Цитокиновый шторм при гриппе что делать

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Шипилов Михаил Васильевич

Описана клиническая картина “цитокинового шторма” на примере последствий введения экспериментального препарата TGN1412 здоровым волонтерам в марте 2006 г. Перечислены наиболее частые инфекционные заболевания, при которых возможно развитие синдрома, и его патофизиологические механизмы. Описаны возможные цитокины , которые вносят кардинальный вклад в клинику “цитокинового шторма”.

Molecular Mechanisms of Cytokine Storm in Acute Infectious Diseases

The article describes the symptoms of cytokine storm in healthy volunteers after being injected with experimental drug TGN1412 in March 2006. Cytokine storm most often develops in particular infectious disease. Some cytokines may play crucial role in cytokine storm .

Молекулярные механизмы “цитокинового шторма” при острых инфекционных заболеваниях

Кафедра психологии Смоленского государственного университета

Описана клиническая картина “цитокинового шторма” на примере последствий введения экспериментального препарата ТОШ412 здоровым волонтерам в марте 2006 г. Перечислены наиболее частые инфекционные заболевания, при которых возможно развитие синдрома, и его патофизиологические механизмы. Описаны возможные цитокины, которые вносят кардинальный вклад в клинику “цитокинового шторма”.

Ключевые слова: “цитокиновый шторм”, цитокины, острые инфекционные заболевания, грипп, диагностика.

Цитокины представляют собой низкомолекулярные белки, которые вырабатываются преимущественно эффекторными клетками крови и являются универсальными регуляторами, контролирующими важнейшие процессы клеточного гомеостаза. В настоящее время открыто более 100 ци-токинов. Все они в совокупности образуют цитокиновую сеть, функционирование которой носит универсальный, достаточно стереотипный и врожденный характер. Ци-токиновая сеть является одной из важнейших регуляторных систем организма наравне с нервной, кроветворной, эндокринной и другими системами [1—3].

Уровень цитокинов в периферической крови может быть повышен при многих заболеваниях, однако в ряде случаев может наблюдаться превышение нормальной их концентрации в десятки, сотни и более раз с развитием своеобразной клинической картины, в основе которой лежит системная воспалительная реакция. Данное состояние в литературе получило образное название “цитокиновый шторм (буря)”, которое подчеркивает чрезвычайно бурную ре-

Контактная информация: Шипилов Михаил Васильевич, [email protected]

акцию иммуннои системы с неизвестным (чаще неблагоприятным) исходом [4—6].

Пристальное внимание со стороны ученого мира и общественности к проблеме чрезвычаино высокого уровня цитокинов в периферической крови (гиперцитокине-мии) было привлечено 13 марта 2006 г., когда 6 предварительно обследованным здоровым мужчинам-добровольцам в процессе проведения двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования I фазы был введен опытный препарат ТОШ412 (Лондон, Великобритания). Препарат представляет собой моноклональные антитела ^О, прямо стимулирующие ТЪ2-лимфоциты посредством преимущественного воздействия на СБ28+-рецеп-торы, находящиеся на их поверхности. В проведенных до этого исследованиях на мышах чистых линий не было выявлено каких-либо токсичных и провоспалительных свойств препарата, был зарегистрирован только транзиторный лимфоцитоз. Однако уже через 1 ч после введения все испытуемые начали жаловаться на сильную головную боль, боли в поясничной области, ми-алгии. Чуть позже к указанным симптомам присоединились тошнота, рвота, диарея,

появилась лихорадка с высокой температурой. Пациенты стали беспокойными. Возникла тахикардия, артериальная гипотензия. При рентгенографии были отмечены инфильтраты в легких с быстрым развитием острой дыхательной недостаточности. Кроме того, у всех больных отмечались патологические изменения со стороны почек: боли в пояснице, олигурия, повышение уровня креатинина крови. У большинства волонтеров был зарегистрирован синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Отличительной особенностью у всех этих пациентов было увеличение размеров шеи в несколько раз за счет отека, связанного с повышением проницаемости капилляров (это получило название “человек-слон”) [7].

В гемограмме у добровольцев был отмечен нейтрофилез, лимфопения (особенно за счет Т-лимфоцитов). Помимо этого уже через 1 ч после введения препарата в периферической крови выявлялось резкое повышение уровня фактора некроза опухоли а (ФНО-а), через 4 ч — значительное увеличение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-10, ИЛ-2, интерферона-у (ИФН-у). Выявленную гиперцитокинемию в последующем связали с развившимися изменениями со стороны большинства органов и тканей у изначально здоровых лиц. Совершенно неожиданной оказалась тяжелая лимфопе-ния и значительное повреждение легких, вследствие чего 5 из 6 пациентов пришлось провести искусственную вентиляцию легких [7].

