Добровольное согласие на прививку от гриппа бланк

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

_____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
Нужное подчеркнуть.
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Уважаемые родители! Пожалуйста, заполните бланк СОГЛАСИЯ на (отказа от) прививок.

Я, ___________________________________________,
(Ф.И.О. родителя)

на проведение прививок моему ребёнку
______________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения, класс)

Прививок по возрасту (согласны / нет)
(нужное подчеркнуть)

Вакцинации против гриппа (согласны / нет).

Контактный телефон родителей:__________________

Я, ___________________________________________,
(Ф.И.О. родителя)

на проведение прививок моему ребёнку
______________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения, класс)

Прививок по возрасту (согласны / нет)
(нужное подчеркнуть)

Вакцинации против гриппа (согласны / нет).

Контактный телефон родителей:__________________

Уважаемые родители! Пожалуйста, заполните бланк СОГЛАСИЯ на (отказа от) прививок.

Я, ___________________________________________,
(Ф.И.О. родителя)

на проведение прививок моему ребёнку
______________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения, класс)

Прививок по возрасту (согласны / нет)
(нужное подчеркнуть)

Вакцинации против гриппа (согласны / нет).

Контактный телефон родителей:__________________

Я, ___________________________________________,
(Ф.И.О. родителя)

на проведение прививок моему ребёнку
______________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения, класс)

Прививок по возрасту (согласны / нет)
(нужное подчеркнуть)

Вакцинации против гриппа (согласны / нет).

Контактный телефон родителей:__________________

Выберите книгу со скидкой:

Современная школа игры на фортепиано

350 руб. 410.00 руб.

ЕГЭ. Химия. Пошаговая подготовка

350 руб. 205.00 руб.

ЕГЭ. Математика. Пошаговая подготовка

350 руб. 205.00 руб.

Готовимся к школе. Учимся проходить лабиринты.KUMON

350 руб. 541.00 руб.

Математика. Новый полный справочник школьника для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 222.00 руб.

Дошкольная педагогика с основами методик воспитания и обучения. Учебник для вузов. Стандарт третьего поколения. 2-е изд.

350 руб. 963.00 руб.

Английский алфавит в картинках. 100 развивающих заданий на карточках

350 руб. 171.00 руб.

Краткий справочник по биологии

350 руб. 162.00 руб.

Рисую узоры: для детей 4-5 лет. Ч. 2

350 руб. 145.00 руб.

ОГЭ-2020. Английский язык. Тренировочные варианты (+ CD)

350 руб. 220.00 руб.

Алгебра. 7-9 классы

350 руб. 242.00 руб.

Все словарные слова. 3 класс

350 руб. 121.00 руб.

БОЛЕЕ 58 000 КНИГ И ШИРОКИЙ ВЫБОР КАНЦТОВАРОВ! ИНФОЛАВКА

Карачанская Ольга АлексеевнаНаписать 0 18.10.2019

Номер материала: ДБ-745429

Добавляйте авторские материалы и получите призы от Инфоурок

Еженедельный призовой фонд 100 000 Р

Спикер: Анна Быкова (#лениваямама)

18.10.2019 85

18.10.2019 44

18.10.2019 33

18.10.2019 48

18.10.2019 50

18.10.2019 41

18.10.2019 36

18.10.2019 32

Не нашли то что искали?

Вам будут интересны эти курсы:

Как написать согласие на прививку от гриппа, образец для создания документа, имеющего юридическую силу? Такой вопрос, наряду с написание отказа от вакцинации, может возникнуть у здравомыслящих родителей, заботящихся о благополучии собственного ребенка.

Как написать согласие на проведение вакцинации?

Образец согласия на прививку от гриппа можно найти в любом Интернет-ресурсе. Процедура вакцинирования против гриппа носит исключительно добровольный характер, что установлено законодательством Российской Федерации.

Прививка позволяет выработать иммунитет, который призван не допускать заражения гриппом. Если же болезнь все-таки развивается, то, она протекает значительно слабее, нежели у людей непривитых, быстрее заканчивается. Кроме того, вакцинация в несколько раз снижает риски развития опасных бактериальных осложнений.

Обязательным условием проведения иммунизации людей является получения от них добровольного согласия на прививку.

Когда гражданин самостоятельно не может изъявить собственную волю, принимать решение о возможности иммунизации должен врачебный консилиум. Если такой возможности нет, то вопрос будет решен дежурным терапевтом.

Медицинское вмешательство в состояние здоровья несовершеннолетних лиц, проводится только после получения разрешения от их представителей, признанных таковыми согласно закону (родители, опекуны, усыновители).

