Для профилактики пневмонии при гриппе

Характер течения пневмонии может быть острым, остро-затяжным, хроническим и атипичным. Степень тяжести воспалительного процесса – лёгкая, средняя и тяжёлая. Локализация очага поражения при пневмонии позволяет разделить пневмонию на одностороннюю (лево- или правостороннюю – очаг поражения находится в соответствующем лёгком) и двустороннюю (поражены оба лёгких).

Диагностика и лечение пневмонии

Поставить правильный диагноз может только специалист. Часто болезнь протекает без особых симптомов. Насторожить человека должны такие признаки:

Врач проводит визуальный и инструментальный осмотр пациента, а также назначает ряд обследований – рентген грудной клетки, бронхоскопию, лабораторные анализы крови и исследования плевральной жидкости на исключение туберкулёза или злокачественной опухоли.

Лёгкая форма пневмонии предполагает соблюдение строго постельного режима в домашних условиях. Средняя и тяжёлая формы требуют госпитализации. Лечение в больнице рекомендуется проводить пожилым людям, беременным женщинам, лицам с сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями, а также болезнями сердца и почек. Основа терапии – приём антибактериальных и жаропонижающих препаратов, муколитиков. Эффективными в борьбе с пневмонией считаются физиотерапевтические процедуры, которые назначаются после рассасывания очага воспаления – электрофорез, УВЧ-терапия, магнитофорез, массаж грудной клетки, лечебная дыхательная гимнастика. Во время болезни необходимо соблюдать щадящую диету, исключить из ежедневного меню острые, жареные и жирные блюда, алкоголь, консервированные продукты. В период восстановления рекомендуется санаторно-курортное лечение и курсы рефлексотерапии.

При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех его рекомендаций можно избежать осложнений, которые утяжеляют состояние больного и являются серьёзной опасностью для его жизни. Среди самых распространённых:

Профилактика пневмонии

Наилучшая профилактика пневмонии – это соблюдение режима дня, сбалансированное питание, двигательная активность, укрепление иммунитета, лечение хронический заболеваний. Важно соблюдать гигиену носоглотки, исключать переохлаждения, своевременно лечить простудные и вирусные заболевания.

Где пройти обследование при Гриппе, ОРВИ, Пневмонии?

Симптомы пневмонии при остром течении гриппа

Различные формы воспаления легких характеризуются специфическими особенностями, сроками проявления заболевания, тяжестью течения, а также прогнозом для больного.

Пневмония при гриппе может проявляться уже на 3-4 суток с момента развития основного недуга, реже – по прошествии пяти суток. Чем тяжелее протекает грипп, тем чаще диагностируются симптомы раннего воспаления.

Раннюю гриппозную пневмонию довольно сложно отличить от гриппа на протяжении первых дней возникновения осложнения. Первичными будут симптомы основного заболевания. Грипп обычно протекает остро: на протяжении первых суток поднимается температура тела (до 39 С), после чего наблюдаются признаки интоксикации (лихорадочное состояние, сильные головные боли, болевые ощущения в глазных яблоках, мышцах и суставах, светобоязнь). Довольно часто у больного наблюдается тошнота, позывы к рвоте, спутанность сознания, носовое кровотечение.

Ринит и чувство заложенности носа появляется чуть позже – на вторые сутки с момента возникновения первых симптомов. Практически всегда присутствуют признаки трахеита, который характеризуется навязчивым сухим кашлем, болью за грудиной.

Сопутствующие осложнения, а именно течение пневмонии, проявляется болью в области грудной клетки, которая вызвана сильными приступами кашля, возникает одышка, губы и слизистые приобретают синюшный оттенок.

Кашель во время инфекционного воспаления легочной ткани может быть исключительно сухим или плавно переходить во влажный, при котором выделяется незначительное количество мокроты. Продуцируемая бронхиальная слизь включает кровяные прожилки.

Основные формы воспаления легких при гриппе

Различают 3 формы пневмонии, которые могут развиваться на фоне гриппа:

Эта форма воспаления легких является — самое опасное осложнение гриппа. На протяжении первых трех суток у больного развивается одышка, возникает сильный кашель с мокротой, нередко — кровохарканье. Боль за грудиной во время дыхания и после приступа кашля – очень редкие симптомы.

Стремительное нарастание одышки является главной причиной немедленной госпитализации больного. При нарушении дыхательной функции учащается сердцебиение, после чего нарастает цианоз. Кожный покров лица и рук больного резко приобретает синюшный оттенок.

При осуществлении рентгенологического исследования будет определяться наличие двухсторонних сливных затемнений, которые расходятся от корней легких.

Первичная вирусное воспаление тканей легких зачастую диагностируется у ВИЧ-инфицированных людей, а также лиц, страдающих сердечно-сосудистыми недугами, беременных и детей.

Такое осложнение присоединяется к основному заболеванию уже на 3-4 день от первых его симптомов. В некоторых случаях больной может отмечать существенное ухудшение общего состояния, проявляются следующие симптомы:

• Появление продуктивного кашля с гнойной мокротой и кровянистыми включениями
• Боль за грудиной во время дыхания и после приступов кашля
• Лихорадочное состояние
• Ярко выражены симптомы интоксикации

Если проявляются описанные выше симптомы, стоит как можно скорее госпитализировать больного, после чего начать лечение воспаления легких антибактериальными препаратами. Но даже правильно подобранная терапия не исключает смертельный исход.

Симптомы недуга проявляются на 5-14 день от диагностирования гриппа. После временного улучшения состояния наблюдается следующая волна болезни. Высокая температура тела, озноб, болезненные ощущения в области грудной клетки во время приступа кашля и при дыхании. Стоит отметить, что кашель сопровождается кровохарканьем или же выделением слизи с примесями гноя. Правильно подобранное лечение антибиотиками поможет восстановить организм при постгриппозной пневмонии.

Воспаление легких независимо от его формы требует тщательной диагностики, обычно назначается рентгенография и исследования крови.

На фоне пневмонии наблюдается повышенное число лейкоцитов в крови, так осложнение гриппа проявляет себя не всегда. В некоторых случаях клинические анализы крови не покажут существенного повышения количества лейкоцитов, что характерно для гриппа с осложнениями.

Лечение гриппозной пневмонии

При гриппозной пневмонии потребуется проводить специфическое лечение, которое подразумевает применение антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. В некоторых случаях рекомендуется прием сердечно-сосудистых средств, которые помогут снизить нагрузку на сердце после тяжелой интоксикации. К примеру, препараты с кофеином показаны гипертоникам.

После снятия острых симптомов недуга возможно применение седативных препаратов, которые позволят нормализовать деятельность центральной нервной системы

Эффективное лечение гриппозной пневмонии возможно лишь в условиях стационара под строгим контролем врача.

Профилактика

Профилактика гриппозной пневмонии подразумевает соблюдение правил личной гигиены и исключение контактов с людьми, у которых наблюдаются признаки вирусной инфекции. На фоне гриппа иммунная система больного не может противодействовать вирусам, поэтому любая инфекция легко попадает в дыхательные пути и быстро распространяется, вызывая осложнения.

Строгое соблюдение постельного режима, обильное питье – самая простая профилактика возникновения осложнений. Такие меры предотвратят прогрессирование заболевания, тем самым снизится вероятность развития инфекционной пневмонии. В этом случае назначенное лечение принесет желаемый терапевтический эффект.

Важно помнить, что гриппозная пневмония является довольно опасным заболеванием, которое быстро развивается на фоне гриппа. Своевременно проведенная профилактика поможет сохранить жизнь больному. Если начать лечение гриппа незамедлительно, можно предупредить возможные осложнения, таким образом, удастся снизить вероятность летального исхода.

Пневмония, или воспаление легких, — патология легочной ткани, в основном поражающая отделы, где происходит непосредственный кислородный обмен между воздухом и кровью. Именно в этом и состоит главная опасность недуга: заполненные воспалительными выделениями альвеолы не в состоянии выполнять свои функции, и организм перестает получать кислород в должном объеме. Если болезнь захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.

Каждый год в России с пневмонией сталкиваются около 1,5 млн человек [1] . Самая высокая заболеваемость — среди детей младше года (30–50 случаев на 1000 жителей ежегодно) и у взрослых старше 70 лет (50 случаев на 1000 жителей) [2] . Неблагоприятные исходы составляют около 7% случаев [3] , но среди возрастных больных вероятность летального исхода увеличивается до 30%. Для справки: до изобретения антибиотиков от пневмонии умирало до 83% пациентов.

Причины пневмонии

Причина любой пневмонии — инфекции. Чаще всего возбудителем болезни становятся бактерии: пневмококк, гемофильная палочка, патогенные стафилококки и стрептококки. Во время эпидемии гриппа на первый план выходят вирусные пневмонии, отличающиеся молниеносным течением. У людей с резко сниженным иммунитетом возможны грибковые пневмонии или воспаления легких, вызванные простейшими, например микоплазмами. Приблизительно в 30% случаев пневмонии имеют смешанную природу, то есть вызваны комплексом из нескольких бактерий или ассоциацией вирусных и бактериальных агентов [4] .

Но кроме самой инфекции важны предрасполагающие факторы. Повышает риск заболеваний:

• Острая респираторная вирусная инфекция. Чаще всего такой инфекцией становится грипп.
• Длительное переохлаждение. Оно вызывает нарушения микроциркуляции и угнетает работу реснитчатого эпителия, который очищает бронхи от патогенных микроорганизмов.
• Стресс, гиповитаминозы и переутомление.
• Курение.

Кроме того, повышается вероятность развития пневмонии у пожилых людей и людей с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также с ожирением. Такая пневмония может быть первичной вирусной (развиваться после гриппа) или вторичной бактериальной — когда в ослабленный организм проникают патогенные бактерии (см. табл. 1).

Таблица 1. Различия основных разновидностей пневмонии

Признак

Вирусная пневмония

Бактериальная пневмония

Начало

Острое: в ближайшие 24–72 часа с момента появления первых симптомов гриппа

Через 2 недели после первых симптомов

Проявления интоксикации

Температура выше 38°С, головная боль, боль в мышцах с самого начала болезни

После первой волны симптомов, вызванных вирусом, наступает облегчение, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель

Клинические симптомы

С первых часов — мучительный сухой кашель, мокрота с прожилками крови, боль в груди, одышка

Сначала состояние стабилизируется, затем начинается вторая волна симптомов: кашель становится еще интенсивнее, появляется гнойная мокрота

Пневмония — смертельно опасное заболевание. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься диагностикой и лечением по советам из интернета: при малейшем подозрении на воспаление легких нужно вызывать врача. Если доктор настаивает на госпитализации, не стоит рисковать, отказываясь от нее. Пневмония опасна нарушением работы жизненно важных органов из-за сильной интоксикации, а также дыхательной недостаточностью. В такой ситуации может потребоваться даже экстренная искусственная вентиляция легких.

Говоря о препаратах для лечения пневмонии, в первую очередь вспоминают антибиотики. Действительно, они незаменимы, если воспаление легких имеет бактериальную природу. В этом случае чаще всего назначают препараты на основе комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. При их неэффективности — цефалоспорины, макролиды или так называемые респираторные хинолоны.

Эффективность антибиотикотерапии оценивают через 48–72 часа после назначения. Если за этот период температура снижается, уменьшается интенсивность кашля и выраженность интоксикации (головной боли, слабости, ломоты в мышцах и суставах) — курс лечения продолжают. Если состояние пациента не улучшается, средство меняют на препарат из другой группы.

Рекомендованный курс антибиотиков нужно пройти до конца, не бросая лечение даже при положительной динамике. Иначе высок риск развития антибиотикорезистентности и рецидива болезни.

При вирусной, (гриппозной) пневмонии антибиотики неэффективны и потому не назначаются. В подобной ситуации рекомендуются противовирусные средства, такие как осельтамивир и занамивир. Кроме них, в составе комплексной терапии врач может назначить умифеновир. Эффективность противовирусных препаратов тем выше, чем раньше они назначены. В оптимальном варианте от первых симптомов до начала лечения противовирусными должно пройти 48–76 часов.

Если у врача есть подозрение на смешанную природу воспаления легких, он может назначить и антибактериальные, и противовирусные средства.

В качестве вспомогательной терапии могут быть рекомендованы иммуномодуляторы (иммуноглобулины) и витамины.

Физиотерапия при пневмонии назначается только после нормализации температуры, чтобы ускорить выведение из легких мокроты. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например корень солодки или комплексные грудные сборы.

До сих пор самым эффективным методом профилактики воспаления легких остается вакцинация. Существуют вакцины как от самого типичного возбудителя — пневмококка, так и противогриппозные вакцины, предупреждающие развитие вирусной пневмонии.

Вакцинация от пневмококка показана людям из групп повышенного риска развития бактериальной пневмонии, а также тем, для кого высока вероятность развития тяжелых форм болезни. Сюда относятся:

• лица старше 65 лет;
• страдающие от хронической обструктивной патологии легких (хронический бронхит, бронхиальная астма);
• пациенты с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, кардиомиопатиями, ИБС;
• страдающие хроническими заболеваниями печени, в том числе циррозом;
• пациенты с ВИЧ;
• пациенты с кохлеарными имплантатами;
• люди, находящиеся в домах престарелых и инвалидов.

Вакцинация от гриппа рекомендуется людям с повышенным риском осложнений этого заболевания:

• беременным;
• страдающим ожирением при ИМТ>40;
• людям старше 65 лет;
• страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, почек, печени;
• пациентам с сахарным диабетом;
• лицам с ВИЧ;
• медицинским работникам.

Если есть показания, обе вакцины можно ввести одномоментно: это не повышает риск осложнений.

К сожалению, возможность провести вакцинацию есть не всегда. В таких ситуациях нужно обратить внимание на медикаментозную профилактику гриппа. Ведь возбудитель этой болезни может как сам по себе вызывать пневмонию, так и способствовать развитию бактериальной инфекции. Для профилактики гриппа применяют противовирусные средства:

• занамивир — детям от 5 лет и взрослым;
• осельтамивир — детям старше 12 лет и взрослым;
• умифеновир — в зависимости от формы выпуска. Арбидол® можно назвать одним из наиболее известных лекарственных средств на основе этого действующего вещества. В виде порошка для приготовления суспензий его можно использовать с 2 лет, таблетки — с 3 лет, капсулы — с 6 лет.

Использовать эти препараты можно как для профилактики во время эпидемии при отсутствии больных в ближайшем окружении, так и для предупреждения заражения после непосредственного контакта с больным.

Пневмония — опасное заболевание, имеющее серьезные осложнения и способное привести к летальному исходу. При первых же признаках недомогания: высокой температуре, обильной мокроте с гноем или прожилками крови — нужно как можно скорее обратиться к врачу. Но любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому не стоит переносить простуду на ногах. Это повышает вероятность развития осложнений, в том числе и пневмонии. По возможности следует сделать прививку от гриппа в начале осени — до начала эпидемического сезона. А уже в период эпидемии принимать в профилактических целях определенные противовирусные средства.

Одним из самых популярных в России противовирусных препаратов является Арбидол® (действующее вещество — умифеновир). Он выпускается в нескольких лекарственных формах, предназначенных для лечения как детей, так и взрослых:

• Для детей с 2 лет — порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Продается во флаконах 37 г, упакованных в картонные пачки вместе с мерной ложечкой (регистрационное удостоверение в ГРЛС: ЛП 003117-290715 от 12 августа 2016 года).
• Для детей с 3 лет — таблетки дозировкой 50 мг, покрытые пленочной оболочкой. Продаются в баночках с количеством 10, 20, 30 или 40 таблеток, в картонных пачках (регистрационное удостоверение в ГРЛС: ЛСР-003900/07-030417 от 21 декабря 2017 года).
• Для детей с 6 лет — капсулы дозировкой 100 мг в ячейковых контурных упаковках по 5 или 10 штук, помещенные в картонные пачки (регистрационное удостоверение в ГРЛС: РN003610/01-191017 от 26 декабря 2017 года).
• Для детей с 12 лет и взрослых — капсулы дозировкой 200 мг в ячейковых контурных упаковках по 10 штук в картонных пачках (регистрационное удостоверение в ГРЛС: ЛП 002690-141117 от 19 января 2018 года).

Арбидол® обладает прямой противовирусной активностью, в том числе против таких опасных штаммов вирусов гриппа, как A(H1N1) (свиной грипп) и A(H5N1) (птичий грипп). Арбидол® блокирует белки вируса, обеспечивающие его проникновение внутрь клеток организма. Таким образом препарат и предупреждает развитие инфекции.

Схемы применения Арбидола® для сезонной профилактики:

• суспензия: 10 мл 3 раза в неделю в течение 3 недель;
• таблетки 50 мг: по одной 2 раза в неделю в течение 3 недель;
• капсулы 100 мг, 200 мг: по одной 2 раза в неделю в течение 3 недель.

Для постконтактной профилактики схема применения меняется:

• суспензия: 10 мл 1 раз в сутки 10–14 дней;
• таблетки 50 мг: по одной раз в сутки 10–14 дней;
• капсулы 100 мг, 200 мг: по одной раз в сутки 10–14 дней.

Использование Арбидола® способствует сокращению длительности болезни и уменьшению вероятности возникновения осложнений. В клинических исследованиях препарат продемонстрировал высокий профиль безопасности и не оказал влияния на внутренние органы и системы человека.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

НИИ Пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Вирусные инфекции являются причиной 5–15 % всех внебольничных пневмоний, основное значение среди них имеет вирус гриппа [1, 2, 3]. Эпидемии гриппа случаются практически ежегодно, преимущественно в зимнее время. Опустошающие пандемии гриппа известны со времен античности и средних веков (1580 и 1782 г.г.). Однако наиболее трагичной по своим последствиям явилась пандемия “испанки” в 1918–1920 г.г., которая унесла более 20 млн жизней. Совсем недавно, в 1997г. эпидемия гонконгского гриппа (А/H5N1) напомнила нам о том, что данное инфекционное заболевание по–прежнему обладает высоким летальным потенциалом [4].

Грипп часто приводит к осложнениям по стороны респираторного аппарата, к которым относятся: острый ларинготрахеобронхит (круп), бронхиолит, пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, обострения хронического бронхита и бронхиальной астмы [5]. Пневмония является одним из самых тяжелых осложнений. Практически до 50–х годов оставалось неясным, вызывается ли пневмония при гриппе самим вирусом, или связана со вторичной бактериальной инфекцией. Такие сомнения были связаны со сложностью идентификации возбудителя пневмонии, так как сам вирус гриппа был выделен лишь в 1933 г. Первая возможность для тщательного изучения роли бактерий и вируса при пневмонии представилась лишь во время пандемии 1957–1958 г.г., когда было показано, что около 25% всех фатальных пневмоний имели вирусную природу, а у большинства больных со вторичной бактериальной пневмонией также была обнаружена и вирусная инфекция [5, 6].

Пневмония при гриппе часто имеет драматическое течение. Во время эпидемии гриппа 1989–1990 г.г. в Великобритании (Leicestershire) умерли 78 из 156 больных, госпитализированных с пневмонией на фоне гриппа, причем треть летальных исходов наступила в первые 48 часов от момента госпитализации [4].

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии [7]: первичная вирусная пневмония, вирусно–бактериальная пневмония, вторичная бактериальная пневмония.

Первичная вирусная пневмония

Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких. Наиболее уязвимыми для развития первичных гриппозных пневмоний являются больные с интеркуррентными сердечно–сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные женщины, дети [5, 8, 9, 10]. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто.

На момент госпитализации манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах выслушивается крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы легких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, в то время как значительно выражено тахипноэ. Иногда диспноэ и ажитация больного выражены настолько, что пациент не способен переносить кислородную маску. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У большинства больных лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз периферической крови (до 20 тыс/мл) за счет повышения содержания зрелых нейтрофилов и палочкоядерных форм. В то же время в мокроте основными клеточными элементами являются мононуклеары, а данная диссоциация между цитологическим составом мокроты и периферической крови свидетельствует в пользу первичной вирусной пневмонии, а не вторичной бактериальной инфекции [7]. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

Во время пандемии 1957–1958 г.г. летальность от первичной вирусной пневмонии достигала 80% [11]. На посмертном морфологическом исследовании обнаруживают признаки трахеита, бронхита, бронхиолита и потерю нормальных реснитчатых эпителиальных клеток. Альвеолы обычно заполнены отечной жидкостью, присутствуют как мононуклеарные, так и нейтрофильные инфильтраты, которые часто сопровождаются интраальвеолярными геморрагиями. Характерной морфологической находкой также являются бесклеточные гиалиновые мембраны, выстилающие альвеолы. Из ткани легких выделяют вирус гриппа, часто в очень высоком титре, и обычно не обнаруживают признаков застойной сердечной недостаточности и вторичной бактериальной инфекции.

В настоящее время не существует эффективной терапии первичной гриппозной пневмонии. Часто назначают противовирусный препарат амантадин, однако убедительные данные о его пользе при пневмонии отсутствуют. Амантадин препятствует проникновению вирусов гриппа А в клетки, поэтому он имеет в основном профилактическое значение. Амантадин может предотвратить клинические проявления гриппа у 70% контактировавших с вирусом гриппа А [12]. У больных гриппом А с легкими респираторными симптомами амантадин способен привести к более быстрому восстановлению легочных функций. Данный препарат эффективен только при назначении в течение первых 48 часов от начала заболевания [11].

Также не существует и доказательств эффективности при вирусной пневмонии новых ингибиторов нейраминидазы – занамивира и оселтамивира, которые целесообразно использовать только в течение первых 24–48 часов от момента появления симптомов [13]. Нет также и убедительных данных об эффективности глюкокортикоидов при первичной вирусной пневмонии.

При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В момент госпитализации, как правило, налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальной консолидации, вовлекающей в процесс долю или несколько долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющейся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков консолидации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.

Число лейкоцитов периферической крови может колебаться от 1 до 30 тыс/мл. При нормальном или повышенном числе лейкоцитов преобладают зрелые и молодые формы полинуклеаров, в то время как лейкопения обычно сопровождается гранулоцитопенией. Цитологический состав мокроты представлен в подавляющем большинстве случаев полинуклеарными лейкоцитами, даже у больных с резко выраженной лейкопенией периферической крови, кроме того, мокрота содержит большое количество бактерий.

В половине случаев вирусно–бактериальной пневмонии причинным микробным фактором является Staphylococcus aureus. Причины частой ассоциации гриппа и S. aureus следующие: повреждение вирусом гриппа мукоцилиарного эскалатора приводит к аккумуляции и адгезии S. aureus; S. aureus секретирует протеазу, расщепляющую гемагглютинин вируса гриппа, переводя его в активную форму и усиливая вирулентность; вирус гриппа приводит к депрессии клеточно–опосредованного иммунитета и функции полиморфно–ядерных лейкоцитов, что благоприятствует колонизации микроорганизмов на уже поврежденной слизистой дыхательных путей.

Частая ассоциация гриппа и S. aureus делает обязательным назначение на первом этапе терапии больным с подозрением на вирусно–бактериальную пневмонию антибиотиков, активных в отношении стафилококка. Даже при ранней и адекватной антибиотикотерапии летальность при данной форме пневмонии достигает 50% [7]. Комбинация сочетанной вирусной и бактериальной пневмонии и лейкопении говорит в пользу стафилококковой пневмонии и очень плохого прогноза заболевания. Диагноз стафилококковой инфекции у этих больных так очевиден, летальность так высока, а время от начала появления первых симптомов пневмонии и смерти больного так коротко, что необходимо немедленное назначение антибиотиков, обладающих активностью к пенициллин–резистентным S. aureus: оксациллин (2 г каждые 4–6 часов); цефалоспорины I–II поколения – цефазолин (1 г каждые 8 часов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов); ципрофлоксацин (200– 400 мг каждые 12 часов); клиндамицин (600 мг в/в каждые 6– 8 часов), имипенем/циластатин (тиенам, доза зависит от тяжести инфекции, обычно 500 мг в/в каждые 6–8 часов). Тиенам обладает исключительно широким спектром антибактериальной активности, что особенно благоприятно при назначении эмпирической терапии. В популяциях, где высока вероятность выявления метициллин–резистентных штаммов (в стационарах, домах инвалидов до 30– 40 %), наиболее оправданным выбором является назначение ванкомицина (1 г каждые 12 часов, необходима коррекция дозы при почечной недостаточности).

Вторичная бактериальная пневмония

Вторичная бактериальная пневмония является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно–ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациент переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациента быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии “накладываются” на симптомы гриппа.

Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, часто с классическими признаками консолидации, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Окраска мокроты по Граму позволяет выявить большое количество бактерий и полиморфно–ядерных лейкоцитов. Наиболее частым причинным бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк – в 15–30% случаев [6]. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных со вторичной бактериальной пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Основными препаратами для начальной терапии вторичной бактериальной пневмонии являются антибиотики, активные по отношению к грамположительным микроорганизмам и H. influenzae: амоксициллин/клавуланат (1–2 г в/в каждые 6– 8 часов), эритромицин (1 г каждые в/в 6 часов), азитромицин (0,5 г per os в первый день, затем 0,25 г каждые 24 часа в течение 4–х дней), кларитромицин (0,5 г каждые 12 чаов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов).

В большинстве случаев заболевание гриппом можно предотвратить, используя адекватные вакцины. Состав вакцин должен меняться постоянно и включать антигены вновь выявленных штаммов, имеющих эпидемиологическое значение. Перед предполагаемой эпидемией гриппа должны быть иммунизированы пожилые больные, пациенты с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы, медицинский персонал, имеющий контакт с больными группы риска [14]. Детям до 12 лет рекомендуют 2 дозы вакцины с интервалами не менее 4–х недель, взрослым достаточно одной дозы. Активно внедряются новые стратегии производства вакцин: очищенные гемоагглютининовые вакцины; вакцины, основанные на клеточных культурах; адъювантные и ДНК–вакцины [15]. Основной проблемой является то, что подавляющую группу больных, нуждающихся в вакцинации, составляют лица старше 60 лет, у которых выработка антител в ответ на стандартные гриппозные вакцины может быть недостаточной.

1. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, Bartolome M, Balanzo X Epidemiology of community–acquired pneumonia in adults: a population–based study. Eur Respir J 2000;15: 757–63

2. Chien JW, Johnson JL Viral pneumonias. Epidemic respiratory viruses. Postgrad Med 2000;107: 41–2, 45–7, 51–2

3. Monto AS Viral respiratory infections in the community: epidemiology, agents, and interventions. Am J Med 1995; 99: 24S–27S

4. Nicholson K.G. Influenza: something for everyone. In: Advances in influenza. Ed. M.C.Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 11– 18

5. Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacinovich FM, Cox N Influenza. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 141–66

6. Piedra PA Influenza virus pneumonia: pathogenesis, treatment, and prevention. Semin Respir Infect 1995; 10: 216–23

7. Blinkhorn R.J. Community–acquired pneumonia. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Lippincot–Raven. Philadelphia. New York, 1998: 50– 542

8. Kao HT, Huang YC, Lin TY Influenza A virus infection in infants. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33: 105–8

9. Ljungman P Respiratory virus infections in bone marrow transplant recipients: the European perspective. Am J Med 1997; 102: 44–7

10. Whimbey E, Englund JA, Couch RB Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer. Am J Med 1997; 102: 10–8

11. Nicholson K.G. Managing influenza in primary care. Blackwell Scince, 1999: 106p.

12. Libow LS, Neufeld RR, Olson E, Breuer B, Starer P Sequential outbreak of influenza A and B in a nursing home: efficacy of vaccine and amantadine. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1153–7

13. Long JK, Mossad SB, Goldman MP Antiviral agents for treating influenza. Cleve Clin J Med 2000 Feb;67(2):92–5

14. Morgan R, King D Influenza vaccination in the elderly. Postgrad Med J 1996; 72: 339–42

15. Gruber W. New influenza vaccines. In: Advances in influenza. Ed. M.C.Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 19– 26

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)