Что такое агрессивный гепатит

Ведущие специалисты в области детской гастроэнтерологии:

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Минасян Роберт Михайлович

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Кацупеев Валерий Борисович

Кацупеев Валерий Борисович Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории

Клиническая картина хронического активного (агрессивного) гепатита отличается необычайным полиморфизмом. Отдельные клинические симптомы могут сочетаться в самых различных вариантах в зависимости от стадии и активности патологического процесса, реактивности организма. Однако характерным является астеновегетативный синдром: слабость, повышенные утомляемость (когда больной ребенок в дневные часы самостоятельно укладывается в постель) и раздражительность, часто необоснованная плаксивость, нередко в острый период отмечается потеря массы тела от 2 до 3 кг. Эти симптомы отражают нарушения всех видов обмена веществ, свойственных данной форме хронического гепатита.

Непостоянный симптом заболевания — боли в области печени: ноющие, интенсивные (реже), кратковремен

ные, постоянные. По-видимому, они связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервными окончаниями), портальной, перипортальной зонах и особенно в глиссоновой капсуле. У некоторых больных (чаще детей старшего возраста) при отсутствии болевого синдрома отмечается чувство тяжести в области правого подреберья, не зависящее от приема и характера пищи.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ (АГРЕССИВНЫЙ) ГЕПАТИТ

Диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота, дисфункции кишечника) наблюдается редко. Наиболее постоянны анорексия и тошнота, особенно в острый период заболевания. Диспепсический синдром с большей вероятностью обусловлен нарушением дезинтоксикационной функции печени и наличием сочетанного повреждения поджелудочной железы, что, по современным данным, является результатом единого этиологического фактора.

Объективно на коже выявляются сосудистые звездочки, печеночные ладони. При клиническом улучшении количество сосудистых звездочек уменьшается или они исчезают полностью, а гиперемия ладоней держится долго, нередко до наступления биохимической ремиссии.

Характерным синдромом является гепатомегалия, которая выявляется почти во всех случаях заболевания. В период выраженного обострения печень может выступать из-под края реберной дуги на 4—5 см умеренно плотным заостренным болезненным краем. Во время ремиссии размеры ее заметно уменьшаются (может выступать на 2—3 см или определяется у реберного края). Значительного увеличения селезенки обычно не отмечается, но у некоторых больных она пальпируется.

У больных с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов может отмечаться синдром малой печеночной недостаточности, проявляющейся сонливостью, выраженной кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом К резким проявлениям этой формы гепатита следует отнести холестатистический компонент, выражающийся преходящим кожным зудом, повышением уровней билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В период обострений иногда имеют место такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах с подъемами температуры до субфеб-

рильных цифр, при этом припухлости и деформации их не наблюдается.

Различают активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями, и активный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.

Для активного гепатита характерно более выраженное различие между ремиссиями и обострениями. Клиническая картина последних, особенно при некротизирующей морфологической форме, напоминает острый гепатит, протекает с выраженной гиперферментемией, гиперхолестеринемией, гипербилирубинемией, резкой дне- протеинемией и др.

Повышение уровней щелочной фосфатазы и холестерина в стадии обострения заболевания объясняется наличием холестатического компонента. Повышение активности АлАТ и АсАТ, характеризующее нарушение целостности мембран гепатоцитов, особенно выражено во время обострения заболевания и меньше — в стадии ремиссии. Для периода обострений характерны повышение уровня общего белка и тимоловой пробы, гипо- альбуминемия, гипергаммаглобулинемия. Во время ремиссий отмечается тенденция к нормализации указанных показателей и очень редко — их нормализация. О резком нарушении экскреторной функции печени свидетельствует бромсульфалеиновый показатель, сильно измененный в период обострения процесса и умеренно — в стадии ремиссии. Он указывает на различную степень функциональных расстройств в стадии обострения и ремиссии активного гепатита.

Морфологически активный гепатит характеризуется сочетанием дистрофических процессов (от резко до умеренно выраженных) в печеночных клетках и воспалительно-пролиферативных — в соединительной ткани печени. В большинстве случаев обнаруживаются зернистая и вакуольная дистрофии гепатоцитов и мелкие очаговые некрозы.

Наблюдаются патологические изменения ядер гепатоцитов — в некоторых из них выявляются крупные неокрашенные вакуоли, часть ядер раздута, они сильно увеличены в объеме, бедны хроматином. В небольшом количестве встречаются клетки в состоянии некробиоза с кариолизисом и кариопикнозом.

Жировая инфильтрация обнаруживается реже, чем белковая дистрофия. Частый признак этой формы гепатита — наличие регенерации: встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками или двухъядерные, иногда отмечается утолщение печеночных балок.

Иногда клетки Купфера образуют небольшие скопления — пролифераты; между балками выявляются толстые фуксинофилъные, коллагеновые волокна и очажки склероза.

Следует подчеркнуть, что интенсивная воспалительная реакция указывает на активность процесса, в то время как развитие фибробластического компонента свидетельствует о возможном переходе хронического активного гепатита в цирроз печени, о чем говорит наблюдаемая в ряде случаев структурная перестройка печеночной ткани.

При гистохимическом исследовании последней выявлено неодинаковое содержание гликогена и РНК в различных печеночных клетках. Гепатоциты, находящиеся в состоянии баллонов, вакуольной дистрофии, содержат незначительное количество гликогена и РГК, в них заметно снижается активность сукцинат-, глинерофосфат- и лактатдегидрогеназ. Непораженные печеночные клетки по содержанию и распределению указанных реакций

обнаруживают примерно те же свойства, что и гепатоциты в норме.

Электронно-микроскопическое исследование позволяет выявить два типа повреждения гепатоцита в зависимости от характера течения патологического процесса. Первый тип обнаруживается у больных с непрерывно рецидивирующим клиническим течением заболевания и характеризуется тяжелой дистрофией вплоть до некробиоза. Другой тип изменений наблюдается тогда, когда удается добиться ремиссии. Он характеризуется глыбчатым распадом цитоплазмы на отдельные фрагменты (С. А. Подымова, 1975).

Лечение. Важнейшие факторы, позволяющие поддерживать компенсацию функций печени, — общий режим и режим питания.

При обострении хронического активного гепатита показан постельный режим, что создает наиболее благоприятные условия для функциональной деятельности печени за счет увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении больного и устранения физических напряжений. Постельный режим рекомендуется до улучшения клинико-лабораторных признаков. Вне обострения рекомендуется облегченный режим с обязательным дневным отдыхом, своевременным отхождением ко сну. Необходимо стремиться к ликвидации конфликтных ситуаций дома и в коллективе, избегать эмоциональных перегрузок (телепередачи, кинофильмы соответственно возрасту, дозированно). Ребенок должен максимально находиться на свежем воздухе в одежде по погоде (не переохлаждать в холодное время, не перегревать в жаркое время года!). Игры умеренно подвижные.

Диетотерапия — один из важных факторов в лечении этой группы больных. Пища принимается 4—5 раз в день. В случае обострения процесса, а также при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают механически и химически щадящую диету № 5а (по схеме Певзнера) в протертом виде. Вне обострения — стол № 5 с обязательным включением растительных жиров, фруктов, ягод (в зависимости от возраста), вне их сезона — соков от 150 до 200 мл в день в несколько приемов. Следует постоянно помнить, что пища должна быть богата полноценными белками,

углеводами, жирами, насыщена естественными витаминами (за счет овощей, фруктов, ягод) однодневного приготовления.

Из лекарственных средств применяют в зависимости от возраста комплекс витаминов группы В, лучше внутримышечно, ввиду нарушенной функции печени, аскорбиновую кислоту, ретинол, эргокальциферол, викасол, липоевую кислоту.

Благоприятно влияет на обменные процессы кокар- боксилаза. В остром периоде и во время неполной ремиссии ее целесообразнее вводить внутривенно.

Глютаминовая кислота обладает способностью связывать аммиак, образуя с ним нетоксический продукт глютамин, усиливающий в свою очередь выделение аммиака с мочой.

Фенобарбитал натрия назначают в возрастной дозировке 2—3 нед при уровне билирубина больше 1,5 мг%.

Белковые гидролизаты показаны при гипопротеинемии. Они обладают противонекротическим, липотропным и стимулирующим регенерацию действием. Наиболее распространены отечественные препараты: гидролизин (Л-103), гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминопептид, аминокровин; вводятся внутривенно, капельно. Противопоказаниями к их применению являются прекоматозное и коматозное состояния.

Экстракты и гидролизаты печени (антианемин, сирепар, прогепар) при хроническом активном гепатите не показаны.

При хроническом активном гепатите назначаются лекарственные средства, оказывающие противовоспалительное и иммунодепрессивное действия — глюкокортикоидные гормоны, некоторые производные хлорхинолинового ряда (делагил), иммунодепрессивные препараты (азатиоприн и др.).

Согласно современным представлениям, критериями для назначения глюкокортикоидных гормонов являются в первую очередь биохимические и морфологические признаки активности патологического процесса.

Суточные дозы преднизолона колеблются в. пределах 1—1,5 мг/кг. Дозу препарата надо снижать медленно; только через 2—3 мес в зависимости от особенностей течения патологического процесса можно переходить на

поддерживающие дозы (7г—7з начальной дозы). Глюкокортикостероиды (ГКС) могут оказывать побочное действие. С целью предупреждения последнего целесообразно препарат назначать с делагилом.

Абсолютные противопоказания к применению ГКС при заболеваниях печени отсутствуют. В случаях варикозного расширения вен желудка и пищевода, язвенной болезни, выраженной почечной недостаточности, сахарного диабета ГКС не применяются.

Делагил (и его аналоги) обладает выраженным неспецифическим противовоспалительным действием. В активной фазе заболевания его желательно назначать с ГКС. Длительность курса лечения в возрастной суточной дозировке от 2 72 до 6 мес, у отдельных больных — от 17г до 2 лет. После отмены ГКС лечение продолжают только делагилом. Сочетанная терапия ГКС с делагилом лучше действует на динамику клинических и биохимических показателей, часто способствует стабилизации процесса.

Неудовлетворенность результатами глюкокортикостероидной терапии и новые доказательства иммунных нарушений в патогенезе хронического активного гепатита послужили основанием к применению иммунодепрессивных препаратов. Последние целесообразно назначать на ранней стадии развития патологического процесса и в сочетании с ГКС. С терапевтической целью могут быть использованы 6-меркаптопурин, азотиоприн (имуран) и другие аналоги. Курс лечения в возрастной максимальной дозировке с последующим ее уменьшением до 7г—7з первоначальной дозы колеблется от 2 мес до 2 лет. Азотиоприн по сравнению с другими иммунодепрессантами дает наименьшее число осложнений.

При диспансерном наблюдении необходимо постоянно обращать внимание на режим, диетотерапию, санацию очагов инфекции. По-видимому, можно согласиться с McKay (1968), что медикаментозную поддерживающую терапию необходимо проводить постоянно. Лечение хронического активного гепатита глюкокортикоидными гормонами и иммунодепрессантами должно быть длительным (до 2 лет и более).

Для оценки прогноза хронического активного гепатита рационально использовать следующие критерии: стабилизация процесса, продолжающаяся активность,

Запись на прием к детскому гастроэнтерологу:

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Медицинский справочник болезней

Гепатиты. Хронические гепатиты. Причины, виды и лечение хронических гепатитов.

Хронический гепатит (ХГ) - это воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 мес. ХГ -- диффузное поражение печени и постоянный воспалительный процесс. ХГ чаще всего бывает с вирусом гепатита В, С и Д, но сюда включаются и другие формы (аутоиммунные, лекарственные и др.).

2 основных этиологических фактора:

Из всех острых вирусных гепатитов наиболее часто переходят в хронический гепатит и цирроз печени гепатит типа В. Наиболее опасные у детей.
Наиболее часто переходят в хроническую форму у лиц среднего и пожилого возраста.

1. Алкогольный фактор в 55% случаев переходят из острого в хронический.
2. Вирусный фактор на 2-месте
3. Холестатический фактор, поражается желчный проток (холедох).
4. Лекарственная форма -- холестатический гепатит
5. Токсическая форма, токсический холестаз (неалкогольная форма)

Классификация Топнера и Шафнера.
Самая четкая классификация по клинико-морфологическим формам.
Различают:

1. Персистирующий, доброкачественный.
2. Агрессивный, злокачественный.
3. Холестатический.

Каждый из этих имеет 2 стадии: обострения и ремиссии, а агрессивный и холестатический --- обострение и внеобострение или стадия неполной ремиссии.

Клиника и диагностика.
Этот вид гепатита характеризуется тем, что в печени имеет место обычный воспалительный процесс в перипортальных и портальных частях, небольшой умеренный воспалительный инфильтрат, который то тлеет, то активируется. Прогрессирует очень медленно, продолжается до 30 лет, иногда при снятии этиологического фактора происходит полное излечение.
Характеризуется длительными периодами ремиссии и короткими обострениями. Для персистирующего гепатита характерен только воспалительный процесс, некроз и фиброз не характерны.

Жалобы.
Быстрая утомляемость, головные боли, диспепсический синдром, распирание, давление, склонность к поносам. Все печеночные больные чувствительны к жирной пище, алкоголю, никотину. Бывают болевые ощущения в правом подреберье, тяжесть. Желтуха (повышение билирубина) не характерна, только у 25 % встречается при обострении.
При пальпации печень слегка болезненна, уплотненной консистенции.

Лабораторные данные.
Гипоальбуминемия, гипопротеинемия, положительные осадочные пробы и повышение билирубина у 20-25% больных.
Ультразвук: небольшие диффузные изменения, умеренное увеличение размеров печени, закругленные края.

• Глюкоза 5% с Эссенциале и с витамином С,
• При алкогольном гепатите - Фолиевая кислота 2,0 в день.
• Если есть повышение липидов, назначают Липостабил, Липоевая кислота и др.
• Пища должна быть белковой, витаминной.
• Также применяется симптоматическое лечение, дезинтоксикация.

Этиологический фактор: причиной является вирусный гепатит. Тяжелая форма гепатита, которая часто переходит в агрессивную форму.

Морфологически:
1. Бурное течение: гиперергическая воспалительная инфильтрация печени, экссудат проникает в дольки печени, но не разрушает дольки, а смазывает его контуры.
2. Элементы некроза: отдельные клетки, группы клеток некротизируются.
3. Фиброз.

Течение:
Короткие ремиссии и частые рецидивы тяжелого течения. Быстро прогрессирует и быстро переходит в цирроз.

Лабораторная диагностика:
Идет повышение трансаминаз. При острых нарушениях идет повышение АлТ, а если повышается АсТ, то процесс более глубокий.
АсТ может повышаться с момента желтухи.
Щелочная фосфотаза (ЩФ) повышается в основном при механической желтухе. Альдолаза повышается при паренхиматозной желтухе.
ГГТ –гамма-глютамилтрансфераза, небольшая патология дает повышение, он повышается и при всех гепатитах. При острых повыш. в 2-3-5 раз, а если в 20-30 раз, то это хронический гепатит, может цирроз. При механической желтухе в 50-60 раз, при раке печени - в 50-60 раз.
Холинэстераза - при заболеваниях печени снижается, так как не синтезируется в печени.
Общий билирубин повышается за счет прямого (связанного) билирубина, то есть он концентрируется в печени, а так как прямой билирубин водорастворимый, то реакция мочи положительная на билирубин после желтухи. А реакция мочи на уробилиноген в моче положительна с 1-го дня гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ.
Если это вирусный гепатит, то применяют:

• Интерферон, Пегасис.
• Преднизолон (при высоких титрах антител). После улучшения раз в 7 дней снимают по 1 таб.
  Нельзя назначать: при язвенной болезни, сахарном диабете, гипотиреозе.
• Гепатопротекторы -- Эссенциале сначала в/в, затем капсулы, Гептрал,Карсил и др.
• Мочегонные, Препараты Са, Витамины.

Может развиваться печеночная энцефалопатия, тогда продукты распада белков накапливаются в организме, происходит интоксикация организма, отравление мозга.

• Гепамерц -- детоксикационный преперат.
• Слабительные, если есть запоры -- Препараты сенны, Лактулоза, Форлакс.
  Дюспаталинназначают при метеоризме, вздутии.
  

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ (Гепатитов, Циррозов).

Общая схема.
Общие принципы: комплексное лечение, лечебный режим питания, санаторно-куруртное лечение в дальнейшем.
Лечебный режим - постельный режим, в период ремиссии облегченный труд, 1-1,5 часа отдых.

Диета.
Необходима высококалорийная пища, разнообразная, вкусная.
Ограничить соль до 4-5 г в день, должно быть достаточно липотропных факторов (вит В6, В12, метионин, холин).
Содержание белков в пределах нормы, до 130-140 г (при жировом гепатозе), при обычных гепатитах до 100-120 г.
Если есть энцефалопатия, прекома, количество белков нужно снизить до 50 г, если уже печеночная кома, до 20 г (чтобы из белков не образовался аммиак).
Углеводы также в пределах физиологической нормы, до 400 г.
Жиры: сливочное масло - 60-80г, растительное масло - 30-40 г в натуральном виде. Жиры резко ограничить при билиарном циррозе, жировом гепатозе.

Лекарственная терапия .

Базисная терапия --- Глюкоза 5-15% капельно с вит. С, витаминотерапия, инсулин в некоторых случаях.
Печеночные экстракты или гидролизаты .
Гепатопротекторы - -- Гептрал, Карсил, Эссенциале, Лив-52
Гормональные, анаболические стероиды, Иммунодепрессанты, Группу белковых препаратов, Желчегонные,
Препараты, связывающие желчные кислоты, Препараты, улучшающие коньюгацию билирубина,
Липотропные, Антибиотики.

• Печеночные экстракты или гидролизаты - -- стимулируют регенерацию, улучшают все метаболические процессы, гликогенизацию, улучшают кровоснабжение: Сирепар, Гепалон и др.

Ставится проба - в/м 0,2-0,3 мл, 30-40 мин.
Сирепар -- 3-5 мл в день в/в, в/м. Несколько курсов, в зависимости от состояния. Очень эффективны при липотропных гепатитах.

Эссенциале - можно при любом виде поражений печени, стадии. Повышают гепатотропный барьер, очень эффективны.
Дают по схеме:
Первые 1-2 нед, минимум 20 мл, максимум 80 мл в день, разделить на 2-3 раза, в/в кап. с физ. раствором или Глюкозой.
Следующую неделю дозу уменьшить в 2 раза, per os(внутрь) по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс 5-6 недель.

Легалон (Карсил, Силебор) – действует также на мембрану клеток, улучшает обмен веществ.. В день по 4 таб. Курс 2 месяца.
Лив-52 - улучшает также кровообращение, желчегонное, уменьшает метеоризм, улучшает аппетит, биостимулятор. Назначать по 2 таб. 3-4 раз в день после еды 30-40 мин.спустя. Если есть дискинезия, давать с Но-шпой. Курс 2 месяца.

• Гормональные препараты.

Имеют противовоспалительное, десенсибилизирующее, противофибробластическое действие..
Назначают, если есть отечно-астецический синдром, где перестали действовать диуретики. Нужно соответственно давать калиевые препараты.

1) При гепатитах с холециститом (температура, боли, активный воспалительный процесс).
2) Если длительно дают гормоны, то в первые 10 дней дают антибиотики, так как при гормональной терапии снижается резистентность организма.
3) При прекоме, чтобы подавлять патогенную кишечную микрофлору. Дают в течение 6-10 дней.
4) Если есть интерурентная инфекция.

• Холестерамин --- если есть зуд, при холестазе.
• Диксорин --- для коньюгации билирубина, улучшения обмена билирубина.

— хроническое поражение печени с различной степенью прогрессирования, проявляющееся астено-вегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертензии. С морфологических позиций хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени, характеризующимся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

Этиология и патогенез. Хронический гепатит — заболевание, возникающее вследствие различных причин. К основным этиологическим факторам относятся: инфекционные, токсические, токсико-аллергические, алкоголь. В настоящее время острый вирусный гепатит (болезнь Боткина) по значимости и неблагоприятному прогнозу признается как важнейший причинный фактор хронического гепатита. Болезнь Боткина является причиной хронического гепатита в 50-85%. Убедительные данные о роли острых вирусных инфекций в развитии хронического гепатита получены в связи с открытием в 1965 г. Blumberg с соавт. так называемого австралийского антигена. Существует группа бактериальных и паразитарных заболеваний — затяжной септический эндокардит, висцеральный лейшманиоз, хроническая малярия, альвеолярный эхинококкоз, которые протекают с ярко выраженной общей реакцией ретикулогистиоцитарной системы организма, гепато-лиенальным синдромом. Хронические гепатиты являются органопатологическим проявлением этих инфекций и имеют синдромное значение в отличие от хронического гепатита, представляющего самостоятельное в нозологическом отношении заболевание.

К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе и промышленные вредности. Промышленные гепатотропные яды разделяются на четыре группы:

При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов.

Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств, которые при определенных условиях способны оказывать патологическое воздействие на печень. К ним относятся: один из наиболее активных ингибиторов моноаминоксидазы — ипрониазид; противотуберкулезные препараты — ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазинового ряда — аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства — хлорпропамид; сульфаниламиды; антибиотики — пенициллин, бициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона — реопирин, бутадион, хлорохин; гормо- нальные препараты — синэстрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол); гестогены; наркотические вещества — галотан, фторотан, нарколан, гексенал — барбитурат; другие лекарства — непрямой антикоагулянт — фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д.

Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита, панкреатита, повышением потребности в холине.

Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных; включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительиости замедленного типа.

Классификация. В основу современной классификации хронического гепатита, разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в 1968 г., положен морфологический принцип, так как в диагностике заболевания решающее значение имеет пункционная биопсия печени. Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит. Хронический персистирующий гепатит — воспалительный инфильтрат локализован, главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит — воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой — хроническим холестатическим гепатитом. Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах.

Хронический агрессивный гепатит

Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.

Функциональные пробы печени резко изменены, для активной стадии характерны гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы и активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, пятой фракции лактатдегидрогеназы, замедление ретенции бромсульфалеина. В стадии ремиссии агрессивного гепатита наблюдаются сдвиги функциональных проб до нормальных цифр только в отдельных случаях. У большинства больных функциональные пробы улучшаются, но не восстанавливаются до нормы.

Люпоидный гепатит (активный хронический гепатит).

Клинический вариант хронического агрессивного гепатита со значительными иммунными проявлениями. Заболевание встречается преимущественно у женщин в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев между 10 и 30 годами. Своеобразие клинической симптоматики люпоидного гепатита заключается во множестве внепеченочных проявлений: лихорадка, артральгии, боли в животе, кожные высыпания, легочные васкулиты, плеврит, фурункулез, гормональные нарушения. Функциональные пробы печени в периоды обострений резко изменены. Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы повышается в большей степени, чем при всех других формах хронического гепатита и превосходит норму в 4-10 раз. Определенное диагностическое значение имеет значительное повышение уровня γ-глобулинов. Серологические реакции и тканевые антитела (LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакция связывания комплемента, антитела к гладкой мускулатуре) часто дают положительный ответ.

Персистирующий хронический гепатит.

Клиническая симптоматика этой формы гораздо менее яркая, чем агрессивного гепатита. Обращает внимание значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, создающая известное противоречие между весьма скромными объективными данными и субъективными ощущениями. Основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто в стадии обострения изменяются пигментная и белковообразовательная функции печени. У большинства больных отмечается повышение общего белка сыворотки крови, характерна легкая степень диспротеинемии. Активность аминотрансфераз повышена менее чем в ⅓ случаев. У половины больных наблюдается отклонение от нормы бромсульфалеиновой пробы.

Основным клиническим симптомом при этой форме является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе. Желтуха развивается неожиданно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеется генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, β-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, в то время как повышение тимоловой пробы и γ-глобулинов наблюдается менее чем у половины больных.

Дифференциальная диагностика хронического холестатического гепатита с внепеченочным холестазом чрезвычайно трудна. Решающее значение имеют инструментальные методы: чрескожная холеграфия и дуоденоскопия с последующей холеграфией.

Лечение. Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать компенсацию функций печени. Должны быть обеспечены режим покоя и устранение воздействия разнообразных факторов, небезразличных для пораженной печени. Для больных хроническим гепатитом принята диета № 5. Суточный рацион содержит белка 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а (пища механически и химически щадящая).

Длительность курса приёма препаратов от 1 месяца до нескольких лет.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Миргород, Джава, Арзни, Анкаван, Исти-Су, Березовские минеральные воды. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.

Прогноз. Наименее благоприятный у больных люпоидным гепатитом, наилучший при хроническом персистирующем гепатите. Хронический агрессивный и холестатический гепатит переходит в цирроз в 20-30% случаев. Персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, у меньшей части активность сохраняется, переход в цирроз печени наблюдается очень редко или совсем не отмечается.

Профилактика. Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина. Должное внимание следует обратить на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничение приема ряда медикаментов. Успешное лечение хронического гепатита зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина. При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.