Всем больным проводили лечение в условиях реанимационного отделения. Оно заключалось во введении больших доз глюкокортикостероидов (пульс-терапия), назначении жаропонижающей терапии (парацетамол), неоднократном проведении гемодиализа и плазмафереза. После проведенного интенсивного лечения пациенты медленно пошли на поправку. Данный эксперимент, от которого не была

“застрахована” ни одна фармацевтическая компания, показал, что внутривенная ин-фузия ТОК 1412 посредством действия на Т-лимфоциты привела к внезапной и бесконтрольной выработке мощнейших про-воспалительных цитокинов. В последующем активация Т-лимфоцитов сменилась уменьшением их активности. После проведенного интенсивного лечения Т-лимфоциты быстро восстановились [7].

Описанное клиническое состояние было расценено как особый и редко описываемый ранее синдром — “цитокиновый шторм”, однако механизм действия моноклональных антител, приведший к массивной выработке провоспалительных цито-кинов, до настоящего времени остается неясным. В связи с тем, что препарат ТОК1412 соединяется с СБ28+-рецептора-ми Т-лимфоцитов, активация этих клеток привела к повышенной выработке цитоки-нов. Однако, по данным последних исследований, в случае селективной активации Т-лимфоцитов продукция цитокинов не была бы такой чрезвычайно быстрой, какая наблюдалась у волонтеров. При введении моноклональных антител к СБ28+-рецеп-тору в культуру лейкоцитов была отмечена продукция ФНО-а не лимфоцитами, а моноцитами, в связи с чем авторы сделали заключение о том, что в “цитокиновом шторме”, по крайней мере в его инициальной фазе, принимают более значительное участие не Т-лимфоциты, а моноциты, роль которых в развитии “цитокинового шторма” до настоящего исследования считалась достаточно скромной [8].

Со времени описанного эксперимента стало понятным, что цитокины являются настолько мощными регуляторами гомеостаза, что значительное и резкое изменение их концентрации в крови подчас ставит под угрозу саму жизнь человека. В последующем клиническая картина “цитокинового шторма” была выделена в качестве отдельного синдрома, имеющего свои, достаточно

Механизмы “цитокинового шторма”

четко очерченные клинико-лабораторные особенности и осложняющего тяжелое течение многих заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных. Существующие работы охватывают большой спектр заболеваний: инфекционно-токсический шок, сепсис, желтую лихорадку, лихорадку Эбола, тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом, острый панкреатит, состояние после тяжелых травм, реакцию отторжения трансплантата и др. [9—19]. “Цитокиновый шторм” может развиться после имплантации эмбрионов в связи с активацией NK-клеток и Т-лимфо-цитов. С активацией местного и общего иммунного ответа в результате чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов связывают и выкидыши, и преждевременные роды [20, 21].

При изучении “цитокинового шторма” на примере сепсиса и других заболеваний ученые обратили внимание на постоянно низкий уровень цитокинов, продуцируемых Т-лимфоцитами, что связывают с апоптозом данных клеток [22]. “Цитоки-новый шторм” был описан и у онкологических больных, у которых развивалась полиорганная недостаточность и наступала быстрая гибель [23]. “Цитокиновый шторм” был выявлен и в экспериментальных условиях: на модели мышей, зараженных вирусом птичьего гриппа [24]. Учитывая эти обстоятельства и достаточно однотипную клиническую картину “цитокино-вого шторма”, можно предположить, что этиологический фактор, запустив механизм бесконтрольной активации эффек-торных клеток крови, в последующем патогенезе играет меньшую роль.

Из всех инфекционных заболеваний наиболее часто наблюдения “цитокинового шторма” встречаются при гриппе. Так, “ци-токиновый шторм” нередко развивается у больных птичьим гриппом (H5N1) [5, 6, 25, 26]. M.D. Jong et al. проводят прямую связь между тяжелым и подчас смертельным течением птичьего гриппа и гиперцитокине-

мией [6]. В литературе также имеются отдельные наблюдения гиперцитокинемии при свином гриппе (НШ1) сезона 2009—2010 годов, сопровождающейся у всех больных резко выраженной лимфопенией [27—31]. Механизм действия повышенного уровня ФНО-а, ИЛ-ф, ИЛ-6 при тяжелом течении гриппа в настоящее время объясняется запуском трипсин/ММП-9-цикла (ММП-9 — матриксные металлопротеина-зы-9) в клетках многих органов и тканей, особенно в эндотелиоцитах, что приводит к разрушению матрикса вокруг микрососудов, увеличению сосудистой проницаемости с подавлением в клетках продукции аденозинтрифосфата, что вызывает “энергетический кризис клеток” [32]. Другие исследователи механизм патогенного действия повышенного уровня провоспали-тельных цитокинов при тяжелом течении как гриппа, так и других острых респираторных вирусных инфекций связывают с резким изменением липидного и углеводного обмена клеток, а также с воздействием на рецепторы, активирующие пролиферацию клеток под действием пероксисом (РРАЯ) [33].

До настоящего времени остается неясным вопрос, какие из изученных цитоки-нов играют ведущую, кардинальную роль в поражении большинства органов и систем. В то же время обнаружение основных “виновников” синдрома обязательно привело бы к потенциальной возможности блокады их выработки иммунокомпетентными клетками или к возможности нейтрализации их в крови еще до связывания со специфическими рецепторами органов-мишеней.

В разное время эти “вакантные места” занимали ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у. В последнее время уделяется внимание изучению биологического действия ИФН-у как одного из ведущих “игроков” в патогенезе “цитокинового шторма” [34]. На модели мышей показана кардинальная роль ИЛ-15 в развитии вирусной пневмо-

нии, вызванной высокопатогенным штаммом гриппа H1N1, так как после блокады рецепторов к ИЛ-15 у инфицированных мышей было отмечено статистически значимое снижение смертности [35].

Исходя из однотипности врожденного защитного ответа организма, а также универсальности клинических проявлений “цитокинового шторма” у больных с инфекционной и неинфекционной патологией, можно предположить однонаправленные нарушения функционирования эф-фекторных клеток крови с преобладанием выработки одних и тех же цитокинов, причем не только провоспалительных. Так, во время “цитокинового шторма” у больных острым панкреатитом были выделены в превышающих норму концентрациях как провоспалительные (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и другие хемокины, фактор активации тромбоцитов и др.), так и противовоспалительные (ИЛ-1Яа, ИЛ-10) цитокины [16]. В нашем исследовании у больных с тяжелым течением гриппа H1N1 наряду с высоким содержанием мощных цитокинов воспаления было зарегистрировано повышение и уровня противовоспалительного ИЛ-1Яа [36].

На модели тяжелого течения гриппа А у мышей было выявлено резкое повышение уровня ФНО-а, ИЛ-ф, ИЛ-6 с развитием “цитокинового шторма” и полиорганной недостаточности [37]. Другие исследователи определяют следующую “тройку лидеров” в развитии “цитокинового шторма” при гриппе: ФНО-а, ИЛ-6 и хемокины, основным из которых является ИЛ-8 [31, 38]. При исследовании цитокинового профиля у больных птичьим гриппом отмечено повышение концентрации в крови многих цитокинов (ФНО-а, ИФН-у, ИФН-а/р, ИЛ-6, ИЛ-1, MIP-1, MIG, IP-10, MCP-1, RANTES, ИЛ-8), продуцируемых макрофагами и Т-лимфоцитами. Однако D. Us посчитал наиболее важными и определяющими всю клиническую картину ослож-

ненного течения только три цитокина: ФНО-а, ИЛ-6 и ИФН-у [5]. У больных с тяжелым течением гриппа НШ1 типичным симптомом заболевания была резко выраженная лимфоцитопения. Также отмечалось значительное повышение в периферической крови уровней ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-12, ИЛ-15. При этом уровни ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15 в крови больных с тяжелым течением гриппа НШ1, прямо коррелирующие с концентрацией С-реактивного белка в системном кровотоке, были достоверно выше, чем при среднетяжелом течении [31]. Согласно данным .Т.Е Вегте^-Магйп е! а1., у больных, находящихся в критическом состоянии, значительно повышаются уровни ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-15; именно их авторы рекомендуют определять при оценке прогноза заболевания [30].

Описанная в литературе гиперцитоки-немия у 56 больных лихорадкой Эбола, закончившаяся летальным исходом, проявлялась повышенным уровнем в крови ИЛ-1р, ИЛ-1Яа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, ИЛ-16, хемокинов и факторов роста. В то же время были определены чрезвычайно низкие концентрации цитокинов, продуцируемых Т-лимфоцитами (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13), что авторы объясняли массивной гибелью Т-лимфо-цитов, содержащих на своей поверхности рецепторы СБ3+СБ4+ и СБ3+СБ8+ [13].

На модели мышей, которым переливали несовместимую кровь, был искусственно вызван “цитокиновый шторм”, при этом отмечалось резкое повышение в плазме уровней ИЛ-6, МСР-1 с одновременным снижением концентрации ФНО-а и отсутствием статистически значимых изменений уровней ИЛ-10, ИЛ-12, ИФН-у [39]. При изучении сепсиса авторы, несмотря на повышенный уровень многих цитокинов, выделили самые мощные, которые все оказались провоспалительными: ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12 [10].

Механизмы “циминового шторма”

При исследовании цитокинового статуса у 88 больных с тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронави-русом, было отмечено резкое повышение уровней ИФН-у, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, TGF-b, IP-10, MCP-1, MIG при нормальном уровне в крови ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. Однако кардинальным ци-токином, участвующим в повреждении тканей (прежде всего альвеол), является ИФН-у [15]. В хирургической практике (после обширных операций, тяжелых травм, при хирургическом сепсисе) ключевыми факторами считают продуцируемые макрофагами ФНО-а и ИЛ-10, которые, в свою очередь, активируют иммунокомпе-тентные клетки на выработку ИЛ-6, ИЛ-8, факторов роста, молекул адгезии, тромбина и др. [17].

Таким образом, исходя из современных представлений, “цитокиновый шторм” обусловлен повышенной продукцией комплекса как провоспалительных (преобладают над всеми), так и противовоспалительных цитокинов, а также факторов роста с их быстрым и избыточным поступлением в периферическую кровь. Согласно нашим исследованиям, у больных с тяжелым течением гриппа H1N1 с клинической картиной, типичной для “цитокинового шторма”, и последующим летальным исходом определялись резко повышенные уровни ИФН (ИФН-а и, особенно, ИФН-у), ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, которые могут служить маркерами тяжелого течения заболевания, характеризующегося развитием “цитокинового шторма” [29, 36, 40]. В то же время у всех обследованных нами

больных с тяжелым течением заболевания (п = 10) в системном кровотоке отсутствовал противовоспалительный лимфокин ИЛ-4 [41].

Полученные результаты, свидетельствующие о неадекватной гиперстимуляции клеток моноцитарного звена в процессе заболевания с массивной выработкой преимущественно провоспалительных цито-кинов, повышении активности моноцитов/макрофагов и нейтрофилов при одновременной депрессии активности Т-лим-фоцитов, могут указывать на то, что при тяжелом течении гриппа НШ1 развивается состояние, близкое к описываемому в научной литературе вторичному гемофагоци-тарному лимфогистиоцитозу (“ гемофаго -цитарному синдрому, ассоциированному с инфекцией”) [42]. Данное состояние, как и “цитокиновый шторм”, проявляется ги-перцитокинемией, связанной с чрезмерной активацией моноцитарно-макрофа-гальной системы, высокой лихорадкой, нарушением работы внутренних органов (прежде всего легких), и почти всегда заканчивается летальным исходом в связи с повреждающим действием избыточного количества провоспалительных цитоки-нов. Указанное положение согласуется с данными некоторых авторов, рассматривающих вторичный гемофагоцитарный синдром (синдром макрофагальной активации) как финальную стадию “цитокинового шторма” [43].

Molecular Mechanisms of Cytokine Storm in Acute Infectious Diseases M.V. Shipilov

Key words: cytokine storm, cytokines, acute infectious diseases, influenza, diagnosis.

Появились минуты сфокусировать информацию про "нынешний" грипп для неспециалистов.

1) Эпидемиология: начиная с 2009/10 гг у нас и в других странах широко циркулирует грипп А (H1N1pdm09 California), он же - свиной грипп. В прошлом году он уступил пальму первенства другому гриппу А (H3N2), но свои 25% в структуре гриппа все равно имел. В пик эпидемии поражает примерно каждого 4-го - каждого 7-го человека. В связи с низким охватом вакцинации, ежегодно регистрируются тяжелые и летальные случаи. Эпидемия продолжается около 1-3 месяцев, в зависимости от иммунизированной прослойки.

2) Кратко патогенез: тяжелый грипп, от которого каждый год погибает 250 000 - 500 000, до появления свиного мутанта, развивался в основном у детей до 3 лет и взрослых старше 55-60. Характеризовался ранним присоединением вторичной бактериальной инфекции, у детей - в виде сепсиса ("заражение крови"), у возрастных и пожилых - в виде гнойной бактериальной пневмонии. Обычно где-то на 2-3 неделе от пика температуры, на фоне послегриппозной "анергии" (отсутствия сил). Свиной грипп отличает то, что он стал тяжелее всего протекать у лиц без каких-либо проблем со здоровьем, у спортсменов, закаливающихся, физкультурников, ведущих правильный образ жизни и прочее, в возрасте 20-50 лет. И у беременных (они гибнут при гриппе в 15%-30%, то есть каждая третья).

И последовательность иная, осложнения начинаются уже на 3-4 день от подъёма температуры - сухой кашель, за пару дней приводящий к тому, что оба легких перестают дышать. На рентгене - двусторонняя "распространненная" пневмония. Не поддающаяся никакому лечению антибиотиком. Связано с тем, что грипп параллельно вызывает несколько процессов: поражает гипоталамус в мозге, заставляя стимулировать температуру и не позволяя ее толком сбивать, поражает сосудодвигательный центр и сосуды в различных органах и тканях, вызывая их повышенную проницаемость, кровь буквально фарширует, в первую очередь, лёгкие, не позволяя им "дышать". На 5-6 день пациенты уже не могут самостоятельно дышать, их переводят на ИВЛ, еще через пару дней они погибают от полиорганной недостаточности.

Еще одна особенность гриппа - организм реагирует на внедрение вируса не просто воспалением, а супер-гипер-ультравоспалением, которое специалисты называют "цитокиновый шторм". Цитокины - вещества, обеспечивающие регуляцию про- и противовоспалительных процессов в организме, типа химической азбуки для иммунных клеток, сосудов, мышечных клеток, которые должны активизироваться и оптимизироваться, ударив воспалением по инфекционному агенту. Так вот цитокиновый шторм характеризуется хаосом, когда воспаление абсолютно не соответствует причинному фактору. Вирус гриппа сам по себе слабенький, дольше 5-7 дней в организме жить не может, легко разрушается на ультрафиолете, антисептиках, нагревании.

3) Клиника: озноб, высоченная температура, подскакивающая в часы, до 40-42, не сбиваемая более, чем на 2-3 часа. Ломота в мышцах и костях, жуткие головные боли, боль при движении глаз. Очень быстро присоединяется отек слизистой носоглотки, задняя стенка глотки пылает красным цветом, но при этом отделяемое или очень скудное, или отсутствует. Красные конъюнктивы. Один из ранних симптомов тяжелого течения - появление сосудистых звёздочек на коже, типа сыпи, которая не чешется и не бледнеет при надавливании. Часто появляется на лице после присоединения надсадного, сухого, непродуктивного, раздирающего кашля. Обычно он начинается "из горла", через сутки переходя на лёгкие. Присоединяется боль в ребрах, каждый кашлевой толчок раздражает, невозможно спать. Мокроты часто нет. Вот на этом этапе, обычно, 5-6 день от начала болезни, пациенты начинают "раскачиваться" в плане "пора что-то делать". И, к сожалению, уже бывает поздно.

4) Если говорить о лечении тяжелого гриппа, гипертоксических форм, с поражением сосудов, с развитием острого респираторного дистресс-синдрома - речь о инфузионной терапии (капельница с глюкозо-солевыми растворами, контроль диуреза), поддержке надпочечников (кортикостероиды), профилактике бактериальных суперинфекций (антибиотики), а самое главное, правильно выбираемые методы поддержки сатурации (насыщенности крови) кислородом с адекватным отведением углекислого газа и контроль кислотно-щелочного баланса, то есть выбор или кислородотерапии при сохраненном хорошем спонтанном дыхании, или маски, или искусственная вентиляция легких.

По поводу противовирусных препаратов, чтобы было более отчётливо:

Накоплена информация о чувствительности вируса гриппа А к препарату озельтамивир и занамивир. Также накоплена информация о практически 100% нечувствительности гриппа А к препарату амантадин и ремантадин (римантадин).

Другой коллективно накопленной информации у нас для вас нет.

Не спрашивайте советов, "а что поесть для профилактики", "а что поесть для лечения".

5) Профилактика подразделяется на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая крайне важна: 5.1) избегать контакта с "непривычным" контингентом. Речь о ситуациях, в которых много людей спонтанно оказываются в одном и том же месте впервые и ненадолго. Пример - первые дни после каникул в детсадах, школах, институтах, рабочих коллективах. Поездки куда-либо в общественном транспорте. Гаже всего праздничные мероприятия, в которые силком тащат полубольных.

5.2) Мыть руки. Обрабатывать их антисептиком. Купить бутылочку антисептического геля и каждый раз протирать им лапы после поручней в транспорте, открытия/закрытия дверей, туалетов, общепитов, прикосновений к деньгам и т.д.

5.3) Не трогать лицо. Неплохой вариант инфицироваться - курение. Руки подносятся к лицу, затяжка, все вирусы с лап попадают в дыхательные пути.

5.4) Маска. Работает 2-3 часа. Желательно цеплять на больных, т.к. она ограничивает разбрызгивание соплей.

5.5) Проветривание холодным воздухом помещения. Прогулки на свежем воздухе. Одеться теплее и жить с приоткрытыми окнами.

6) Специфическая: вакцинопрофилактика. Эффективность её по сравнению с другими прививками не настолько высока, как хотелось бы. Вакцины разрабатывают на будущий эпидемический сезон в течение весенне-летнего периода, в июле ВОЗ собирает данные с центров гриппа по всему миру и формирует рекомендованный состав вакцин для производителей препаратов. Как правило, это 3-4 штамма, классически два варианта гриппа А и один - гриппа B. С 2010 года ежегодно в состав вакцин включены антигены "свиного" гриппа.

Почему продолжаем болеть, раз вакцина работает? Потому, что в России средний охват прививками составляет примерно 26%-28% ежегодно. Технически, при повышении этого уровня до 35%-40%, эпидемия практически невозможна. Охват вакцинацией среди детей несколько выше, около 33%, поэтому и проблем с ними меньше для врачей.

Вакцина не защищает от заболевания, но доподлинно спасает от тяжелых форм и летальных исходов. Во всех "аргументированных" криках антипрививочников отсутствует одно звено: летальных исходов среди привитых не было за все эти пять лет. И ожидайте сразу, что основные антипрививочники (против гриппа) это медицинские работники - медсестры, санитарки, а самые "упорные" - врачи (кроме инфекционистов, пожалуй). Думать придется головой и самостоятельно.

По поводу того, какие вакцины лучше или хуже. Любые вакцины лучше. Какая есть, такую и применяйте. Отечественная, зарубежная, все работают, все достигают своей цели - формируют антитела против штаммов гриппа, которые в виде антигенов входят в состав каждой из вакцин.

Ограничений по прививке от гриппа нет и быть не может. И в первую очередь прививаться должны хронические больные - астматики, диабетчики, гипертоники, онкологические, эндокринологические, неврологические и прочие. Если у человека легкое ОРВИ без температуры - смело прививать. Если с температурой - прививать после её нормализации, не дожидаясь исчезновения всех симптомов. Дети до 8-9 лет, которые ни разу гриппом не болели и ни разу не прививались, для эффективной иммунизации должны получить две дозы вакцины с интервалом в 4 недели. Иммунитет формируется на 2-4 неделе после законченной вакцинации.

Прямое противопоказание - тяжелые аллергические реакции на предыдущее введение вакцины у этого человека (а не у родителей, сестер и братьев). Тяжелые - это отек квинке, анафилактический шок. Атопический дерматит, обструктивный бронхит и непонятная крапивница "на что-то" противопоказанием не являются. Можно привить с антигистаминными препаратами. Или с кортикостероидами.

И немного про наших любимых детей. Любовь к ним настолько сильна, что в современном мире хочется их скорее ограничить от внешних воздействий, чем предоставить им иллюзорный выбор (это касается еды, одежды, информации, способов "развития", методик, и прочего). К прививкам это более чем относится. Но вот загвоздка, как вы поняли из заметки, надеюсь, лечить и защищать против гриппа (а не ОРВИ) их нечем. И опять на первое место встает вакцинация. Да, начиная с полугода. Раньше, к сожалению, иммунная система на вакцину просто не отвечает. Да, двукратно (впервые). Колоть. Маленьких. Бедных. Лезть в иммунную систему. Не давать им погибать от гриппа. Чувствуете нашу (а должна быть вашей) цель?

Еще раз и, надеюсь, для всех и навсегда.

Цель прививки - создание антител к антигенам, входящим в состав вакцины.

Особенность иммунитета - синтез антител в течение 2-4 недель от введения антигенов (вакцины).

Нет понятия "рано" или "поздно".

Причиной отказа от вакцинации в период подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ является попытка избежать инфицирования посещающих лечебно-профилактические учреждения. Другой причиной может являться отсутствие вакцин.

Никаких противопоказаний, ухудшений работы прививки на фоне болезни, "слишком поздно" - нет и быть не может, организму всё равно, утро или вечер, лето или зима, ноябрь или февраль. Грипп циркулирует активно с декабря по февраль-март. Не хотите делать прививки - дело ваше. Только не надо в стотысячный раз спрашивать об этом. Ничего нового от каверзных вопросов, умозаключений каких-то специалистов, родных, знакомых, не появится.

И еще раз по поводу реакций на вакцинацию.

Прививка инактивированной вакциной (а против гриппа в России они почти все инактивированные) - это введение чужеродных веществ внутримышечно с вышеописанной мной целью. Так вот, помимо синтеза защитных антител, иммунная система реагирует также и неспецифически. Наиболее частыми реакциями иммунитета на вакцинацию являются в первые 2-3 дня от введения: повышение температуры тела, вплоть до 38-39 градусов (довольно редко), общее нарушение самочувствия, по типу интоксикации, покраснение и боль в месте укола. Все эти симптомы проходят самостоятельно за 4-5 дней, лечение требуется только симптоматическое - жаропонижающие при температуре свыше 38,5-39.

Эти реакции, подчеркиваю, не являются осложнениями, это ответ иммунитета, которого мы ожидаем от прививки. Это не снижает общую резистентность организма к другим инфекциям. Это не создаёт "ослабления". Это нарушает самочувствие на краткий период.

И да, у меня не один, не два и не три пациента стали сомневаться в моей компетентности при моей рекомендации ежегодной вакцинации против гриппа. Это нормально. Как правило, до первых тяжелых случаев и летальных исходов в семье и ближайшем окружении.

Сделать ее заметнее в лентах пользователей или получить ПРОМО-позицию, чтобы вашу статью прочитали тысячи человек.

Стандартное промо
3 000 промо-показов 49 KР
5 000 промо-показов 65 KР
30 000 промо-показов 299 KР
Выделить фоном 49 KР

Статистика по промо-позициям отражена в платежах.

Поделитесь вашей статьей с друзьями через социальные сети.

Получите континентальные рубли,
пригласив своих друзей на Конт.

Уханька, она же коронавирусная инфекция COVID-19 - вирусное заболевание, вызываемое возбудителем SARS CoV-2, и похожее по многим симптомам на "обычный" грипп. На такой же "обычный", как испанка 1918 года, убившая примерно 50 миллионов человек. Когда я пишу эти строки, прогнозы дают уханьке 70% охват человечества при минимум 1% смертности - то есть примерно 56 миллионов дополнительных смертей к 350 миллионам, и без нее происходящим каждый год. На миллионы умерших всем, разумеется, наплевать, но вот 70% шанс подхватить уханьку и лично присоединиться к этим миллионам заставляет задуматься. А не попробовать ли как-то спастись?!

Для этого, как обычно, есть два пути:
1) следовать официальным рекомендациям и надеяться на то, что они правильные,
2) попробовать разобраться, что это за болезнь и как с ней бороться.

Для таких параноиков, как я, первый путь психологически неприемлем (знаем мы эту Власть, книжки про нее писали), поэтому остается только второй. Итак, что же мне удалось узнать об уханьке за последние месяцы?

Начнем с того что, COVID-19 действительно мало чем отличается от гриппа. Точно так же заболевание вызывается маленьким (100 нм) шарообразным (сюрприз: вирус гриппа - тоже шарик) вирусом, цепляющимся к клеткам через подходящие под его строение белки, проникающим внутрь и размножающимся с использованием механизмов деления самой клетки. Далее начинаются отличия: грипп и коронавирус настроены на разные типы "принимающих" белков. У гриппа это гемагглютинины разных типов (отсюда буква H в обозначениях гриппа - H1N1 например). У коронавируса таких "рецепторов" найдено уже четыре - всем известный ACE2, и менее известные фурин, GRP78 и CD147. Разница в рецепторах определяет и разные типы клеток, к которым "цепляются" вирусы. У гриппа это главным образом клетки эпителия (нос, горло, легкие), а вот коронавирус проникает еще и в клетки альвеол легких :

Теперь вспомним классическую фразу "грипп опасен своими осложнениями", и вспомним клиническую картину гриппа обыкновенного:

1 этап (1-3 день). Высокая температура (выше 38, поднимается за несколько часов), активная иммунная реакция на начавшееся поражение клеток (проникая в клетку, вирус сначала превращает ее в фабрику новых вирусов, а потом убивает). В случае, если имммунная реакция "отстает" от размножения вирусов (их все больше и больше), она может перерасти в "цитокиновый шторм" - гиперреакцию, при которой иммунитет начинает атаковать не только зараженные, но и здоровые клетки. В 1918 году "новенькие" на тот момент вирусы испанки размножались так быстро, что ответная иммунная реакция безнадежно запаздывала - и приводила к практически мгновенной смерти пациентов. Утром молодой человек, полный сил и здоровья, вечером - труп. Что характерно, дети и старики от испанки страдали гораздо меньше: их иммунная система не справлялась с задачей полного уничтожения легких. В наши дни вирусы гриппа человечеству более-менее знакомы, иммунная реакция начинается быстрее, и до такого самоедства дело доходит редко (но все же доходит, как в ходе эпидемии "свиного гриппа" в 2009 году). Поэтому в абсолютном большинстве случаев болезнь развивается дальше:

2 этап (4-7 день). "Выложившийся" в первые три дня иммунитет приостанавливает работу. Происходит снижение продукции вирусов, температуры и иммунитета (он снижается при большинстве вирусных заболеваний, и вовсе не по причине "генов СПИД" в составе вируса, а в силу перегрузки иммунной системы). Общее самочувствие улучшается, поскольку организм уже не тратит все силы на борьбу с инфекцией.

3 этап (после 7 дня) - выздоровление ИЛИ осложнения. На фоне сниженного иммунитета возникают те самые "опасные осложнения" - возобновляются все хронические заболевания, могут возникнуть новые (от миокардита до энцефалита). В случае, если на предыдущих этапах вирусу удалось разрушить достаточное количество клеток эпителия легких, открывается путь для размножения бактерий (например, стафиллококка), всегда присутствующих в остаточных количествах в человеческом организме. В результате возникает вторичная бактериальная пневмония - наиболее опасное осложнение при гриппе. А вот если вирус был вовремя остановлен, вместо осложнений наступает выздоровление.

Таким образом, умереть от гриппа можно двумя способами: 1) быстро, как от испанки или свиного гриппа, в результате "цитокинового шторма", 2) медленно, в результате осложнений, чаще всего от вторичной бактериальной пневмонии. Поэтому, хотя антибиотики от вирусов и не помогают, многие все равно их принимают при гриппе - на всякий случай. Неудивительно, что антибиотик (азитромицин) входит и в одну из схем лечения уханьки (Франция, США).

Два фактора:
1) в отличие от гриппа, он не знаком человеческой иммунной системе (как испанка в 1918-м),
2) в отличие от испанки, он поражает клетки с ACE-2, а не с H* рецепторами.

Знакомство с вирусом. В зависимости от того, как среагирует иммунитет конкретного человека на вирус, возможны разные сценарии ответной реакции. Чаще всего возникают два: быстрая или медленная реакция на заражение. В случае быстрой реакции температура поднимается сразу как при гриппе, в случае медленной - возникает "простудоподобное состояние".

Пример медленной реакции - история болезни Коннора Рида [https://newizv.ru/news/society. ] и многих других "тяжелых" случаев, заканчивающихся госпитализацией.

Вирусная пневмония. Независимо от типа реакции, на 4 день иммунитет ослабевает, наступает временное облегчение симптомов, а в легких появляются результаты работы вируса:

См. РИС.1 - "Матовое стекло"

На томограммах виден "эффект матового стекла": межклеточное пространство в легких заполняется жидкостью от разрушенных вирусом клеток.

А вот если вирусы в течение предшествующих дней размножались бесконтрольно, их количество заставляет "проспавший" вторжение иммунитет включиться в работу. К сожалению, уже в значительно худшей ситуации: вирусов слишком много, чтобы сохранялись шансы избежать "цитокинового шторма". В результате поражения легких начинают прогрессировать очень быстро, и человек попадает в больницу с классическими симптомами тяжелого состояния - температурой, кашлем и одышкой (больше 20 вдохов в минуту).

3 этап (последующие дни) . Выздоровление или смерть.

может продолжаться те же три дня, что и обычная температура при гриппе, все это время дополнительно разрушая легкие. Поэтому большинство попавших в больницу демонстрируют нарастание тяжести симптомов - нуждаются сначала в кислороде, а потом в искусственной вентиляции легких. Когда через 2-3 дня цитокиновый шторм стихает, после него остаются огромные зоны поражения в легких, которые организм замещает, увы, не легочными клетками, а соединительной тканью. Так возникает пресловутый фиброз (который сопровождает и любую пневмонию, но в данном случае способен захватить большую часть легких). Лечение, гарантировано работающее на этой стадии, все еще не найдено, "мы делаем то же, что помогало при обычной пневмонии, но они умирают" - слова итальянской медсестры.

В случае, если к концу первой недели размножение вируса приостановлено, возникает ситуация равновесия : цитокинового шторма не возникает, но возможны повторные "атаки" вируса, сопровождающиеся повышением температуры (и ухудшением состояния). По-видимому, мало чья иммунная система способна полностью подавить коронавирус за первые три дня, поэтому болезнь затягивается на 2-3 недели. Тем не менее, в этом случае прогноз благоприятный: организм все же держит болезнь под контролем.

Я нашел хорошую иллюстрацию разных сценариев болезни в публикации 2017 года [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p. ], посвященной исследованиям "атипичной пневмониии" на разных линиях мышей ("ученые - на мышах проверяют"). Атипичная пневмония - ближайший родственник уханьки у человека (она была менее заразна, и быстрее размножалась в организме, быстро приводя к "цитокиновому шторму", поэтому ее удалось легко локализовать); вот как выглядело ее течение у двух типов мышей - с сильным и со слабым иммунитетом:

См. РИС. 2 - Три сценария

У мышей с сильным иммунитетом наблюдались первые два сценария: либо быстрая реакцяя (20% случаев), приводившая к успешному подавлению вируса, либо запаздывающая, приводившая к "цитокиновому шторму" и смерти (80% случаев).
У мышей со слабым иммунитетом выделение цитокинов (INF-I, интерферонов) не происходило вообще - и поражения легких оказывались значительно меньше (100% выживаемость).

Если бы поражающие свойства уханьки ограничивались цитокиновым штормом, она (как и испанка) поражала бы только здоровых мужчин, щадя детей и стариков. Детей она действительно щадит, и в точности по сценарию "слабого иммунитета" :

"Мы до сих пор не знаем, почему дети до 9 лет не страдают от Коронавируса. В их организмах находят высокую концентрацию вируса и нет никаких явных причин, по которым они бы не могли передавать вирус окружающим. Рентген лёгких инфицированных детей показывает признаки заражения и болезни, но у них не проявляются никакие симптомы." [https://medium.com/hyperbolea/. ]

Однако в отношении стариков SARS CoV-2 - совсем НЕ испанка. Здесь проявляется второе отличие от гриппа: рецептор ACE-2. Количество клеток с этим рецептором растет с возрастом, а также с развитием возрастных хронических заболеваний - гипертонии и диабета. Когда клеток-мишеней мало, вирус не может нанести серьезных повреждений даже при слабом иммунитете. А вот когда их много, слабый иммунитет не помогает: вирус способен самостоятельно уничтожить значительную часть легких. Поэтому среди стариков, страдающих гипертонией и диабетом, смертность от уханьки приближается к 100%. Чтобы победить болезнь в этих случаях, необходимо атаковать вирус в первые же часы заражения - но как раз из-за слабого иммунитета эти часы проходят как правило бессимптомно.

Как видите, уханька действительно похожа на специально сконструированное биологическое оружие. Бессимптомное протекание у детей и у части взрослых при сохранении заразности для окружающих, "цитокинового шторм" для выключения трудоспособного мужского населения и специальная "заточенность" на стариков - трудно отделаться от мысли, что это специально сконструированное оружие Судного Дня, посланное изменить возрастную пирамиду человечества. Но даже если и так, с уханькой нужно и можно бороться. Об этом - в следующей части.

Если Вы дочитали до этого места, дайте пожалуйста обратную связь. Если текст оказался примерно таким, как Вы ожидали - ставьте обычный лайк. Если лучше - ставьте "ух ты". Если не оправдал ожиданий, или того хуже, показался неправильным, вредным или противным - ставьте "возмутительно". Спасибо что прочитали!

Читайте также: