Дерматовенерология вирус папилломы человека

Папилломавирусы относятся к семейству Papovaviridae и в течение многих тысяч лет паразитируют на людях. Это мелкие безоболочечные 20-гранные ДНК-содержащие вирусы, которые поражают эпителиальные клетки разных анатомических зон. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) классифицируются на пять эволюционных групп: альфа, бета, гамма, мю и ню. Представители группы альфа поражают генитальный тракт, а остальные только кожу. Диаметр вируса 55 нм, геном ВПЧ представлен длинной двуспиральной циркулярной ДНК с размером 8 тысяч пар основ. В зависимости от времени экспрессии гены ВПЧ делятся на ранние и поздние, соответственно они кодируют ранние Е1-Е7 и поздние L1- и L2-протеины.

Оценить распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) среди населения очень трудно. Предполагается, что генитальные бородавки встречаются приблизительно у 1% сексуально-активного населения, у 5–40% инфекция протекает субклинически или бессимптомно. У беременных женщин частота выявления всех типов ВПЧ составляет 30–65%, а типов высокого онкогенного риска — 20–30% [1].

Наиболее распространенный путь передачи — это прямой контакт с кожным покровом или слизистой оболочкой больного человека или вирусоносителя. Вирус сохраняет жизнеспособность в воде (бассейне, бане), а также передается при половых контактах. Папилломавирусы, инфицирующие кожу и слизистые оболочки аногенитального тракта, являются одной из самых распространенных сексуально-трансмиссивных инфекций, с которой женщины и мужчины встречаются в первые годы сексуальной активности. Пик инфицирования ВПЧ во всем мире составляет от 17 до 25 лет, затем распространенность инфекции снижается и вновь повышается в возрасте 35–44 или 45–54 лет. Вероятно, это отражает возрастающую социальную тенденцию разводов и новых партнерских отношений, формирующихся в старшем возрасте. Факторами риска инфицирования ПВИ являются другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), применение оральных контрацептивов, курение и недостаточность клеточного иммунитета у инфицированных лиц. В 1989 г. доказана вертикальная передача вируса, что подтверждают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных и у детей, рожденных от матерей-носителей ВПЧ [2]. Возможный риск колеблется по данным разных авторов от 3% до 80% [3]. Данный разброс объясняется различиями в методике проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление ДНК ВПЧ. При этом ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности, ВПЧ 6 и 11)). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции (количеству вирусных частиц) и времени безводного промежутка в родах, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования плода, что свидетельствует о преимущественно внутриутробном его заражении [2]. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу (частота составляет 1,7–2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ) [4]. Все проведенные статистические исследования однозначно указывают на то, что единственным путем приобретения онкогенных типов ВПЧ, поражающих гениталии, является половой путь [5].

С учетом тропизма ВПЧ подразделяют на мукотропные и дермотропные. В зависимости от канцерогенности известные папилломавирусы можно условно разбить на три основные группы: неонкогенные (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 10, 63), низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). Различия в онкогенных свойствах ВПЧ связаны со способностью определенных типов вирусов определять число митозов в пораженных клетках.

Для вируса папилломы человека характерен широкий спектр эпителиальных пролиферативных повреждений. Гиперплазия и гиперкератоз как основные патоморфологические и клинические проявления кожной инфекции, вызванной ВПЧ, а также обширность и глубина поражений зависят от типа вируса. ВПЧ 1-го, 2-го, 4-го и 63-го типа может быть причиной вульгарных и подошвенных бородавок. Плоские бородавки могут быть вызваны 3-м, 10-м, 28-м, 41-м, 49-м и 75-м типами ВПЧ. Среди дерматотропных вирусов выделена подгруппа вирусов, ассоциированных с верруциформной эпидермодисплазией и актиническими кератомами: типы 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19–25, 36, 46 и 47. ВПЧ 5-го и 8-го типов индентифицированы как причина развития плоскоклеточной карциномы у больных верруциформной эпидермодисплазией [6, 7]. У пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, чаще обнаруживают ВПЧ 6-го и/или 11-го типа.

На сегодняшний день выделяют около 40 генитальных типов ВПЧ. Причиной генитальных бородавок (остроконечных кондилом) в 90% случаев являются 6-й и 11-й типы папилломавируса. Показано, что диспластические процессы шейки матки наиболее часто развиваются на фоне персистирующих генитальных инфекций, наибольшую роль из которых отводят ВПЧ [8, 9]. Типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 могут быть причиной развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), вульварных интраэпителиальных неоплазий (VIN), рака гортани. Рак шейки матки — один из немногих видов злокачественных новообразований с установленной этиологией заболевания. За открытие роли ВПЧ в развитии рака шейки матки немецкий ученый Harald zur Hausen был удостоен в 2008 г. Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев цервикального рака, и согласно прогнозу экспертов в отсутствие активного вмешательства к 2020 г. это число увеличится более чем на 700 000 случаев [10].

Длительный латентный период инфекции, развитие рака лишь у некоторых инфицированных ПВИ дают основание полагать, что помимо персистенции генома ВПЧ необходимым для развития рака условием являются нарушение структуры и функции клеточных генов. В качестве инициирующего фактора выступают мутации в различных участках гена Е1-Е2, который в норме отвечает за эписомальный статус ДНК ВПЧ. В результате повреждения Е1 происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Поскольку Е1-Е2 регулируют и контролируют вирусную транскрипцию, их разрушение заканчивается неконтролируемой экспрессией генов Е6-Е7, которые непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации. Онкогенные свойства продуктов Е6-Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с белками р53 (для Е6) и рRb (для Е7). При изменении нормальных функций р53 клетка, которая должна была погибнуть, начинает бесконтрольно делиться, образуя опухолевидный рост. В патогенезе канцерогенеза имеет место супрессия местного иммунитета, обусловленная синтезом вирусного онкобелка Е7. Белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона альфа-2 за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, сводя на нет все усилия интерферонотерапии. Также белок Е7 ингибирует экспрессию генов основного комплекса гистосовместимости, затрудняя распознавание опухолевых клеток иммунной системой хозяина. Биологические свойства и молекулярная структура ВПЧ-белков изучены достаточно полно, тем не менее, конкретные пути реализации канцерогенного эффекта вируса требуют дальнейшего уточнения. У пациентов, инфицированных наиболее агрессивными вариантами ВПЧ, а также имеющих генетические, гормональные, иммунные и другие кофакторы, ПВИ будет развиваться до предраковых состояний и может прогрессировать в рак.

Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем 3 месяца). Клинические проявления ПВИ гениталий могут быть различными: остроконечные кондиломы, папилломы с экзофитным ростом, плоские папилломы. Кондиломы представляют собой бородавчатые возвышения, которые могут быть единичными, но чаще множественными, слившимися в группы и напоминающими цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается при беременности, у подростков и у ВИЧ-инфицированных индивидов (развитие гигантской опухоли Бушке–Левенштейна). Вполне естественно, что эпидемия ВПЧ-инфекции у взрослых не могла не отразиться на увеличении показателей заболеваемости аногенитальными бородавками среди детей. Данные современных методов показали, что папилломавирусные поражения у детей связаны с теми же типами ВПЧ, что и у взрослых, но в силу физиологических особенностей и незрелости защитных механизмов дети и подростки более уязвимы, чем взрослые.

При прохождении через инфицированные родовые пути возможно заражение ПВИ ребенка с развитием ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза. Клиническая картина респираторного папилломатоза складывается из нарушения голоса и дыхания. Наиболее часто при поражении гортани в области комиссуры и передних отделов голосовых складок развивается охриплость голоса, вплоть до полной его потери. По мере сужения просвета гортани папилломами развивается стеноз, возможна смерть от асфиксии. Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частота рецидивирования, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом. Многократная повторная эксцизия ларингеальных опухолей приводит к развитию рубцовых осложнений, необходимости трахеостомии, к потере способности говорить, усугублению хронической респираторной гипоксемии. При прогрессировании и распространении опухоли в дистальные дыхательные пути заболевание часто заканчивается фатальным исходом.

Установлено, что регрессия ВПЧ-обусловленных повреждений напрямую зависит от состояния Т-клеточного иммунитета и нейтрализующие антитела блокируют распространение вирусной инфекции. И хотя часто ВПЧ-обусловленные образования самостоятельно поддаются регрессии, у многих, особенно у лиц с иммунодефицитами, ПВИ приобретает персистирующий характер и способна к реинфекции. Резистентность ВПЧ к лечению связана с особенностью строения вируса, позволяющей длительно персистировать в организме, усугубляя уже имеющийся вторичный иммунодефицит. Сложный цикл внутриядерной репликации, возможность существования инфекции в эписомальной и интегрированной формах, трудности изучения патогенеза вируса на биологических моделях обуславливают отсутствие патогенетической терапии ПВИ на сегодняшний день [11].

Адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ, снижая частоту рецидивов, и его элиминации. Среди других хорошо изученных препаратов, применяемых в комплексном лечении ПВИ, в клинической практике используются интерферон альфа-2, 5% Имиквимод, инозин пранобекс, индол-3-карбинол (Индинол, Промисан). Рекомендуется внутриочаговое введение интерферонов, особенно в случае иммунодефицита, или системное назначение в течение 4 недель. Клинические данные свидетельствуют об высокой эффективности сочетания лазерной терапии с локальным применением интерферонов или индукторов интерферона. Так, применение СО2-лазерного иссечения аногенитальных остроконечных кондилом у детей является безопасным, относительно атравматичным и эффективным методом лечения [15]. Для лечения беременных рекомендуют физические деструктивные методы: СО2-лазер, радионож, криотерапия.

ВПЧ — генетически стабильный ДНК-вирус, поэтому вероятность его генетической трансформации ничтожно мала. Генетическая стабильность означает, что инфекцию этим вирусом можно предупредить на длительный срок путем вакцинации. В 2006 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире квадривалентную вакцину Гардасил, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В дополнение к защите против четырех вакцинных типов Гардасил обеспечивает частичную перекрестную защиту против персистирующей инфекции и цервикальных поражений, вызванных десятью невакцинными типами ВПЧ высокого риска, включая ВПЧ 31, 33, 35, 45, 52 и 58, которые филогенетически родственны ВПЧ 16 и 18. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 130 странах мира. В 2008 г. зарегистрирована также двухвалентная вакцина Церварикс, содержащая два типа капсидных белков L1 ВПЧ — 16 и 18. В контексте профилактики наилучших результатов можно достичь сочетанием скрининговых программ обследования с повсеместной разумной организацией плановой добровольной вакцинации населения, особенно определенных медико-социальных контингентов (подростки из группы рискового поведения, сексуально-активные женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, лица с иммунодефицитом различного генеза).

Литература

Szepietowska M., Sfodzifski H. et al. Evaluation of frecuency HPV infection during pregnancy // Ginecol Pol. 2002; 73 (8): 662–665.
Sedlacek T. V., Lindheim S. et al. Mechanism for HPV transmission at birth // Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 55–59.
Watts D. H., Koutsky L. A. et al. Low — risk perinatal transmission of HPV: results from a prospective cohort study // Am J Obstet Gynecol. 1989; 178: 365–373.
Green G. E., Bauman N. M., Smith R. J. Pathogenesis and treatment of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis // Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33 (1): 187–207.
Koch A., Hansen S. V. et al. HPV detection in children prior to sexual debut // Int J Cancer. 1997; 73: 621–624.
Majewski S., Jablonska S. Human papillomavirus — assosiated tumors of he skin and mucosa // J Am Acad Dermatol. 1997; 36: 359–385.
Severson J., Evans T. Y., Lee P. et al. Human papillomavirus infection: Epidemiology, Pathogenesis, and Therapy // J Cutaneous Med Surg. 2001; 5 (1): 43–60.
Pfister H. Biology, epidemiology of genital HPV-infection and their role in genital cancer // Ins. J. STD and AIDS. 2001; 12 (2): 18.
Евстигнеева Н. П., Кузнецова Ю. Н. Современные аспекты эпидемиологии и диагностики латентной папилломавирусной инфекции урогенитального тракта // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009; 3 (6): 81–88.
Прилепская В. Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 384 с.
Stanley M. Genital human papillomavirus infection — current and prospective therapies // JNCL. 2003; 31: 124.
Рахматулина М. Р., Нечаева И. А. Иммунотропная терапия детей с папилломавирусной инфекцией препаратом ликопид // Вестн. дерматол. венерол. 2009; 6: 109–112.
Коколина В. Ф., Малиновская В. В. Папилломавирусная инфекция. Пособие для врачей. М., 2008. 44 с.

Е. И. Касихина, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ДПО РМАПО, Москва

ВПЧ (Вирус Папилломы Человека)-это вирус вызывающий изменения в клетках кожи и слизистой по типу бородавок и кондилом. Аббревиатура: HPV (пишется в анализах).

За последние 50 лет было открыто более чем 100 видов вируса папилломы человека. Из которых 80 видов являются патогенными для человека.

Источником вируса я являются измененные клетки больного человека. При этом визуально у больного человека может еще и не быть проявлений на коже в виде бородавок (или кондилом). Несмотря на то что визуальных проявлений нет они могут быть микроскопическими, такой человек является заразным и уже может передать вирус другому человеку.
Ранее инфицирование происходит еще в детском возрасте. На коже через ссадины и царапины вирус, попадает в организм и вызывает у детей бородавки.

Развитие остроконечных кондилом у взрослых людей вызывают определенные виды вируса ВПЧ. Половой механизм передачи. Вирус передается от больного человека к его партнеру через микротравмы на слизистых оболочках.
В большинстве случаев иммунитет человека в состоянии сам побороть этот вирус. Механизм действия таков -вирус попадая в организм человека встречает на своем пути клетки иммунной системы которые в большинстве случаев уничтожают вирус.

Если иммунная система не справляется, то вирус проникает в клетки базального слоя эпителия кожи или слизистых оболочек, затем он встраивается в хромосомы клеток и меняет их работу. Вследствие чего клетки начинают интенсивно делиться и разрастаться на определенных участках кожи, образуя бородавки или кондиломы.

Запомните:

типы ВПЧ, которые вызывают образование бородавок попадает в организм в детстве через микроповреждения кожных покровов
типы ВПЧ, которые вызывают образование кондилом, попадает в организм человека преимущественно при половом контакте

В некоторых случаях папилломавирусная инфекция в организме человека может приводить к перерождению в рак. Все типы папилломавирусов классифицируют по степени возможного развития рака.

Классификация ВПЧ по типу онкогенности

1.Типы папиломавируса, которые никогда не вызывают рак ВПЧ 1.2.3.4.5.10.28.49
2. Типы папиломавируса которые имеют низкий онкогенный риск(очень редко вызывающие рак) ВПЧ 6.11.13.32.40.41.42.43.44.51.72
3. Типы папилломавируса, которые имеют средний онкогенный риск ВПЧ 26.30.35.52.53.56.58.65
4. Типы папилломавируса, которые имеют высокий онкогенный риск(чаще всего дают перерождение)ВПЧ 16.18.31.33.39.45.50.59.61.62.64.68.70.73 Чаще все встречаются у женщин.

Процентная встречаемость рака шейки матки

1.73-90% случаях находят ВПЧ 16.18 и 45
2. 77-93% случаях находят ВПЧ 16.18.45.31.59
3. 80-94% случаях находят ВПЧ 16.18.45.31.33.59

Также 61.62.68.70.73 тип ВПЧ сочетаются в предраковых состояниях в урологии и гинекологии.

Наиболее часто встречающиеся типы ВПЧ

• 50 % human papillomavirus 16 (пишется HPV 16)
• 10% human papillomavirus 18 (HPV 18)

Клиника и симптомы

На ранней стадии иммунитет человека достаточно силен чтобы побороть вирус самостоятельно на ранней стадии развития. Спустя месяцы, а возможно и десятилетия у людей могут возникать симптомы инфицирования ВПЧ.

А) БОРОДАВКИ: вызывают типы ВПЧ – 1.2.3.4.5.10.28.49.
• юношеские (или плоские) бородавки — вызываются 3 и 5 типами вируса. Это мелкие плоские возвышения на коже, возникают преимущественно у детей.

• шипицы (или подошвенные бородавки) — вызываются 1 и 2 типами вируса,
• вульгарные бородавки на пальцах рук — вызываются вирусами 2 типа.

Б) Папилломатоз гортани. Множественные наросты-папиллом на связка гортани. Иногда появляется у детей, рожденных женщинами, имеющих остроконечные кондиломы. Вызывается вирусом 11 типа.

В) Остроконечные кондиломы на половых органах, в области ануса, в полости рта и на губах (типы – 6. 11. 13. 16. 18. 31. 35). Основной механизм передачи у взрослых людей – половой.

Г) Бовеноидный папулез. Вызывается типами – 16. 18. 31. 33. 42. 48. 51. 54. Чаще развивается у мужчин, постоянно меняющих половых партнеров. Мелкие плоские бляшки-бородавки (несколько похожие на плоские бородавки) появляются вокруг половых органов.

Д) Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия) шейки матки и рак шейки матки-это более грозные клиническое проявления ВПЧ-инфекции у женщин . Наиболее частые проявления злокачественного течения данной инфекции.

Запомните:
Эрозия шейки матки и ВПЧ — ДАЛЕКО не одно и то же.
Современная медицина со 100% уверенностью заявляет, что рак шейки матки вызван исключительно папилломавирусами типов 16. 18. 31. 33. 35. 39. 40. 42. 43. 55. 57. 59. 61. 62. 66. 67.

Е) Болезнь Боуэна –рак кожи полового члена. Вызывается типами вируса – 16 и 18.

Ж) Сегодня некоторые зарубежные ученые считают, что вирус папилломы человека является причиной появления рака любой локализации. Рак – это злокачественная опухоль эпителия кожи или слизистой оболочки, следовательно, вирус ВПЧ, вызывающий диспластические явления как раз в эпителии, и вызывает появление рака. И с раком шейки матки это доказано на 100%.

Запомните:
Любая вирусная инфекция, постоянно находящаяся в организме человека (а ВПЧ относится именно к таким), активизируется только при снижении иммунитета.

Диагностика

1) ПЦР-анализ. Основной способ диагностики папилломавируса – реакция ПЦР. Наиболее распространенные виды анализа на ВПЧ — 16, 18 типы вируса, а также ряд других высокоонкогенных типов.

У мужчин — со слизистой полового члена. Материал для анализа берут со слизистой влагалища и шейки матки женщины.
Однако реакция ПЦР может дать и ложный результат, причем как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. И этот факт не зависит от сложности оборудования и от качества реактивов.

2) Digene-тест. Этот тест используется для определения наличия клинически значимых концентраций вируса. Причем, благодаря этому тесту, можно выявить — высокая степень онкогенности у вирусов или низкая.
Digene-тест используется в комплексе с цитологическим исследованием шейки матки.

3) Осмотр гинекологом, урологом и дерматовенерологом при обнаружении остроконечных кондилом или других бородавок в паховой области.

4) Цитологическое исследование мазка, взятого при гинекологическом и урологическом осмотре.

5) Гистологическое исследование микроскопического кусочка ткани.Врач оценивает степень изменения ткани, взятой на исследование.

Лечение

Обязательно!
1. Удаление проявлений – бородавок, кондилом, дисплазии (эрозии) или рака шейки матки.
2. Прием противовирусных средств.
3. Укрепление иммунитета.

Самолечение может привести к прогрессированию!

1) Удаление
Удаление папиллом лазером

Удаление радиоволновым методом

Удаление жидким азотом

Удаление химически агрессивными жидкостями

2) Противовирусные препараты
3) Препараты, повышающие иммунитет

Запомните: Сначала врач должен поставить верный диагноз и только он может назначить вам правильное лечение!

ВПЧ и беременность

Если выявили папилломавирусную инфекцию во время беременности:
• первое — найти гинеколога и наблюдаться у него до самых родов,
• самое главное — какие у женщины проявления, от этого будет зависеть тактика врача,
• на плод вирус не действует никак,
• во время родов ребенок может заразиться, проходя через родовые пути (хотя это бывает крайне редко),
• при наличии выраженных проявлений на шейке матки беременной могут предложить кесарево сечение,
• при отсутствии проявлений — роды естественным путем.

Профилактика ВПЧ

Природа придумала для человека замечательный механизм излечения и профилактики, который потом помогает ему опять не заболеть. Это иммунная система.

Если у человека уже один раз были бородавки или папилломы, то впоследствии у него образуется иммунитет к этому типу вируса. Поэтому у взрослых очень редко появляются юношеские бородавки, шипицы и вульгарные бородавки.
Поэтому ТАК ВАЖНО поддерживать свой иммунитет на высоком уровне.

• Только один половой партнер
• Использование презерватива при половом контакте
• Меры личной гигиены в общественных местах
• Здоровый образ жизни, поддерживающий иммунитет на высоком уровне
• Правильный режим труда и отдыха
• Умеренная физическая культура
• Прием витаминов, фруктов, соков
• Прививка от типов 6, 11, 16, 18 – предупреждает развитие таких симптомов, как остроконечные кондиломы, неоплазия (дисплазия, или эрозия) и рак шейки матки, папилломатоз гортани. Но до конца влияние вакцины пока не изучено. Ее начали ставить всего 8 лет назад. К тому же, она формирует иммунитет не ко всем высокоонкогенным типам папилломавирусов.

Папиллома – одна из часто встречающихся инфекций кожи и слизистых оболочек у детей и взрослых. Клиническая картина в стандартных случаях не вызывает трудности в постановке диагноза и назначении лечения.

Как выглядит папиллома?

Папиллома – эпидермальное, поверхностное образование невоспалительного характера, практически не отличается по цвету кожи (в процессе роста бледнеет), иногда с шелушащейся поверхностью; вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ). Действие вируса папилломы человека приводит к доброкачественной пролиферации на коже и слизистых оболочках, которые обычно называют бородавками.

Инфицирование вирусом папилломы не провидит к острым местным и системным признакам или симптомам. В течение достаточно длительного периода времени очаги поражения могут сохранять субклиническое (скрытое или латентное) состояние либо могут вырастать в крупные объёмные новообразования, которые сохраняются месяцы и даже годы.

Некоторые очаги, вызванные определёнными типами вирусов папилломы человека, могут подвергаться неопластической трансформации (переходить в злокачественные новообразования).

Этиология и патогенез

Вирусы папилломы (ВП) составляют крупное семейство мелких ДНК – содержащих вирусов, выявляющихся у людей.

В результате секвенирования были изучены более 100 типов вирусов папилломы человека. В связи с часто выявляющимися особенностями излюбленной локализации, патогистологическими изменениями и биологическими свойствами ВПЧ подразделяются на преимущественно кожные типы ВПЧ – 1, 2, 3, 4; и те, которые вызывают поражение гениталий и слизистых оболочек — генотипы ВПЧ – 6, 11, 18.

Таблица1. Клинические проявления при инфицировании различными типами вирусов папилломы человека.

Тип ВПЧ	Типичная клиническая картина	Менее частая клиническая картина	Онкогенный потенциал (вероятность перехода в опухоль)
1	Глубокие подошвенные и ладонные бородавки.	Вульгарные бородавки.	—
2, 4, 27, 29	Вульгарные бородавки.	Подошвенные, ладонные и мозаичные бородавки.	—
3, 10, 28,49	Плоские бородавки.	—	ВПЧ – 10 редко встречается при карциномах шейки матки и вульвы.
7	Бородавки мясников.	—	—
13, 32	Фокальная гиперплазия эпителия полости рта.	—	—
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19 – 26, 36, 47, 50	Вульгарные бородавки, бородавки при иммуносупрессии.	—	ВПЧ – 5, 8, 10 были выделены из плоскоклеточных карцином.
6, 11	Аногенитальные бородавки, кондиломы шейки матки.	Бовеноидный папулёз, вульгарные бородавки, респираторный папилломатоз.	Опухоли полового члена, вульвы, шейки матки и других органов мочеполового тракта.
16, 18, 31, 33 – 35, 39, 40, 51 – 60	Кондиломы шейки матки, аногенитальные бородавки.	Вульгарные бородавки.	Дисплазии и карциномы наружных половых органов и шейки матки, редко — плоскоклеточный рак кожи.

Инфицирование ВПГ начинается с внедрения вируса в жизнеспособный эпидермис через участки нарушения эпителиального барьера.

Заражение ВПЧ зависит от ряда факторов, включая расположение очагов поражения, количества имеющегося вируса, степень и характер контакта, общий иммунный статус, специфичный в отношении ВПЧ, у контактирующего с вирусом индивидуума. Роль иммунной системы и генетической предрасположенности недостаточно ясна.

Важность анамнеза для постановки диагноза

Обычно в анамнезе имеются указания на недавно возникшее, медленно увеличивающееся образование, часто с шелушащейся поверхностью. Появление новых очагов поражения вблизи первоначально возникших в течение нескольких недель или месяцев, указывает на местное распространение и диагноз ВПЧ – инфекции.

Классификация

По типу проявления бородавки классифицируются с клинической, гистологической и вирусологической точки зрения. В практических целях удобно пользоваться клинической классификацией. Различают вульгарные бородавки, подошвенные бородавки, плоские ювенильные бородавки и остроконечные кондиломы.

Вульгарные бородавки представляют собой плотные узелки с шероховатой поверхностью. Их размеры колеблются от величины булавочной головки до горошины, при слиянии могут возникать обширные бородавчатые участки. Места основной локализации – ладони и тыльная сторона пальцев, но вульгарные бородавки могут возникать всюду, где есть способный к ороговению плоский эпителий.

Особенно часто поражаются дети. У них отмечается способностью к спонтанной регрессии в большинстве случаев через 6 – 12 месяцев, а у взрослых – через 12 – 24 месяца. Они оставляют рубец, в области ногтевого ложа могут оставлять остаточные нарушения роста ногтя, обусловленные давлением.

На подошвах вследствие постоянного механического давления возникает особая клиническая форма бородавок. Обширные плоские бородавчатые участки называют мозаичными, а ограниченные, напоминающие направленный в глубину отросток, единичные бородавки называют шиповидными.

В последнем случае вследствие постоянного давления роговой материал вдавливается в глубину. Поверхностный роговой слой утолщён наподобие мозоли. Такие очаги чрезвычайно болезненны.

Мягкие, плоские или незначительно приподнятые над поверхностью узелки желтоватого или телесного цвета. Часто они видимы только под лупой и при боковом освещении. Местами основной локализации являются лицо (иногда распространяются при бритье) и тыльная сторона ладоней.

Это клиническая форма вирусных бородавок, которые встречаются исключительно в аногенитальной области. Они, как правило, передаются при половом контакте и относятся к инфекциям, передаваемым половым путём. Инкубационный период может составлять до восьми месяцев. В течение месяцев или нескольких лет возможна спонтанная ремиссия.

Первичный очаг проявляется в виде розовато – белого узелка размером с булавочную головку. С течением времени развиваются характерные морфологические элементы в форме сливающихся и напоминающих цветную капусту разрастаний, которые в итоге могут занять всю аногенитальную область.

У женщин остроконечные кондиломы чаще всего встречаются на большой и малой половых губах, однако они могут достигать влагалища и влагалищной части шейки матки. У мужчин в основном поражается венечная борозда полового члена и внутренний листок крайней плоти.

Злокачественное перерождение остроконечных кондилом встречается чрезвычайно редко.

Диагностика

Диагностика основывается на данных клинической картины и анамнестических данных, указывающих на развитие приобретённых и медленно увеличивающихся папул. Для подтверждения диагноза можно провести гистологическое исследование. Нанесение 3 — 5 % уксусной кислоты на генитальные бородавки улучшает визуализацию этих высыпаний.

Используется также иммуногистохимический метод для выявления белков капсида в клиническом материале, включая фиксированные в формалине ткани, но этот метод с низкой чувствительностью и не пригоден к использованию в рутинной практике.

Гибридизация с применением специфических для ВПЧ зондов – гораздо более чувствительный метод, который может применяться на патологических образцах. Метод ПЦР позволяет выявлять кожные типы папиллом, но применение в целом ограничивается исследовательскими и диагностическими лабораториями.

Единичные высыпания	Множественные высыпания
Ладони и подошвы	Учесть:

вульгарные бородавки;
омозолелость;
эпидермальные включения;
узелки доильщиц;
контагиозный дерматит.

Учесть:

мышьяковые кератозы;
вульгарные бородавки;
пиогенную гранулёму;
псориаз;
точечные вдавления при синдроме базальноклеточных невусов;
ладонно-подошвенную кератодермию.

Исключить:

беспигментную акролентигиозную меланому;
веррукозную карциному.

Исключить:

вторичный сифилис.

Тыльная поверхность кистей и стопУчесть:

вульгарные бородавки;
околоногтевые бородавки;
актинический кератоз.

Учесть:

вульгарные бородавки;
плоские бородавки;
актинический кератоз;
верруциформный акрокератоз;
штукатурный кератоз.

Исключить:

плоскоклеточный рак;
кератоакантому;
веррукозный туберкулёз лёгких;
аквариумную гранулёму.

Лицо	Кисти	Туловище, конечности
периоральный дерматит; аденома сальных желёз; сирингома; плоские себорейные кератомы; актинический кератоз; трихоэпителиома.	верруциформный акрокератоз; красный плоский лишай; штукатурный кератоз; себорейный кератоз.	разноцветный лишай; поверхностный актинический кератоз; себорейный или бородавчатый кератоз.

Плоские или папулёзные	Узловые
Следует учесть:

остроконечные кондиломы;
бовеноидный папулёз;
жемчужные папулы полового члена;
красный плоский лишай;
склероатрофический лихен.

Следует учесть:

невусы;
себорейный кератоз;
ангиокератома;
папилломы.

Необходимо исключить:

эритроплазию;
экстрамаммарная болезнь Педжета;
широкие кондиломы при вторичном сифилисе.

Необходимо исключить:

плоскоклеточный рак;
беспигметную меланому.

Чем лечить папилломы (бородавки)?

По причине ограниченной длительности заболевания и самостоятельного разрешения высыпаний без остаточных рубцов, агрессивные методы лечения вульгарных бородавок исключаются. Интенсивная терапия показана в случае обширных бородавчатых участков на ладонях во избежание их дальнейшего распространения.

Принятые в настоящее время терапевтические методы основаны на физическом и химическом разрушении.

Размягчение рогового материала пластырем, содержащим салициловую кислоту или соответствующими растворами, образующими плёнку на поверхности элементов.
Через два или три дня бородавки, дополнительно размягчённые приёмом горячей ванны, удаляются острой ложечкой (данную манипуляцию выполняет врач). Иногда требуются многократные процедуры.
Альтернативой является замораживание жидким азотом (криотерапия). Вместе с возникшим после замораживания пузырём удаляется и бородавка. Криотерапия даёт хороший эффект у многих пациентов, но в случае околоногтевых и подошвенных бородавок её нельзя применять без местной анестезии.
Удобным методом является также удаление бородавок лазером на углекислом газе, если обеспечены меры по отсосу испаряющегося материала (потенциально контагиозного).
При лечении химиотерапией используют цитостатик (5 — фторурацил). Его необходимо регулярно, в течение нескольких месяцев, наносить на поражённые участки (до трёх раз в день). При обработке небольших элементов системного воздействия можно не опасаться.
Для улучшения функциональных нарушений периферического кровообращения назначают контрастные ванны.
Удаление вульгарных бородавок посредством скальпеля не рекомендуется, поскольку образуется рубец и часто бывают рецидивы.
Не следует царапать, кусать или жевать бородавки, т.к. это способствует их распространению (аутоинокуляция).

Местная терапия аналогично вульгарным папилломам.

Дополнительно рекомендуется снятие давления путём применения войлочных прокладок или вкладышей, чтобы бородавка могла прорастать кнаружи. Кроме того, этим достигается существенное уменьшение боли.
В случае торпидных, постоянно рецидивирующих на одном и том же месте подошвенных бородавок, необходимо провести ортопедическую диагностику для исключения деформаций скелета стопы.

Пациенты, склонные к подошвенным бородавкам, должны избегать хождения босиком, особенно в тех местах, где можно легко приобрести инфекцию: бассейны, общественные бани.

Лечение папиллом имеет свои особенности.

Мужчинам рекомендуется при соответствующей локализации отпустить бороду до спонтанного заживления бородавок.
Если высыпания занимают не слишком большую площадь, то можно обрабатывать специальными растворами (только при назначении соответствующих препаратов врачом).
Отшелушивание кожи препаратами кислоты витамина А. При раздражении кожи следует сделать перерыв в лечении.

Остроконечные кондиломы. Основной целью лечения является удаление образований как симптома заболевания, чтобы при этом не оставались рубцы.

Поражённые участки обрабатывают один — два раза в неделю кремом или раствором, содержащим подофиллотоксин. Во избежание раздражения здоровой кожи её закрывают цинковой пастой, которую смывают через 30 минут (в области вульвы) или через 2 – 4 часа (в области полового члена и перианального участка) в сидячей ванне.

При обширных бородавчатых поверхностях образования удаляют электроприжиганием, криохирургическими методами или CO₂ – лазером.
Во избежание повторных эпизодов заражения всегда следует проводить обследование и при необходимости лечение половых партнёров.

Осложнения

Надёжные эпидемиологические исследования показали, что инфицирование ВПЧ высокого риска является причиной практически всех случаев рака шейки матки. Однако, даже при инфицировании ВПЧ высокого риска или другими типами вируса, инфицирование шейки матки характеризуется доброкачественным исходом.

Индивидуумы с нарушениями функции клеточного иммунитета, например, реципиенты почки или ВИЧ – инфицированные и имеющие синдром приобретённого иммунодефицита, подвержены повышенному риску развития повторяющейся ВПЧ – инфекции, которая будет прогрессировать с развитием тяжёлой дисплазии и рака.

Профилактика

В случае негениальных бородавок вероятным источником инфекции может быть прямой контакт с очагами или бытовыми предметами, содержащими вирус. Риск приобретения новой инфекции ВПЧ гениталий или шейки матки коррелирует с количеством половых партнёров.

Самые простые способы предотвращения заражения генитальными папилломами – использование презервативов (до 80 %), личная гигиена, лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы, при необходимости – диспансерное наблюдение. Наиболее надёжный и современный способ – профилактическая вакцинация. Несмотря на почти 100% эффективность в профилактике инфекции ВПЧ, вакцина не обладает терапевтическим действием против уже существующей инфекции.

Ещё одним ограничением вакцинации является осуществление защиты, в первую очередь, против специфических типов вируса и невозможность перекрёстной защиты даже от близкородственных типов вируса. Однако примерно 70% рака шейки матки в мире вызвано ВПЧ – 16 и 18. Следовательно, профилактические вакцины на основе этих вирусных частиц должны защищать от большинства инфекций ВПЧ, которые приводят к раку шейки матки.

Заключение

Папилломовирусная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) – одна из часто встречающихся инфекций кожи и слизистых оболочек у детей и взрослых. Клиническая картина (папулы разного размера, часто с грубой чешуйчатой поверхностью) позволяет достаточно быстро выставить диагноз и перейти к лечению (физическое разрушение инфицированных эпителиальных клеток).

Современный уровень медицины позволяет предотвратить заражение с помощью вакцин и снизить риск перерождения папиллом в злокачественные образования.

Читайте также: