Что такое этиотропная терапия вирусных инфекций
Противовирусные препараты с иммуномодулирующими свойствами помогают облегчить симптомы простуды, а также снизить риск развития осложнений.
АМИКСИН ® за счет активации выработки 4 видов интерферонов борется с вирусной инфекцией на всех этапах ее развития в организме человека, поэтому лекарство может быть рекомендовано к приему на любой стадии простуды.
Узнать больше…
Препараты тилорона являются современными противовирусными и иммуностимулирующими средствами.
АМИКСИН ® включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный в Государственном реестре предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты.
Подробнее…
Для лечения гриппа и других ОРВИ АМИКСИН ® может применяться у взрослых и детей с 7 лет.
Узнать подробнее про АМИКСИН ® …
АМИКСИН ® 125 мг может быть рекомендован как для лечения простуды, так и для ее предупреждения, в том числе лицам, состоящим в контакте с больным.
Узнать больше…
О гриппе и ОРВИ мы слышим практически каждый год: с наступлением осени и весны врачи говорят об очередной вспышке заболеваемости. И всегда специалисты подчеркивают, что оставлять без внимания симптомы нельзя. Вторичные бактериальные осложнения и обострения легочных патологий — вот лишь некоторые последствия, к которым может привести ОРВИ, перенесенное на ногах [1] . А грипп еще опаснее. Поговорим сегодня об основных способах и средствах лечения ОРВИ и гриппа.
Принципы лечения ОРВИ и гриппа
На сегодняшний день известно порядка 200 возбудителей гриппа и ОРВИ, и этот список, к сожалению, расширяется [2] . Основных вирусов, вызывающих собственно грипп, выявлено три — А, В и С. Более обширная группа возбудителей становится причиной ОРВИ: аденовирусы, вирусы парагриппа, риновирусы и другие [3] .
Вирусы передаются воздушно-капельным путем от заболевших людей при чихании и кашле. Но заражение может происходить и через предметы обихода, прикосновения [5] . Симптомы ОРВИ и гриппа развиваются внезапно: обычно на фоне хорошего самочувствия начинается головная боль, человек чувствует слабость, температура поднимается до 38 градусов и выше, пациенты жалуются на боль в мышцах и суставах.
К первым проявлениям гриппа присоединяются катаральные явления: слизистые глотки и носа отекают, начинается насморк, саднение или боли в горле, а по мере развития заболевания — боли за грудиной и сухой кашель. В течение двух–трех дней больной чувствует себя особенно плохо, так как присутствует и лихорадка, и симптомы интоксикации, и катаральные явления. Если вовремя начать лечение, температура обычно спадает через три–пять дней, но кашель и выделения из носа могут беспокоить до 10 дней [6] .
Но так выглядит общая картина заболевания. В зависимости от конкретного возбудителя у больного могут быть и другие симптомы: конъюнктивит, поражение печени, кишечные расстройства и т.д [7] .
Современный подход к лечению гриппа и ОРВИ предполагает комплексное воздействие. Важная его часть — применение этиотропных средств, то есть тех, которые воздействуют непосредственно на причину заболевания [9] . В частности, это противовирусные средства, а также препараты, повышающие интенсивность работы иммунной системы.
Противовирусные препараты
Иммуномодулирующие препараты
Второй важный этап в схеме лечения гриппа — использование препаратов, стимулирующих иммунную систему. Однако каждое из перечисленных ниже лекарств имеет свои особенности.
Препараты на основе интерферона
Взрослым для лечения гриппа и ОРВИ рекомендуется применять по одному суппозиторию (500000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 5 суток. Детям до 7 лет, в том числе новорожденным — по одному суппозиторию (150000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 5 суток [29] .
Грипп и ОРВИ протекают с целым рядом неприятных симптомов, в числе которых головная боль, кашель, насморк, озноб, заложенность носа и т.д. Ждать, пока организм справится с вирусом, не всегда разумно: чтобы улучшить общее состояние, рекомендуется проводить симптоматическое лечение.
Веления времени таковы, что многие из нас не могут долго болеть: работа, ежедневные заботы, множество обязательств заставляют переносить болезнь на ногах. Но в случае ОРВИ или гриппа это может еще ослабить организм, а в итоге ухудшить состояние.
Если врач выписывает больничный лист, не отказывайтесь от него и проведите несколько дней в постели. Только в проветриваемой комнате: вопреки устоявшемуся мнению о том, что в комнате больного должно быть тепло, температуру в помещении лучше поддерживать на уровне 20 градусов, а также следить за влажностью воздуха. Так можно избежать пересыхания слизистых.
Еще один важный пункт — обильное питье. Во-первых, если у пациента высокая температура, он теряет много жидкости с потом — эти потери необходимо восполнять. Во-вторых, обильное потребление жидкости провоцирует активное мочеиспускание, и это помогает организму избавляться от токсинов. Не стоит забывать про народные средства: чай с малиной, с лимоном, теплое молоко и мед. Питание во время болезни должно быть легким и хорошо усваиваемым: отварное мясо, птица, молочные продукты.
Сегодня многие препараты, в том числе и перечисленные выше, рекомендуются не только для медикаментозного лечения ОРВИ, но и для профилактики заболевания. Однако вакцинация продолжает удерживать пальму первенства в этом вопросе.
Делать прививки от гриппа рекомендуется в первую очередь людям, у которых высок риск заболеть или которые наиболее вероятно могут столкнуться с осложнениями. В эту группу входят дети, пожилые люди, люди с хроническими заболеваниями, а также те, кто часто контактирует с больными (в первую очередь это касается персонала больниц и поликлиник).
Конечно, вакцины не дают абсолютной гарантии, что ОРВИ или грипп не разовьется. По данным исследований, действенность вакцин составляет 70–90% [36] . Также прививка не может защитить от всех возможных вирусов, вызывающих ОРВИ: защита от одного штамма не дает защиты от всех других, но повышает вероятность прожить год без болезни.
Широкая распространенность гриппа и ОРВИ заставляет искать все новые и новые средства для быстрого и эффективного лечения и профилактики заболеваний. Однако основной принцип терапии остается неизменным — лечение ОРВИ должно быть комплексным и проводить его надо только под наблюдением врача. В противном случае заметно повышается риск развития опасных осложнений, в числе которых бронхит, гайморит, отит, пневмония.
Вирусы гриппа поражают практически всех теплокровных (люди, животные, птицы и др.). Грипп рода А более вирулентный и контагиозный, чем вирусы родов В и С. Это объясняется тем, что у вирусов рода А поверхностные антигены гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) обусловливают наибольшую интенсивность интоксикации (Н) и иммунодепрессивное действие (N).
Вирусы гриппа В отличаются меньшим числом мутаций, антигенным дрейфом, поэтому определяют эпидемии 1 раз в 3-4 года. Грипп рода С не мутирует и не обладает эпидемической опасностью.
Проблема гриппозной инфекции в том, что вирус гриппа А человека способен обмениваться генетической информацией с вирусами гриппа птиц, животных с образованием мутантов, которые обладают новыми патологическими особенностями и вирулентностью.
Идеальной моделью для генетической перетасовки (дрейф) сегментов вирусной РНК является свинья. В ее организме можно одновременно зарегистрировать несколько штаммов вирусов гриппа. Свиньи отличаются особенной чувствительностью к вирусам гриппа человека и птиц.
Сегодня известно до 170 комбинаций потенциальных субтипов гриппа А Это объясняет, почему грипп до настоящего времени остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. До сих пор непредсказуемо формирование антигенного шифта вируса гриппа А. Отсутствие у населения иммунитета к вирусу, который подвергся быстрой мутации (шифт), и его высокая вирулентность являются главными факторами формирования пандемии (WHO, ERS, 2009-2016).
Вместе с тем достаточно сложно оценить ущерб, наносимый гриппозной инфекцией. Например, известно, что летальность при вирусно-бактериальной пневмонии (ВбП) достигает 10 % (в нашей практике все летальные исходы 2009-2016 гг. связаны с гриппом A/California, H1N1).
Однако статистика не учитывает другие инфекционные и неинфекционные осложнения гриппозной инфекции. Гибель цилиндрического эпителия трахеобронхиального дерева вследствие апоптоза пораженных клеток, иммуносупрессивное действие вируса гриппа допускают прорыв бактериальной инфекции, зачастую условно-патогенной флоры полости рта, бронхиального дерева, в системы и органы организма, формируют инфекционные осложнения гриппа.
Выход зрелых вирусов сопровождается массовой гибелью клеток, трахеобронхитом и токсемией. Вследствие разрушения природного защитного барьера слизистой трахеи и бронхов вирусы попадают в кровоток, другие органы и системы. Транслокация вируса гриппа сопровождается формированием отдаленных вирусно-бактериальных поражений.
Грипп отличается значительным интоксикационным синдромом, который развивается в связи с массовой гибелью клеток, пораженных вирусом. Первый цикл репликации вирусов в поверхностных клетках трахеобронхиального дерева длится около 4—6 часов, потомство достигает 103 МЕ/мл.
Увеличение содержания вирусов до 106—1010 МЕ/мл запускает программированную смерть пораженных клеток. Это определяет дальнейшую эскалацию инфекционного процесса, которая заключается в вирусемии и генерализации вирусной инфекции. Формирование заболевания происходит в ближайшие 24 ч, когда концентрация вирусов достигает 1023 МЕ/мл. Это объясняет, почему грипп является предельно динамическим процессом.
В целом мы наблюдали следующие инфекционные вирусно-бактериальные осложнения ОРИ, гриппа: ВбП, плевриты, инфекционное обострение ХОЗЛ и бронхиальной астмы, острый гнойный трахеобронхит, острый бактериальный риносинусит, тонзиллофарингит, средний отит, поражение сердца (миокардит, перикардит), головного мозга (арахноидит, энцефалит, менингит, синдром Гийена — Барре), пиелонефрит, сепсис, токсический геморрагический отек легких, инвазивный легочный аспергиллез, рецидив рожистого воспаления и обострение хронических инфекций, в т.ч. вирусных
С другой стороны, вследствие интоксикации развивается характерное повреждение сосудистой системы — геморрагический капилляротоксикоз, который лежит в основе неинфекционных осложнений гриппа. Развитие неинфекционных осложнений связано не столько с цитопатическим действием вирусов, сколько с патоиммунными механизмами.
Среди неинфекционных осложнений ОРИ, гриппа наблюдали: острый тубулоинтерстициальный нефрит, острую почечную недостаточность, парез кишечника, острый панкреатит, манифестацию сахарного диабета, сердечно-сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, венозные и артериальные тромбозы), радикулит, невралгию, полинейропатию, миозит, обострение/манифестацию идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Клинически дифференцировать этиологию ОРИ, гриппа не представляется возможным. Поэтому, принимая во внимание возможные тяжелые последствия гриппа, все случаи, особенно в эпидпериод, следует рассматривать как грипп. Отметим, что наибольшую эпидопасность представляют заболевшие с легким течением гриппозной инфекции, которые продолжают вести активный образ жизни и заражают большое количество окружающих.
Верификация ОРИ, гриппа А и В возможна после вирусологического исследования. Забор мазка следует организовать при первых признаках простуды, максимум в первые 2—3 дня. Носоглоточные мазки для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) берут из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении, поворачивая палочку круговыми движениями. Образец можно хранить при температуре до +4 °С не более 24 часов.
Для понимания этиологии стараемся проводить ПЦР-диагностику гриппа во всех возможных случаях первого контакта и обязательно при тяжелом течении, осложнениях, сепсисе, раннем ОПЛ или ОРДС и др. Практика показывает, что у следующего инфицированного гриппозная инфекция может приобретать осложненное или фатальное течение.
Лечение ОРИ, гриппа начинают, не ожидая результата ПЦР-диагностики. Отрицательный результат на грипп А, В не исключает наличие другой вирусной инфекции и не должен стать причиной неназначения антивирусной терапии.
Для верификации инфекционного осложнения ОРИ, гриппа показаны бактериологические исследования. Например, мазок из носоглотки, анализ мокроты, окраска образцов мокроты по Ераму, микробиологический посев для определения чувствительности к антибиотикам. При подозрении на бактериемию необходим посев крови, желательно до назначения антибиотиков, и микробиологическое исследование.
Контрольные показатели включают: анализ крови, биохимические исследования, газы крови, рентгенографию, спиральную КТ или МРТ соответствующих органов и другие исследования по показаниям.
Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Этиотропные противовирусные препараты (ЭПП) применяют с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов. Прием ЭПП начинают не позднее 36-48 часов от появления первых симптомов болезни. Такой стандарт применения ЭПП обеспечивает максимальную клиническую эффективность.
В формировании осложнений очевидно значение того, что абсолютное большинство пациентов (95 %) при манифестации ОРИ, гриппа не принимает ЭПП. По-прежнему 82 % больных поступает в стационар через 5—7 или даже 10—14 дней от начала клинических проявлений ОРИ, гриппа.
Во всех случаях ОРИ, гриппа прием ЭПП назначают при первом обращении. Чаще всего Ингавирин, т.к. он эффективно подавляет репродукцию и цитопатическое действие вирусов гриппа А, В и аденовирусов, парагриппа. Не можем согласиться с мнением, что при гриппозной инфекции легкого течения и средней тяжести антивирусная терапия не показана.
Манифестация клинических проявлений указывает на активное течение вирусной инфекции, это всегда понятно. Однако мы не знаем, как поведет себя вирус у конкретного человека, будут или нет инфекционные или неинфекционные осложнения, как разрешится инфекционный процесс (наблюдали случаи от легкого трахеобронхита до молниеносного течения с формированием фатальной геморрагической пневмонии в течение суток).
Особое внимание уделяют лицам группы риска по тяжелому течению ОРИ, гриппа, формированию осложнений: с ожирением (ИМТ > 32 кг/м2), сахарным диабетом, ХОЗЛ, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистой патологией, хронической болезнью почек, анемией, вторичным иммунодефицитом (например, алкоголизм, наркомания, кахексия, цирроз печени, прием иммунодепрессантов, онкопатология), долевой или двусторонней ВбП, постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты; беременным.
Современными ЭПП при вирусах гриппа А и В являются: осельтамивир, занамивир, имидазолил- этанамид (Ингавирин). Первые два по механизму действия являются антинейраминидазными, третий — антинуклеопротеиновым.
Осельтамивир назначают по 75 мг (в тяжелых случаях гриппа, пневмонии и беременным — 150 мг) 2 р/сут в течение 5 дней, в тяжелых случаях — до 7-10 дней. Занамивир применяют по 10 мг 2 р/сут 5 дней (препарат выбора у беременных; необходим контроль возможного бронхоспазма). Особенностью вируса гриппа A/California (H1N1) является исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда — ремантадину. Кроме этого, ремантадин неэффективен при гриппе В и других ОРИ.
Механизм противовирусного действия препарата заключается в нарушении конформационного созревания и задержке миграции синтезированного нуклеокапсидного белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро, что является необходимым условием осуществления инфекционного процесса в клетках, зараженных вирусом гриппа. Поэтому, подавляя репродукцию вируса на этапе ядерной фазы, по механизму действия Ингавирин является антинуклеопротеиновым препаратом.
При изучении интерферонового (ИФН) статуса установлено, что после однократного приема Ингавирина в дозе 90 мг/сут препарат оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы ИФН, вызывает повышение его содержания в крови в пределах верхних границ физиологической нормы (8—16 ЕД/мл) через 24—48 ч, увеличивает и нормализует сниженную способность лейкоцитов крови продуцировать ИФН-а, ИФН-у.
Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых противовоспалительных цитокинов. Таким образом, Ингавирин не только оказывает ингибирующее действие на репродукцию вирусов гриппа, но и обладает иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью.
Положительный эффект Ингавирина в большинстве случаев становится очевидным примерно через 48 ч от начала лечения (или после приема 2-й капсулы), когда больные отмечают улучшение самочувствия и уменьшение выраженности основных симптомов, что совпадает с динамикой средних значений максимальной температуры тела.
К примеру, в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях у взрослых и детей (2010—2015 гг.) показано, что в группе приема Ингавирина лихорадка продолжалась 1,5 ± 0,2 дня, головная боль беспокоила 2,1 ± 0,2 дня, головокружение — 1,7 ± 0,2 дня, слабость — 3,3 ± 0,2 дня, а в группе плацебо — 3,0 ± 0,3 дня, 3,1 ± 0,3 дня, 2,4 ± 0,2 дня и 4,9 ± 0,2 дня соответственно.
Проявления кашля в группе Ингавирина в течение 4 суток исчезли у 77 % больных, ринита — у 78 %, трахеита — у 57 %, в группе плацебо за тот же период у 52, 65 и 31 % соответственно. Аналогичная динамика симптомов гриппа в группе детей 7-12 лет.
У взрослых и детей применение Ингавирина достоверно уменьшало продолжительность лихорадочного периода, интоксикационного синдрома и катаральных симптомов. Вторичные осложнения гриппа (ВбП, острый тонзиллофарингит) диагностировали только у больных в группе плацебо (8 %).
Эффективность Ингавирина была подтверждена вирусологическими исследованиями: после 24 ч лечения у 36 % больных прекратилась изоляция вируса гриппа из назальных смывов (срок наблюдения — 5 дней). Элиминация вируса в те же сроки имела место лишь у 13 % больных, получавших плацебо.
Важно, что прием Ингавирина не сопровождался побочными действиями на желудочно- кишечный тракт, центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, не было зарегистрировано аллергических реакций. Известно, что LD50 препарата превышает терапевтическую дозу более чем в 3000 раз. Наш опыт 5-летнего применения Ингавирина подтверждает отсутствие каких-либо побочных эффектов.
В открытом сравнительном исследовании клинической эффективности Ингавирина и осельтамивира установлено, что у большинства больных температура нормализовалась в первые 24—36 ч от начала лечения. Через 36 ч лечения температура тела была стойко нормальной у пациентов обеих групп.
Ингавирин назначают взрослым по 90 мг/сут (в тяжелых случаях 180 мг/сут), детям в возрасте от 7 лет — 60 мг/сут, в течение 5—7 дней. Можно отметить, что имидазолилэтанамид воздействует не только на вирусы гриппа, но и на другие вирусы, инициирующие ОРИ. В тяжелых, осложненных случаях гриппа установлены положительные результаты одновременного назначения Ингавирина по 180 мг/сут и осельтамивира по 300 мг/сут в течение 5—10 дней. Показан для экстренной профилактики контактных лиц.
Следует отметить, что в реальных условиях в абсолютном большинстве случаев пациенты почему- то принимают симптоматические препараты, иммуномодуляторы, индукторы ИФН. ЭПП на догоспитальном этапе принимают 5 % заболевших. В связи с этим проводим разъяснительную беседу о необходимости первоочередного приема ЭПП.
В числе антипростудных препаратов обсуждаем и симптоматические средства, которые могут назначаться при ОРИ, гриппе не вместо, а вместе с ЭПП. Например, жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при гипертермии (при > 38 °С, в случаях гипоксемии лихорадка противопоказана, т.к. определяет дальнейшее падение сатурации), выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях.
Симптоматическая терапия ОРИ, гриппа может включать следующие препараты: фенспирид (практически у всех пациентов с ОРИ симптомы трахеобронхита), различные формы ИФН (вирусы — это всегда иммуносупрессия), модуляторы ИФН (тилорон), ацетилцистеин (эрдостеин), антиоксидант (тиотриазолин), лактобактерии, диклофенак, низкомолекулярный гепарин, иммуноглобулины для в/в введения, колониестимулирующий фактор (филграстим), аналог простациклина (илопрост) и другие по показаниям.
Глюкокортикостероиды и ацетилсалициловая кислота не показаны. Антибиотики возможны только при развитии вируснобактериальных осложнений. Назначают под контролем микробиологических исследований, с учетом лейкоцитоза, уровней прокальцитонина и СРВ. В нашей практике при ОРИ, гриппе прием антибиотиков комбинируем с назначением ЭПП, например, Ингавирина.
Для врача первого контакта трудно решить вопрос госпитализации. В этом помогут современные принципы медицинской сортировки заболевших ОРИ, гриппом, которые выделяют следующую группу для госпитализации: сатурация 30 в 1 мин, сердечных сокращений > 130 в 1 мин, пиковая объемная скорость выдоха 38,5 °С, возраст > 65 лет, кровохарканье, органная недостаточность.
Принципиальная схема дыхательной поддержки включает следующие последовательные этапы: в случаях снижения сатурации 50 мм рт.ст., pH 40 в 1 мин, ЧСС > 120 в 1 мин, АД 60 мм рт.ст., pH 90-92 %. На этом фоне проводим санацию бронхиального дерева каждые два часа, ежедневная санация с помощью фибробронхоскопа.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (риниты, синуcиты, фарингиты и пр.) может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.
Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений. Средством для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки является препарат, содержащий коллоидное серебро (Сиалор ® ), оказывающий вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие.
Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК. В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, уменьшающей проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивающей нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.
Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), лечение, профилактика бактериальных осложнений, серебра протеинат, Сиалор.
Для цитирования: Крюков А.И., Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Мусаев К.М., Карасов А.Б. Основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции. РМЖ. 2019;8(I):46-50.
Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment
A.I. Kryukov 1,2 , A.B. Turovskii 1,3 , I.G. Kolbanova 1 , K.M. Musaev 1 , A.B. Karasov 1
1 Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 City Clinical Hospital named after V.V. Versaev, Moscow
Acute respiratory viral infection (ARVI) (rhinitis, sinusitis, pharyngitis, etc.) can be caused by more than 200 types of viruses, and the most common are rhinovirus, coronavirus, respiratory syncytial virus, or metapneumovirus. The virus, damaging the epithelial lining, creates the conditions for the microbial flora activation (pneumococcus, hemophilic bacillus, etc.), so that virus-bacterial associations arise. Acute respiratory infection treatment depends on the disease stage and can pursue 3 goals: causal therapy (virus control); symptomatic therapy; measures aimed at preventing and treating bacterial complications. A drug (Sialor ® ) for the bacterial inflammation prevention in the nasal cavity and pharynx contains colloidal silver, which has an astringent, antiseptic and anti-inflammatory effect. Silver proteinate dissociates to form silver ions, which inhibit the bacteria growth by binding to their DNA. The anti-inflammatory action mechanism of the colloidal silver solution on the damaged mucous membrane is based on the ability to form a protective albuminate film, which reduces the mucous membrane permeability for bacteria and ensures the normal functional state of cells, contributing to the rapid restoration of the mucous membrane. All this is especially important for secondary bacterial infection prevention in acute respiratory viral infections.
Keywords: acute respiratory viral infection (ARVI), treatment, bacterial complications prevention, silver proteinate, Sialor.
For citation: Kryukov A.I., Turovskii A.B., Kolbanova I.G. et al. Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment. RMJ. 2019;8(I):46–50.
В статье рассмотрены основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции, акцент сделан на возможности профилактики вторичной бактериальной инфекции.
Введение
В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.
Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.
Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.
Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.
Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.
Принципы лечения ОРВИ
Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений (табл. 1).
Для профилактики бактериального воспаления также используют местные антибактериальные средства для введения в полость носа в виде мазей, капель, спреев. Эти препараты должны воздействовать на основные патогены и быть безопасными для слизистой оболочки.
Особенности этиотропной терапии ОРВИ
Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 ч болезни [3]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с возраста 1 год) по 4 мг/кг/сут, занамивир ингаляционно (всего 10 мг) 2 р./сут, 5 дней [3]. Однако следует помнить, что для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания, кроме того, на вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.
Противовирусные препараты с иммунотропным действием (иммуностимуляторы и т. д.) не обладают значимым клиническим эффектом, их назначение нецелесообразно [5, 6]. Достоверность результатов исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях невысока.
Симптоматическое лечение ОРВИ
Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.
Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.
Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т. к. она эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2–3 р./сут обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2, 6]. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом — не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.
С целью снижения температуры тела у детей рекомендуют применять парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут [4, 7, 14]. У взрослых также можно применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.
Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т. ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [7, 8].
Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т. к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [9, 10].
Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].
Витамин C не оказывает значимого профилактического действия на среднестатистическое население, однако указанный эффект наблюдается у людей, находящихся в условиях стресса, например спортсменов [12].
В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин) и комплексные препараты, содержащие деконгестанты (симпатомиметики), жаропонижающие, анальгезирующие, антигистаминные, антисептические компоненты и аскорбиновую кислоту в различных комбинациях. Данные препараты удобны в использовании и показывают сравнимую с другими препаратами своих групп эффективность, однако их применение возможно только с возраста 12 лет (табл. 2).
Для устранения сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками, для устранения клинических проявлений заболевания, способные снимать неприятные ощущения в горле, обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме в глотке системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях также применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики. В основном они представлены препаратами в виде аэрозолей и леденцов для рассасывания.
В состав аэрозолей обычно входят антибактериальные (хлоробутанолгидрат, фурациллин, сульфаниламид, сульфатиазол, хлоргексидин) компоненты, ментол, камфора, масла эвкалиптовое, вазелиновое, камфорное, касторовое, оливковое, мяты перечной, анисовое. Они обладают местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием. Леденцы имеют сходный состав (антибактериальный компонент, ментол, масла), уменьшают болевые ощущения в горле и обладают дезодорирующим действием.
Профилактика бактериальных осложнений
Препараты для профилактики бактериального воспаления при ОРВИ назначаются преимущественно местно, их целесообразно начинать использовать на завершающей стадии (5–7-й день) заболевания. Для этих целей используются полоскания растворами антисептиков (табл. 3).
Для профилактики бактериального воспаления в полости носа целесообразно использовать местные антибактериальные средства, такие как антибактериальные мази, содержащие мупироцин, возможно использование капель и спреев с антибиотиками.
Особняком среди препаратов для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки стоит препарат, содержащий коллоидное серебро, — серебра протеинат (Сиалор ® ). Этот препарат оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. В России традиционно 1–2% раствор протеината серебра использовали для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы, в Советском Союзе протеинат серебра выпускался с 1964 г. в форме 2% раствора.
Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК, таким образом, Сиалор ® обладает бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору и др.
В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, возникающей за счет осаждения белков. Данная пленка уменьшает проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.
Благодаря широкому антибактериальному спектру действия и уникальной способности к образованию защитной пленки на поверхности слизистой оболочки Сиалор ® обладает крайне широкими показаниями к применению. Этот препарат активно используется в повседневной практике не только для лечения, но и для профилактики инфекций полости носа и носоглотки в осенне-зимний период. Хорошие результаты дает терапия препаратом и при таких неинфекционных воспалительных заболеваниях, как аллергический и вазомоторный риниты.
Раствор готовят непосредственно перед применением (200 мг препарата растворяют в 10 мл воды для инъекций), хранят при комнатной температуре, можно использовать в течение 30 дней после приготовления. В очищенные носовые ходы вводят 1–2 капли 3 р./сут детям 3–6 лет,
2–3 капли (1–2 орошения для форм выпуска с насадкой-
распылителем) 3 р./сут детям старше 6 лет и взрослым
в каждый носовой ход. Длительность курса лечения составляет 5–7 дней [15].
Заключение
Правильная дифференциальная диагностика, оценка состояния пациента и своевременнное лечение ОРВИ с учетом стадии заболевания и грамотным подбором препаратов позволяют быстро купировать симптомы, значительно сократить сроки заболевания и время нетрудоспособности пациентов. Таким образом, при должном патогенетическом подходе, используя 1–2 лекарственных препарата, можно не только эффективно бороться со всем симптомокомплексом респираторных инфекций, но и предупредить развитие их осложнений.
Только для зарегистрированных пользователей
Читайте также: