляет наибольшую опасность. Главное - не терпит промедления. Вирусологи предостерегают: за сезон можно переболеть трижды. То есть после того, как отбились от двух вирусов, никто не гарантирует, что третий обойдет стороной.
Сезонные вирусы поражают клетки верхних дыхательных путей. Отсюда насморк, кашель. Пандемический вирус идет дальше. Если не лечить, в организме человека он мутирует, приобретая способность быстро двигаться вниз по легким - спускается в бронхи, поражая вплоть до конечных ветвей, бронхиол.
"Мы с вами находимся в палате реанимации интенсивной терапии, которая перепрофилирована для оказания медицинской помощи больным с тяжелыми вирусно-бактериальными пневмониями", - говорит главный врач ГУЗ "Волгоградская областная больница 1", пульмонолог Татьяна Коняхина.
От первого кашля до реанимации — один шаг. Точнее, может пройти всего один день. Те, кто подхватил пандемический вирус гриппа и не лечил его, уже на ранней стадии нуждаются в искусственной вентиляции легких. Далее — непростое и долгое лечение осложнений.
"Особенность заключается в том, что осложнения развиваются рано. Например, вирусная пневмония — на 2-3 сутки от начала заболевания. Сопутствующие заболевания почек, печени, метаболический синдром (избыточная масса тела) являются факторами риска тяжелого течения заболевания и развития тяжелых, в том числе, смертельных осложнений", - сообщила главный врач ГУЗ "Волгоградская областная больница 1", пульмонолог Татьяна Коняхина.
Вот он, вирус. Верхние белки, говорит биолог, и распознает иммунная система человека. А сам вирус именно их оперативно старается изменить, для того чтобы обмануть организм человека. Многолетняя борьба из года в год, от одного вируса к другому.
"Особенность в том, что в этом году свиной грипп стал сезонным. Это преобладающий штамм гриппа, который сейчас заражает людей во всем северном полушарии. По разным оценкам, от 60 до 80 процентов гриппа, который сейчас циркулирует в северном полушарии, — это вирус гриппа H1N1, так называемый свиной", - сказал заведующий Сектором молекулярной эволюции ИППИ РАН им. А.А. Харкевича Георгий Базыкин.
Трехлетнюю Настю в детскую больницу положили еще в начале декабря. Симптомы, казалось тогда, обычные. Ничего особенного. Казалось, пошла на поправку. Дома Насте снова становится плохо. Снова больница, врачи, лечение. Но на этот раз девочке становилось только хуже.
"В 6 утра началась одышка. В 9 часов подошла к врачу, говорю — Насте становится хуже. Она прибежала, сделала предположение, что у нее мог лопнуть аппендицит. После чего пришла заведующая, послушала и на мой вопрос, что с Настей, сказала, что у нее сердечная недостаточность", - рассказывает Надежда Лебедь, мама Насти.
Ее отвезли в детскую реанимацию. Уже там поставили диагноз "пневмония" и то, что осложнение вируса A(H1N1). Но было уже слишком поздно: спаси ребенка врачи не смогли.
Затрудненное дыхание, рвота, отказ от питья, повышенная возбудимость или, напротив, сонливость. Есть и еще одна очень важная особенность именно у детей: ребенку на некоторое время становится лучше, но потом снова возвращаются все симптомы (температура, кашель). Вирус словно обманывает. Поэтому даже если кажется, что малыш пошел на поправку, терять бдительность нельзя.
Ежегодно от осложнения гриппа в мире умирает около 500 тысяч человек. Всегда в группе риска — дети, беременные женщины и пожилые люди. В России эпидемия только началась. Но, по официальной статистике, уже зафиксировано почти 30 летальных случаев. Врачи подчеркивают — все они не были привиты. Продлится эпидемия, по предположению вирусологов месяц-полтора. На сегодняшний день эпидпорог превышен в 14 регионах. Это статистика по всем типам гриппа.
"После болезни, наверное, лет пять тому назад, я первый раз надела и сейчас каждую эпидемию, когда народ болеет, надеваю маску", - рассказывает Наталья Евдокимова.
За эти пять лет, говорит Наталья, болела только один раз. Такая культура профилактики гриппа у нас в стране еще не привита. Как, впрочем, и вакцинация. По статистике, прививки от гриппа сделали порядка 35 процентов. Школы уже начинают закрываться на карантин. В поликлиниках оборудуют специальные инфекционные кабинеты, для приема пациентов с симптомами гриппа — вход отдельный.
Паниковать, говорят медики, не стоит. Но к болезни необходимо отнестись очень серьезно. Носить медицинские маски, чаще мыть руки, без необходимости не посещать людные места. Если все-таки заболели, не ходить на работу — не заражать других, и сразу обратиться к врачу.
Гриппу подвержены все возрастные группы. В 2002 г. в России зарегистрировали 1 млн 719 тыс. 106 случаев гриппа (1 190,6 случаев на 100 000 человек), что в структуре инфекционных заболеваний составило 6,2% [2]. Дети болеют гриппом в 4,6 раза чаще, чем взрослые. Пик заболеваемости в детском возрасте отмечен в группе 7–14-летних. Смертность от гриппа и его осложнений занимает первое место в структуре смертности среди всех инфекционных и паразитарных заболеваний.
Во время эпидемий частота госпитализаций по поводу гриппа и его осложнений среди пациентов моложе 65 лет с одним и более сопутствующим заболеванием составляет 56–63,5 случая на 100 000 человек, а у пациентов без сопутствующей патологии — 13–60 случаев на 100 000 человек [3]. В структуре смертности ведущее место занимают пациенты старше 65 лет — 80–90%, тогда как смертность среди пациентов 45–64 лет без сопутствующей патологии составляет примерно 2 случая на 100 000 человек [4].
Вирусология. Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов. Выделяют, в зависимости от содержания отдельных протеинов, три серологических типа вируса: А, В и С. При электронной микроскопии вирус выглядит как сферическая частица с располагающимися на поверхности гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N) [5].
Природным резервуаром вируса гриппа А являются птицы, редко — животные. Вирус гриппа В встречается только у людей, вирус гриппа С — у людей, свиней и, возможно, собак. Периодические пандемии и частые эпидемии, ассоциированные с высокой заболеваемостью и смертностью, связывают с вирусом гриппа А, реже — с вирусом гриппа В, а грипп С, как правило, протекает в инаппарантной (бессимптомной) форме и почти не влияет на уровень заболеваемости [1].
С учетом антигенных различий поверхностных гликопротеинов вирус гриппа А подразделяется на подтипы. Различают 15 подтипов гемагглютининов (Н1–Н15) и 9 подтипов нейраминидаз (N1–N9). Каждое изменение антигенной структуры поверхностных гликопротеинов в результате мутаций вируса вызывает развитие новых пандемий и эпидемий. Существенная группа антигенных разновидностей вируса гриппа А (Н5 и Н7) циркулирует только в пределах природного резервуара, вызывая заболевание исключительно у птиц и, в редких случаях, у свиней. Наибольшую проблему в последние годы представляют те вирусы, которые смогли преодолеть межвидовой барьер вследствие мутаций с образованием новых, высокопатогенных, подтипов.
В зависимости от степени генных изменений выделяют антигенный дрейф (drift) и антигенную трансформацию (shift) [1].
Антигенный дрейф представляет собой генные мутации в виде перемещений участков генома внутри одного подтипа вируса А или В. Изменяются гены, кодирующие поверхностные гликопротеины (чаще Н). Антигенная природа вируса меняется. В результате один и тот же подтип вируса распознается иммунной системой человека как новый. С антигенным дрейфом связывают вспышки заболеваемости в межпандемический период.
Антигенная трансформация состоит в перемещении генных участков между геномами двух разных подтипов вируса гриппа А (причем не только между человеческими подтипами, но также между птичьим и человеческим). Антигенная трансформация вызывает значительные изменения Н и, возможно, N. С антигенной трансформацией связывают развитие пандемий гриппа А.
N, в свою очередь, облегчает высвобождение вирусных частиц с поверхности инфицированных клеток и предотвращает их слипание. В силу способности N расщеплять сиаловую кислоту терминальных участков протеинов, находящихся на поверхности эпителиальных клеток, а также содержащихся в N и Н вновь синтезированных вирусных частиц, вирус распространяется в организме. Если же N ингибирована (медикаментозно) или разрушена (например, у чувствительных штаммов при изменении температуры), то вновь синтезированные вирусные частицы слипаются, образуя крупные агрегаты на поверхности эпителиальных клеток, и распространение инфекции прекращается [1]. N облегчает продвижение вируса через мукополисахаридный слой, выстилающий эпителий верхних дыхательных путей. Кроме тогo, изменения N при антигенном дрейфе способствуют выживаемости вируса, защищая его от распознавания иммунной системой макроорганизма.
Репликация вируса происходит в эпителиальных клетках респираторного тракта. Цикл репликации составляет 4–6 ч. После этого вирусные частицы высвобождаются с поверхности эпителиальных клеток и инфицируют близлежащие клетки. Таким образом, за короткий период многие клетки эпителия верхних дыхательных путей оказываются пораженными, высвобождая вирус или погибая.
В присутствии рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса лейкоциты вырабатывают интерфероны, способные блокировать репликацию вируса. Однако вирус гриппа противостоит этому защитному механизму вследствие наличия NS1-протеина. Последний частично нарушает синтез белка в клетке макроорганизма путем блокирования транспорта матричной РНК из ядра, в результате чего снижается выработка интерферона [8]. На основе этих данных, используя генно-инженерные методы, можно создать культуру вируса, в которой бы отсутствовал эффекторный участок NS1-протеина, а значит создать и новый тип вакцины.
Исследования выделенного в 1997 г. вируса А (H5N1) показали наличие ряда факторов, которые делают вирус высоковирулентным. К ним относятся измененный H, облегчающий слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной, а также специфические протеины, пролонгирующие репликацию вируса и повышающие его резистентность к компонентам противовирусного иммунитета (интерферону, фактору некроза опухоли a, макрофагам и др.) [10]. Однако относительно низкая заболеваемость у людей, несмотря на широко распространенные контакты с больной домашней птицей, свидетельствует о достаточно высокой прочности межвидового барьера.
Эпидемиология. Инфицирование происходит при вдыхании микрокапель секрета дыхательных путей, образующихся при кашле или сморкании. Цикл репликации длится 4–6 ч. Выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека начинается за 1–2 дня до появления симптомов и прекращается через 5–7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни. Эти сроки могут увеличиваться у детей и пациентов с иммуносупрессией.
Высокая вирулентность, короткий инкубационный период, массивное выделение с назофарингеальным секретом способствуют быстрому распространению вируса гриппа, особенно в изолированных группах людей. Так, например, грипп является важной причиной внутрибольничных вспышек, увеличивая заболеваемость и смертность в отделениях интенсивной терапии, неонатальных и гериатрических отделениях.
Заболеваемость гриппом носит четкий сезонный характер, что может быть связано с несколькими причинами: скоплением людей в закрытых помещениях в плохую погоду, учебными занятиями в школах и институтах с начала осени до конца весны и, возможно, лучшей выживаемостью вируса в аэрозоле в зимние месяцы. Вспышки гриппа совпадают с повышением заболеваемости другими респираторными инфекциями, вызываемыми, в частности, респираторным синцитиальным вирусом, коронавирусом, риновирусом, аденовирусом. Летом вспышки гриппа наблюдаются в Южном полушарии, зимой — в Северном.
Короткие вспышки инфекции обычно начинаются внезапно и длятся 5–6 нед. Число заболевших быстро растет, достигая максимума и сохраняясь на этом уровне 2–3 нед, а затем идет на убыль. При уровне еженедельной заболеваемости более 100 случаев на 100 000 человек констатируются эпидемии гриппа [13], продолжительность которых может достигать 3 мес. Высок риск заболеть у детей до 1 года, лиц старше 65 лет, имеющих сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства, иммуносупрессии), а также у беременных [14].
С 1948 г. активность вируса гриппа ежегодно оценивается национальными отделениями ВОЗ по изучению этой инфекции более чем в 80 странах. Определяются время и место циркуляции тех или иных подтипов вируса, степень их активности и особенности течения вызванной ими инфекции, изучаются новые антигенные варианты вируса. На основании этих данных специальное подразделение ВОЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) дает рекомендации по профилактике, лечению и ограничению распространения гриппа в предстоящем сезоне. В феврале каждого года ВОЗ рекомендует соответствующие штаммы вируса для включения в вакцину на следующий сезон в Северном полушарии. Так, на 2007–2008 гг. эксперты ВОЗ рекомендуют такие штаммы: A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) и B/Malaysia/2506/2004 [15].
Клинические проявления. Клиническая картина гриппозной инфекции включает широкий спектр проявлений — от бессимптомного течения до развития вторичной бактериальной или первичной вирусной пневмонии и полиорганных осложнений. Это зависит от возраста, иммунного статуса, наличия сопутствующей патологии, беременности (у женщин детородного возраста) [1, 16, 17].
Инкубационный период продолжается 1–4 дня (в среднем 2 дня). При гриппе А (H5N1) инкубационный период может увеличиваться до 8 дней. Пациенты могут быть заразны для окружающих за 1 день до появления клинических симптомов и до 5 дней после их исчезновения. Дети могут быть заразны более длительное время.
Неосложненный грипп у взрослых. Характерны острое начало таких системных и респираторных проявлений, как лихорадка, головная боль, озноб, суставная и мышечная боли, анорексия, саднение в горле, непродуктивный кашель, ринит со слизистыми выделениями. Лихорадка до 38–40 °С — наиболее частый системный симптом — может длиться от 1 до 5 дней. Разрешение симптомов наступает обычно через 3–5 дней, хотя слабость и кашель могут сохраняться в течение 2 нед после нормализации температуры тела. Для дебюта гриппа А (H5N1) более характерны диарея, рвота, абдоминальная и плевральная боли, носовые и десневые кровотечения (иногда даже при отсутствии респираторных проявлений).
Грипп у детей. Обычно клинические проявления гриппа у детей схожи с таковыми у взрослых, но наблюдаются и некоторые возрастные особенности. Так, например, сонливость встречается у каждого второго болеющего ребенка в возрасте до 4 лет. Высокая лихорадка — признак, отмечаемый более часто у детей, нежели у взрослых. На высоте лихорадки у детей могут возникать судороги (фебрильные судороги). Гастроинтестинальные расстройства — тошнота, рвота, боли в животе, диарея — встречаются у 40% детей, причем в некоторых случаях симптомы могут быть столь выраженными, что симулируют аппендицит. Миалгии (чаще — боли в ногах и спине) возникают в ранние сроки болезни. Миозит — нечастое осложнение (чаще всего гриппа В), возникающее в период реконвалесценции; проявляется болями и слабостью в ногах, может сопровождаться миоглобинурией (с нарушением функции почек или без такового), длится 1–5 дней.
Частота госпитализаций у детей в период эпидемий гриппа колеблется в зависимости от возраста и наличия факторов риска. У детей 0–4 лет частота госпитализаций составляет 100–500 на 100 000, достигая максимума в возрастной группе 0–6 мес — до 1040 на 100 000 [18].
Грипп у пожилых. Если учитывать распространенность сопутствующих заболеваний, то пожилые люди составляют группу высокого риска развития осложнений гриппа. Частота госпитализаций по поводу обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний у лиц старше 65 лет в период эпидемий гриппа составляет 200–1000 на 100 000 [19].
