Днк вирусная инфекция при беременности

Медицинский эксперт статьи

Вопрос об этиологической роли инфекции широко дискутируется в литературе. Одни исследователи считают, что инфекция - одна из наиболее значимых причин невынашивания как спорадического, так и привычного, другие считают, что для спорадического прерывания, может быть, инфекция играет роль, а для привычного - нет.

Чрезвычайно много работ о роли инфекции при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод, показывающих, что инфекция - основная причина преждевременных родов.

Инфекция - один из ведущих факторов в прерывании беременности. Практически 42% женщин с привычным невынашиванием имеют истмико-цервикальную недостаточность, даже в том случае, если основная причина выкидыша - АФС.

И даже при АФС, само развитие аутоиммунных нарушений связывают с персистентной вирусной инфекцией.

Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода (совместимым и несовместимым с жизнью), внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки развития не приводит, как правило, к формированию грубых дефектов развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей.

В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плоду несколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции.

Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстроделящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту.

При физиологической беременности клетки цитотрофобласта не экспрессируют антиген главного комплекса гистосовместимости и являются иммуно-индифферентными. Если же на этих клетках экспрессируется вирус, то они становятся пусковым механизмом активации иммунных клеток и мишенью для иммунной агрессии, которая усугубляет повреждения плаценты и тем самым нарушает функцию этого органа. .

Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях ее, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах.

Плацента проницаема практически для всех вирусов. Вирусы с током крови могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции.

Из острых вирусных инфекций наиболее частым заболеванием является грипп.

Риск заболевания и смертности для беременной при гриппе выше, чем для небеременных, и также выше риск смертности при эпидемиях. Частота выкидышей у заболевших, особенно в I триместре, составляет 25-50%. Однако частота пороков развития плода не увеличена по сравнению с популяционными данными. Обращает внимание тот факт, что среди преждевременно родивших здоровых первородящих женщин 30% болели ОРВИ в I триместре беременности. У 35% из них отмечены аномалии развития плаценты - бочкообразная плацента, краевое прикрепление пуповины, дольчатая плацента и т.д. Всвязи с тем, что против гриппа имеется инактивированная вакцина типа А и В риска вакцинации для плода нет. При эпидемиях рекомендуется вакцинация беременных женщин, особенно беременных с экстрагенитальными заболеваниями.

Лечение гриппа при беременности допустимо только немедикаментозными, домашними средствами, витаминами. Применение ремантадина, амантадина противопоказано в I триместре, т.к. возможен тератогенный эффект. Можно применять виферон, вобэнзим, иммуноглобулины.

Краснуха - при беременности риск заражения краснухой не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. При заболевании женщины в I триместре беременности высок риск выкидышей и врожденных аномалий развития, поэтому беременность следует прервать. Вакцинация при беременности противопоказана, т.к. используется живая ослабленная вакцина и возможен тератогенный эффект. Согласно рекомендациям ВОЗ, вне беременности женщинам детородного возраста проводится тестирование крови на наличие антител к краснухе. При отсутствии антител проводится вакцинация.

Корь - при беременности риск заболевания не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. Увеличен риск прерывания беременности при заболевании матери, также как при гриппе, но аномалий развития плода эта инфекция не вызывает. Вакцинация не проводится, т.к. используется живая ослабленная вакцина. Для профилактики тяжелого заболевания при контакте в первые 6 часов возможно использование иммуноглобулина (0,25 мг/кг веса).

Полиомиелит - при беременности увеличен риск заболевания и тяжести его. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно, в том числе с развитием параличей. Но аномалий развития плода этот вирус не вызывает. Против полиомиелита есть живая и убитая вакцина. Возможна вакцинация при беременности убитой вакциной при эпидемии.

Паротит - риск заболевания не выше чем вне беременности. Характерна низкая заболеваемость и смертность. Не подтверждено риска аномалий развития плода. Вакцинация при беременности не проводится, т.к. используется живая ослабленная вакцина. В связи с тем, что заболевание протекает не тяжело, пассивная иммунизация не показана.

Гепатит А - вирус РНК, орально-фекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает не тяжело. Специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин - 0,25 мг на кг веса. Возможна вакцинация при беременности для эндемических зон.

Гепатит В - ДНК-вирус, есть несколько разновидностей: HBAg, HBcAg, HBeAg. Пути заражения - парентеральный, перинатальный и половой. До 10-15% населения - хронические носители гепатита В.

Беременная заражает плод в процессе родов, когда кровь попадает на ребенка, поэтому если беременная имеет антиген гепатита В, мониторный контроль в родах с головки плода не рекомендуется. При рождении ребенка у матери-носительницы вируса необходимо вымыть ребенка, удалив все загрязнения, ввести ребенку иммуноглобулин (0,5 мл в/м) и провести вакцинацию в первый день жизни и через месяц.

Парвавирус - ДНК-вирус - при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери - сыпь, артралгия, артрозы, транзиторная апластическая анемия. У 50% женщин имеются антитела против парвавируса. Если беременная не имеет антител, то наибольший риск потерять беременность наблюдается при заболевании до 20 недель. Специфического лечения нет. Развивающийся у плода отечный синдром происходит за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин, рекомендуется октагам по 5,0 г внутривенно 2-3 раза.

Острые вирусные инфекции вносят свой вклад в спорадическое прерывание беременности. Если появляется угроза прерывания при такой острой инфекции, то сохранение беременности нецелесообразно.

Гораздо более сложной и дискутабельной является проблема персистирующей вирусной инфекции и привычного невынашивания. Вероятность того, что эпизоды острой вирусной инфекции будут возникать при каждой последующей беременности в одни и те же сроки, приводя к привычному невынашиванию, ничтожно мала. Теоретически, чтобы быть причиной повторных потерь беременности, инфекционный агент должен персистировать, постоянно находясь в генитальном тракте женщины в течение длительного времени, и при этом быть ассимптомным, чтобы избежать детекции.

Анализ данных литературы и опыт работы отделения невынашивания беременности позволяет сделать вывод о том, что персистирующая инфекция, вирусная и бактериальная, являются одним из основных факторов привычного невынашивания беременности. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные нарушения ведут к нарушению развития эмбриона/плода и к прерыванию беременности.

Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с воспалительным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7%.

Характерной особенностью микроценозов эндометрия является наличие в них ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов. У пациенток с прерыванием по типу неразвивающейся беременности хронический эндометрит обусловлен персистенцией вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.).

Чем обусловлена такая высокая частота персистенции инфекционных агентов? С одной стороны, есть данные о том, что иммунный ответ на инфекцию детерминирован, с другой стороны, - многие вирусы обладают иммунодепрессивным действием. Таким образом, создается порочный круг - активация инфекции вызывает иммунодефицитное состояние, а снижение иммунитета, в свою очередь, способствует активации инфекции. Среди персистирующих вирусных инфекций наибольшее значение имеют:

1. Герпес-вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес-зостер).
2. Энтеровирусные инфекции (Коксаки А, В).
3. Вирус иммунодефицита человека.
4. Гепатит В, С.
5. Аденовирусы.

При привычном невынашивании беременности выявлена персистенция вирусов: Коксаки А - у98% пациенток (в контроле 16,7%), Коксаки В - у 74,5% (в контроле 8,3%), энтеро-68-71 - у 47,1% (в контроле 25%), цитомегаловирус - у 60,8% (в контроле 25%), вирус простого герпеса - у 56,9% (в контроле 25%), краснухи - у 43,1% (в контроле 12,5%), гриппа С - у 43,1% (в контроле 16,7%), кори - у 60,8% больных (в контроле 16,7%).

Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не было бы персистенции нескольких вирусов. В этих условиях дело не столько в персистирующих вирусах, сколько в особенностях иммунной системы пациентки. Возможно в таких случаях превалирование одного из персистирующих вирусов, как это наблюдается при простом герпесе, и тогда может быть клиника обострения именно этой инфекции. Но, как правило, клиники при персистирующей вирусной инфекции нет. Изменения иммунных параметров вследствие персистенции вирусов могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию аутоиммунных нарушений и т.д., и при прерывании беременности именно эти вторичные факторы принимают во внимание и расценивают как причину прерывания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиология.Вирусы являются возбудителями многих бо­лезней, например респираторные инфекции вызываются более чем 200 вирусами, включая их серотипы, вирусами гриппа типов А, В, С, вирусами паротита человека 4 типов, реовирусами (115 серотипов), кишечными вирусами, коронавирусами, адено­вирусами (42 серотипа) и др. Вирусные гастроэнтериты вызыва­ются 7 группами вирусов. Распространенными вирусными инфек­циями являются корь и герпетическая инфекция. В определен­ных регионах распространены арбовирусные инфекции, переда­ваемые насекомыми (в основном клещами и комарами).

Некоторые вирусы (краснухи, цитомегалии, паротита) могут передаваться трансплацентарно и вызывать выкидыши, гибель плода, врожденные пороки развития. Вирусы являются возбуди­телями медленных инфекций, характеризующихся поражением центральной нервной системы.

Вирусы имеют отношение к канцерогенезу, способствуя пре­вращению нормального клеточного гена в онкоген.

Вирусы представляют собой важный фактор эволюции орга­нического мира. Преодолевая видовые барьеры, вирусы мо­гут переносить отдельные гены или группы генов из клетки в клетку.

Патогенез.Все вирусы являются облигатными внутриклеточ­ными паразитами. На поверхности вирусов имеются белки, спо­собные связываться со специфическими рецепторными белками на поверхности клеток хозяина, причем функции многих из этих ре­цепторов хорошо известны (например, вирус бешенства связывает рецептор ацетилхолина на нейронах, а вирус Эпштейна—Барра — рецептор комплемента на макрофагах). Кроме того, внутри опре­деленных типов клеток происходит репликация вирусов.

Проникновение вириона или его части, содержащей геном, и специфических полимераз происходит путем транслокации цело­го вируса сквозь плазматическую мембрану посредством слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной или с помощью обусловленного рецептором эндоцитоза вируса и слияния с мембра­ной эндосом.

В процессе репликации вирус использует определенные фер­менты клетки, характерные для каждого семейства вирусов. Ви­русная инфекция может быть абортивной (при неполном цикле репликации вируса), латентной (например, вирус герпеса персистирует в нервных ганглиях) и персистирующей (вирионы синте­зируются постоянно).

Классификация.Все вирусные инфекции можно условно раз­делить на две большие группы: вирусные инфекции, вызываемые РНК- и ДНК-содержащими вирусами.

1. Аденовирусы.Имеют наиболее важное клиническое значе­ние, так как способны вызывать острые заболевания органов ды­хания и конъюнктивы. Аденовирусывступают во взаимодейст­вие с клетками организма хозяина, вызывая три вида повреждений1) могут проходить в клетках полный цикл репликации, вы­зывая их гибель (например, в эпителиальных клетках 2) в лимфоидных клетках могут существовать в виде латентной или хро­нической инфекции. При этом за пределы клеток выделяется не­значительное количество вирусов 3) могут участвовать в онкогенной трансформации клеток.

Аденовирусные инфекции человека убиквитарны. Первичное инфицирование человека происходит обычно в первые годы жизни. Серотип аденовируса и характер заболевания тесно связа­ны с возрастом больного.

В неэпидемический период примерно в половине случаев ин­фицирование аденовирусом не приводит к заболеванию. В то же время возникновение 10 % респираторных заболеваний у детей связано с аденовирусом. Эти заболевания протекают в форме фарингита или трахеита.

В летний период аденовирусная инфекция у детей может про­текать в форме фарингоконъюнктивальной ли­хорадки, которая характеризуется острым началом, развити­ем конъюнктивита, фарингита, ринита и тонзиллита. Продолжи­тельность заболевания 3—5 дней.

Кератоконъюнктивит встречается у взрослых и протекает как эпидемическая вспышка. Инкубационный период может достигать А—24 дней, а продолжительность заболева­ния — 1—4 нед.

Аденовирусы могут также вызывать развитие геморрагиче­ского цистита, диарею у детей, энцефалит и минингоэнцефалит, однако эти формы инфекции встречаются значительно реже.

2. Вирусы герпеса.Представляют собой одно из самых боль­ших семейств вирусов и включают около 80 разновидностей. Ви­русы герпеса делятся на три подсемейства: а-вирусы герпеса бы­стро растут и быстро разрушают ткани хозяина; (3-вирусы герпе­са растут медленно и лишь в определенном типе клеток; -у-вирусы герпеса растут медленно и почти исключительно в лимфоидных клетках их естественного хозяина.

Вирусы герпеса способны заражать клетки различных типов. Например, вирус herpes simplex растет в эпителиальных клетках и фибробластах человека, обезьяны, кролика, мыши и многих других животных. Вирус varicella/zoster лучше всего растет в эпи­телиальных клетках и фибробластах человека. Цитомегаловирус хорошо растет только в культуре фибробластов человека. Вирус Эпштейна—Барра можно культивировать только в В-лимфоцитах.

Все вирусы герпеса вызывают продолжительную латентную инфекцию. Вирусы герпеса неустойчивы и не могут длительное время выживать в окружающей среде, поэтому заражение обыч­но происходит при попадании на чувствительные к вирусу ткани хозяина свежей, содержащей вирусы жидкости из тела больного. Чувствительностью к вирусу герпеса обладают слизистая обо­лочка ротовой полости, глаза, половых органов, заднего прохода, дыхательных путей, а также эндотелий сосудов.

Вирус герпеса вызывает развитие заболевания путем разру­шения тканей, провоцируя иммунопатологический ответ, а также вызывая неопластическую трансформацию клеток. Цитопатогенный механизм действия вируса представлен энцефалитом, пневмонитом и гепатитом. Мультиформная эритема, гемолити­ческая анемия и тромбоцитопения являются иммунологически обусловленными. Известна связь вируса Эпштейна—Барр с не­которыми В-клеточными лимфомами и назофарингеальной кар­циномой.

Вирус герпеса вызывает развитие множества заболеваний, которые могут быть условно сгруппированы в болезни кожи и слизистых оболочек, органов, центральной нервной системы и реактивные синдромы.

Herpes simplex virus (HSV).Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (herpes simplex), являются одними из самых рас­пространенных у человека. Заражение HSV-1 происходит через секрет слизистой оболочки полости рта, a HSV-2 — через секрет слизистой оболочки половых органов.

В случае, если входными воротами инфекции является кожа, репликация вируса происходит в парабазальных и промежуточ­ных эпителиальных клетках, которые затем подвергаются лизи­су, а в месте повреждения развивается воспалительный процесс, образуются тонкостенные пузырьки, появляются многоядерные клетки, отек. Лимфатические узлы набухают. Дальнейшая реп­ликация вируса может привести к виремии и висцеральной диссеминации в зависимости от иммунного статуса больного. Впослед­ствии включаются защитные механизмы, такие как продукция интерферонов, естественные киллеры, защитные антитела.

После первичного инфицирования вирус простого герпеса может локализоваться в нейронах нервных узлов (ганглиев). Ре­активированный вирус движется к кожным покровам и слизи­стым оболочкам по периферическим нервам.

Первичная инфекция HS V-1 часто бессимптомна, но может протекать в виде гингивостоматшпа и фарингита. Инкубационный период 2—12 дней. Заболевание начинается с лихорадки, болей в горле с отеком глотки и эритемы. Вскоре по­сле начала заболевания на слизистой оболочке глотки и полости рта появляются мелкие пузырьки, которые быстро изъязвляют­ся. Процесс часто затрагивает также мягкое небо и язык. Про­должительность заболевания 10—14 дней. Необходимо провести дифференциальную диагностику со стрептококковым и дифтеритическим фарингитом, афтозным стоматитом и инфекцион­ным мононуклеозом.

Поражение глаз HSV-1 сопровождается фотофобией, хемозом, отеком век. При первичном инфицировании развивается од­носторонний фолликулярный конъюнктивит и/или блефарит с пузырьками по краям век.

Первичную гениталъную инфекцию вызывает HSV-2 (в 70—95 %). Инкубационный период 2—7 дней. У мужчин вези­кулярные повреждения возникают на головке полового члена и крайней плоти, а у женщин — на вульве, ягодицах, шейке матки и во влагалище. Пузырьки быстро изъязвляются, особенно у женщин. Проводится дифференциальный диагноз с сифилисом, генитальными проявлениями мультиформной эритемы и локаль­ным кандидозом.

Для герпетической инфекции характерно рецидивирующее течение. Осложнения относительно редки. К ним относят герпе­тический энцефалит, герпетическое поражение новорожденного.

Герпетическая инфекция нередко возникает после пересадки органов и тканей, у больных СПИДом. Кроме того, генитальный герпес рассматривают в качестве фактора риска заражения виру­сом иммунодефицита человека.

Для диагностики герпетической инфекции используют цитопатическое действие HSV на культуру клеток эмбриональной почки, почки кролика и амниона человека. Для типирования и идентификации индивидуального антигена HSV используют мо-ноклональные антитела. Для экспресс-диагностики мазки, полу­ченные с поврежденных участков кожи или слизистых оболочек, окрашивают по Романовскому—Гимзе. Обнаружение в мазках многоядерных гигантских клеток свидетельствует о наличии ин­фекции HSV или вируса varicella/zoster.

Varicella/zoster virus (VZV).Вирус varicella/zoster вызывает два различных заболевания: ветряную оспу и опоясывающий ли­шай (herpes zoster).

Ветряная оспа (varicella) является убиквитарным и чрез­вычайно контагиозным заболеванием, которое характеризуется сезонным возникновением и течет в виде эпидемий. Единствен­ным резервуаром вируса ветряной оспы являются люди. Ежегод­но в мире ветряной оспой заболевают 3—4 млн человек. До 90 % заболевших составляют дети в возрасте до 13 лет (школьный воз­раст). Среди лиц старше 15 лет к вирусу чувствительны не более 10 %.

Ветряная оспа протекает в виде кожной сыпи с невысокой ли­хорадкой. Обычно заболевание продолжается 3—5 дней и сопро­вождается недомоганием, кожным зудом и отсутствием аппетита. Кожные проявления представлены макулопапулезной сыпью, пузырьками и корками, отражающими стадии эволюции сыпи.

Самым серьезным осложнением ветряной оспы считается эн­цефалит, который возникает у 0,1—0,2 % больных и особенно тя­жело протекает у взрослых. Летальность при этом осложнении ветряной оспы достигает 5—20 %, а у 15 % выживших наблюда­ются остаточные явления. Кроме того, ветряная оспа может ос­ложниться пневмонитом.

Возбудителя опоясывающего лишая (herpes zoster) после первичной инфекции находят в ган­глиях дорсальных корешков спинного мозга, в которых обнару­живают сателлитоз, лимфоцитарную инфильтрацию и деструк­цию ганглиозных клеток. В клетках ганглиев находят также внут­риядерные включения. Herpes zoster встречается у людей всех воз­растов, однако до 20 % заболевших люди старческого возраста.

Herpes zoster, или опоясывающий герпес (лишай), характери­зуется односторонними пузырьковыми высыпаниями на коже грудной или поясничной области и сопровождается сильными бо­лями. К необычной локализации herpes zoster относят веки, кон­чик носа, проекции верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва (язык, мягкое и твердое небо). После исчез­новения кожных проявлений до 50 % больных страдают постгер­петическими невралгиями.

Наиболее серьезными осложнениями опоясывающего герпе­са являются менингоэнцефалит и энцефалит.

Односторонние везикулярные поражения кожных покровов могут вызывать также HSV и вирус Коксаки. В подобных случа­ях наилучшим способом идентификации вируса остается метод культуры ткани. Кроме того, используются моноклональные ан­титела и PCR-анализ.

Цитомегаловирусвызывает врожденный синдром у новорож­денных, который нередко является причиной их смерти. У детей и взрослых цитомегаловирус вызывает цитомегаловирусный мононуклеоз. Диагноз цитомегаловирусной ин­фекции можно поставить только лабораторным путем.

Заболевания, вызываемые цитомегаловирусом, чаще всего встречаются в Африке и Юго-Восточной Азии. Заражение обыч­но происходит при переливаниях крови и половых контактах (особенно гомосексуальных). Заражение чаще всего происходит через шейку матки и сперму. Через шейку матки возможно так­же заражение новорожденного при прохождении его через родо­вой канал. Существует также связь между цитомегаловирусной инфекцией и СПИДом. Так, 30—40 % гомосексуалистов, в семе­ни которых обнаружен цитомегаловирус, являются ВИЧ-положительными.

Симптомы заболевания обнаруживаются лишь у V4 новорож­денных, зараженных цитомегаловирусом. Классическое врож­денное цитомегаловирусное заболевание характеризуется желту­хой, гепатоспленомегалией, петехиальными высыпаниями и мно­жественными поражениями внутренних органов. Кроме того, из­редка наблюдаются микроцефалия, нарушения движений, хориоретинит и отложения солей кальция в мозге. Сразу после рожде­ния развиваются летаргия, нарушения дыхания, эпилептические припадки. Смерть больного наступает через несколько дней или недель.

У выживших больных некоторое время наблюдаются гемор­рагическая пневмония, желтуха, гепатоспленомегалия. Однако остаточные явления в виде микроцефалии, отставания в умствен­ном развитии, двигательных нарушений могут проявиться в бо­лее поздний период.

При постнатальном заражении цитомегаловирусом диффуз­ное висцеральное поражение и повреждение центральной нерв­ной системы встречаются редко. Чаще заболевание протекает в виде цитомегаловирусного мононуклеоза и сопровождается рес­пираторными заболеваниями (фарингит, бронхит, пневмония, круп).

У взрослых пациентов трудно отличить мононуклеоз, вызван­ный цитомегаловирусом, от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна—Барра. Характерен лимфоцитоз с большим количе­ством атипичных лимфоцитов. Увеличение лимфатических уз­лов и селезенки не всегда выражено.

Среди осложнений мононуклеоза выделяют интерстициальный пневмонит, гепатит, синдром Гийена—Барре (острый пер­вичный идиопатический полирадикулоневрит), менингоэнцефалит, миокардит.

Вирус Эпштейна—Барр.Убиквитарный вирус герпеса чело­века, который является возбудителем инфекционного мононуклеоза. Кроме того, установлена связь между зара­жением человека вирусом Эпштейна—Барр и развитием у него лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы. Антитела к вирусу Эпштейна—Барр обнаружены у 90—95 % взрослого на­селения.

Считают, что вирус Эпштейна—Барр проникает в организм через лимфоэпителиальное кольцо глотки, а репликация вируса происходит в лимфоретикулярной системе.

В острый период инфекционного мононуклеоза наблюдается умеренное увеличение всех лимфатических узлов. В лимфатиче­ских узлах находят умеренно активные лимфоидные фолликулы с увеличенными герменативными центрами, содержащими бластные клетки, гистиоциты и лимфоциты. Селезенка в 2—3 раза увеличена в размерах. Капсула селезенки и трабекулы отечны, истончены и пронизаны лимфоидными клетками. Увеличение селезенки происходит за счет гиперплазии красной пульпы, в ко­торой появляются полиморфные властные клетки. Белая пульпа остается относительно нормальной. В биоптатах миндалин нахо­дят интенсивную пролиферацию клеток, многочисленные ми­тозы.

Основные клинические проявления инфекционного мононук­леоза сводятся к триаде симптомов: болям в глотке, лихорадке и лимфаденопатии.

Среди осложнений инфекционного мононуклеоза выделяют гематологические (аутоиммунная гемолитическая анемия), раз­рыв селезенки, неврологические (энцефалит, менингит), пече­ночные (гепатит, цирроз), сердечные (перикардит, миокардит), легочные (пневмонии).

Осложнения являются основными причинами смерти боль­ных инфекционным мононуклеозом.

3. Паповавирусы.Разновидность паповавирусов — папилломавирусы человека — широко распространены среди населения и вызывают развитие эпителиальных опухолей кожи и слизи­стых оболочек, а также злокачественных опухолей половых ор­ганов.

Папилломавирусы поражают все виды многослойного плос­кого эпителия, а их репликация скорее всего происходит в ба-зальном слое эпидермиса. В процессе трансформации клеток эпидермиса вирусные частицы, связанные с ядром, перемещают­ся в поверхностные слои эпидермиса. Одновременно в эпидерми­се развиваются акантоз, паракератоз и гиперкератоз, нарушает­ся механизм иммунологической активации кератиноцитов и есте­ственных киллеров, меняется количество внутриэпидермальных макрофагов (клетки Лангерганса) и Т-хелперов.

Наиболее частым проявлением инфекции папилломавирусами служат кожные бородавки. Общие бородавки представляют собой хорошо отграниченные папулоподобные образования с шероховатой поверхностью (гиперкератоз). Они могут возни­кать на руках, между пальцами, вокруг ногтей и реже на слизи­стых оболочках.

Глубокие подошвенные бородавки встречаются у молодых людей и лиц старческого возраста и состоят из пучков кератиновых волокон и кровоточащих кровеносных сосудов.

Аногенитальные бородавки представляют собой серого цвета папулы на широкой ножке с признаками выраженного гиперке­ратоза.

4. Гепаднавирусы.Резервуаром вируса гепатита В (HBV) яв­ляется человек. Острый и хронический гепатит В представлен комплексом клинических признаков: некроза гепатоцитов, вос­паления и регенерации ткани печени, возникающих в ответ на ин­фицирование гепатоцитов вирусом гепатита В.

О гепатите В см. лекцию 12 "Болезни печени".

Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями неуклонно растет с каждым годом. Исключением не становятся и женщины в период беременности.

Чем опасна вирусная инфекция у беременной?

При этом острые (первичные) вирусные инфекции могут приводить как к потере беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии. Хронические (латентные инфекции), которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако частота патологии беременности (синдром потери плода, ФПН, синдром задержки плода) коррелирует с таковой при острых вирусных заболеваниях. Причины этого кроются в способности вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного иммунитета.

Вирусы, поступившие в ранее неинфицированный организм, проникают внутрь клеток и начинают активно реплицироваться. Внутриклеточное проникновение вирусов обусловлено взаимодействием гликопротеидов вирусной оболочки с рецепторами клетки-мишени. В результате оболочка вируса сливается с клеточной мембраной - вирус "раздевается", и обнажившийся вирусный капсид проникает в клетку. В дальнейшем начинается процесс репликации ДНК или РНК вируса, результатом которого является формирование дочерних вирусных частиц. Последние, выходя из инфицированной клетки, "покрываются" внешней оболочкой. При этом внешняя оболочка вирионов образуется при участии клеточной мембраны поврежденной клетки. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, взаимодействуют с рецепторами соседних, еще неповрежденных клеток, повторяя описанный выше процесс.

Алгоритм обследования как при первичной (острой), так и при хронической (латентной) вирусной инфекции у беременной заключается в следующем.

Вирусная инфекция у беременной на первом этапе обследования: двукратно определяют титры IgM и IgG в крови больной, что позволяет диагностировать инфекцию и провести дифференциальную диагностику между первичной и повторной инфекцией. Серологические тесты являются наиболее точными, так как при многих, особенно латентных вирусных инфекциях, вирусологические методы диагностики оказываются неэффективными или же диагностика бывает затруднена в результате технологических сложностей выращивания вируса на культуральных средах.

Серологическая диагностика первичной вирусной инфекции основывается на выявлении сероконверсии (появлении специфичных IgM и IgG) или четырехкратном приросте специфических IgG в парных сыворотках с интервалом в 3 - 4 нед. Выявление IgA не является диагностически значимым, так как при некоторых инфекциях (краснуха) они появляются при первичном инфицировании, тогда как при других (ЦМВ-инфекция) они выявляются далеко не всегда.

Вирусная инфекция у беременной всегда диагностируется на основании исследования парных сывороток с интервалом в несколько недель. При однократном исследовании не всегда возможно дифференцировать первичную инфекцию от вторичной, так как выявление специфических IgM возможно при:

• рецидивирующих латентных инфекциях с большим интервалом ремиссии;
• различных перекрестных реакциях с другими инфекциями (как в случае ВПГ- и ЦМВ-инфекций, краснухи);
• неспецифической поликлональной активации иммунной системы;
• сохранении IgM в крови на протяжении месяцев и даже лет после перенесенной первичной инфекции.

Еще одним важным серологическим тестом для дифференциальной диагностики первичной или хронической инфекции является определение не только титра IgG, но и степени активности антител. Если развивается острая вирусная инфекция, то ее степень активности увеличивается в несколько раз при исследовании парных сывороток с интервалом в несколько недель. При этом вирусная инфекция может иметь различную скорость созревания антител: например, при ЦМВ-инфекции активность антител достигает максимума в течение нескольких месяцев, а при краснухе этот период занимает интервал меньше одного месяца.

Лечение вирусной инфекции при беременности

Если у беременной будет диагностирована острая вирусная инфекция, то тактика ведения больной будет зависеть от вида инфекции, срока беременности, других сопутствующих вирусных инфекций, течения беременности и состояния беременной. В некоторых случаях для подтверждения инфицирования плода рекомендуется проведение амниоцентеза. Также инфицирование плода может быть подтверждено с помощью обнаружения специфических IgM при проведении кордоцентеза. Проведение кордоцентеза возможно лишь после 22 нед гестации и показано в основном при подозрении на внутриутробную краснуху через 6 нед после сероконверсии у матери. Специфичность этого исследования при краснухе составляет 100%, при других вирусных инфекциях значимость его не столь высока, и специфичность составляет около 50-60%.

Если будет установлен диагноз вторичная (патентная) вирусная инфекция у беременной, то риск ВУИ плода при многих инфекциях невелик, а в случае его передачи плоду процент внутриутробного поражения плода также низок. Главной проблемой при хронических вирусных инфекциях становится поражение фетоплацентарного комплекса с нарушением иммунологической и реологической функций плаценты. Поэтому ведение таких пациенток должно быть направлено на оптимизацию функционирования фетоплацентарной системы и на профилактику угрозы прерывания беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией в I триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• Обследование партнера на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ с целью определения дискордантных пар.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов, а также и печеночных проб.
• При развитии угрозы самопроизвольного выкидыша показана соответствующая гормональная сохраняющая терапия (эстрофем/микрофоллин; дюфастон/утрожестан; дексаметазон/преднизолон).
• При развитии острой инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом титра антител (более чем в 3-4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина: поливалентного иммуноглобулина для внутривенного введения или специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатект и т. д.).
• При заболевании краснухой рекомендовано прерывание беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией во II триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При угрозе позднего самопроизвольного выкидыша показана терапия по общепринятой методике.
• При остром инфицировании беременной или реактивации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования - введение специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатотект), с 20 нед применяют свечи "виферон-1".
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, VVZ-инфекции возможно применение ацикловира.
• При подозрении на внутриутробное инфицирование при ЦМВ-инфекции, WZ-инфекции, парвовирусной инфекции рекомендован амниоцентез и кордоцентез для подтверждения инфицирования плода.
• При внутриутробном инфицировании парвовирусной инфекцией и развитии гемолитической болезни плода показана внутриутробная трансфузия.
• При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности.
• При выявлении у беременной краснухи до 16 нед может быть предложено прерывание беременности.
• В 14-16 нед следует провести курс профилактики развития фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).

Ведение беременных с вирусной инфекцией в III триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При развитии угрозы преждевременных родов показана сохраняющая терапия (токолитики, препараты магния).
• В случае развития острой инфекции или активации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования рекомендуется введение препаратов иммуноглобулина, применение свечей "виферон-2", КИП-ферон.
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, инфекции целесообразно применение ацикловира.
• Следует проводить курсы профилактики/лечения фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; антикоагулянты - фраксипарин; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).
• При генитальном герпесе за 2-3 нед до предполагаемых родов необходимо провести супрессивную терапию ацикловиром, накануне родов - мазок на ВПГ методом ПЦР из шеечного канала для решения вопроса о методе родоразрешения.

Общие принципы ведения родов у пациенток с вирусными инфекциями:

• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции следует по возможности предотвратить проведение любых акушерских операций, травмирующих кожу плода.
• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции по возможности необходимо уменьшить продолжительность безводного промежутка менее 6 ч.

Кесарево сечение показано беременной при генитальном герпесе (в случае первичного инфицирования на последнем месяце беременности, высыпаний генитального герпеса или выделения ВПГ из канала шейки матки накануне родов и резистентности к ацикловиру), при ВИЧ-инфекции (если женщина не принимала зидовудин во время беременности).

Профилактика вирусной инфекции при беременности

Необходимо проводить профилактику кровотечения при развитии ДВС-синдрома (особенно в случае гепатита В и гепатита С).

Исследование пуповинной крови плода показано:

• при генитальном герпесе у беременной на IgM и IgG к ВПГ и антиген ВПГ;
• при ЦМВ-инфекции на IgM и IgG к ЦМВ и антиген ЦМВ также исследуются слюна и моча новорожденного на антиген ЦМВ;
• при развитии ветряной оспы в последнюю неделю перед родами - на IgM и IgG к WZ и антиген WZ;
• при гепатите В на маркеры HBV;
• при гепатите С на маркеры HCV;
• при ВИЧ-инфекции на маркеры ВИЧ.

Общие принципы ведения послеродового периода у пациенток с различными вирусными инфекциями:

• Рассмотреть необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах в течение 3-7 дней с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
• Новорожденным от матерей с гепатитом В сразу после родов вводится гепатект и проводится вакцинация против гепатита В в первые 12 ч жизни.
• Новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой в последние 10 дней перед родами, вводится варицеллон внутримышечно или варитект внутривенно, ребенок изолируется на период карантина.
• Новорожденным от матерей, заболевших корью перед родами, вводится противокоревой иммуноглобулин, ребенок изолируется от матери на период карантина.
• Запретить грудное вскармливание матерям с ВИЧ-инфекцией, если ребенок интактен, с гепатитом Если ребенок не привит.

В зависимости от наличия факторов риска у женщин, планирующих беременность, возможно использование следующих вакцин:

• WZ-вакцина для не болевших ветряной оспой;
• вакцина от гепатита В;
• вакцина от краснухи для не болевших краснухой;
• вакцина от кори и паротита для не болевших этими заболеваниями;
• вакцина от гриппа в осенне-зимний период;
• вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад;
• вакцина против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса.

При случайной вакцинации на ранних сроках беременности живыми аттенуированными вакцинами это не является показанием для ее прерывания.

Показания к прерыванию беременности, если диагностирована вирусная инфекция:

• Абсолютные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях.
• краснуха до 16 нед беременности;
• развитие у беременной тяжелых форм хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С;
• наличие тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной В19-инфекции;
• возникновение у беременной тяжелых форм WZ-пневмонии.

Относительные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях:

• первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности;
• первичная ЦМВ-инфекция на ранних сроках беременности;
• ВИЧ-инфекция;
• ветряная оспа в первые 20 нед беременности.