Эпиданамнез при гепатите что это

Важное значение имеет учет сложившейся эпидситу­ации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболевае­мости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в ра­боте участковых врачей становится особенно большой, может достигать 80 – 90% всех больных. В этих усло­виях, как мы могли многократно убедиться, легко воз­никает опасность гипердиагностики инфекционных болез­ней. Причиной служит недопустимая априорная уверен­ность врачей в диагнозе, забвение незыблемого правила о необходимости проведения первичного дифференциаль­ного диагноза практически при любой эпидситуации.

Столь же важен для врачей общей практики учет особенностей инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это осо­бенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие при­родных или антропургических очагов на территории об­ласти определяет преимущественную возможность зара­жения данной инфекцией. При предполагаемом диагно­зе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов — менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др. Соответствующую информацию о наличии эпидочагов можно получить в территориальных центрах санэпиднадзора.

Для оценки особенностей краевой инфекционной патологии важно сопоставить областные цифры с показате­лями заболеваемости по стране в целом. Индекс заболе­ваемости соответствует числу заболевших на 100 тыс. на­селения. В относительно небольших населенных пунктах, рассчитывают на 10 тыс., а для сравнения интерполиру­ют на 100 тыс.

План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях не­однозначен, требует учета принадлежности предполага­емого заболевания к той или иной группе инфекций (ки­шечные, дыхательных путей, кровяные – трансмис­сивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так на­зываемого географического анамнеза, сезонности, особен­ностей сложившейся эпидситуации. Вполне понятно, что эпиданамнез информативен только в пределах продолжи­тельности инкубационного периода при предполагаемой инфекции. Это требует от врача общей практики зна­ния продолжительности инкубации при всех широко распространенных инфекциях.

При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывание на реках, особенно в нижнем течении круп­ных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ-инфекции, лептоспирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез).

При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы. Особенно часто реа­лизуется контактный путь передачи у детей. При пред­полагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Задача эта весьма трудна, поскольку источниками ин­фекции могут явиться больные со стертым легчайшим те­чением болезни, с клинически минимальными проявле­ниями.

Существенным источником инфекции являются лица с субклиничеокой формой процесса, так называемые бак­терионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бакте­риологического контроля. При угрозе формирования эпидочагов скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и нейтрализации источ­ников инфекции.

Контактный путь передачи является основным и при вирусном гепатите А. В учебной литературе по инфекци­онным болезням, даже последних лет, вся группа вирус­ных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально-оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ толь­ко гепатиту Е. Причем, в отличие от гепатита А, при ге­патите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гель­минтозах, например, энтеробиозе.

Нередко при кишечных инфекциях и инвазиях могут быть реализованы с большей или меньшей частотой раз­ные пути передачи (амебиаз, бруцеллез, ротавирусный гастроэнтерит, аскаридоз и др.).

Инфекции дыхательных путей. Сбор эпид­анамнеза предполагает учет воздушно-капельного меха­низма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – грип­па и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90% всей инфекционной заболеваемости. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной ос­пе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыха­тельных путей заражение реализуется при разговоре, чи­хании, кашле, громком крике, наконец, совместном пре­бывании с заболевшим в закрытом, особенно тесном по­мещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синд­ромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка). Своеобразны пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.).

Кровяные трансмиссивные инфекции. Кро­вяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сбо­ре эпиданамнеза важно уточнить пребывание в небла­гополучных эндемичных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природ­ная очаговость (чума, туляремия, геморрагические ли­хорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при неболь­шой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной, тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции яв­ляется человек. Однако и при трансмиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаго­вость. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмис­сивного пути передачи. Для этого необходимо выяснить наличие педикулеза, уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать разную сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае-июне и диагностически менее информа­тивны в зените и конце лета. Важен учет распространен­ности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих по­тенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотубер­кулезом, туляремией. Это относится и к наличию, и к рас­пространенности переносчиков. Появление комаров из рода Anopheles при наличии больных, малярией созда­ет угрозу возникновения эпидемического очага. С дру­гой стороны, отсутствие на территории России перенос­чиков желтой лихорадки (Aedes africanus, Aedes aegypti) определяет возможность исключительно завозного за­болевания.

Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения не является единственно возмож­ным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфици­рованных блох, заражение человека возможно контакт­ным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсе­мененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пу­ти передачи (трансмиссивный, контактный, алиментар­ный, воздушно-пылевой) возможны и при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь зараже­ния подтвержден и при клещевом весенне-летнем энце­фалите (при употреблении сырого козьего молока).

На основании данных о продолжительности инкуба­ции с учетом ее наибольших величин установлены сро­ки карантина при разных инфекциях. Для особоопасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, желтая ли­хорадка) они утверждены ВОЗ и являются обязатель­ными для всех государств.

Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследова­ния. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфек­ционного заболевания сразу же оформляется карта экст­ренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического рас­следования, результаты которого существенно дополня­ют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наме­тить и провести необходимые противоэпидемические ме­роприятия, а также служат для решения задачи нозо­логического диагноза.

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Место жительства: г. Барнаул, …

Место работы: студентка 4 — го курса БГПУ.

Дата заболевания: 28.09.05.

Дата поступления: 3. 10.05.

Дата курации: 14.10.05.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит

На момент курации. Желтушность кожных покровов,склер, мочу темного цвета, слабость.

На момент поступления. Иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.

28 сентября, утром, больная на фоне общего здоровья почувствовала, слабость, незначительную периодическую болезненность в правом подреберье ,температура тела не повышалась ,к врачу не обращалась.30 сентября потемнела моча.1 октября появилась эктеричность склер и кожи, осветлился стул, была однократная рвота,? температура тела до 37,5°С . 3 октября обратилась к врачу и была госпитализирована.

…проживает в благоустроенной ( квартире-2 комнаты), с тремя соседками. В дом проведен водопровод, пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Половые связи с 18 лет, партнёр-1.

Больная является студенткой 4-го курса БГПУ и работает медсестрой. По месту учебы и работы у коллег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.

Больная родилась в Алтайском крае, с. …… района. Семья состояла из пяти человек (двое сестер, матери и отца). В настоящее время все члены семьи здоровы. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила ББМК получила специальность фельдшер.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Менструации с 14 лет, регулярные. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

l. axilaris anterior

l. axilaris media

l. axilaris posterior

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. axilaris media

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации — везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 70 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 — 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя — 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.

левая — 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

верхняя — на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Вывод: со стороны сердечно — сосудистой системы патологии не выявлено.

При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен сероватым налетом в области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Живот мягкий, слегка болезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову — Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Размеры печени по Курлову 9/ 9,5/ 9 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации — шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обезсвечен.

Вывод: опираясь на жалобы при пальпации — на болезненность в правом подреберье, мезогастральной области, а также при перкуссии и пальпации удалось выявить увеличение печени на 1,5 см, то можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, тёмного цвета.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки — по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.

На основании эпидемиологических данных выявлено, что 2 месяца до начало заболевания, у больной был контакт с вирусным гепатитом В.

Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит

Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.

Кал на яйца глистов.

Кровь на RW, ВИЧ.

Кровь на маркеры вирусных гепатитов:

В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;

С: анти-HCV — класса IgM.

УЗИ гепатобилиарной системы.

Биохимический анализ крови

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально — воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.

Общий анализ мочи

Заключение. Показатели в пределах нормы.

Кал на яйца глистов

ИФА на антитела к ВИЧ

Повышена эхогенность печени и печеночных протоков, что свидетельствует о воспалительной реакции.

На основании жалоб и анамнестических данных заболевания: слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, осветленный кал можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих синдромов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов и иктеричность склер.

Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома (гипербилирубинемия, зуд кожи). При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на1,5 см (гепатомегалический синдром), болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.

Также по биохимическим анализам крови можно судить о:

цитолитическом синдроме: повышение уровня АЛаТ, АСаТ, тимоловой пробы.

Мезенхимально — воспалительном синдроме: повышение тимоловой пробы, СОЭ.

Умеренной печеночно-клеточной недостаточности: снижение уровня протромбинового индекса и холестерина.

Таким образом, клинический диагноз звучит так:

Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.

Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.

Госпитализация больного в инфекционное отделение.

Диета № 5.Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г — жиров, 350-400 г — углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний) и обязательно должны содержать легко эмульгируемые жиры. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г).

Все блюда должны быть химически щадящими. Из рациона питания исключают жареные блюда. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов исключают баранину, свинину, мясные консервы; из птицы — гуся, утку, жирную курицу. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде. Из овощей исключают бобовые — горох, фасоль, чечевица; богатые эфирными маслами — чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Больному со среднетяжелой формой в острую фазу ограничивают жиры до 70 г, все блюда подают в протертом виде до окончании фазы ахолии, после которой диету расширяют.

Этиотропная терапия — направлена на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Химопрепараты:

Реаферон — назначается 2 раза в сутки по 1000 000 МЕ 5-6 дней, затем 5 дней по 1000 000 МЕ 1 раз в сутки.

S.: По 1000 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

Патогенетическая терапия — направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития.

Дезинтоксикационная терапия применяется ограниченное время на высоте интоксикации. Используют:

Капельные инфузии изотонических растворов;

5% раствор глюкозы; можно чередовать с реополиглюкином;

гемодез — используется в борьбе с интоксикацией. Детоксическое действие основано на способности адсорбировать токсины и выводить их с мочой; легко покидает сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию, а также обладает реологическим действием и стимулирует почечный кровоток;

реополиглюкин — улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;

Глюкоза является наиболее доступным источником энергии, легко усваивается, быстро включается в обменные процессы, что особенно важно для энергетического обеспечения печени, мозга, сердечной мышцы, почек. Для лучшей утилизации глюкозы при проведении инфузий и предупреждения развития электролитного дисбаланса добавляют 1-2 г калия на 1 литр раствора глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы).

S.: Внутривенное капельное введение 1 раз в день.

Препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин — он легко проникает в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал, обладает функциями антигипоксанта.

S.: По 2 таблетки 3 раза в день.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные.

Температура 36,5 0 С. Больная отмечает общую слабость.

Частота дыхания 19 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1,5см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло — желтого цвета.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные, отмечается положительная динамика.

Температура 36,7 0 С. Больная отмечает улучшение самочувствия.

Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1,5 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло — желтого цвета.

При соблюдении рекомендаций врача по режиму питания, образу жизни и медикаментозному лечению прогноз для работоспособности и выздоровления благоприятный. Через 3-4 недели после выписки из стационара больная может приступить к учебе и работе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология. Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27-32 нм. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4°С, несколько лет — при температуре —20°С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5-1,5 мг/л, полная инактивация — при концентрации 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении (1,1 Вт) — за 60 с. Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3-4-й недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции. Эпидемиология. ГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Цетральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий. Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ГА является осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.

Гепатит Гепатит A (болезнь Боткина) может иметь нетипичные симптомы, например, тяжелая форма тромбоцитопении. К другим внепеченочным манифестациям гепатита А относятся васкулит, артрит, неврит зрительного нерва, поясничный миелит, апластическая анемия и эритроцитарная аплазия.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза нужно оценивать возможный риск или предыдущие эпизоды других заболеваний печени (например, гепатит B или C, цирроз печени и др), так как при этих условиях есть высокий риск перехода сопутствующего острого вирусного гепатита А в фульминантный.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ГЕПАТИТА A

Желтушная фаза наступает в течение от нескольких дней до одной недели и характеризуется потемнением мочи, ахолитическим калом, желтухой, зудом кожи. После появления желтухи симптомы продромальной фазы, как правило, становятся менее выраженными. Желтуха достигает своего пика через 2 недели.

Фульминантный гепатит возникает менее чем у 1% больных гепатитом А. При этом отмечается более выраженная желтуха и энцефалопатия, обусловленные серьезным нарушением функции печени или тяжелой формой некроза гепатоцитов (клеток печени), при условии отсутствия фонового заболевания печени. Как правило, фульминантный гепатит связан с чрезмерным иммунным ответом организма.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА A

Диагностика гепатита А предполагает определение уровня печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови после возникновения клинических признаков. При болезни Боткина уровень трансаминаз (аминотрансфераз) может превышать показатель 10 000 ед/л, впрочем, взаимосвязь между уровнем трансаминаз и степенью тяжести заболевания незначительная. Уровень АЛТ (аланинаминотрансферазы) в сыворотке крови, как правило, выше, чем уровень АСТ (аспартатаминотрансферазы), а уровень щелочной фосфатазы чаще всего немного повышенный; уровень билирубина также может повышаться до 85,5-171,0 мкмоль/л (5-10 мг/дл).

Анализ крови на мочевину, креатинин и протромбиновое время также могут проводиться на начальном этапе. Несмотря на то, что почечная недостаточность встречается редко, она может указывать на наличие вируса гепатита А (HAV). При фульминантном гепатите показатель уровня креатинина в крови превышает 177 мкмоль/л (2 мг/дл), АЛТ – до 2600 ед/л, повышается показатель протромбинового времени.

Также назначают анализ на определения антител к HAV (IgM и IgG; Anti-HAV-IgM, Anti-HAV-IgG). При возникновении первых симптомов гепатита А, анализ на Anti-HAV-IgM положительный (показатель уровня Anti-HAV-IgM достигает пика в фазе обострения или раннего выздоровления и сохраняется в течение примерно 4-6 недель).

Результаты лабораторных анализов при диагностике гепатита А нужно интерпретировать с учетом клинических признаков. Некоторые асимптомные пациенты могут быть инфицированы HAV ранее и иметь пролонгированное наличие Anti-HAV-IgM). Кроме этого, есть вероятность получения ложноположительных результатов анализов, а также бессимптомного течения болезни Боткина (часто отмечается среди детей, возрастом до 6 лет). Наличие Anti-HAV-IgG в крови может наблюдаться десятилетиями.

К другим диагностическим методам диагностики гепатита A относятся анализы на РНК HAV в кале, биологических жидкостях, крови, тканях печени. Эти анализы не являются обязательными и назначаются как вспомогательные методы диагностики (например, для научных исследований).

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕПАТИТА A

Регионы с высокой эндемичностью

В развивающихся странах с низким санитарным уровнем наблюдается заражение вирусом гепатита А практически всех детей, возрастом до 9 лет

Тесный контакт с инфицированным лицом

Отмечается в 17% случаев

Гомосексуалисты

Отмечается в 17% случаев

Вспышка эпидемии при инфицировании через продукты питания

Отмечается в 6% случаев. Также инфицирование происходит при непосредственном контакте с зараженной водой или льдом, с моллюсками из зараженных сточных вод, или с продуктами питания, зараженных инфицированными работниками заведений общественного питания

Поездки в регионы с высоким эпидемическим показателем

Отмечается в 10% случаев

Потребление наркотиков

Отмечается в 8% случаев

Контакт с детьми или работником детских дошкольных учреждений

Отмечается в 5% случаев

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Факторы риска

См предыдущую таблицу

Повышение температуры тела

В большинстве случаев наблюдается внезапное повышение температуры тела, прежде чем у больного возникает желтуха

Общее недомогание

В большинстве случаев возникает внезапно, прежде чем у больного возникает желтуха

Тошнота, Рвота

В большинстве случаев возникает внезапно, прежде чем у больного возникает желтуха

Желтуха

Возникает у 70-80% больных гепатитом А с симптоматическим течением. Как правило, желтуха достигает пика примерно через 2 недели с момента инфицирования

Гепатомегалия (увеличение печени)

Возникает у 70-80% больных гепатитом А. Часто на фоне гепатомегалии у больного возникает боль в верхнем правом квадранте живота

Боль в верхнем правом квадранте живота

Часто возникает на фоне гепатомегалии

Обесцвеченный кал (цвета глины)

Ахоличные испражнения, глинистого цвета

Слабость

У большинства пациентов возникает внезапно, до появления желтухи

Головная боль

У большинства пациентов возникает внезапно, до появления желтухи

Потемнение мочи

Признак желтушной фазы заболевания

Зуд кожи

Признак желтушной фазы заболевания

Миалгия и Артралгия

Относится к возможным внепеченочным проявлениям болезни Боткина

Кашель

Относится к возможным внепеченочным проявлениям болезни Боткина

Диарея

Может быть признаком продромальной фазы гепатита А

Запор

Может быть признаком продромальной фазы гепатита А

Спленомегалия (увеличение селезенки)

Возможный физикальный признак при осмотре брюшной полости

Увеличение заднешейных лимфатических узлов

Может обнаруживаться при осмотре у некоторых больных гепатитом А

Высыпания на коже

Неспецифический признак болезни Боткина

Брадикардия

Может возникать при болезни Боткина

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА A

Анализ

Результат

Определение уровня трансаминаз в крови

При возникновении клинических признаков болезни Боткина необходимо назначать анализы на определение уровня трансаминаз, показатель которого может превышать значение 10 000 ед/л. При гепатите А уровень АЛТ выше уровня АСТ. В большинстве случаев повышение уровня трансаминаз предшествует повышению уровня билирубина. Часто отмечается незначительно повышение уровня щелочной фосфатазы

Уровень билирубина в крови

Уровень билирубина часто повышается до 85,5-171,5 мкмоль/л (5-10 мг/дл)

Уровень мочевины в крови

Несмотря на то, что почечная недостаточность при гепатите А встречается редко, она может указывать на наличие HAV. Вместе с другими признаками болезни Боткина этот показатель может свидетельствовать о фульминантной печеночной недостаточности

Высокий уровень
(при фульминантном гепатите)

Уровень креатинина в крови

Несмотря на то, что почечная недостаточность при гепатите А встречается редко, она может указывать на наличие HAV. Вместе с другими признаками болезни Боткина этот показатель может свидетельствовать о фульминантной печеночной недостаточности

> 177 мкмоль/л (> 2 мг/дл)
(при фульминантном гепатите)

Протромбиновое время

- Анализ часто назначают на начальном этапе

- При болезни Боткина характерно незначительное повышение показателя ПТВ примерно до 11-26 секунд

Незначительное повышение
(при фульминантном гепатите отмечается более выраженная пролонгация)

Анализ крови на Anti-HAV-IgM

Анализ крови на Anti-HAV-IgG

Показатель уровня Anti-HAV-IgG в крови начинает повышаться сразу после повышения уровня Anti-HAV-IgM и остается высоким пожизненно. Поэтому положительный результат анализа на Anti-HAV-IgG свидетельствует об инфицировании в прошлом или о недавнем заболевании, если его трактовать с учетом результата анализа на Anti-HAV-IgM и клинические признаки (анализ крови на Anti-HAV-IgG принято назначать вместе с анализом на Anti-HAV-IgM). Этот анализ – недорогой и удобный метод диагностики гепатита А.

Микроскопическое исследование кала и биологических жидкостей

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Недостатком этого исследования является высокая стоимость, поэтому его редко назначают

Обнаружение РНК вируса гепатита А (HAV-RNA)

- Высокочувствительный и высокоспецифичный анализ. Из-за дороговизны это исследование редко входит в печень стандартной диагностики гепатита A

- Эффективный при изучении механизмов возникновения очагов инфекции и передачи

Метод амплификации нуклеиновых кислот в образцах биологических жидкостей, крови, кале, тканях печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА A

Патология

Дифференциальные признаки (симптомы)

Дифференциальная диагностика

Острый гепатит B

Клинические признаки вирусного гепатита у пациента, в анамнезе которого присутствует потребление наркотиков, гомосексуальные связи, гемотрансфузия (переливание крови или препаратов крови) от доноров без соответствующего скрининга.

Инкубационный период гепатита B дольше, чем при гепатите A

Отрицательный результат анализа на Anti-HAV-IgM

Положительный результат анализа на поверхностный антиген гепатита B и/или на антитела IgM к ядерному антигену вируса гепатита B

Гепатит E

Клинические признаки вирусного гепатита у лица, в анамнезе которого присутствует недавняя поездка в эндемические регионы или контакт с инфицированным человеком, или зараженной водой.

У беременных гепатит E часто приобретает фульминантную форму

Анализ на антитела IgM к вирусу гепатита E

Острый гепатит C

Клинические признаки вирусного гепатита у пациента, в анамнезе которого присутствует потребление наркотиков, гомосексуальные связи, гемотрансфузия (переливание крови или препаратов крови) от доноров без соответствующего скрининга; ВИЧ-инфицированные, а также лица, которые контактировали с больным гепатитом С

Положительный результат иммунофлуорисценного анализа на антитела к вирусу гепатита C

Положительный результат рекомбинантного иммуноблот-анализа (RIBA) или положительный результат анализа на наличие РНК (RNA) вируса гепатита C (HCV)

Отметим, что при остром течении гепатита C результат анализа на anti-HCV может быть отрицательным, поэтому нужно назначить исследование на наличие HCV-RNA (если результат anti-HCV отрицательный, пациент относится к группе риска и есть подозрение на острый гепатит C)

Вирусная инфекция Эпштейн-Барр

Отрицательные результаты анализов на все типы вирусного гепатита.

Отмечается наличие атипичных лимфоцитов.

Положительный результат анализа на наличие IgM и IgG к вирусу Эпштейн-Барр

Вирус Коксаки

Классические проявления вирусной инфекции Коксаки с поражение щек и глотки

В большинстве случаев энтеровирусный везикулярный стоматит диагностируется по клиническим признакам. Рекомендуется назначить серологический анализ на обнаружение вируса Коксаки (если позволяет лаборатория). Также характерно наличие атипичных лимфоцитов

Цитомегаловирусная инфекция

Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с источниками инфекции.

Отрицательные результаты на все типы вирусного гепатита. Присутствуют атипичные лимфоциты. Положительный результат анализа на IgM и IgG к цитомегаловирусу. Положительный результата анализа ПЦР на цитомегаловирус в крови.

Вирус простого герпеса

Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с возможными источниками инфекции. Могут отмечаться характерные кожные симптомы

Отрицательные результаты серологического исследования на все типы вирусного гепатита. Часто диагностируется в клинических условиях (дополняется наличием поражений кожи и слизистых оболочек). Диагноз подтверждается по результатам биопсии печени.

Атрезия желчевыводящих путей (билиарная атрезия)

Характерным признаком патологии является желтуха у младенцев в возрасте от 6 до 8 недель. Билиарная атрезия маловероятна, если желтуха возникает у младенца, возрастом старше 8 недель

Отрицательные результаты на наличие серологических маркеров для других видов вирусного гепатита. Щелочная фосфатаза, как правило, превышает показатели АЛТ и АСТ в 3 раза. Может понадобиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, особенно если ультразвуковое исследование показало расширение желчных путей

Аутоиммунный гепатит

В 90% случаев аутоиммунный гепатит обнаруживается у женщин. Также возможны другие аутоиммунные нарушения; примерно в 25-40% случаев возникают признаки острого гепатита.

Отметим, что вирус гепатита А может быть триггером аутоиммунного гепатита

- Электрофорез белков сыворотки и аутоантител: может отмечаться повышение концентрации гаммаглобулина в 2 раза выше нормы, а также повышение уровня антинуклеарных антител и/или антитела к гладкой мускулатуре (антиактиновые). При других подтипах может наблюдаться нормальный или немного повышенный уровень гаммаглобулина в крови, но при этом определяются антитела к определенным изоферментам цитохрома p450 (печеночно-почечные микросомы)

- Результат биопсии печени, как правило, демонстрирует перипортальное поражение или мелкоочаговый гепатит (мононуклеарный инфильтрат воротной вены и инфильтрат клеток плазмы)

Дефицит α-1-антитрипсина

В редких случаях патология может вызывать признаки острого гепатита

- Низкий показатель уровня α-1-антитрипсина в крови

- При фенотипировании определяются характерные белки варианта α-1-антитрипсина

- Реакция с Шифф-периодной кислотой (Шифф реакция) биоптата печени для обнаружения включений

Алкогольный гепатит

- В анамнезе присутствует злоупотребление алкоголем

- При алкогольном гепатите отмечаются признаки гепатомегалии (95%) и желтухи (55%)

- В 80% случаев соотношение АСТ/АЛТ составляет 2:1

- В 50-70% случаев возникает анемия

- У 10-15% больных возникает лейкопения и тромбоцитопения

Ишемический гепатит (инфаркт печени)

Часто обусловлен травмой, оперативным вмешательством или гипотензией

Отрицательные результаты серологических анализов на вирусный гепатит

Медикаментозный гепатит

В анамнезе присутствует чрезмерное потребление парацетамола, либо прием терапевтических доз парацетамола пациентом с алкогольной болезнью печени или злоупотребляющим алкоголем. Другие лекарственные средства также могут вызывать гепатит (например, Изониазид, нестероидные противовоспалительные средства, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, инсулиносенсибилизирующие препараты и др). Медикаментозный гепатит может чаще возникает у женщин и лиц пожилого возраста

Болезнь Вильсона (Болезнь Вильсона-Коновалова, гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона)

- Редко обнаруживается у лиц, старше 40 лет без нейропсихиатрических симптомов. Редко сопровождается клинической картиной острого гепатита

- При офтальмологическом осмотре видны кольца Кайзера-Флейшера

Результаты анализов 24-часовой экскреции меди с мочой > 100 мкг и уровень церулоплазмина в крови 250 мкг/г сухой массы пациента свидетельствуют о болезни Вильсона.

Концентрация меди в печени 2 мг/дл). Как правило, такие пациенты нуждаются в искусственной вентиляции легких или принимают инотропные препараты. Часто фульминантный гепатит имеет неблагоприятный прогноз – пациенты нуждаются в госпитализации, требуют постоянного присмотра, иногда необходима срочная трансплантация печени. Снижение показателя уровня АЛТ, обусловленное тяжелым некрозом печени (диагностируется при первичном осмотре), является индикатором неблагоприятного прогноза

34-летний мужчина вернулся из путешествия по Индии, где провел 1 месяц. Через 2 недели после возвращения у него появились первые симптомы. По словам пациента, перед поездкой в Индию он не делал прививку и не предпринимал каких-либо профилактических мер во время путешествия. Он не придерживался правил безопасного питания и потреблял пищу, приобретенную у уличных продавцов. Больной предъявлял жалобы на чувство общего недомогания в течение 6 дней, анорексию, боли в животе, тошноту, рвоту, изменение цвета мочи (моча цвета пива). При осмотре у пациента отмечается желтуха. Показатель анализа уровня АЛТ – 5660 ед/л, общего билирубина – 153,9 мкмоль/л (9 мг/дл), также анализ крови показал наличие антител IgM к HAV.

Источники:

3. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis surveillance: report number 60. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC; 2005

4. Atkinson W. Hepatitis A. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 8th ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2005:177-189

15. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Red Book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:309-318

19. Crabb DW, Lumeng L. Alcoholic liver disease. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Gastroenterology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995:2215-2245