Чем лечили гепатит с в ссср

Вирусный гепатит С является серьезным и опасным заболеванием, требующим своевременной терапии и постоянного наблюдения у лечащего врача. Если заболевание запустить, повышается вероятность осложненного течения ВГС. В частности, повышается риск возникновения цирроза или фиброза печеночных тканей. Именно поэтому начать лечение вирусного поражения печени нужно как можно раньше.

Но для того, чтобы безошибочно выбрать терапию болезни, важно знать историю гепатита С. Что это за болезнь? Когда она была открыта? Как лечили ВГС раньше? Как в наше время обстоят дела с распространенностью и лечением этого заболевания? Подробный ответ на каждый из этих вопросов по истории болезни гепатит С вы сможете найти в нашей статье.

Что это за болезнь?

ВГС является вирусным заболеванием, характеризующимся воспалительными процессами в печени и общим недомоганием. Вирус гепатита С относится к семейству флававирусов. Наибольшая концентрация гепатовируса содержится в крови зараженного. Незначительное его количество обнаруживается в слюне, сперме, вагинальных выделениях и слизи зараженного человека.

Примерно у 15% из общего числа заболевших развивается острая форма ВГС. Для данного состояния характерна следующая симптоматика:

• Боли в области правого подреберья
• Желтушный оттенок кожных покровов и глазных яблок
• Общее недомогание, напоминающее состояние при гриппе
• Потемнение мочи до оттенка темного пива и обесцвечивание каловых масс
• Нарушения сна (бессонница, сонливость)
• Нарушения координации и вялость
• Депрессивные расстройства.

Несмотря на кажущуюся тяжесть острой фазы, именно в ее период организм активно борется с гепатовирусом.

Когда был обнаружен ВГС?

Позднее, в 1989 году, был сделан решающий шаг в выделении патогенного агента ВГС. В исследуемых образцах крови была обнаружена РНК возбудителя заболевания, характерная для семейства флававирусов. Именно этот патоген был назван вирусом гепатита С.

Как лечили заболевание раньше?

Первой схемой лечения, используемой при терапии вирусного гепатита С, является Интерферон-альфа + Рибавирин. Эти лекарственные средства напрямую на вирус не воздействуют, однако могут обеспечить стойкую ремиссию, благодаря медикаментозному усилению естественной защиты гепатоцитов. Интерферон применяется в виде инъекций, Рибавирин — в таблетированной форме.

Подобная схема лечения имеет массу недостатков:

• Выраженные побочные эффекты. Интерферон плохо воспринимается человеческим организмом. В процессе терапии пациент может значительно потерять в весе и лишиться волос.
• Длительность терапии. Лекарства применяются в течение 6-12 месяцев. Это может негативно повлиять на работу почек и эндокринной системы.
• Негативное влияние на биохимический состав крови больного. В значительной мере повышается уровень лимфоцитов и тромбоцитов, что может привести к злокачественной анемии. По этой причине пациентам приходится регулярно сдавать анализы крови и срочно прерывать терапию, если обнаруживается тревожная тенденция.
• Низкая эффективность. Купировать болезнь удается в 70 случаях, полностью вылечить гепатит при помощи Рибавирина и Интерферона практически не реально.

В настоящее время интерфероновая методика терапии ВГС используется в бюджетных медицинских учреждениях и постепенно устаревает.

Каков процент зараженных в настоящее время?

В настоящее время по истории болезни гепатит С известно 8 генотипов возбудителя заболевания. Наиболее распространены первые 6 из них. При этом процент заражения:

• 1, 2 и 3 gen выше на Европейском континенте, в частности, на территории бывшего ССССР
• 4 генотипом наиболее высок в США и на территории Северной Африки
• 5 gen все больше возрастает в Азиатских странах
• 6 генотипом высок в странах Южной Африки

В настоящее время хроническим гепатитом С страдает около 150 миллионов человек. Все эти больные подвергаются риску развития цирроза и фиброза печени.

Данные статистики в этом плане не утешительны. Ежегодно:

• Более 350 тысяч инфицированных умирает от осложнений, связанных с вирусным поражением печени.
• Более 3-4 миллионов людей заражаются при контакте с инфицированной кровью.

В настоящее время в России число больных ВГС составляет около 11 миллионов человек. К сожалению, эта цифра неуклонно растет. При этом, флававирус интенсивно мутирует. По данным исследований, в течение ближайших 10 лет количество зараженных может резко возрасти.

Разработка новых препаратов от ВГС

В 2011 году американская корпорация Gilead начала интенсивную разработку инновационных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). В 2013 году был выпущен Софосбувир, нуклеотидный аналог, являющийся прямым ингибитором полимеразы флававируса NS5B.

Лекарство было подвергнуто ряду лабораторных и клинических исследований, результаты которых показали, что Софосбувир одинаково эффективен как с Рибавирином, так и без него. Разработка нуклеотидного ингибитора позволила отказаться от опасных инъекций Интерферона-альфа.

Софосбувир не используется в монотерапии. В совокупности с ним применяются NS5A-ингибиторы, разработанные несколько позднее:

• Ледипасвир — применяется для лечения 1, 4, 5 и 6 генотипов. Разработан Gilead Sciences.
• Даклатасвир — применяется в терапии 1, 2, 3 и 4 генотипов. Разработан Bristol-Myers Squibb.
• Велпатасвир — эффективен при лечении любого генетического типа ВГС. Разработан Gilead Sciences.

В настоящее время производством оригинальных ПППД занимаются США и Индия.

Американский Софосбувир (400 мг в 1 драже) вышел на мировой рынок под торговым названием Sovaldi в 2014 году. Чуть позднее были выпущены следующие лекарственные средства:

• Daclinza — 60 мг Даклатасвира в таблетке;
• Epclusa — 100 мг Велпатасвира, 400 мг Софосбувира;
• Harvoni — 90 мг Ледипасвира, 400 мг Софосбувира.

Новейшие ПППД отличались высочайшим качеством и эффективностью. Не менее 97% из общего числа больных выздоравливали после курса приема этих лекарственных средств. Курс их приема сравнительно краток — 12-24 недели. На биохимический состав крови лекарства не влияют, сильных побочных эффектов не вызывают.

Но есть у препаратов американского производства существенный недостаток. По причине того, что корпорациям приходится покрывать расходы на разработку, стоимость лекарств чрезвычайно высока. За одну упаковку Sovaldi, к примеру, придется заплатить не менее 126 000 рублей.

Чрезвычайно высокая стоимость ПППД из Америки вызвала шквал критики. Ведь основной процент инфицированных проживает на территории бедных стран. Эти люди не могут себе позволить настолько дорогие медикаменты.

Ситуацию спасло предоставление международной лицензии на производство лекарств для борьбы с хроническим гепатитом С индийским фармагигантам. Лицензия позволяет производить ПППД по оригинальной рецептуре, а так как Индия платит лишь за ежегодное продление договоренности, стоят производимые ею медикаменты в 20 раз дешевле американских.

Всего лицензионный договор получили 11 фармагигантов, в числе которых Zydus Heptiza, Natco Pharma, MyLan и Hetero. Ниже представлен перечень основной продукции этих концернов:

Аналог из США	Zydus	Natco	Aprazer	Hetero	Mylan
Sovaldi / Совальди	Sovihep	Hepcinat	Sofokast	Sofovir	MyHep
Epclusa / Епклуса	SoviHep V	Velpanat	Velakast	Velasof	MyHep All
Daclinza / Даклинза	Dacihep	DaclaHep	Dacikast	Natdac	MyDacla
Harvoni / Харвони	LediHep	Hepcinat LP	Ledikadt	LediFos	MyHep LVIR

Соглашение международного уровня позволяет изготовителям из Индии распространять свою продукцию за пределами своей страны. Однако по договоренности оптовые партии лекарств могут направляться лишь в 105 стран третьего мира, перечень которых указан в лицензии. Россия в этот список не входит, однако препараты можно легально заказать через официальное представительство Zydus Heptiza с прямой доставкой из Индии.

Индийские препараты от ВГС — новое слово в истории болезни гепатит С. Благодаря лицензии, полученной индийскими производителями, даже у малоимущих пациентов появляется шанс на быстрое выздоровление.

Заключение

Итак, современная история гепатита С достаточно противоречива. С одной стороны, количество зараженных постоянно растет. Вирус гепатита С постоянно мутирует, появляются новые штаммы. В особенной зоне риска находятся жители стран с очень низким уровнем экономического развития.

Однако есть и положительный момент. В наше время ВГС полностью излечим. К тому же, можно приобрести недорогие препараты, эффективность которых ничуть не ниже, чем у дорогостоящих.

Таким образом, можно сказать, что текущий период является переломным в истории гепатита С. Болезнь еще не побеждена полностью, однако, благодаря современным лекарствам, ее уже нельзя назвать неизлечимой и обрекающей зараженного на медленную и мучительную смерть.

При этом изучение вируса гепатита С не прекращается. Изучаются новые штаммы, разрабатываются дополнительные схемы лечения. Благодаря всему этому можно с уверенностью заявить, что вирусное воспаление печени — не приговор.

Самым страшным врачебным грехом 85-летняя Ара Романовна Рейзис, педиатр и гепатолог, спасшая сотни детских жизней и написавшая множество научных работ, считает безразличие, передаёт Правмир.

Как всё начиналось

С гепатологией я определилась, когда, уже учась в ординатуре по общей педиатрии, получила от Бориса Густавовича Ширвиндта приглашение в аспирантуру на кафедру детских инфекций. Именно Ширвиндта я считаю своим главным учителем, и самое важное из того, что он мне дал – это отношение к делу. Это был лучший образец интеллигента. Никто не знает, что такое интеллигент. Даже знаменитый академик Лихачев не мог дать определения. Я думаю, что это состояние души, предполагающее абсолютное уважение к человеку. К любому. Тогда хамство заведомо исключено. Учитель мой был квинтэссенцией интеллигента и замечательным врачом.

Еще один блестящий многосторонний человек, рядом с которым я работала в 60-е годы в Русаковской больнице – Валерий Акопян, выдающийся детский хирург-гепатолог. Вокруг него образовалась творческая группа врачей, и работа в ней стала хорошей базой для меня на всю жизнь.

Революция своими руками

В свое время мне надо было доказывать необходимость объективной серологической и вирологической (по специальному анализу крови) диагностики гепатитов. Эта идея была неочевидна. И я на пяти с лишним тысячах пациентов доказывала своей докторской диссертацией, что если мы этого не делаем, то в трети случаев ошибаемся и ставим не тот диагноз. При этом определяться с ним приходилось прежде всего по эпидемиологии. Допустим, пациент был летом в лагере, где были случаи гепатита. Вернулся желтый. Это скорее гепатит А, инфекционный. А этот лежал в больнице, и ему там переливали кровь, тогда это, наверное, гепатит В. А я хотела, чтобы во всех больницах делались анализы, которые делают сейчас и без которых сегодня мы вообще не можем существовать.

Мне необыкновенно повезло: за одну врачебную жизнь произошел исторический прорыв знаний именно в той области, в которой я работала. И всё время я была внутри процесса, в этой упряжке. Естественно, было восхищение, но когда ты причастен к этому, то это восторг не отстраненный, а восторг гордости за науку и за наши возрастающие возможности.

Однозначно оценить ситуацию по гепатиту в стране сложно. Если сравнивать с прошлыми годами, то ситуация, безусловно, лучше. В восьмидесятом году я пришла работать в 5-ю детскую больницу. И там было 4 отделения по 70 коек, то есть почти 300 детишек с гепатитами всех сортов лежали одновременно. Я приходила на работу, а у лифта ждали 4 заведующих, к кому я первому пойду консультировать. Потом закрылось одно, второе, третье отделение. И острых гепатитов сейчас совсем немного, это результат того, что мы с 1998 года перешли на вакцинацию от гепатита В всех новорожденных. Тем не менее, сейчас по гепатиту С заболеваемость растущая даже, и по гепатиту В достаточно серьезная, хотя здесь очевидны колоссальные достижения, а вот гепатит А существенно пошел на убыль. Хотя, думаю, он еще зубки покажет, потому что нет внятной выполняемой госпрограммы.

Очень грустно, что с точки зрения использования уже упомянутых препаратов прямого противовирусного действия наша страна отстаёт. Это непростительно. ВОЗ поставила вопрос о возможности ликвидации вирусных гепатитов. По-моему, 194 или 196 стран мира уже откликнулись и согласились разработать программы вот этой самой ликвидации к 2030 году. А мы в этом не участвуем: посчитали, что это преждевременно, потому что препараты предполагают большие финансовые вложения. У нас больные до сих пор лечатся за свои деньги! При страховой медицине! В других странах мира тоже далеко не всех охватывают, но у нас особенно остро вопрос стоит. У нас меньше 5% больных могут лечиться за счет государства, в Москве и Подмосковье в основном, но на страну – это же капля в море. И в итоге врач стоит перед ужасным выбором. Пациент не виноват, его надо лечить, а лекарства недоступны: или финансово, или потому, что еще не зарегистрированы у нас в стране, и врач официально не может их назначить. И уже на совести врача, из чего он исходит. Нас наше государство поставило между Сциллой и Харибдой. Или я жалею пациента, или жалею себя. Я такие вопросы привыкла решать в пользу пациента. Я считаю себя вправе назначить тот же дженерик, потому что весь мир этим успешно лечится. И не вправе пациента лишить возможности вылечиться только потому, что он живет в стране, где еще не повернулись лицом к этой проблеме.

Неувядающий интерес

Сейчас как специалиста меня занимают гепатиты невыясненного генеза. Причин, их вызывающих, оказалось огромное множество. В свое время среди 11 тысяч пациентов, прошедших за 20 лет через гепатитное отделение, мы нашли 600 больных с другими заболеваниями, протекавшими под маской вирусного гепатита. Это когда все признаки гепатита есть, а вирусов нет. И непонятно, чем этот гепатит вызван. Это могут быть и лекарственные поражения печени, и болезнь Вильсона – Коновалова, и многое другое.

Иногда бывает, что у пациента гепатит, но вызванный не известным вирусом, а какими-то другими причинами, и причину эту надо найти. Больше ста человек было, у кого удалось эту причину установить. А это может прямо предопределить судьбу ребенка. Например, показательна здесь та же болезнь Вильсона – Коновалова (врожденное тяжелое нарушение обмена меди). Раньше ставить этот диагноз было неперспективно, потому что мы сделать ничего не могли. Я в свое время наблюдала семью в Русаковской больнице, где четверо детей один за другим уходили от цирроза печени, а причина была в болезни Вильсона – Коновалова. Сейчас открыли и ген, ответственный за это, и лечение есть. И если я болезнь рано распознаю и назначу это лечение, ни цирроза, ни тяжелого поражения мозга у ребенка не будет.

Много лет назад ко мне прислали мальчишечку из НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, он уже не мог ходить в школу и не поднимался с постели. Генетики не понимали, что происходит, я заподозрила болезнь Вильсона – Коновалова. Ему сделали биопсию печени и написали, что картина не типична для болезни Вильсона, так как нет цирроза. Конечно! Мы же и не хотели этого допускать! Ген тогда еще не был открыт, и я позволила себе пойти на риск, назначила купренил. Мальчик поднялся с постели на третьи сутки, через неделю пошел в школу, недавно звонил, сейчас аспирант физико-технического института. Мозги на месте, печень на месте. Когда ему исполнилось 18, уже была возможность генетических исследований, мой диагноз генетики подтвердили.

Мне было страшно, когда я спасала дагестанского мальчика, который умирал неизвестно от чего. Многочисленные консультанты считали, что он умирал от цирроза печени (у него нашли признаки перенесенного гепатита В). О пересадке печени тогда еще речь не шла, в исходе не было сомнений. Меня умолил поехать к ребенку его дядя из Брянска. Просил оценить возможность довезти живым в Дагестан и там похоронить.

Я вошла в бокс и увидела умирающего ребенка, но это не был образ умирания печеночного пациента. От разных болезней умирают по-разному. Осмотрев ребенка и ознакомившись с историей болезни, я поняла, что у него тяжелая апластическая анемия, и умирал он от нее. Считалось, что она результат цирроза, но убедительных данных за цирроз я не увидела. Я позвонила в отделение гематологии, обрисовала ситуацию, просила взять мальчика. Коллеги взяли его, хотя дело было 30 декабря! Ребенок начал получать лечение от того, от чего умирал. Через 4 месяца меня к нему вызвали повторно. Он был не только жив, у него была почти в порядке печень, целенаправленным лечением удалось восстановить кроветворение. Через какое-то время его выписали. А еще через два года меня возле подъезда поймал какой-то мужчина, я даже испугалась. Это был дядя того мальчика. Он сказал, что мальчик жив, учится, и пытался мне вручить сумку с какими-то свертками. Я всегда стараюсь избегать этого, но пришлось взять, так как дядя уверял, что это он делает сам. В сумке обнаружилось несколько сортов колбасы, а дядя оказался директором колбасного завода в провинциальном городе.

Врач всегда за жизнь против смерти

Я сформулировала и исповедую теорию 3-го звонка. Знаете, чем медицина отличается от театра? В театре после третьего звонка занавес открывается, а в медицине закрывается. И мы, врачи, должны действовать по первому звонку и не допускать третьего. И тогда мы на своем месте.

Врач всегда за жизнь против смерти. Это единственное отношение, которое у врача может быть. Я с этого начинала и этим живу по сей день. Противостоять смерти столько, сколько это мыслимо. И выигрывать время, потому что каждый день может оказаться судьбоносным. Я всегда говорю безнадежным больным: миллионы диабетиков в мире умирали, и врачи ничего не могли сделать до открытия инсулина. Его открыли, и миллионы остались жить! Все, кто дожил с гепатитом С до препаратов прямого противовирусного действия, ходят со справкой, что они вылечены. А лейкозы, а тысячи других болезней! Сегодня не лечим, а завтра обязательно будем лечить. Это главный принцип.

Самый страшный грех

Безразличие и равнодушие – самый страшный грех врача. Ничего страшнее я не знаю, это просто профнепригодность. Этот человек может работать врачом, но быть врачом он не может по определению. Потому что доктор – это не специальность, а состояние души и образ жизни. Это обет, данный на всю жизнь, как монашеский постриг. И равнодушного человека просто нельзя пускать в медицину. Если только в лабораторию, и то… У меня был случай, когда ошиблись в лаборатории, не перепроверили результат и дали ложнопозитивный ответ по гепатиту девятилетнему мальчику. А его воспитывала бабушка, похоронившая родителей этого ребенка. У нее после этого известия произошел инфаркт. Выздоровев, пришла ко мне лечить ребенка, а я перепроверила. Результат был отрицательным. А инфаркт уже случился. Это же живые, часто с очень трудной судьбой люди!

Про мою книгу многие коллеги говорили, что это учебник врачебной этики, что с поступающих в мединститут надо брать расписку о прочтении моей книги. Этика – это взаимоотношения врача и пациента и врача с коллегами. И правило этики основное одно. Быть неравнодушным, уважать любого человека, тем более больного. Душевные траты врача – весьма сильнодействующее лекарство и ничем не заменимое. Ради того, чтобы сказать все это, она и выплеснулась из меня, эта книга.

Я стала осматривать: везде расчесы, разодраны шея, плечи, а ноги и живот – нет, то есть это не печеночный зуд. Мелочь, да? Но в медицине нет мелочей. Я приподнимаю замечательные волосы и сразу понимаю, что самоубийство отменяется. Вошки!

В русском языке есть два глагола – смотреть и видеть. Как могли врачи не видеть? Они смотрели и не видели. Или не смотрели?! Сейчас часто не смотрят пациента, только анализы.

Кто такие педиатры?

Педиатр – это не тот, кто лечит ОРЗ. Это тот, кто пытается выстроить благополучную судьбу. Буквально. Это как с камнем в сказке, на котором написано: налево пойдешь… направо пойдешь… Мы не блестящие хирурги, исправляющие то, что уже случилось. Мы тихие стрелочники, призванные и обязанные в нужный момент перевести стрелку и предотвратить крушение. Это огромная ответственность. Десятикратная, по сравнению со взрослым. Я должна обеспокоиться, предвидеть варианты развития событий и, по возможности, их предотвращать.

Вот недавно на приеме был случай. Пришёл молодой человек 24 года из Белоруссии, учится и работает в Москве. Стало плохо в метро. Скорая привезла в больницу. В первые же сутки выяснилось, что у него далеко зашедший цирроз печени. Не пьет, не курит, вирусов гепатита В и С нет. Откуда же цирроз? Рассказывает, что с 9 лет находили увеличение печени и периодическое повышение АЛТ/АСТ, но жалоб не было, и педиатры не пытались выяснить причину этих явлений. И вот финал. Я предположила болезнь Вильсона, и первые же обследования это подтвердили. Если бы это было сделано 15 лет назад и начато лечение, мальчик был бы здоров. Вот какой судьбой человек расплачивается за то, что на его пути вовремя не встретился знающий и неравнодушный врач!

И я вспомнила про ребенка одного доктора из Орла. Ему тогда было 11 лет. Сейчас он уже папа двоих детей. А тогда мама-хирург в областной больничке сама пропустила у него аппендицит. Он попал в реанимацию, там лили-переливали кровь, в результате гепатит С, а лечить у нее возможности нет. Она обивала все пороги в поисках бесплатного лечения, но это можно голову разбить и ничего не добиться. Она приехала с ним ко мне, и мы обе плакали в кабинете. От бессилия. В тот раз они так и уехали. И после прихода банкира я в истории болезни нашла их телефон и вызвала их в Москву. Он вручил семье нужную сумму, ребенок год лечился, тяжело, но с полным успехом. И вот он здоровенький совершенно. И нет такого праздника, чтобы его мать не позвонила мне из Орла. Все эти годы.

Занозы в сердце

Мать больного ребенка – раненая птица

Безусловно, случаи бывают разные. Например, год назад у меня был тяжелый срыв с перепадами давления, который был вызван пациенткой. Она кричала, обвиняла, говорила, что везде была, а ей не помогают. Рядом с ней была очаровательная здоровенькая девочка шести месяцев, которая лежала уже в нескольких клиниках, где в связи с бесконечными жалобами и настояниями матери ее обследовали-переобследовали вплоть до трепанобиопсии, что меня просто потрясло. Никакой патологии обнаружено не было. И я поняла, что дело в маме. И это уже не раненая птица, а большая трагедия. мягко пыталась её убедить, что ей самой, матери, нужна помощь и даже не психолога, а психиатра. Что это поможет и ей, и ребенку. И она вроде бы согласилась и успокоилась. Но я чувствовала, что вряд ли это победа. Её дочь – это поздний ребенок, которого она, по ее словам, отмолила у Матронушки и на которого обрушила всю свою буквально сумасшедшую любовь. У таких детей очень тяжелая судьба. А я расплатилась за эту беседу серьезным гипертоническим кризом.

Призвание есть призвание

Война помешала мне вовремя начать заниматься музыкой. Весь первый курс медицинского института я параллельно училась в Гнесинке на дирижера. Но это тоже хобби. Я всегда смеялась, что буду петь в хоре при ЖЭКе на пенсии. Но никак на пенсию не выйду. Вот как только – так сразу.

А медицина – это мое. То, в чем я бы хотела состояться в жизни. Причем не в плане карьерного роста. Мне предлагали возглавить наш отдел, но это не мое, я не умею. Не могу поднять голос, жестко заставить, не хочу и не люблю так. Остаюсь в своем отделе ведущим научным сотрудником и, главное, остаюсь врачом.

Все эти годы муж, дети, а потом внуки и правнуки всегда были для меня любимыми и главными. Не знаю, удавалось ли мне, но я очень старалась, чтобы они не страдали из-за моей занятости. Они мое счастье и опора.

В плане отношения к своей собственной смерти я очень завидую истинно верующим, которые уверены, что за этой чертой что-то есть. К великому сожалению, я не могу в себе этого вызвать, я чистый агностик. То есть человек, который считает, что мы этого не знаем и не узнаем никогда. Какая-то внешняя сила, наверное, есть. Думаю, она непознаваема. Боюсь, человечество ее никогда не узнает. Поэтому мне страшнее. Я бы очень хотела верить. Мы выросли в абсолютно атеистической обстановке, и сейчас очень трудно через это переступить, голова не позволяет. Я пробовала. И определила для себя, что Бог – это совесть. И чем больше в человеке совести, тем больше в нем Бога.

Сама работа врачебная тяжелая и душезатратная, но она и воздает. Мне 85-й год. Из моего поколения уже практически никто не работает. А я работаю, и когда мне удается всерьез помочь, то это та самая невероятная радость. Когда пошли протоколы – испытания нового противовирусного лечения, я стала их на себя брать, потому что это возможность бесплатно пролечить кого-то. А это вне обычного приема, большая дополнительная нагрузка. Я смеялась, говорила врачам, что скоро в кабинете раскладушку поставлю. Взрослых передала другим специалистам, а детей все равно оставила себе.

Как сообщалось ранее, 91-летний оперирующий хирург с 69-летним стажем Анна Лёвушкина считается старейшим работающим хирургом не только России, но и мира. Подробнее читайте: 91-летний врач: Спустя 69 лет хирургической практики прекращать работу не планирую.

Двадцатый век подарил человечеству не только телевидение, атомную бомбу, космические путешествия, компьютер и Интернет. В этом столетии были совершены удивительные открытия в медицине.

Возникшая в 30-х годах прошлого века наука о вирусах - вирусология "порадовала" человечество сотнями, тысячами различных вирусов, поражающих все системы и органы человека: мозг, респираторный тракт, сердечно-сосудистую систему, печень, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную, эндокринную и иммунную систему - ни один орган, ни одна ткань не осталась забытой вирусами.

Причиной болезни часто являются не только один - единственный вирус, поражающий в силу своего тропизма тот или иной орган, но и вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и прочие ассоциации из невидимого мира - мира микрокосмоса, которые сокращают, а иногда и отбирают нашу единственную и неповторимую жизнь.

В 50-60-х годах было открыто более 250 расширенных вирусов; в 70-90-х годах - открыты гепатотропные вирусы. В XXI век мы вошли, по крайней мере, с 10 вирусами, которые вызывают гепатит.

И это еще далеко не все, нас ждут другие открытия вирусов гепатита - их "алфавитное шествие" только началось.

В настоящее время мы знаем гепатиты, вызываемые вирусами A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV. Все они имеют различные пути проникновения в организм, свое клиническое лицо и исходы.

Наиболее изученными являются гепатиты А и В, хотя уже многое известно о гепатитах D, C, E; менее изученными гепатитами являются TTV и SenV.

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн. заболевших гепатитом В, от 100 до 200 млн. - гепатитом С. На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С ("носителей вируса").

Только в США зарегистрировано 4 млн. инфицированных вирусом гепатита С, из них ежегодно умирает 8-10 тыс. больных. В Европе число инфицированных HCV составляет 2% от всей популяции (5 млн. в Западной Европе), в России - от 3 до 4 млн. человек. ВОЗ прогнозирует, что к 2010 году показатель заболеваемости может утроиться.

Экологическая идентификация гепатитов стала возможной только после внедрения в практику здравоохранения иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антигенов и антител вирусов гепатита и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением РНК или ДНК вирусов гепатитов.

Поскольку указанные диагностические методы доступны далеко не всем регионам и городам России, показатели заболеваемости, соответственно, должны быть значительно выше (может быть, в 3-5 и более раз).

С 2000 года в России начался подъем заболеваемости вирусным гепатитом А, отмечается "повзросление" гепатита, особенно неблагоприятен прогноз для взрослого населения, т.к. болезнь протекает (в отличие от детей) в клинически врожденной форме с более значительными симптомами интоксикации (Г.Г. Опущенко, 2002 г.).

Гепатит А (ВГА) сопровождается гриппоподобным началом, повышением температуры, тошнотой, иногда рвотой в течение 5-7 дней, затем появляется желтуха: склеры и кожа желтеют, иногда темнеет моча (как пиво) и увеличивается печень. Довольно часто, особенно у детей, бывают бессимптомные и безжелудочные формы.

Биохимические исследования фиксируют билирубинемию, гипертрасфераземию. Заболевание протекает чаще доброкачественно, хронические формы отсутствуют, фульминантное течение ВГА наблюдается крайне редко. В организм вирус попадает с водой или инфицированной вирусом пищи.

Гепатит В (ВГВ) в отличие от гепатита А начинается постепенно. Появляются артралгии, диспепсические проявления (исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота), затем через 1-2-3 недели постепенно нарастает желтуха, интоксикация, увеличивается печень, чаще, чем при ВГА, пальпируется селезенка. Желтушный период более продолжителен.

У 10-15% больных формируется хронический гепатит с последующим формированием цирроза. В реконвалесценции персистирует HbsAg, Ig M, длительная регистрация ДНК HBV, НВеAg свидетельствуют о формировании хронического гепатита.

Хроническая форма ВГВ характеризуется полисистемностью: поражаются суставы, почки, сердце, легкие, кожа, сосуды, и другие органы. При биопсии указанных органов можно выявить специфический антиген или вирус, или ДНК HBV.

От HBV-инфекции умирает около 2 млн. человек в год: 100 тыс. от фульминантных форм, 700 тыс. от цирроза печени, 300 тыс. от первичной гепатоцеллюлярной карциомы.

По данным коллегии МЗ СССР, в 1987 г. 87% случаев заражения вирусным гепатитом В приходилось на лечебно-профилактические учреждения (при медицинских манипуляциях), показатель заболеваемости достиг 42-43 на 100000 населения; заражение происходит при парентеральных вмешательствах - внутривенное введение наркотиков, пирсинг, татуировка и др., половой путь передачи инфекции также имеет место. В связи с этим заболеваемость у подростков от 15 до 19 лет достигла рекордной цифры - 300-500 на 100000 населения. Заболеваемость детей первого года жизни увеличилась более чем в 2 раза (вертикальное заражение от матерей - носителей HBV); ВГВ у них протекает в виде первично-хронического гепатита с высоким процентом летального исхода от цирроза или гепатоцеллюлярной карциомы (ГКЦ).

Гепатит С - острая форма, как правило, протекает бессимптомно, проградиентное течение формирует у 75-85% хронический гепатит. Через 15-20 лет у этих больных формируется цирроз (от 2,4 до 24%, а по данным некоторых авторов - до 60%); через 20-30 лет у 5% больных обнаруживается первичный рак печени - ГКЦ, экологически связанная с HCV.

Заболеваемость гепатитом С в нашей стране составляла в 1999 г. 19,3 на 100 тыс. населения (в 1994 г., когда началась верификация HCV, - 3,2 на 100 тыс. населения), в 2000 г. - 20,4 на 100 тыс. населения.

Основной путь заражения при ВГС - парентеральный: 30-40% приходится на введение наркотиков у подростков - у 50-80% наркоманов выявляются anti HCV-позитивные результаты по данным ИФА. Кроме того, татуировка, пирсинг, маникюр также являются путями передачи вируса.

Группой риска являются реципиенты крови и ее продукты, а также медицинские работники, имеющие прямой контакт с кровью пациентов (стоматологи, хирурги всех специальностей, акушеры-гинекологи, лабораторные сотрудники, патологоанатомы).

Половым путем заражаются чаще всего лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (проститутки, гомосексуалисты), частота заражения у данной группы составляет 0,8-22%. Перинатальные заражения HCV составляют 5-7%. У 40-50% больных причину заражения установить не удается.

Хроническое течение HCV клинически проявляется не только синдромом гепатита, но и внепеченочными синдромами и симптомами, связанными с полиорганными поражениями HCV (у 40-60% больных с хроническим гепатитом).

Больные с внепеченочными проявлениями чаще всего лечатся у гематологов, терапевтов, эндокринологов, т.к. в клинике преобладают симптомы либо смешанной криоглобулинемии, синдрома Гейна, либо гломерулонефрита, лимфомы, тромбоцитопении, гипо- или гипертиреоза, тиреоидита Хошимото, сахарного диабета, сиалоаденита, синдрома Шегрена, полиартрита, различных аутоиммунных состояний.

Такая клиническая полисистемность, особенно на фоне "безмолвия" гепатита, дает основания считать, что вирусный гепатит С (несмотря на бессимтомное течение, иногда сопровождающееся повышением биохимических маркеров при обязательной морфологический верификации) имеет право на более полный и всеохватывающий нозологический термин "CV-инфекция".

Активность процесса, его прогрессирование зависят от многих причин: продолжающегося приема наркотиков или алкоголя, стойкой длительной гиперферментемии, высокой вирусной нагрузки, пожилого возраста, наличия 1 генотипа HCV (особенно 1в-генотипа), наличия фиброза, высокого уровня сывороточного ферритина. Чем дальше от момента заражения при прогродиентном течении гепатита, тем больше шансов на развитие цирроза. Это длительный процесс; цирроз формируется путем замещения печеночной ткани (некротизированного гепатоцита) соединительной тканью. Цирроз - поздняя стадия прогрессирующего сморщивания при хронических заболеваниях печени. Клинически цирроз проявляется потерей мышечной массы (больной худеет), портальной гипертензией, асцитом, кровотечением из варикозных вен, желтухой, энцефалопатией. Хроническая печеночная энцефалопатия является проявлением хронических диффузных заболеваний печени.

Лечение вирусных гепатитов - проблема чрезвычайно трудная и неоднозначная. Тенденция последних лет свести все к схемам, стандартам, унификации в лечении вирусных гепатитов умаляет принципы русской медицинской школы. Врачевание - это искусство, принцип "лечить больного, а не болезнь" искажается "золотым стандартом", созданием стандартов лечения по всем специальностям медицины. Тем самым объективно дезавируется сам принцип индивидуального подхода к больному; клинические раздумья, врачебный интеллект, интуиция становятся ненужным атрибутом. Если ввести все наши стандарты в Интернет (что, увы, происходит), то отпадает необходимость во враче-клиницисте. К сожалению, эти "новации" уже дают о себе знать.

Стандарты могут быть необходимы для молодых врачей, а также для тех, у кого нет достаточного опыта практической работы. Стандарт может быть только на первых порах канвой, ориентиром, а затем он становится тормозом, препятствием к прогрессу, поиску.

Перед врачом после установления диагноза всегда стоит вопрос - можно ли лечить данного больного, нет ли у него противопоказаний и затем, с учетом индивидуальных особенностей больного, решить - чем лечить больного.

В качестве противовирусной терапии в настоящее время используют a-интерферон - первый базовый препарат в лечении вирусных гепатитов В и С в комбинации с другими противовирусными средствами.

Рекомбинантный a-интерферон - высокоочищенный белок, получаемый по технологии рекомбинантной ДНК с использованием генно-инженерного штамма Escherichia coli, ДНК который кодирует синтез этого белка человека. a-интерферон идентичен человеческому лейкоцитарному a-интерферону, обладает противовирусной, иммуномодулирующей активностью.

Считается, что антивирусный эффект осуществляется через индукцию определенных клеточных ферментов, угнетающих размножение вируса, а также за счет изменения синтеза РНК, ДНК белков. a-интерферон ингибирует репликацию и высвобождение вирусов в инфицированных ими клетках, повышает фагоцитарную активность макрофагов, усиливает специфическое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки мишени, стимулирует образование антител и лимфокинов.

При вирусном гепатите одновременно с препаратами интерферона применяется ламивудин - препарат из класса нуклеозидных аналогов. При HCV-инфекции наиболее перспективным оказался препарат рибавирин.

Рибавирин - синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Рибавирин легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточный аденозинкиназой в рибавирин моно-, ди- и трифосфат. Комбинация вышеуказанных препаратов (интерферон + рибавирин, или ламивудин + интерферон) удваивает эффективность при лечении вирусных гепатитов.

При острых гепатитах данная комбинация назначается в течение месяца (иногда трех месяцев) под контролем анализов крови, биохимических исследований, наличия антигенов в ИФА и наличия или отсутствия ДНК и РНК вирусных гепатитов. По нашим данным, короткий курс терапии интерфероном в сочетании с рибавирином при лечении острого гепатита С уменьшал риск хронизации в 2-3 раза (по данным М.В. Маевской, 2002 г., с 85 до 50%).

При хроническом гепатите В и С указанная комбинация назначается в течение 6-12 месяцев. Столь длительная терапия требует внимательного наблюдения за состоянием органов кроветворения, биохимическими показателями, динамикой РНК или ДНК вирусов, гормонами щитовидной железы, аутоиммунными маркерами.

В последние годы на смену указанным препаратам a-интерферона пришли пролонгированные препараты, которые вводятся 1 раз в неделю, сохраняя постоянную высокую терапевтическую концентрацию. Международные клинические испытания подтвердили их более высокую антивирусную эффективность по сравнению с препаратами нативного a-интерферона, вводимыми ежедневно или через день. Полученные нами предварительные данные о применении пролонгированного a-интерферона в комбинации с рибавирином показали высокий результат - 70% стойкого ответа. Внедрение пролонгированных препаратов a-интерферона в комбинации с препаратами рибавирина вселяет надежду на повышение эффективности лечения хронических гепатитов (в том числе и циррозов) одновременно с улучшением качества и продолжительности жизни пациентов.

К сожалению, некоторой группе больных в силу противопоказаний приходилось отказываться от классической противовирусной терапии. Этой группе больных назначались альтернативные препараты из группы индукторов интерферона и иммунокорректоров. Назначение этих препаратов также имело определенную кратность и продолжительность.

Длительное применение рибавирина в сочетании с a-интерферонами иногда сопровождалось появлением некоторых побочных симптомов, которые требовали коррекции в связи с нейротоксическим, гемотоксическим и кардиотоксическим действием.

При лечении хронических форм гепатитов В и С в качестве патогенетических средств используются гепатопротекторы, средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, природные антиоксиданты, регуляторы метаболизма.

В последние годы терапевтический арсенал пополнился a-липоевой кислотой (Тиогамма), которую можно вводить парентерально (внутривенно медленно (20-30 мин.) 600 мг/сут на 50-250 мл физиологического раствора) и перорально (600 мг 1 раз в сутки). В исследованиях (Rausch, Detsch) было показано, что a-липоевая кислота является эффективным препаратом в лечении печеночной комы и гепатита. Shigeta trial выявили снижение уровня тиоктовой кислоты в сыворотке крови у больных циррозом печени.

В лечении заболеваний печени a-липоевой кислотой большое значение имеют адекватная доза и длительность лечения. В ряде исследований (1961, 1982 и 1991 гг) было показано, что доза в 30 мг практически не влияла на прогрессирование вирусных гепатитов и цирроза печени, тогда как прием 300 мг/сут на протяжении 6 мес. привел к улучшению биохимических показателей (АсАТ, g-ГТ). После комбинированного парентерального и перорального введения тиоктовой кислоты функциональное состояние печени улучшается быстрее. Самые благоприятные эффекты тиоктовой кислоты и значительные улучшения функциональных показателей отмечены также у пациентов с замедленно протекающим гепатитом и алкогольной жировой дистрофией печени.

По нашим данным, после 4-х недельного приема Тиогаммы значительно улучшаются функциональные показатели печени у больных с вирусными гепатитами - снижались или нормализовались трансаминазы, билирубин и g-глутамилтрансфераза. Учитывая данные о роли HCV в формировании жирового гепатиоза при хроническом течении гепатита С (Г.Г. Никитин, 2001) и высоким процентом сочетания его с алкогольным гепатитом или диабетом, циррозом, назначение Тиогаммы является патогенетически оправданным. Как катализатор, a-липоевая кислота имеет важнейшее значение для нормального энергетического обмена.

Появление анемии при комбинированной терапии, включающей рибавирин, требует, кроме снижения доз, назначения препаратов железа. Мы с успехом применяли препараты железа, витамин В12 и аскорбиновую кислоту. Продолжительность лечения составляла месяц, после чего нормализовывался уровень гемоглобина, позволяя вернуться к исходной дозе рибавирина.

Таким образом, широкий спектр медикаментозных препаратов, направленных на противовирусную, иммуномодулирующую, патогенетическую коррекцию клинических проявлений вирусных гепатитов требует высокого врачебного мастерства, индивидуального подхода, адекватной реакции на возникающие у больных состояния в ходе длительных курсов лечения.