При гриппе у пациентов пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых, поражаются нижние отделы дыхательного тракта, что клинически проявляется экспекторацией мокроты, свистящими хрипами или болями в грудной клетке.
Осложнения со стороны органов дыхания. Наиболее частые респираторные осложнения гриппа включают острый бронхит, ларинготрахеобронхит, бронхиолит, пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и муковисцидоза.
Пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В [1]. Различают первичную вирусную пневмонию (в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию (она может сочетаться с первичной вирусной или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа).
Другие респираторные осложнения гриппа [1, 20]:
- острый средний отит;
- обострение фиброзирующего альвеолита (вирусная инфекция верхних дыхательных путей и развитие вторичной бактериальной инфекции вызывает прогрессирование заболевания);
- абсцесс легкого;
- эмпиема плевры;
- инвазивный легочный аспергиллез.
Нереспираторные осложнения. Вирус гриппа редко обнаруживается за пределами бронхолегочной системы, и развитие нереспираторных осложнений обычно связывается с патоиммунными механизмами, а не с непосредственным цитопатическим действием вируса.
Синдром Рейе. Синдром острой энцефалопатии и жировой инфильтрации внутренних органов развивается у детей и подростков 2–18 лет. В этом случае через 5–6 дней после начала вирусной инфекции появляется неукротимая рвота, сопровождающаяся внезапным изменением психического статуса. Прием салицилатов во время гриппозной инфекции увеличивает риск развития синдрома Рейе.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Изменения электрокардиограммы без клинических проявлений встречаются у 81% госпитализированных больных с гриппом и y 43% амбулаторных больных [1]. Чаще всего эти изменения не сопровождаются клиническими проявлениями и продолжаются короткое время (до 24 ч), реже — месяцы и годы. Иногда у пациентов с латентно протекающей сердечной патологией переносимая гриппозная инфекция является провоцирующим фактором для развития тяжелых нарушений ритма или рестриктивной кардиомиопатии. Миокардит — характерное осложнение гриппа — протекает, как правило, бессимптомно. Грипп часто вызывает ухудшение течения уже имеющихся у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний, и прежде всего сердечной недостаточности.
Сахарный диабет. Больные сахарным диабетом 2 типа умирают от гриппа и пневмонии в 1,7 раз чаще, чем в популяции. Во время эпидемий гриппа А в 1968–1970 и 1972–1973 гг. смертность среди пациентов только с сердечно-сосудистыми заболеваниями составила 104 на 100 000, а среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом — 481 на 100 000 человек [1].
Другие нереспираторные осложнения:
- неврологические расстройства (фебрильные судороги, токсическая энцефалопатия, вирусный энцефалит, иммунный параинфекционный энцефалит);
- бактериальный менингит;
- цереброваскулярные заболевания;
- психические расстройства.
Поражения нижних дыхательных путей, встречающиеся у большинства пациентов, проявляются уже в ранние сроки заболевания. В среднем на 6-е сутки появляются одышка, продукция мокроты, выслушивается инспираторная крепитация. Почти у всех пациентов диагностируется пневмония. Ограниченные микробиологические данные свидетельствуют о первичном вирусном характере воспаления легких. Рентгенологические симптомы разнообразны и включают диффузные, многофокусные или локальные инфильтраты (сегментарные или дольковые), а также интерстициальную инфильтрацию. Плевральный выпот не является характерным.
Часто инфекция приобретает прогрессирующее течение с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности с поражением почек и сердца. Реже развиваются другие тяжелые осложнения: вентилятор-ассоциированная пневмония, легочное кровотечение, пневмоторакс, панцитопения, синдром Рейе.
Большинство госпитализированных пациентов уже в ранние сроки нуждались в респираторной поддержке. В некоторых случаях требовалось проведение интенсивных мероприятий в связи с выраженной гипотензией и развивающейся полиорганной недостаточностью.
Продолжение читайте в следующем номере.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Белоцерковская
ГИУВ МО РФ, Москва
Читайте также: