Эрозия шейки матки вирусной этиологии

Заболевания шейки матки – одни из наиболее часто диагностируемых патологий у женщин разного возраста. При этом 50% пациенток не предъявляет никаких жалоб, обнаруживая болезнь при регулярном осмотре у гинеколога. В 20% случаев патология приводит к более сложным заболеваниям – онкологии.

Что такое эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки — это повреждения эпителиального покрова, ли нарушение нарушение целостности влагалищной области шейки матки.

Эрозия шейки матки, этиология, диагностика и лечение зависит от классификации заболевания, его вида. Окончательный диагноз и определение вида эрозии устанавливается при помощи комплекса результатов кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований.

Причины эрозии шейки матки

Среди наиболее частых причин, которые способствуют развитию патологии шейки матки, значимы следующие:

• Раннее начало половой жизни;
• Регулярная смена половых партнеров;
• Беременность и роды в раннем возрасте (до 18 лет);
• Наличие в анамнезе абортов и родов с травмой шейки матки;
• Воспалительные процессы влагалища и цервикального канала;
• Инфекционные заболевания, спровоцированные вирусом папилломы человека (16 и 18 серотипы);
• Вирус герпеса ВПГ-2;
• Нарушенный гормональный баланс (прогестерон-дефицитные состояния);
• Нарушение местного иммунитета.

Виды эрозии шейки матки

Истинная эрозия шейки матки сопровождается отсутствием участка многослойного эпителия на эктоцервиксе (дефицит слизистой). В результате чего обнажается соединительно–тканная строма. При осмотре истинная эрозия выглядит, как участок красного цвета с гиперемированной слизистой оболочкой. Раствором Люголя не окрашивается, при обработке во время кольпоскопии 3% раствором уксусной кислоты проявляется участок красного цвета с мелкозернистой поверхностью.

• воспалительный процесс,
• наличие венерических заболеваний,
• эндоцервицит,
• кольпит,
• травма шейки матки.

Специфические жалобы пациентки отсутствуют. Возможны проявления процессов воспалительного характера, сопровождающиеся зудом, белыми творожистыми выделениями, покраснением малых половых губ. В обычных условиях реэпителизация проходит спонтанно за 3-5 дней. Санация половых путей, которая назначается при наличии воспалительного процесса, способствует быстрому заживлению. Если при данных мероприятиях заживление не происходит, врачом принимается решение о назначении дополнительных исследований на наличие специфического процесса (рак шейки матки, сифилис).

Выделяют несколько разновидностей эктопии:

1. Врожденная. Цилиндрический эпителий расположен снаружи зева шейки матки. При осмотре видны четкие ярко-красные границы образования;

2. Приобретенная. Сопровождается наличием воспалительного процесса и гормональными сбоями;

3. Посттравматическая. Выглядит, как участок красного бархатистого цвета, который расположен вокруг наружного зева, либо на губе шейки матки около наружного зева. Сопровождается воспалительными процессами. Характерными являются такие симптомы, как проявление желтоватой прозрачной жидкости, бели, гиперемия слизистой.

Эктопия цилиндрического эпителия (псевдоэрозия) ставиться в 40% всех диагностируемых патологических процессов. Цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на верхнюю часть влагалища (начало шейки матки). Дифференцировка (распространение) происходит в результате гиперплазии резервных клеток в железистые образования за счет воздействия эстрадиола.

Ранее считалось, что псевдоэрозия является следствием либо воспалительного процесса (кольпит), либо результатом неправильного лечения истинной эрозии. Однако, как показал клинический опыт, псевдоэрозия редко возникает на фоне истинной эрозии. Наиболее частой причиной возникновения псевдоэрозии считается нарушение местного иммунитета, а также гормональный дисбаланс.

При цитологическом исследовании соскоба псевдоэрозии находят клетки цилиндрического либо метапластического плоского эпителия. Выделение форм и разновидностей для проведения лечения не принципиально, поскольку тактика лечения пациентки существенно не разнится.

Принято делить псевдоэрозии на:

• Железистая (образование желез на влагалищной наружной части шейки матки);
• Папиллярная (разрастание стромы и эпителия на шейке матке в виде сосочков);
• Эпидермизирующаяся (среди железистого эпителия обнаруживаются вкрапления многослойного плоского эпителия).

Эрозия шейки матки у беременных

Эрозия в период планирования беременности, либо вынашивания ребенка на любом сроке не проявляется. Ставиться конкретный диагноз только после тщательного исследования. Если эрозия была обнаружена при беременности, проводиться гистологическое и кольпоскопическое исследование. Дополнительно берется посев на микрофлору и наличия вторичных инфекций, которые могли бы повлиять на развитие плода. Основная опасность в таком случае – это не сама эрозия. А причина, которая могла привести к патологии. Если врачом не были замечены серьезные моменты, то принимается решение о начале лечения после родов. Прижигание не проводится.

Лечение эрозии шейки матки

Лечение эрозии шейки матки проводиться в несколько этапов. Изначально проводится лечение воспалительных процессов и нормализация гормонального фона.

Важно! Лечение эрозии без нарушения дифференцировки клеток, при наличии исследований кольпоскопии и цитологии, как таковое не проводиться. Важно проследить динамику заболевания, процесс заживления эпителия. Объясняется это тем, что у женщин к 45 годам спонтанно наступает полная эпителизация эктопии. При наличии разрастания образования рекомендована только конусовидная диатермоэксцизия шейки матки (иссечение).

Медикаментозное лечение показано девушкам, которые еще не рожали, при наличии воспалительного процесса.

В основе лечения эрозии шейки матки:

• Химическая коагуляция Вагонилом, Солковагинином;
• Применение спринцевания на основе мази алоэ, облепихи и шиповника.

В результате недостаточного воздействия препаратов на воспалительные процессы и эрозию, принимается решение о хирургическом вмешательстве. Также хирургическое лечение показано тем пациенткам, у которых существует риск развития дискератозов шейки матки на фоне применения химических препаратов.

Вам может быть интересно:

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (латинский erosio разъедание) — дефект эпителия слизистой оболочки влагалищной части шейки матки.

Врожденная эрозия представляет собой эктопию (смещение) цилиндрического эпителия канала шейки матки в сторону многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Этиология не выяснена. Врожденная эрозия шейки матки наблюдается в детском и пубертатном, редко в зрелом возрасте; она обычно небольшого размера, розовой окраски, не имеет тенденции к атипизму клеток, как правило, подвергается обратному развитию, лечения не требует.

Истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, особенно шейки матки и влагалища (см. Кольпит, Цервицит), вызываемых стафилококками, стрептококками, гонококками, хламидиями, трихомонадами, неспорообразующими анаэробами, дрожжевыми грибками и др., а также ассоциациями микробов. Продолжительное воздействие патологического секрета, выделяющегося из канала шейки матки, приводит к мацерации, дистрофии и десквамации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. Проникновение микробов в эрозионные железы, базальный слой эпителия и подлежащие ткани шейки матки способствует длительному течению процесса. По мнению некоторых исследователей, возникновение истинной эрозии связано с повреждением шейки матки (например, в родах), приводящим к образованию эктропиона (выворота слизистой оболочки канала шейки матки) с последующим его инфицированием. Предполагают, что в происхождении эрозии шейки матки определенную роль играет также дисбаланс половых гормонов.

Истинная эрозия шейки матки представляет собой нарушение целости многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. Она обычно располагается вокруг наружного зева канала шейки матки (отверстие матки, Т.), имеет ярко-красный цвет, чаще неправильные, слегка округлые очертания, кровоточит при прикосновении. Часто при эрозии шейки матки наблюдается гипертрофия шейки матки. При микроскопическом исследовании истинной эрозии выявляются признаки воспалительной реакции под-эпителиальной соединительной ткани (расширение капилляров, лейкоцитарные и круглоклеточные инфильтраты, отек). Через 1—2 недели начинается процесс заживления.

Псевдоэрозия (ложная эрозия) образуется в результате смещения цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки, на эрозированную поверхность слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Считают, что источником цилиндрического эпителия могут быть резервные клетки. Цилиндрический эпителий разрастается в глубину и образует ветвящиеся железистые ходы (эрозионные железы), напоминающие железы слизистой оболочки канала шейки матки. Возможно образование эрозионных желез за счет роста их из слизистой оболочки шейки матки по направлению к влагалищной части шейки матки, где располагается псевдоэрозия. Начало образования псевдоэрозии многие исследователи называют первой стадией заживления истинной эрозии шейки матки.

Псевдоэрозия может быть различной формы и величины, располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней или передней губе шейки матки, имеет ярко-красную окраску, окружена бледно-розовым ободком. Поверхность ее мелкозернистая, бархатистая, покрыта слизисто-гнойным отделяемым, нередко при неосторожном прикосновении она кровоточит.

Псевдоэрозия может существовать длительное время (месяцы и годы), пока имеется воспалительный процесс, послуживший причиной возникновения эрозии шейки матки. С другой стороны, псевдоэрозия сама поддерживает воспалительный процесс в шейке матки вследствие инфицирования эрозионных желез. При длительном течении процесса происходит увеличение размеров эрозионных желез, погружение их в более глубокие слои шейки матки, расширение просвета, что приводит к образованию так называемой фолликулярной, или железистой, эрозии. В ряде случаев на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, покрытые цилиндрическим эпителием (папиллярные и железисто-папиллярные, или смешанные, эрозии). В области псевдоэрозии, особенно при ее длительном течении на фоне воспалительного процесса, могут возникать очаги дисплазии (см.), характеризующиеся повышением пролиферативной активности эпителия базального и парабазального типа (базально-клеточная гиперактивность) и признаками атипизма клеток (см. Матка, патологическая анатомия). Псевдоэрозии с очагами дисплазии относят к предопухолевым заболеваниям шейки матки.

После устранения воспалительного процесса и других причин эрозии шейки матки происходит постепенное замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским, присущим нормальной слизистой оболочке влагалищной части шейки матки (вторая стадия заживления истинной эрозии). Многослойный плоский эпителий со смежных здоровых участков врастает под покрывающий псевдоэрозию цилиндрический эпителий, который, в свою очередь, подвергается дистрофическим изменениям и десквамации. При этом иногда некоторые эрозионные железы могут оставаться под многослойным плоским эпителием, превращаясь в заполненные секретом кистовидные образования (наботовы кисты). Есть мнение, что заживление псевдоэрозии происходит за счет резервных клеток, обладающих плюрипотентностью (способность превращаться в цилиндрический или плоский эпителий).

Истинные эрозии шейки матки обычно наблюдаются у женщин в репродуктивном периоде, нередко протекают бессимптомно и выявляются случайно, например при профилактическом осмотре. Иногда при псевдоэрозиях наблюдаются выделения из влагалища и так называемые контактные кровотечения, возникающие, например, при половом акте.

Диагноз ставят при влагалищном исследовании с применением зеркал. В случае обнаружения эрозии производят осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа; при этом шейку матки обязательно обрабатывают водным раствором Люголя (проба Шиллера) с целью выявления участков дисплазии и малигнизации (см. Кольпоскопия). Проводят также цитологическое исследование (см.) отторгающихся клеток. Для выявления возможной дисплазии и дифференциальной диагностики псевдоэрозии с преинвазивным раком шейки матки важное значение имеет прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Лечение прежде всего направлено на ликвидацию воспалительного процесса, сопутствующие эндокринные нарушения и на устранение деформации шейки матки. Для лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища применяют антибактериальные средства с учетом возбудителя (см. Гонорея, Кольпит, Трихомоноз, Цервицит). При выраженной воспалительной реакции окружающих тканей шейку матки смазывают облепиховым и вазелиновым маслом, эмульсиями, содержащими антибактериальные вещества. Применение прижигающих средств (ляпис и др.) не рекомендуется, а по мнению многих исследователей, противопоказано.

Для лечения псевдоэрозий применяют физиотерапию — электрофорез цинка (см. Электрофорез), коротковолновое УФ-облучение (см. Ультрафиолетовое излучение), микроволновую терапию (см.). При псевдоэрозиях, не поддающихся консервативному лечению, прибегают к диатермокоагуляции (см. Матка, злокачественные опухоли), которую проводят после кольпоскопии, прицельной биопсии и гистологического исследования полученного материала. Большинство специалистов рекомендуют проводить диатермокоагуляцию в конце второй фазы менструального цикла (с целью профилактики эндометриоза шейки матки). При наличии наботовых кист, а также эктропиона, осложненного эрозией, диатермокоагуляцию сочетают с диатермопунктурой (перфорация кист с помощью диатермокоагуляции); при эктропионе со значительной деформацией шейки матки применяют диатермоконизацию (см. Матка, злокачественные опухоли) или пластическую операцию. В последние годы с успехом используют криодеструкцию (см. Криохирургия), а также лечение лазером (см.). При псевдоэрозии с очагами дисплазии методом выбора является диатермоконизация, которую производят только после диагностического выскабливания канала шейки матки и гистологического исследования полученного материала.

Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Профилактика заключается в ранней диагностике и лечении воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, в предупреждении травм шейки матки во время родов и своевременной хирургической коррекции разрывов шейки матки (см. Роды).

Библиогр.: Грищенко В. И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М., 1974; Железнов Б. И. Предраковые изменения шейки матки и эндометрия, Арх. патол., т. 34, № 5, с., 3, 1972; 3апорожан В,, Н. Обоснование методики лечебного криогенного воздействия на шейку матки, Акуш. и гинек., № 7, с. 48, 1977; Петрова E. Н. Гистологическая диагностика заболеваний матки, М., 1964; П о-кровский В. А. и др. Дисплазии и внутриэпителиальная карцинома шейки матки, М., 1970; Серебров А. И. Рак матки, М., 1968; Яковлева И. А. Морфология и гистогенез предрака шейки матки, Акуш. и гинек., № 12, с. 12, 1978; Klinik der Frauenheilkunde und Geburts-hilfe, hrsg. v. G. Doderlein u. K.-H. Wulf, Bd 5, S. 209, Munchen u. a., 1977.

Эрозия -патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверх­ности цилиндрического эпителия. После покрытия цилиндриче­ским эпителием всей поверхности дефекта плоского многослой­ного эпителия процесс утрачивает свойства настоящей эрозии, но в практике это название утвердилось.

Эрозия относится к числу распространенных гинекологических заболеваний: она наблюдается у 10-15% женщин, обращающихся к врачу с жалобами, присущими за­болеваниям половых органов. Нередко это заболевание выявля­ется при диспансеризации у женщин, считающих себя здоро­выми.

Различают следующие виды эрозий:

а) врожденная эрозия - представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала.

Патогенез: в процессе внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса, которая располагается вокруг наружного зева канала шейки матки; при смещении этой границы вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия между указанными видами эпителия за пределы наружного зева цилиндрический эпителий покрывает область, располагающуюся вокруг наружного зева.

Клиника: эрозии имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительном реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются.

Врожденные эрозии (эктопии цилиндрического эпителия) наблюдаются в детском и юношеском возрасте и обычно подвергаются обратному развитию без лечения до периода половой зрелости. Если эрозии сохраняются, возможно их инфицирование, развитие воспалительного процесса с последующими изменениями. В редких случаях наблюдается возникновение плоских кондилом

б) истинная эрозия - приобретенный патологиче ский процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции.

Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит.

Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нару­шения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно выявляется в стадии псевдоэрозии).

в) псевдоэрозия - образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии при определенных предшествующих патологических процессах, при этом дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. При отсутствии патологических процессов такое явление называется эктопией.

Источни­ком эктопированного цилиндрического эпителия считаются резерв­ные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного пло­ского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недиффе­ренцированными и в силу своей полипотентности могут превра­щаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпи­телий.

Псевдоэрозии по динамике развития бывают: прогрес­сирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).

Теории этиопатогенеза псевдоэрозий:

1) концепция об этиологической роли воспалительных заболеваний, особенно эндоцервицита, сопровождающегося повышенной сек­рецией желез слизистой оболочки шейки матки, реже эндометрита, распадающихся полипов и т.д.

2) происхождение эрозий (псевдоэрозий) шейки матки может быть связано с родовыми травма­ми

3) теория дисгормонального происхождения - предполагает, что основную роль играет нарушение баланса половых стероидных гормонов.

Основной причиной возникновения псевдоэрозии в настоящее время считаются воспалительные заболевания, в том числе цервицит, этиологически связанный с травмами и эктропионом. Эндокринные нарушения, в том числе сопутствующие воспалительным заболеваниям, могут способствовать развитию и длительному течению псевдоэрозий.

В течение многих лет обсуждается вопрос о степени риска малигнизации псевдоэрозий.

К числу предопухолевых процессов относятся те псевдоэро­зии (папиллярные, фолликулярные, железистые, смешанные), которые отличаются длительностью течения, стойкостью к консервативным методам лечения, склонностью к рецидивам, нали­чием признаков дисплазии (базально-клеточная гиперактивность, атипия клеток), установленной при микроскопическом исследо­вании. Симптомом, подозрительным на развитие малигнизации, являются контактные кровоточения.

Диагностика псевдоэрозий: анамнез, клинические проявления (неспецифичны, определяются другими заболеваниями, которым сопутствует псевдоэрозия), кольпоскопия, в том числе и расширенная (после обработки 5 % раствором йода эрозия псевдоэрозия выглядит светло-розовой, начинающиеся зоны превращения - желтыми, атипические процессы — белыми), прицельная биопсия.

Лечение эрозий и псевдоэрозий:

1) врожденные эрозии подлежат наблюдению; в проведении лечения необходимости нет

2) лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки про­водится одновременно с заболеваниями, способствующими их возникновению (эндоцервицит, цервицит, кольпит, эндометрит и др.) или длительному течению псевдоэрозий;

3) при воспалительной этиологии псевдоэрозии (эрозии) выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения (по соответствующим показаниям) трихомоноза, хламидиоза, гонореи и других инфекций по правилам, принятым для терапии указанных заболеваний;

4) истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженной воспали­тельной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить щадящими методами - к пораженной поверхности шейки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства. Одновременно проводят лечение кольпита, эндоцервицита и других заболеваний с учетом возбу­дителя и стадии процесса;

5) методы лечения, связанные с применением прижигающих средств (ляпис и др.), в связи с их малой эффективностью и от­рицательным действием на окружающие ткани в настоящее вре­мя оставлены

6) рекомендуется использовать физиотерапию истинных эро­зий: облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами с по­мощью тубуса-локализатора или воздействия на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона

7) в последние годы практикуются методы деструкции патологических субстратов псевдоэрозии (диатермокоагуляция, криодеструкция, гелий-неоновое лазерное облучение), после применения которых регенерация поверхности бывшей псевдоэрозии происходит за счет за счет базального слоя неизме­ненного многослойного плоского эпителия и резервных клеток.

Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследст­вие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стен­ки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикально­го канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагали­ща) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).

Как было сказано выше, под эрозией или истинной эрозией шейки матки понимают отторжение (дефект) эпителия в результате воспаления, диатермокоагуляции, радиационной терапии, нарушения трофики тканей, травмы, при раке шейки матки.

По этиологическому признаку можно выделить следующие виды эрозий:
1) воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия);
2) травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами);
3) постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия);
4) трофическая (например, при выпадении матки, после лучевой терапии);
5) раковая (при распаде раковой опухоли шейки матки);
6) сифилитическая.

При кольпоскопии, по данным В.И.Краснопольского и соавт. (1997), эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3% раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий.

При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истонченным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и элементы крови. В подэпителиальной соединительной ткани выражен воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, расширенные капилляры, отмечаются кровоизлияния, отек ткани.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме трофической, раковой и сифилитической эрозии все остальные ее виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1-2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.

При осмотре в зеркалах особенно важно своевременно заподозрить сифилитическую и раковую эрозию шейки матки.

Для сифилитической эрозии характерны небольшие размеры 5—10 мм в диаметре, округлая или овальная форма. Края блюдцеобразные, неотвесные; дно эрозии — ровное, блестящее (лакированное). Цвет эрозии — красный, иногда появляется сероватый оттенок. В основании эрозии определяется видимое на глаз уплотнение, которое приподнимает эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненна и не кровоточит при дотрагивании. При механическом раздражении появляется прозрачное серозное отделяемое.

Раковая эрозия чаще образуется при эндофитной форме рака шейки матки. Нередко раковая эрозия имеет кратерообразное втяжение, плотное дно, приподнятые валикообразные края. Края эрозии неровные, дно покрыто грязноватым налетом. Сама эрозия при дотрагивании легко кровоточит.

Окончательная дифференциальная диагностика проводится с учетом данных кольпоскопического, серологического и морфологических исследований.

Трофические язвы (эрозии) шейки матки нередко образуются в постменопаузальном возрасте при опущении и выпадении половых органов (декубитальная язва) и при проведении лучевой терапии (лучевая язва).

Декубитальная язва возникает в результате перегиба сосудов, затруднения оттока венозной крови и застоя ее в области нижележащих отделов опущенных половых органов. Ситуация усугубляется гипоэстрогенией, которая обуславливает атрофические и воспалительные изменения шейки матки в этом возрасте, приводит к нарушению кровообращения вплоть до ишемии. Декубитальная язва имеет резко очерченные края, дно ее обычно покрыто гноевидным налетом (Бодяжина В.И., 1977).

Лучевая язва возникает вследствие воздействия ионизирующего излучения. Чаще всего лучевая язва появляется в условиях терапевтического облучения по поводу, например, рака шейки матки при лучевых нагрузках, превышающих толерантность слизистых оболочек.

Как правило, лучевые язвы развиваются на фоне вяло текущего радиоэпителиита. Характерно их торпидное течение, постепенное, но неуклонное прогрессирование. Лучевая язва шейки матки чаще всего протекает бессимптомно, но опасна в плане присоединения инфекции. В дифференциальной диагностике важное значение имеет морфологическое исследование ткани из краев язвы для исключения рецидива опухоли, по поводу которой проводилась лучевая терапия (Симбирцева Л.П., 1986).

Врачебная тактика при эрозии шейки матки

Лечение эрозии проводят после тщательного обследования и дифференциальной диагностики с эктопией, раком шейки матки и твердым шанкром.

Алгоритм обследования — такой же, как и при эктопии.

Основные принципы лечения:
1. Лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, витаминотерапия, регуляция иммунного и эндокринного гомеостаза.
2. Терапия сопутствующих воспалительных процессов шейки матки и влагалища.
3. Стимуляция репаративных процессов (строго по показаниям!).

При лечении лучевой язвы местно применяют 10-50% мазь с димексидом, проводят лечение в условиях гнотобиологической изоляции (управляемая антибактериальная среда).

Для стимуляции репаративных процессов при эрозиях шейки матки используют излучение гелий-неонового лазера (до 10 сеансов по 5—10 минут), некоторые авторы (Красно-польский В.И., 1997) рекомендуют использовать воздействие на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона влагалищным излучателем.

Следует подчеркнуть, что стимуляция репаративных процессов не входит в комплекс лечения раковой и сифилитической эрозии, а также никогда не назначается при эктопиях шейки матки.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов

Эрозия шейки матки — дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы).

Истинная эрозия, язва.

КОД ПО МКБ-10 N86 Эрозия и эктропион шейки матки.

Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулёзной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе.

Первичная профилактика эрозии шейки матки :

• предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки;
• бережное проведение гинекологических осмотров у пациенток в постменопаузе. Вторичная профилактика:
• своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки;
• воздержание от половых контактов и гинекологических осмотров в течение 6–8 нед после применения деструктивных методов лечения патологии шейки матки.

Скрининговых исследований не проводят.

По этиологическому признаку выделяют следующие виды эрозии шейки матки :

• воспалительную; её развитие считают результатом мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при кольпитах и цервицитах);
• специфическую; результат специфического воспаления (сифилис, туберкулёз);
• травматическую; может быть следствием травмы гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применения маточного кольца;
• ожоговую; результат отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия;
• трофическую; обычно сопутствует выпадению матки или бывает последствием проведения лучевой терапии;
• раковую эрозию; злокачественная опухоль шейки матки (или её распад).

Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки.

Воспалительная эрозия неспецифической этиологии, травматическая и ожоговая эрозии самостоятельно эпителизируются в течение 1–2 нед. Заживление происходит путём замещения эрозивной поверхности нарастающим с краёв многослойным плоским эпителием.

Развитие лучевой эрозии считают результатом воздействия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии по поводу РШМ. Чаще всего эрозия возникает при лучевых нагрузках, превышающих толерантность слизистых оболочек.

Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия эктоцервикса.

При туберкулёзной эрозии возбудитель попадает в шейку матки гематогенным путём, процесс бывает локализован чаще всего в области наружного зева.

При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей.

Сифилитическую и туберкулёзную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Туберкулёзное поражение шейки матки чаще всего сочетается с одновременным поражением тела матки.

Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование.

Для диагностики заболевания проводят осмотр шейки матки при помощи зеркал. При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по её краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия.

С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом.

Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань.

Для сифилитической эрозии (твёрдого шанкра) характерны:

В основании сифилитической эрозии определяют видимое невооруженным глазом уплотнение, приподнимающее эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненна, не кровоточит при контакте. Проба Кробака отрицательная. При механическом воздействии из эрозии отмечают появление прозрачного серозного отделяемого.

Для туберкулёзной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения.

Для раковой эрозии характерны:

• неровные приподнятые валикообразные края;
• кратерообразное дно, покрытое некротическим налётом;
• лёгкая кровоточивость при контакте.

Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки матки деревянной плотности. Проба Кробака положительная: зонд легко проникает в ткань опухоли.

Дукубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно её обычно покрыто гноевидным налётом.

Проводят цитологическое исследование цервикальных мазков и мазков с поверхности эрозии, а при подозрении на специфическую этиологию эрозии — микробиологические исследования. Выполняют серологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования.

Для подтверждения диагноза выполняют расширенную кольпоскопию. Эрозия при кольпоскопическом исследовании представляет собой дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы. Субэпителиальная строма имеет вид мелкой зернистости яркокрасного цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края чёткие.

Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная. После нанесения 3% раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).

Для раковой эрозии характерны подрытые края (ступенчатость), некротическое дно, наличие аномальных кольпоскопических образований вокруг эрозии. В области краёв раковой язвы при использовании зелёного фильтра можно обнаружить так называемую адаптационную гипертрофию сосудов. Чем более развита карцинома, тем меньше деталей можно увидеть в кольпоскоп. Развитую карциному лучше оценивать макроскопически.

Прицельная биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и гистологическим исследованием показаны при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и (или) обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании).

Гистологическое исследование ткани из краёв лучевой эрозии необходимо проводить для исключения рецидива опухоли, по поводу которой проводили лучевую терапию. Кроме того, если эрозия не эпителизируется в течение 3–4 нед (при проведении местного лечения или без него), гистологическое исследование показано даже при отсутствии признаков атипии в цитограмме.

Гистологически при истинных эрозиях воспалительного характера выявляют язвенную поверхность, покрытую некротическими массами, инфильтрированную лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, отмечают полнокровие сосудов, набухание эндотелия.

При крайне редко встречающихся эрозиях туберкулёзной этиологии при гистологическом исследовании в дне эрозии выявляют типичные эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками Пирогова–Лангханса (туберкулёзных бугорков).

Дифференциальный диагноз при эрозиях шейки матки прежде всего проводят между различными видами эрозий, а также с эктопией шейки матки.

При подозрении на РШМ и при лучевой эрозии необходима консультация онкогинеколога. При подозрении на сифилитическую эрозию — консультация дерматовенеролога. При подозрении на туберкулёзное поражение шейки матки — консультация фтизиатра. На любом этапе лечения необходима консультация онкогинеколога при подозрении на РШМ или на рецидив РШМ при лечении лучевой эрозии.

Травматическая эрозия шейки матки.

Излечение основного заболевания, приведшего к развитию эрозии шейки матки. Эпителизация эрозии, восстановление биоценоза влагалища, стимуляция репаративных процессов (строго по показаниям).

Пациенток госпитализируют для:

• выполнения биопсии шейки матки;
• лечения по поводу РШМ;
• лечения сифилиса и туберкулёза;
• в ряде случаев для лечения трофических эрозий (декубитальной и лучевой).

При наличии показаний к стимуляции репаративных процессов с целью эпителизации эрозий травматического и воспалительного генеза используют низкоинтенсивное облучение гелийнеоновым лазером (10 сеансов по 5–10 мин).

Необходимо лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, а также коррекция микробиоценоза влагалища.

Длительность курса лечения определяют индивидуально.

При раковой эрозии и при эрозиях специфической этиологии стимуляция репаративных процессов в комплекс лечебных мероприятий не входит.

Сроки нетрудоспособности вариабельны и зависят от заболевания, ставшего причиной образования эрозии.

Необходимо наблюдение и лечение у онкогинеколога при РШМ и состоянии после лучевой терапии.

При опущении и выпадении половых органов показано диспансерное наблюдение у гинеколога (осмотры 1–2 раза в год), своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

После эпителизации воспалительной и травматической эрозии следует проводить осмотры, включающие расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование, 1 раз в год.

Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно. Необходимы регулярные профилактические осмотры.

При раковой эрозии прогноз неблагоприятный. При лучевой эрозии прогноз сомнительный. При всех остальных видах эрозии прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. — М.: ГЭОТАР, 2002.
Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки. — М.: МЕДпрессинформ, 2002.
Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. — СПб.: SOTIS, 2000.