Эпидемиология гепатита с 2012
Современная эпидемиология гепатита С в России
Гепатит С (ГС) остается одной из важнейших проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации. Особенности эпидемиологии этой инфекции мало отражены в современной научной литературе.
Цель исследования. Оценить современные тенденции развития эпидемического процесса ГС на основе сравнительного анализа современных материалов и данных 90-х годов прошлого столетия.
Материалы и методы. Оценена заболеваемость острыми (ОГС) и хроническими (ХГС) формами инфекции в период с 1994 по 2011 гг. на основе регистрационных данных о 198 196 случаях ОГС и 638 154 случаях ХГС. Анти-ВГС определяли в ИФА у 605 пациентов отделений гемодиализа 5 стационаров Санкт-Петербурга. В 158 образцах от больных ХГС определяли генотипы вируса ГС методом полимеразной цепной реакции.
Результаты. Установлено, что основные эпидемиологические закономерности ГС, выявленные на начальном этапе изучения заболевания (более низкая интенсивность ОГС по сравнению с острыми формами гепатита В, очень низкая вовлеченность в эпидемический процесс детей до 14 лет, существенное значение искусственных путей передачи вируса ГС, высокая хрониогенность), сохраняются и в настоящее время.
После открытия вируса гепатита С (ГС) в 1989 г. [1], началось интенсивное изучение различных аспектов этой инфекции. Базовые эпидемиологические особенности ГС в России были сформулированы уже в начале 90-х годов [2]. По сравнению с гепатитом В (ГВ) ГС присущи существенно более низкая интенсивность эпидемического процесса среди населения в целом; иная структура путей передачи возбудителя (значительно бoльшая доля искусственных путей передачи); редкое вовлечение в эпидемический процесс детей в возрасте до 14 лет и взрослых старше 30 лет; интенсивное вовлечение лиц, получавших кровь и ее препараты, а также имевших в анамнезе массивные медицинские и немедицинские (инъекции психотропных препаратов) манипуляции; более частое формирование хронических вариантов инфекции. Позднее, с внедрением методов молекулярной эпидемиологии, удалось уточнить превалирующие генетические варианты вируса ГС, циркулирующие в России. Ими оказались субтипы вируса 1b и 3a, значительно реже выявляли субтипы вируса, относящиеся к генотипам 2 и 4 [3]. Были получены четкие доказательства нарастающей экспансии субтипа 3a, связанной с увеличением заражений при инъекционном употреблении психотропных препаратов [4–6]. В то же время доминирующим генетическим вариантом вируса при заражении в медицинских учреждениях был субтип 1b [7, 8].
Целью настоящего исследования явилась оценка современных тенденций развития эпидемического процесса ГС на основе сравнительного анализа эпидемиологических и лабораторных данных, полученных в 90-е годы прошлого столетия и в настоящее время.
Материалы и методы
Проанализировано 198 196 случаев острого ГС (ОГС), 638 154 случая хронического ГС (ХГС), 535 917 случаев острого ГВ (ОГВ) и 311 953 случая хронического ГВ (ХГВ), зарегистрированные в стране с 1994 по 2011 гг. Оценивали заболеваемость ОГС и ХГС, при этом под заболеваемостью ХГС понимали регистрацию впервые выявленных случаев в текущем году на 100 тыс. населения. Для выявления тенденций вовлеченности в эпидемический процесс населения разного возраста сравнивали показатели заболеваемости ОГС и ХГС у детей до 14 лет и взрослых в 1999–2010 гг., принимая во внимание, что 1999 г. явился первым годом официальной регистрации в нашей стране хронических вирусных гепатитов. В указанный период сравнивали структуру вероятных путей заражения ОГС, установленную при эпидемиологическом расследовании случаев в субъектах РФ. Особое внимание уделяли взаимосвязи между долей пациентов, заразившихся при инъекционном употреблении психотропных средств, и заболеваемостью острыми манифестными формами инфекции. Проведен корреляционный анализ соответствующих данных за период 1997–2010 гг. В разные годы показатели рассчитывали для 52–83 субъектов РФ в зависимости от доступности соответствующей информации.
Для представления пространственной характеристики эпидемического процесса ГС, проявляющегося ХГС, и тенденций ее изменений построены картограммы заболеваемости ХГС в 2000 и 2010 гг. с использованием компьютерной программы EpiMap (CDC, Атланта).
Результаты и обсуждение
Официальная регистрация ОГС началась в России в 1994 г., а ХГС, как и всех других хронических гепатитов – в 1999 г. Тем не менее, в научно-методическом центре по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера рассчитаны показатели заболеваемости ХГС на избранных территориях РФ, начиная с 1994 г. В табл. 1 суммированы данные о заболеваемости ГВ и ГС. Практически ежегодно показатели заболеваемости манифестными формами ОГВ по сравнению с ОГС были выше. Даже в самый неблагополучный по заболеваемости острыми гепатитами период 1999–2001 гг. среднемноголетний показатель ОГВ составил 40,5‰оо, а ОГС – 19,9‰оо. Только в 2010 и 2011 гг. они уравнялись: для ОГВ и ОГС в 2010 г. соответственно 2,2 и 2,1 ‰оо, в 2011 г. – 1,7 и 1,8‰оо.
* Показатели заболеваемости для 1994–1998 гг. рассчитывали на основании данных 35–70 субъектов РФ с общим населением от 45 до 117 млн человек.
Иная картина соотношения показателей заболеваемости наблюдается для ХГВ и ХГС. Только до 1999 г. число впервые выявленных случаев ХГВ превосходило соответствующий показатель для ХГС, после чего наблюдался устойчивый рост заболеваемости ХГС и платообразная кривая заболеваемости ХГВ. В то же время показатели ХГС в 2008–2011 гг. достигли 40‰оо, почти в 3 раза превышая частоту случаев ХГВ.
Четкая тенденция увеличения заболеваемости ХГС наблюдается на большинстве территорий РФ. В 2000 г. на 33 из 86 (38,4%) территорий заболеваемость ХГС была выше 20‰оо (верхняя граница среднего уровня), а в 2010 г. таких субъектов стало уже 68 (79,1%). Одновременно число территорий с показателями ниже 10‰оо (нижняя граница среднего уровня) за этот период сократилось в 10 раз (34 субъекта в 2000 г. и только 3 – в 2010 г.). В 1999 г. заболеваемость ОГС у детей до 14 лет в РФ не превышала 3‰оо, а к 2010 г. составляла лишь 0,4‰оо. Это 6–9 раз ниже, чем у взрослых: 25,2‰оо в 2000 г. и 2,5‰оо в 2010 г. (рис. 1). Начиная с 2002 г. частота впервые выявленных случаев ХГС у детей до 14 лет превосходит показатель острых форм инфекции. В динамике показатели ХГС в этой группе не имеют тенденций к росту и постоянно находятся на уровне 2–2,5‰оо. У взрослых частота выявления случаев ХГС более чем в 20 раз выше, чем у детей, и имеет ярко выраженную тенденцию к росту (см. рис. 1).
Для проверки гипотезы о влиянии фактора риска инъекционного употребления психотропных препаратов на заболеваемость ОГС проведен корреляционный анализ двух рядов переменных – доли заболевших, оказавшихся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), и показателей заболеваемости ОГС (рис. 2). Индекс корреляции (r) составил 0,97, что свидетельствует о сильной связи между этими показателями.
В 1998–1999 гг. 151 пациент, получавший лечение гемодиализом, был обследован на наличие анти-ВГС. Этот маркер выявлен у 63 (41,7 ± 4,0%) из них, что почти в 60 раз выше, чем у доноров крови. В 2009–2010 гг. анти-ВГС обнаружен у 108 (23,8 ± 2,0%) из 454 обследованных, что в 34 раза превышает частоту выявления этого маркера у доноров крови (0,7 ± 0,04%).
В табл. 2 представлена структура установленных в 2010 г. генетических вариантов ВГС у больных ХГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа, и у пациентов отделений гемодиализа. В обеих группах чаще обнаруживали субгенотип 1b (соответственно 57,1 и 83,6%). Второе место принадлежало субгенотипу 3a (соответственно 29,7 и 16,4%). У пациентов с ХГС обнаружены также субгенотипы 1a и 2, но их доля была незначительной (4,4 и 8,8%). Необходимо отметить, что доля субтипа 1b у пациентов отделений гемодиализа была достоверно выше, чем у пациентов с ХГС и, наоборот, удельный вес субтипа 3a был больше у пациентов с ХГС.
Примечание. n – число исследованных образцов. В скобках указан 95% доверительный интервал.
Проведенные исследования продемонстрировали, что основные эпидемиологические закономерности ГС, выявленные на начальном этапе изучения инфекции, сохраняются и в настоящее время. Интенсивность эпидемического процесса ГС, проявляющегося острыми манифестными формами, на протяжении почти всего периода исследования оказалась ниже, чем при ГВ. Общим фактором, обеспечившим параллельное снижение заболеваемости ОГС и ОГВ, является уменьшение числа заразившихся при использовании психотропных препаратов инъекционно. В случае ГВ усиление влияния этого фактора было обеспечено массовой вакцинопрофилактикой инфекции в стране [9]. Изучение вероятных путей передачи вируса и факторов риска заражения ГС установило существенное значение медицинских и немедицинских (ПИН) манипуляций [10]. В последние годы достигнуты значительные успехи в профилактике внутрибольничных заражений ВГС. Доля заражений в медицинских учреждениях в 2010 г. составила всего 2,8% [11]. Тем не менее, в группах риска показатели поражения ВГС достаточно высоки. Одной из таких групп являются пациенты отделений гемодиализа. Наши исследования показали, что распространенность анти-ВГС среди них достигает 23%, что значительно превышает показатели у доноров крови. Среди пациентов отделений гемодиализа в основном циркулирует субтип вируса 1b (83,6%), который доминирует и в общей популяции, но в меньшей степени (57,1%). На долю субтипа вируса 3a, ассоциирующегося с заражениями при инъекционном введении наркотиков, приходится до 30% случаев заболевания ХГС. Превалирование субтипа 1b и нарастание доли субтипа 3a установлено и в других регионах РФ [12].
У детей до 14 лет показатели заболеваемости ОГС и ХГС в 10–20 раз ниже, чем у взрослых. Это является одним из доказательств очень слабой реализации естественных путей передачи ВГС.
И, наконец, более частое формирование хронических форм ГС по сравнению с ГВ подтвердили значительно более высокие показатели заболеваемости ХГС, несмотря на то что заболеваемость острыми формами этих инфекций находилась в прямо противоположном соотношении. На это указывают и другие публикации в России [13, 14]. Похожие эпидемиологические закономерности были отмечены и в США [15].
Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.
Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери — плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Гепатит С — наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени.
Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.
Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.
Последний в семействе гепатитов, гепатит G, похож на C, но менее опасен.
Пути заражения
Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально‑оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из‑за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространенность этих вирусов в малоразвитых странах.
Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.
Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:
— переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов
— использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространенный путь заражения среди наркоманов;
— вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путем передается гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.
Симптомы
От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель при гепатите А, до 2-4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя.
Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями.
Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.
Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса, вызывающего заболевание, из‑за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.
Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.
Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. На далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита обнаруживаются желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки.
Лечение
Длительность гепатита А составляет в среднем 1 месяц.
Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.
Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени.
В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии.
Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.
Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия.
Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц‑полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.
Осложнения
Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из‑за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.
Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени.
Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный.
Профилактика
Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.
Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.
В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при сексе.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Вирусные гепатиты№6 (18) Ноябрь-декабрь 2001
|
Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С Н.И. Брико. Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Этиология. Возбудитель гепатита В - ДНК-содержащий вирус (HBV) из группы Hepadnaviridae. Известны 3 вирусоспецифических антигена HBV: один из них входит в состав оболочки - поверхностный антиген (HBsAg), 2 других - внутренние (HBeAg и HBcAg). HBcAg (сердцевинный антиген) играет важную роль в репликации вируса и при инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов. HBeAg обнаруживается не только в "сердцевине" вируса, но и циркулирует в крови в свободном виде или в соединении с иммуноглобулином. Его определяют как антиген инфекционности. HBsAg (поверхностный антиген) свидетельствует о длительной персистенции вируса в организме и характеризуется относительно низкой иммуногенностью, термостабильностью и устойчивостью к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Общей антигенной детерминантой является а-детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет является протективным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистрируются, в основном, субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде (в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами). Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных кровью, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Вирус гепатита С (HCV) отнесен к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae. Он обладает способностью к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции (50-80%). HCV при размножении образует квазиштаммы, иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. Известно 6 основных генотипов и более чем 90 субтипов вируса. Инфекции, вызванные генотипом 1b, характеризуются более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке крови, худшим ответом на лечение противовирусными препаратами и большей вероятностью рецидива болезни. Естественная восприимчивость населения - всеобщая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Постинфекционный иммунитет при гепатите В длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболевания наблюдаются исключительно редко. При гепатите С постинфекционный иммунитет мало изучен. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания. Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передается, главным образом, парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов после недостаточно эффективной стерилизации. Удельный вес посттрансфузионного гепатита В и С в последние годы значительно уменьшился. Сохраняющийся минимальный риск связан, главным образом, с возможным наличием у донора острого периода инфекции, который не диагностируется с помощью экспресс-методов обнаружения антител к вирусу гепатита С (anti-HCV). В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови. К группам повышенного риска относятся больные, многократно получающие кровь и ее препараты (например, препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространенность вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока - 70-90%. Этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении ВГС. Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.), при проникновении возбудителя в организм при микротравмах кожи и слизистых оболочек. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других парентеральных манипуляциях. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов. Опасность передачи гепатита В возрастает в десятки раз при наличии у женщины не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводят специальных профилактических мероприятий, вирусным гепатитом В инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей. Роль половых контактов в передаче ВГС незначительна и составляет около 5-10%, в то время, как при гепатите В - 30-35%. В России наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости гепатитом В - от 17,9 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 43,5 в 1999 г. (42,1 в 2000 г.), что значительно отличается от такового во многих странах Западной Европы и США (в которых в эти годы регистрировали всего 1-4 случая ОГВ на 100 тыс. жителей). На многих административных территориях показатели заболеваемости превышают среднефедеративный в 1,5-2,5 раза (Иркутская обл., Таймырский автономный округ, Москва и др.). Наряду с ростом заболеваемости из года в год увеличивается число выявленных носителей вируса ГВ. Гепатит С является одной из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Отличительной особенностью ВГС является многолетнее латентное или малосимптомное течение по типу так называемой медленной вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частью долго остается нераспознанным и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ в конце 90-х годов вирусом гепатита С инфицировано около 1% населения мира. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5-2,0%, в ряде регионов Африки она составляет 4% и выше. В России заболеваемость гепатитом С продолжает расти (в 1999 г. -16,7, а в 2000 г. - 19,0 на 100 тыс. населения, носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9). Самый высокий уровень заболеваемости ВГС отмечается в Санкт-Петербурге, Тюменской области и др. С момента начала регистрации в Москве отмечается неуклонный рост заболеваемости населения вирусным гепатитом С. За последние 5 лет показатель возрос более чем в 15 раз. В эпидемический процесс гепатита В и С интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших. Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминирует "наркозависимый" и половой пути передачи инфекции. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Сегодня у нас в стране проблема парентеральных гепатитов из медицинской превращается в социальную. Профилактические мероприятия. В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Все доноры подвергаются комплексному клинико-лабораторному обследованию на наличие маркеров гепатита В и С. В России с 1994 г. введена обязательная регистрация всех случаев ВГС. С этого же периода начато обязательное обследование доноров на анти-HCV, что явилось серьезным шагом на пути снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом С. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусный гепатит В, независимо от срока давности, а также контактировавшие с больными в течение последних 6 мес. К сдаче крови не допускаются лица, страдающие хроническим гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшиеся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическая профилактика парентеральных гепатитов достигается применением одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, а также жесткого контроля по обнаружению вирусных антигенов у доноров. Первостепенное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения. Прерывание естественных путей передачи вируса ГВ и ГС обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Профилактика полового пути передачи инфекции предусматривает необходимость избегать случайных половых связей и использовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток. Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этого заболевания является вакцинация. Именно она является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и/или подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей. Вакцинация против гепатита В в России введена в национальный календарь профилактических прививок. Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью использования одной из вакцин, разрешенных к применению в Российской Федерации. К ним относятся вакцины HBVax-II (США), Engerix-В (Бельгия), Rec-HBsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея), Комбиотех (Россия) и Шанвак Б (Индия). Вакцинации подлежат также медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В, выпускники медицинских ВУЗов и техникумов; новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBs-антигена и женщин, переболевших гепатитом В в III триместре беременности; дети и персонал детских домов и специнтернатов, пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В, а также лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства. В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%. К сожалению, в виду недостаточного финансирования закупок вакцин прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. в России против вирусного гепатита В были привиты 323 702 человека в 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводилась вакцинация медиков, произошло заметное снижение заболеваемости гепатитом В среди этого контингента. Различия в заболеваемости медицинских работников и совокупного населения г. Москвы составили в последние годы 4-5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Более половины всех случаев заболеваний ГB среди медицинских работников приходится на первые 5 лет от начала работы, а основная их часть - при стаже от 1 до 5 лет. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятельности. Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие "кровяные контакты", новорожденные от носителей и больных, персонал и дети домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации лиц, составляющих "группы риска", к иммунизации всех подростков и новорожденных детей. Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения ее экономической значимости, определяемой сочетанием очень высокой "стоимости" одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столбняку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения. Создание ВГС-вакцины затрудняется наличием большого количества геномных подтипов (более 90) и мутантных разновидностей ВГС, а также кратковременностью эффекта нейтрализующих антител. В осуществлении эпидемиоло-гического надзора важное значение имеет определение удельного веса гепатитов В и С среди всех гепатитов, регистрация и учет хронических форм болезни. Анализ заболеваемости должен проводиться с учетом активности действия тех или иных путей заражения, определяющих социально-возрастную структуру заболевших. Осуществление оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против гепатита B и других мер профилактики против гепатита C среди различных групп населения, их социально-экономической значимости обеспечивает снижение заболеваемости гепатитами B и C. Читайте также:
|