Что такое резистентных к препарату вирусов

Актуальная информация о ВИЧ-инфекции, наркомании, туберкулёзу, ЗППП

Резистентнось – одна из самых актуальных проблем в лечении инфекционных заболеваний. Этим термином называют устойчивость возбудителей инфекционных заболеваний к лечебным препаратам. Резистентность к АРВТ затрудняет эффективное лечение ВИЧ-инфекции: не достигается неопределяемая вирусная нагрузка, прогрессируют СПИД-ассоциированные заболевания.

Резистентность ВИЧ к АРВТ возникает, в том числе вследствие нарушений режима приема препаратов. Антиретровирусная терапия должна проводиться непрерывно и пожизненно. Даже кратковременные нарушения приема препаратов могут способствовать выработке резистентности.

Резистентность к АРВТ и люди

Невозможность выдерживать режим приема препаратов для лечения ВИЧ-инфекции специалисты называют отсутствием приверженности лечению. Вне зависимости от того, того, зависит низкая приверженность от отсутствия желания лечиться или от возможностей для лечения при наличии желания.

Резистентность может формироваться и людей, приверженных лечению. Чаще всего это происходит из-за инфицирования вариантами ВИЧ, уже имеющим резистентность к одному или нескольким препаратам. Устойчивость к нескольким наиболее часто используемым препаратам называется полирезистентностью или множественной устойчивостью.

Резистентность к АРВТ в России

Первичная полирезистентность ВИЧ к АРВТ в Российской Федерации распространена неодинаково. Чем выше пораженность населения ВИЧ, тем выше риски инфицирования. Высокая распространенность полирезистентных вариантов ВИЧ на территории увеличивает вероятность первичного инфицирования вирусами, обладающими множественной устойчивостью к АРВТ.

В среднем по России сейчас 6% исследованных штаммов ВИЧ обладают множественной устойчивостью к АРВТ. В некоторых регионах эта цифра достигает 10%.

Данные карты распространения полирезистентных штаммов ВИЧ коррелируют с давностью и масштабами наркотизации населения в этих регионах. Они обнаруживают связь с отсутствием, малой мощностью или низкой эффективностью программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркозависимых на этих территориях. О программах профилактики и их эффективности читайте здесь.

Как следствие – необходимость смены схем приема АРВТ и использование для лечения новых препаратов. Как правило, более дорогих. Для людей с ВИЧ, приверженных АРВТ, это жизненная необходимость.

Новые антиретровирусные препараты для лиц с полирезистентным ВИЧ

На Конгрессе ВИЧ-2018 в Глазго были предоставлены данные о двух недавно разработанных препаратах, предназначенных для лечения лиц с множественной лекарственной резистентностью ВИЧ.

У участников исследования отмечалась множественная резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам. По крайней мере, 90% участников были устойчивы к одному из препаратов в группе нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторов протеазы. 68% были также устойчивы по крайней мере к одному из препаратов из группы ингибиторов интегразы.

В марте 2018 года, ибализумаб (Trogarzo) был одобрен Управлением по контролю за качеством продуктов и медицинских препаратов США к использованию среди лиц с полирезистентным ВИЧ и с неадекватным вирусологическим контролем на фоне текущей схемы терапии. Препарат рассматривается Европейским Агентством Лекарственных препаратов.

Тематические ссылки:

Спасибо нашему коллеге и другу Станиславу Казикину за любезно предоставленный перевод этой статьи.

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

• Главная
• Лечение
• Что такое резистентность, и чем она опасна?

Во врачебной практике нередки случаи, когда ВИЧ-положительному пациенту назначается лечение антиретровирусной терапией, но улучшение не наступает. Проходят недели, иногда месяцы, а вирусная нагрузка по-прежнему остается высокой или даже растет. Чаще всего причиной такого состояния является резистентность. Если вы еще не знаете, что это такое, то самое время об этом поговорить.

Резистентность вируса иммунодефицита человека – это его невосприимчивость к применяемым препаратам. Резистентность является следствием различных мутаций, которые очень часто происходят при репликации, т.е. копировании вируса в клетке хозяина. Генетическая информация ВИЧ содержит около 9000 нуклеотидных пар, а согласно статистике - не менее одной мутации приходится на 1700 нуклеотидов. Таким образом, получается, что при каждом копировании, каждый новый вирус отличается от своего предшественника. Но эти мутации далеко не всегда опасны для человека. Во-первых, потому, что они порой являются губительными для самого вируса, а во-вторых, они могут не нести в себе никаких принципиально важных и полезных изменений для вируса. Но иногда, правда не очень часто, случается, что мутации приводят к изменениям, которые повышают его защитные механизмы, и вирус становится невосприимчив к тому или иному препарату.

Одним из наиболее опасных видов резистентности является кросс-резистентность. Она возникает в том случае, если из-за мутации вирус иммунодефицита человека становится невосприимчив не к одному препарату антиретровирусной терапии, а сразу к нескольким.

Возникнуть резистентность может несколькими способами. Чаще всего резистентность появляется уже в организме человека, когда вирус иммунодефицита человека не полностью контролируется применяемым АРВ-препаратом. Это зависит от множества факторов: пол, частота применения препаратов, схема применения, возраст, генетические особенности, наличие коинфекций, дозированность и многое другое. Все эти факторы учитываются при назначении терапии. Но если не соблюдать схемы, прописанные вашим лечащим врачом, то риск появления резистентности возрастает.

Гораздо реже резистентность бывает первичной, т.е. инфицирование происходит уже мутированным вирусом, который резистентен к тому или иному препарату. Однако сегодня отмечается рост первичной резистентности.

Определить резистентность можно, но очень сложно. Во-первых, потому, что далеко не везде делаются подобные исследования, во-вторых, стоимость анализа на резистентность до сих пор остается очень высокой. К тому же точность такого исследования далека от абсолютно точного результата – если в организме менее 20% копий мутированного вируса, то вероятность обнаружения резистентности очень мала. Однако сегодня ведется активная работа по разработке новых методов определения резистентности ВИЧ, они становятся дешевле и доступнее. Многие врачи сходятся во мнении, что в скором времени тесты на резистентность станут неотъемлемой частью лечения ВИЧ-положительных людей. Но в настоящее время, резистентность чаще всего определяется опытным путем – при росте вирусной нагрузки при АРВ-терапии.

Чтобы не возникало проблем с резистентностью, необходимо соблюдать несложные правила:

• следить за вирусной нагрузкой. Доказано, что если в организме менее 50 копий ВИЧ на мл крови, то вероятность развития резистентности крайне мала;
• необходимо четко соблюдать рекомендации врача и схем приема назначаемых препаратов;
• обязательно предохраняться, чтобы не произошло повторного инфицирования, которое вероятнее всего будет уже другим штаммом вируса.

А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.

Давайте поговорим о страхах. Чего мы боимся? Маленькие дети боятся “бабайку”, подкроватных монстров и того, что не вырастут, если не будут доедать всю кашу. Взрослые боятся падения рубля, потери работы и того, что не успеют купить алкоголь до 23:00. Женщины боятся внеплановых беременностей, не влезть в любимое платье и того, что все подруги повыходят замуж раньше них. Мужчины боятся… Ой, да много чего мы боимся. Например, мы боимся надписи “импотенция” на пачке с сигаретами. Самолично сегодня в магазине попросил поменять на “гангрену”. Ну так, на всякий случай. А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.

Вообще, наши страхи, большей частью иррациональны, довольно глупы и очень часто беспочвенны .И проистекают как правило из незнания. Ведь боимся мы только того, что не понимаем или понимаем не до конца. Но вместо того, чтобы со страхами бороться путем обретения новых знаний, мы придумываем тысячу и один дурацкий способ обойти страх. Часто совершенно неэффективный. Как думаете, пачка сигарет с гангреной убережет меня от импотенции? Нет, просто позволит ненадолго забыть об этом риске. А вот узнать, насколько часто курение в действительности способно импотенцию вызывать - помогло бы. И скорее всего, дало бы дополнительную мотивацию бросить курить. Надо будет погуглить вечером.

О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика”

Но я отвлекся. Мы о страхах ВИЧ-положительных. Со страхом умереть от СПИДа обычно помогают справиться терапия или хотя бы минимум информации о ней. Страх непринятия обществом он тоже, хоть и довольно базовый, но эффективно купируется взаимодействием с этим самым обществом. Хотя бы с позитивно настроенной его частью. Как минимум, на группах поддержки. О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика” и я обязательно займусь этим на пенсии. А может быть просто напишу о них похожую статью, в следующий раз.

Но сегодня мне хотелось бы поговорить о резистентности. Мы много слышим и читаем о ней, это слово постоянно на слуху и так или иначе, но все, принимающие или не принимающие терапию, ее боятся. Сам я тоже грешен. Ну и чтобы по правильному разобраться с этим страхом, решил вместе с вами выяснить, что же это такое “лекарственная резистентность”, с чем ее едят и стоит ли ее вообще бояться.

Вообще, слово резистентность пришло в наш язык от английского resistance - сопротивление. Применительно к ВИЧ этот термин обозначает способность некоторых мутировавших штаммов ВИЧ сопротивляться действию одного или нескольких антиретровирусных препаратов. В предыдущих статьях, я уже писал, что с ВИЧ так сложно бороться именно из-за высочайшей скорости, с которой его гены мутируют, развиваются, адаптируются. Скорость мутирования у HIV-1 в миллион раз выше, чем у млекопитающих, и составляет 10-4 – 10- 3 мутаций на одну пару оснований на один цикл репликации. Это означает, что в вирусном геноме, длина которого, как у всех ретровирусов примерно 10 000 пар оснований, за одну репликацию происходит от одной до десяти мутаций.

В миллион раз скорость мутирования генома ВИЧ-1 превышает аналогичную для млекопитающих

Благодаря этой способности ВИЧ в организме человека, размножаясь и мутируя, со временем становится резистентным к некоторым препаратам терапии. То есть данный препарат перестает препятствовать его размножению. Забавный факт, но у ВИЧ-1 встречается даже такое явление, как “вирусная токсикомания” – это случай, когда мутировавший штамм адаптируется к лекарству таким образом, что получает возможность размножаться только в его присутствии.

"Вирусная токсикомания" – мутация, при который штамм ВИЧ приобретает возможность размножаться ТОЛЬКО в присутствии конкретного лекарства

При развитии резистентности к одному типу ВИЧ-ингибиторов одновременно может сформироваться резистентность и к другому типу антиретровирусных препаратов, даже если эти средства еще не применялись. Это явление называется перекрестной резистентностью, встречается довольно часто и происходит в силу похожей структуры многих АРВ-препаратов.

Именно из-за риска развития подобной резистентности, терапия ВИЧ никогда не бывает монотерапией. Она всегда комбинированная, состоит из нескольких препаратов разных групп(воздействующих на разные этапы репликации вируса – прим.ред.). Этот подход оставляет вирусу меньше шансов успеть выработать резистентность за тот срок, пока действие препаратов не подавит его размножение.

Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”

Но мы, как правило, о резистентности слышим первый раз в кабинете врача, получая свою первую терапию. Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”. Действительно, многие врачи говорят именно так, отсюда и наши страхи. Потому что это за “ВСЕ!”, мы не знаем. И я понимаю, почему часто говорят именно так. Задача врача здесь, в первую очередь, помочь сформировать приверженность к лечению, а запугивание – довольно эффективный в этом плане метод.

Но мы же хотим жить в мире свободном от страхов. Так что давайте разберемся. Вот вы получили от врача свои таблетки и рекомендацию с вот этим “ВСЕ!”, а потом как-то разочек пропустили прием. И у вас началась паника. Вот эту панику можно сразу успокоить. ВИЧ коварен, но не всесилен и от одного пропуска скорее всего ничего с вами не будет. Другое дело, если вы регулярно нарушаете режим или совсем бросите начатую схему. В этом случае, вирус, знакомый с лекарством, но не встречающий больше сопротивления, связанного с его постоянным наличием в организме, с большой долей вероятности выработает резистентность.

Чем это опасно? Ну во-первых тем, что вернуться к той схеме, которую вы бросили, вы точно не сможете, больше того, из-за резистентности к одному препарату, из доступных вам схем могут пропасть сразу и несколько других, резистентность к которым часто следом за той, что приобрели вы. Но главную опасность здесь вы представляете даже не для себя. Все то время, что вы не принимаете терапию, имея в крови размножающийся резистентный штамм, вы способны передавать его другим людям, которые в таком случае получат от вас так называемую первичную резистентность.

Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам.

Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам. Лично меня в свое время, возможность ее наличия так пугала, что я даже пошел и за безумные деньги сделал платный тест на ее наличие, чтобы проверить все до того, как я начну терапию принимать. Мне повезло, во мне не оказалось резистентных штаммов, поэтому теоретически мне подошла бы любая терапия. Но так везет не всем.

Собственно, вот первичной резистентности только и стоит, пожалуй, бояться. Потому что, если вы уже получаете терапию и она работает, то просто соблюдайте режим и забудьте вообще это слово “резистентность”. В вашем случае – это уже забота врачей, также как ваша – пить таблетки вовремя.

А вот если я только выявился? Что делать? Бежать сдавать дорогущий анализ, или не бежать? А вдруг мне дадут терапию, она не будет работать и я умру? Тут мы делаем глубокий вдох, успокаиваемся и читаем дальше. Поскольку проблема первичной резистентности волнует не нас одних, в 2017 год ВОЗ выпустили официальную рекомендацию, согласно которой следует:

• При распространенности этой резистентности среди популяции меньше 5% – не париться. Ну то есть ничего не делать.
• При распространенности от 5% до 10% – делать тот самый дорогущий тест. Только в спид-центре и бесплатно. Перед назначением терапии.
• А в случае, когда эта цифра больше 10% – убирать из первой линии препараты с низким порогом резистентности

Про последнее, явно, требуются пояснения. Первая линия – это перечень препаратов, которые, согласно рекомендациям следует назначать пациентам, не получавшим до этого АРВТ. Это раз.

Два заключается в том, что не ко всем препаратам резистентность формируется одинаково быстро. Есть две группы, ингибиторы протеазы и, относительно недавно появившиеся, ингибиторы интегразы, которые обладают наиболее высокой устойчивостью к формированию резистентности к ним. Включение таких препаратов в первую линию позволяет в большинстве случаев избежать проблем с первичной резистентностью, даже если она имеет место быть. В этом плане, Российские рекомендации по лечению ВИЧ-положительных пациентов не подвели нас и в этом году, впервые, в список препаратов первой линии был включен один из самых современных ингибиторов интегразы – долутегравир. С ним, резистентности можно не бояться.

А вообще, подводя итог всему вышесказанному, хочу напомнить, что главным вашим соратником в борьбе со страхами будет ваш врач-инфекционист. Помните, что он не “существо в белом халате”, а человек, с которым всегда можно по-человечески поговорить. Ключевое тут, конечно, "по-человечески". Потому что пациентов очень много, врачи устают, ибо, как мы выяснили, они – люди, а не машины. И в связи с этим часто стараются давать пациенту только минимум необходимой информации. Но если вы не войдете в кабинет, выбив дверь ногой и не начнете требовать, чтобы вам срочно раскрыли все тайны отечественной эпидемиологии, а спокойно попросите объяснить вам то, чего вы боитесь или не понимаете, я почти уверен, что ваш доктор не откажет вам. Потому что ему не меньше, чем вам надо, чтобы вы были здоровы. А душевное спокойствие – это немаловажная часть здоровья.

Ну а если вдруг контакта с врачом все-таки нет, или вас просто раздирает любопытство по этому поводу, то приходите к нам в фонд 4 июля к 19:30 на лекцию нашего медицинского директора и заведующей поликлиническим отделением Московского областного спид-центра Елены Орловой-Морозовой. На ней она расскажет про первичную резистентность и ее распространенность в России, ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства, которых тоже боятся многие ВИЧ-положительные. А в оставшееся время, с удовольствием ответит на любые вопросы о ваших персональных страхах, если после лекции таковые останутся.

ВИЧ и СПИД – жизнь и диагноз

С появлением ВААРТ в середине 90-х годов прошлого века ВИЧ инфекция перестала быть смертельным заболеванием. Да, она осталась тяжелой вирусной инфекцией, но перешла в разряд хронических контролируемых заболеваний. И подтверждением этого факта служит то, что смертность от СПИДа с того времени сократилась на порядки. И связана она в основном со случаями поздней диагностики ВИЧ или позднего начала терапии, когда ее эффективность уже не так высока.

Напомню, как работает ВААРТ. ВИЧ для его размножения на разных стадиях необходимы некоторые определенные ферменты. Препараты ВААРТ ингибируют эти ферменты, делая размножение ВИЧ невозможным. ВААРТ по ряду причин не способна полностью вывести ВИЧ из организма, но способна контролировать его размножение и, как следствие, вирусную нагрузку. Когда же вирусная нагрузка подавлена, то иммунитет за счет собственных резервов начинает медленный процесс самовосстановления.

От чего же возникает резистентность? Ответ довольно прост. Если на фоне действия определенного препарата ВИЧ продолжает размножаться, то со временем он мутирует и выживают именно те вирионы, которые вследствие своей мутации выработали устойчивость к действию используемого препарата т.к. некоторые мутации возникают именно в тех белках вируса (обратной транскриптазе и протеазе), на которые направлено противовирусное лечение. В результате мутаций свойства этих белков изменяются, и препараты перестают на них действовать. Иными словами, противовирусная терапия сама не делает вирус резистентным. Собственно, вирусы с устойчивостью к лекарствам существовали задолго до того, как эти самые лекарства появились. Просто без препаратов у этих вирусов нет никаких преимуществ перед другими вариациями ВИЧ. Цель борьбы с резистентностью - лишить резистентные вирусы возможности реализовать свои преимущества при размножении. Именно поэтому и была использована стратегия три-терапии. При использовании сразу трех препаратов вирусная нагрузка подавлялась настолько быстро, что у вируса не оставалось возможности для размножения и, как следствие, не было возможности для выживания резистентных вирионов.

Таким образом, основная стратегия для предотвращения возникновения резистентности это – не давать возможности вирусу размножаться на фоне присутствия препаратов в крови и удерживать вирусную нагрузку на неопределяемом уровне в течении всего периода действия терапии. Вот почему основным условиям эффективности ВААРТ является приверженность, т.е. точное соблюдение режима ее приема. При соблюдении режима в крови и других жидкостях организма поддерживается определенная концентрация препаратов, которая способна полностью подавить репликацию вируса и не допустить выживание и репликацию резистентных вирионов.

Что же происходит, если пропустить прием препарата или сильно опоздать с ним? Концентрация препарата падает и если вирус на этом фоне получит возможность к репликации, то с высокой вероятностью выживут именно те вирионы, которые в следствии мутации приобрели устойчивость к этому препарату. Если же препарата вообще не будет в крови, то все варианты мутации будут иметь одинаковый статистический шанс на выживание. Именно поэтому считается, что полное прекращение приема терапии более безопасно, чем систематические пропуски приема.

Конечно, 1-2 пропуска не приведут к резистентности, но немного увеличат ее шанс. Именно поэтому нужно стараться, как можно реже допускать подобные инциденты. Считается, что приверженность к терапии высокая, если принимаются 96% доз всех препаратов. Что касается времени приема, то, конечно, желательно его соблюдать по возможности точно, но часто это бывает трудновыполнимо. И тут нужно помнить, что в принципе все дозы препаратов просчитываются с некоторым запасом, поэтому опоздание на 1-2 часа особой роли не сыграет. Но если существенное опоздание все же произошло, то нужно сразу же, как только появилась возможность, принять нужную дозу препаратов. И следующую дозу принять уже по установленному графику, без сдвига. Это приведет к некоторому превышению концентрации препарата в крови, но это лучше, чем его понижение ниже допустимой нормы.

Что же происходит в случае, если резистентность все же наступила? В этом случае нужно сделать тест на резистентность, чтобы определить к какому именно препарату она возникла, и заменить его. Нужно помнить, что вариантов такой замены – ограниченное число, т.к. часто возникает так называемая кросс-резистентность, т.е. резистентность сразу к целой группе препаратов. Именно по этой причине число вариантов замены терапии ограничено. Кроме этого при замене используют препараты уже 2-й, 3-й линии, а эти препараты, как правило, кроме того, что уже намного дороже препаратов 1-й линии, имеют еще более серьезные побочные эффекты, имеют более сложные схемы приема и т.д.

Надо сказать, что разработка новых препаратов не стоит на месте. Периодически появляются новые препараты, которые становятся вариантом для тех, у которых к имеющимся уже возникла резистентность.

Итак, повторю еще раз важный вывод из всего выше сказанного: очень, я бы сказал жизненно важно, строго соблюдать режим приема препаратов и как можно реже допускать пропуски и сильные опоздания с их приёмом. Только в этом случае мы не оставим резистентности шанса, а это залог того, что текущая схема ВААРТ будет эффективно действовать многие годы.

Для определения резистентности к антивирусным препаратам часто используются лабораторные анализы. Хотя эти анализы сложные, отнимают много времени и дорогостоящие, они очень полезны в разработке оптимальных схем лечения. Несколько видов тестов на резистентность доступны на рынке. Генотипические анализы выявляют мутации ВИЧ, которые связаны с резистентностью. Фенотипические тесты выявляют способность вируса, полученного от пациента, размножаться в присутствии того или иного препарата.

Мутации вируса, которые служат причиной резистентности к одному препарату, часто служат причиной резистентности к другим препаратам. Эта перекрестная резистентность может сильно ограничивать варианты лечения. Лечение пациентов, зараженных штаммами ВИЧ с очень высокой резистентностью, часто требует схем, включающих четыре антиретровирусных препарата или более.

Исследования по изучению качества соблюдения схемы лекарственных назначений показывают, что большинство людей принимают меньше половины назначенных доз. Исследования приверженности лечению антиретровирусными препаратами показали, что для успешной длительной антиретровирусной терапии необходим гораздо более высокий уровень приверженности. В отличие от лечения артериальной гипертензии, когда сердечно-сосудистые осложнения могут развиться как результат недостаточного контроля артериального давления при пропуске приема препарата, несоблюдение схемы приема антиретровирусных препаратов может привести к резистентности вируса. Пациенты, которые продолжают принимать препараты, но часто пропускают очередной прием, имеют более высокий риск развития резистентности по сравнению с теми, кто не принимает лечения или редко принимает препараты. В случаях развития резистентности возобновление регулярного приема препаратов не дает эффекта. Более того, перекрестная резистентность к разным антиретровирусным препаратам может постоянно ограничивать возможности лечения.

Учитывая то, что многие пациенты с ВИЧ-инфекцией имеют серьезные психосоциальные и медицинские проблемы, очень важно длительное и постоянное соблюдение лечебных рекомендаций. Факторы, которые могут отрицательно влиять на это, должны оцениваться до начала лечения и затем регулярно через определенные промежутки времени. Выявлено несколько таких факторов. Схемы лечения, которые включают большое количество таблеток, слишком крупные по размерам таблетки, частый прием препаратов, пищевые ограничения или неприятные побочные эффекты, могут снижать качество соблюдения схемы приема препаратов. Злоупотребление наркотиками и алкоголем, проблемы во взаимоотношениях со специалистами, оказывающими помощь, сама система помощи — все это может создавать проблемы с соблюдением лечебных рекомендаций. Влияют также социодемографические характеристики, качество жизни, количество клеток СБ4, система убеждений пациента, удовлетворенность его медицинской помощью, а также нелеченая депрессия. Для воздействия на эти факторы могут потребоваться дополнительные внешние ресурсы.

Важно также, чтобы пациенты понимали цели лечения и необходимость приема каждой дозы назначенного препарата. Учитывая, что имеющиеся данные подтверждают прямую зависимость уровня репликации вируса от приверженности лечению, оптимальной целью является прием 95% назначенных дозировок. Формализованные вмешательства, рекомендуемые для повышения качества соблюдения лечебных рекомендаций, часто очень трудоемкие и их сложно проводить вне исследовательских учреждений. Крайне необходима дальнейшая работа в этом направлении.

Несколько простых и доступных способов помогают поддерживать качество соблюдения лечебных рекомендаций, хотя данные об их эффективности недостаточны. Сюда входят введение приема препаратов в ежедневный распорядок дня пациента (например, привязать момент приема таблеток к чистке зубов), использование программированных наручных часов или сигнализаторов для напоминания о времени приема препаратов, а также использование специальных контейнеров для таблеток. Контейнеры с отдельными ячейками для каждой дозы облегчают для пациента самоконтроль приверженности. Предоставляя наглядные свидетельства (таблетки все еще в ячейках или нет) приверженности, такие контейнеры исключают повторный прием таблеток или пропуск доз. Кроме того, пациенты часто начинают осознавать, что их реальная приверженность значительно ниже того уровня, как они его оценивают. Такое понимание может стать важным первым шагом к повышению качества соблюдения схемы лекарственных назначений.