Написать согласие на проведение прививки против гриппа не сложно: эта процедура отработана медицинскими работниками до автоматизма. Предполагается, что человек, пришедший в поликлинику, проходит осмотр у врача терапевта (педиатра, когда речь идет о ребенке), где и получает специальный документ. В этой бумаге указывается вид вакцины, особые указания, отсылки на законодательные акты. Человек, выражая свое согласие, подписывает его и ставит дату.

Образец согласия на прививку от гриппа

Подписывать установленную законом форму согласия к проведению иммунизации, имеют право:

граждане, обладающие нужным уровнем дееспособности;
родители, опекуны, усыновители: по отношению к детям до пятнадцатилетнего возраста, если речь идет о подростке с наркотической зависимостью до 16 лет;
опекуны: по отношению к лицам, что законом признаны не способными самостоятельно осуществлять подобные правомочные действия.

Подписывать бланк согласия на прививку от гриппа, гражданин может только тогда, когда медицинский работник описал ему степень воздействия препарата, показания и противопоказания к его применению. Разъяснил вероятные побочные эффекты и опасности. При отказе человека от иммунизации, специалист должен разъяснить пациенту последствия, которые может повлечь такой шаг.

Перед прививкой доктор должен осмотреть пациента, оценив возможность допуска его к процедуре, а также отсутствия малейших противопоказаний к вакцинации.

Согласие на прививку оформляется заполнением типового бланка, предоставляемом медицинским учреждением. Его форма не является установленной по закону, поэтому может незначительно отличаться.

Когда работник медицинского учреждения не может предоставить готовый бланк согласия для его заполнения, пациент может самостоятельно подготовить такой документ. Он должен быть подготовлен в двух экземплярах, один из которых отдается главному врачу, а на втором ставится отметка о его получении работниками поликлиники (он остается у пациента).

Согласие должно обязательно содержать такие пункты:

персональные данные пациента (фамилия, имя, отчество), дата рождения, а также данные подопечного, если бланк заполняет родитель, усыновитель, опекун;
вид прививки, наименование вакцины;
отметка о полной информированности гражданина о вакцине и последствиях процедуры;
нормы законодательства РФ.

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация – это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное – ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

В данной статье мы рассмотрим вопросы: каким образом отказаться от прививок; какие последствия после отказа от прививок вас могут ожидать; где взять бланк отказа; как защитить права ребенка и свои собственные, если на вакцинации настаивают доктора или учителя.

Отказ от прививок с точки зрения закона

Данное положение имеет отношение к абсолютно всем видам вакцинации:

Прививкам, которые необходимо делать новорожденным еще в родильном доме – против гепатита В, против туберкулеза (БЦЖ) и прочее.
Прививкам от гриппа. В последнее время наблюдается повальное навязывание подобных прививок.
Возрастных прививок, которые ставят детям по достижению определенного возраста (против дифтерии, паратита и т.п.).

Важная информация: несмотря на то, что есть соответствующий закон, который закрепляет права граждан на отказ от вакцинации, не нужно пользоваться им бездумно. К примеру, отказ от прививок от гриппа, не является равноценным отрицанию профилактических медикаментозных мер полиомиелита, тяжелые последствия в случае заболевания полиомиелитом не сравнимы с последствиями гриппа.

Кто имеет право представить отказ от прививок

Если обратиться к статье 20 Федерального закона №323, то согласно его положениям, отказ от прививок могут представить следующие категории лиц:

Дееспособные граждане, достигшие совершеннолетия, если они отказываются от вакцинации в отношении самих себя;
Один из родителей (попечителей, опекунов, усыновителей) – в отношении детей, которые не достигли 15 лет. Если речь идет о детях, которые страдают наркотической зависимостью, то здесь возраст составляет 16 лет;
Опекуны – в отношении признанных недееспособными лиц при условии, что гражданин в силу состояния своего здоровья не может самостоятельно принимать подобные решения. Говоря доступным языком, если лицо признано недееспособным в силу психического заболевания.

Важно: сотрудник медицинского учреждения, уполномоченного на принятие отказа от прививок, обязан в обязательном порядке проинформировать заявителя обо всех последствиях, которые возможны в случае данного отказа.

Как правильно написать отказ от прививок

Отказ от прививок следует оформить в виде заявления на имя руководителя медицинского учреждения, обладающего правом осуществлять вакцинацию. Как правило, им выступает главный врач районной поликлиники (как вы знаете, прививки делают именно в этом медицинском учреждении). Если прививка проводится новорожденному малышу, то заявление нужно писать на имя главного врача родильного дома.

Предлагаем ознакомиться с важными рекомендациями по содержанию заявления на отказ от прививок:

Следует указать конкретный вид прививки или перечислить несколько.
Необходимо прописать адрес проживания заявителя и полные анкетные данные.
В обязательном порядке нужно отметить, что отказ от прививки является взвешенным и обдуманным решением.
Если вы укажите ссылки на нормы действующих законодательных актов, то это будет плюсом.

Отказ от прививок в детском саду или школе следует отнести к отдельной категории, ведь это в интересах ребенка, посещающего дошкольное учреждение или обучающегося в общеобразовательной школе. Всем известно, что в этих заведениях за своевременной вакцинацией следят очень строго. В данном случае в заявление необходимо включить и просьбу об освобождении ребенка от любых медицинских вмешательств, которые проводятся без согласия родителей или опекунов.

Помимо ст. 19 и ст. 20 закона №323-ФЗ, о котором мы упоминали выше, в зависимости от вида вакцинации в качестве юридического обоснования отказа от вакцинации стоит привести такие нормативно-правовые акты:

Данные законодательные нормы не теряют актуальности и для тех граждан, которые изъявили желание отказаться от прививок в родильном доме.

Какие последствия могут быть при отказе от прививок

Несмотря на тот факт, что отказ от прививок, его возможность, порядок и основания, регулируется на законодательном уровне, в жизни часто случается так, что представители образовательных учреждений не соглашаются с мнением родителей и пытаются с ним бороться. Действенным рычагом воздействия является отказ от приема в детский сад (случается, что и в школу) детей, которые не прошли отдельные виды вакцинации.

Образец заявления об отказе от прививок

Следуя законодательным нормам, если в отношении ребенка планируются прививки, то данный бланк должен быть в любом случае предложен к ознакомлению и подписанию родителям, так как любые манипуляции выполняются исключительно с их согласия.

Но практика показывает, что все происходит совсем не так. В большинстве случаев получение согласия на вакцинацию носит массовый характер, и родители попросту не имеют времени на детальное ознакомления с бумагой, которую им наспех вручают воспитатели или учителя на подпись.

По этой причине, если родители приняли решение отказаться от вакцинации, лучше заблаговременно подготовиться к этому и урегулировать данный вопрос, отправившись в детский сад, который посещает ребенок, школу, где он проходит обучение или поликлинику.

Имейте в виду, что переданного в поликлинику заявления на отказ от прививок, не во всех случаях бывает достаточно и чтобы исключить возможные недоразумения, следует написать дубликат заявления и направить его в адрес руководителя образовательного учреждения.

Помимо того, что существует утвержденный на официальном уровне бланк на отказ от вакцинации, есть достаточное количество вариантов, которые тоже будут законными и действительными.

К примеру, бланк отказа от прививок, для родильного дома предусматривает предупреждение об обращении в правоохранительные органы в случае прививания новорожденного. Отдельным заявлением родители вправе оформить отказ от пробы Манту. Иными словами, несмотря на то, что есть утвержденный бланк, обязательной формы все же не имеется. Именно поэтому любая из них, которая будет составлена с соблюдением всех требований, будет наделена юридической силой.

Что предпринять если ребенку сделали вакцинацию, несмотря на отказ от прививок

Жизнь показывает, что такие ситуации, хоть и крайне редко, но все же случаются. Первоначально вам потребуется обратиться в прокуратуру и написать заявление о проведении проверки по факту незаконной вакцинации ребенка. Будет не лишним сделать копии заявления и направить его в региональные департаменты здравоохранения. Если же прививка была сделана в детском саду или школе, то в региональные департаменты образования.

Если отказ от прививок был оформлен согласно всем законодательным нормам, стандартам и правилам, то прокуратура должна принять соответствующие меры. Это может быть выражено в решении о привлечении виновных лиц к административной ответственности или направления требования о привлечении их к дисциплинарной ответственности. К примеру, данные меры могут быть приняты в отношении врача-педиатра, который проводил вакцинацию.

Если развитие событий было неблагоприятным и родители вынуждены были понести материальные затраты (к примеру, после прививки ребенку потребовалось лечение и восстановление здоровья), то медицинское учреждение, в котором осуществлялась вакцинация, обязано будет возместить ущерб и не исключено, что и моральный вред. Подобные меры могут быть возможны лишь на основании решения судебного органа власти либо на добровольных началах.

Если врач, несмотря на то, что было заявление на отказ от прививок, принял решение провести вакцинацию ребенка, то последствия могут быть довольно суровые. В случае если после данной манипуляции здоровью ребенка был нанесен тяжкий или средней тяжести вред, то врачу может грозить уголовная ответственность. Для определения степени тяжести причиненного здоровью вреда будет назначена судебно-медицинская экспертиза, которая вынесет заключение. Вдобавок, должно быть установлено наличие причинно-следственной связи между вакцинацией и наступившими последствиями.

Читайте также: