Формалин вирус гепатит в

Наличие большого числа источников инфекции среди населения является фактором риска инфицирования во время незащищенных половых контактов, при введении внутривенных наркотических препаратов, а также при несоблюдении профилактических мер в организациях коммунально-бытового назначения, медицинских лечебно-профилактических учреждений, в том числе негосударственной формы собственности.

ЧТО ТАКОЕ ВИРУС ГЕПАТИТА В

Вирус гепатита B относится к ДНК-содержащим, имеет размеры 42 - 45 нм.

ЧЕМ ОПАСEН ВИРУС ГЕПАТИТА В

Опасность вирусного гепатита В обусловлена его высокой инфекционностью, всеобщей восприимчивостью населения, повсеместностью распространения, высокой частотой хронизации, тяжестью течения, стойким сохранением показателей летальности и ассоциированным с вирусом гепатита В первичным раком печени, высоким социально-экономическим ущербом.

Так, количество летальных случаев составляет 0,5 – 0,7 % от числа заболевших острым гепатитом В. Риск перехода острого гепатита В в хронический процесс у новорожденных составляет от 25 до 90 %, а у подростков и взрослых 5- 10 %. У 30 % пациентов с хроническим гепатитом В высокой активности в среднем через 30 лет развивается цирроз печени, а у 13-67 % заболевание приобретает в течение жизни прогрессирующее течение, что приводит к формированию гепатоцеллюлярной карциномы. С момента первичного инфицирования гепатитом В до развития цирроза печени может проходить 40, а гепатоцеллюлярной карциномы – 50 лет.

К тому же, по мнению большинства исследователей, риск внутрибольничного инфицирования гепатитом В выше, чем гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. Например, при однократном проколе иглой риск инфицирования медработника составляет в случае наличия у пациента гепатита В (10-60 %), гепатита С (1,8-10 %), ВИЧ-инфекции (0,1-0,2 %).

УСТОЙЧИВОСТЬ ВИРУСА ГЕПАТИТА В К ФАКТОРАМ ВНЕШЕНЕЙ СРЕДЫ, ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ

Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °C - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении в условиях комнатной температуры в течение нескольких месяцев.

Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин., при прогревании при температуре 60 °C в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям pH, но разрушается в щелочной среде.

Для дезинфекции поверхностей больничной среды и изделий медицинского назначения используют дезинфицирующие средства с вирулицидным действием (как правило концентрация активного вещества выше, чем для бактериальных инфекций), тестированных на двух тест-вирусах: вирусе полиомиелита I типа (вакцинном штамме Sabin (LSc-2ab) и аденовирусе V типа (штамм Аденоид 75) либо на вирусе гепатита B уток [5].

Все манипуляции, которые могут привести к повреждению кожных покровов и слизистых оболочек, осуществляются с применением стерильных инструментов и материалов. Изделия многократного применения перед стерилизацией подлежат предстерилизационной очистке

Возможно возникновение резистентности вируса гепатита В к противовирусным препаратам, особенно при длительной лекарственной терапии пациентов.

КАКИЕ БОЛЕЗНИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В ВЫЗЫВАЕТ У ЛЮДЕЙ?

Вирус гепатита В вызывает заболевания острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносительство.

Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом B, а также хронические вирусоносители.

К естественным путям передачи вирусного гепатита В относятся:

- перинатальное инфицирование (пренатально, интранатально, постнатально) ребенка от матерей - носителей HBsAg или больных ОГВ в третьем триместре беременности, а чаще ХГВ, риск которого особенно велик при наличии HBeAg в крови у женщин с персистирующей HBs-антигенемией; в подавляющем большинстве случаев заражение происходит при прохождении родовых путей матери (интранатально);

- инфицирование во время половых контактов;

- передача вируса от источника инфекции (больной острой, хронической формой гепатита В и носитель HbsAg) к восприимчивым к инфекции лицам в семьях, ближайшем окружении, организованных коллективах за счет реализации контактов в быту посредством контаминированных вирусом различных предметов гигиены (бритвенных и маникюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц и т.д.).

Основными факторами передачи возбудителя являются кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, слюна, желчь и др.

Реализация искусственных путей передачи гепатита В может происходить в медицинских организациях во время проведения лечебно-диагностических парентеральных манипуляций.

При этом инфицирование осуществляется через медицинский, лабораторный инструментарий и изделия медицинского назначения, контаминированные вирусного гепатита В. Заражение может происходить также при трансфузиях крови и/или ее компонентов при наличии в них возбудителя.

В передаче вирусного гепатита В значительное место занимают немедицинские инвазивные процедуры. Среди таких манипуляций доминирующее положение занимает парентеральное введение психоактивных препаратов. Возможно заражение при нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочки уха, косметические процедуры и др.).

Прививочная компания против гепатита В, а также ряд других профилактических мероприятий существенно повлияли на частоту заболеваемости гепатитом В. Так, по сравнению с 1999 годом заболеваемость острым гепатитом В снизилась в 33,2 раза, носительства в 5,6 раз.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Профилактика гепатита В должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска.

Меры в отношении источника возбудителя инфекции

Больные с установленным диагнозом острым гепатитом В, микст-гепатитами, а также больные хроническим гепатитом В в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения.

Все переболевшие острыми формами гепатита В и больные хроническими вирусными гепатитами подлежат обязательному диспансерному наблюдению в медицинских организациях.

Меры в отношении путей и факторов передачи

Заключительная дезинфекция в очагах вирусного гепатита B (острых, латентных и хронических форм) проводится в случае госпитализации больного в стационар, его смерти, переезде на другое место жительства, выздоровлении.

Заключительная дезинфекция (в квартирах, в общежитиях, в детских образовательных учреждениях, гостиницах, казармах и др.) проводится населением под руководством медицинских работников.

Текущая дезинфекция в очагах острого вирусного гепатита B осуществляется с момента выявления больного до его госпитализации. В очагах хронического гепатита В вне зависимости от выраженности клинических проявлений - проводится постоянно. Текущую дезинфекцию осуществляет лицо, ухаживающее за больным, или сам больной под руководством медицинского работника.

Дезинфекции подвергаются все предметы личной гигиены и вещи, непосредственно соприкасающиеся с кровью, слюной и другими биологическими жидкостями больного.

Бритвенные и маникюрные принадлежности, зубные щетки, полотенца, ножницы, белье больного и т.д. кипятят в течение 15 минут от момента закипания в 2-процентном мыльно-содовом растворе или растворе любого моющего средства (20 г на 1 л воды). Белье, полотенца после этого стирают.

Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор в емкостях из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором.

Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с больным, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из бязи или марли, смоченной в растворе дезинфицирующего средства.

Обработка проводится дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным, активным в отношении вирусного гепатита В действием и разрешенными к применению в установленном порядке. Раствор и применение проводится в соответствии со специальным разделом инструкции по применению конкретного дезсредства. При этом, средства для бытового применения, как правило не имеющие инструций, не должны быть использованы.

Меры в отношении контактных с больными гепатитом B лиц

В очагах острым гепатитом В, за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение, проводится иммунизация против данной инфекции.

Профилактика гепатита B в организациях бытового обслуживания

В учреждениях бытового обслуживания (парикмахерские, маникюрные кабинеты и др.) должны подвергаться обеззараживанию, очистке и стерилизации все инструменты и предметы, которые могут быть возможным фактором передачи вируса. К обработке этих предметов и использованию растворов предъявляют такие же требования, как и в медицинских учреждениях.

Специфическая профилактика гепатита B

Ведущим мероприятием в профилактике гепатита B является вакцинопрофилактика.

Вакцинация населения против гепатита B проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов.

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер. Достаточная для заражения концентрация вируса находится только в биологических жидкостях больного. Поэтому заражение гепатитом В может произойти парентерально при гемотрансфузии и проведении различных травматичных процедур (стоматологических манипуляций, татуировок, педикюра, пирсинга), а также половым путем. В диагностике гепатита В решающую роль играет выявление в крови HbsAg антигена и HbcIgM антител. Лечение вирусного гепатита В включает базисную противовирусную терапию, обязательное соблюдение диеты, дезинтоксикацию и симптоматическое лечение.

Общие сведения

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер.

Характеристика возбудителя

Вирус гепатита В – ДНК-содержащий, относится к роду Orthohepadnavirus. У инфицированных лиц в крови обнаруживают вирусы трех типов, различающиеся по морфологическим признакам. Сферические и нитевидные формы вирусных частиц не обладают вирулентностью, инфекционные свойства проявляют частицы Дейна – двухслойные округлые полноструктурные вирусные формы. Их популяция в крови редко превышает 7 %. Частица вируса гепатита В обладает поверхностным антигеном HbsAg, и тремя внутренними антигенами: HBeAg, HBcAg и HbxAg.

Устойчивость вируса к условиям внешней среды весьма высока. В крови и ее препаратах вирус сохраняет жизнеспособность годами, может несколько месяцев существовать при комнатной температуре на белье, медицинских инструментах, предметах, загрязнённых кровью больного. Инактивация вируса осуществляется при обработке в автоклавах при нагревании до 120°С с течение 45 минут, либо в сухожаровом шкафу при 180 °С в течение 60 минут. Вирус погибает при воздействии химических дезинфицирующих средств: хлорамина, формалина, перекиси водорода.

Источником и резервуаром вирусного гепатита В являются больные люди, а также здоровые вирусоносители. Кровь зараженных гепатитом В людей становиться заразной намного раньше, чем отмечаются первые клинические проявления. В 5-10% случаев развивается хроническое бессимптомное носительство. Вирус гепатита В передается при контакте с различными биологическими жидкостями (кровь, сперма, моча, слюна, желчь, слезы, молоко). Основную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и, в некоторой степени, слюна, поскольку обычно только в этих жидкостях концентрация вируса достаточна для заражения.

Передача инфекции происходит преимущественно парентерально: при гемотрансфузиях, медицинских процедурах с использованием нестерильного инструментария, при проведении лечебных манипуляций в стоматологии, а также при травматичных процессах: нанесении татуировки и пирсинга. Существует вероятность заражения в маникюрных салонах при проведении обрезного маникюра или педикюра. Контактный путь передачи реализуется при половых контактах и в быту при совместном пользовании предметов индивидуальной гигиены. Вирус внедряется в организм человека через микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек.

Вертикальный путь передачи реализуется интранатально, в ходе нормальной беременности плацентарный барьер для вируса не проходим, однако в случае разрыва плаценты возможна передача вируса до родов. Вероятность инфицирования плода многократно увеличивается при выявлении у беременной HbeAg помимо HbsAg. Люди обладают достаточно высокой восприимчивостью к инфекции. При трансфузионной передаче гепатит развивается в 50-90% случаев. Вероятность развития заболевания после инфицирования напрямую зависит от полученной дозы возбудителя и состояния общего иммунитета. После перенесения заболевания формируется продолжительный, вероятно пожизненный иммунитет.

Подавляющее большинство заболевающих гепатитом В – это лица в возрасте 15-30 лет. Среди умерших от этого заболевания доля наркоманов составляет 80 %. Лица, осуществляющие инъекции наркотических веществ, имеют наиболее большой риск заражения гепатитом В. Ввиду частого непосредственного соприкосновения с кровью, медицинские работники (хирурги и операционные сестры, лаборанты, стоматологи, сотрудники станций переливания крови и др.) также входят в группу риска по вирусному гепатиту В.

Симптомы вирусного гепатита В

Инкубационный период вирусного гепатита В колеблется в довольно широких пределах, промежуток от момента заражения до развития клинической симптоматики может составлять от 30 до 180 дней. Оценить инкубационный период хронической формы гепатита В зачастую невозможно. Острый вирусный гепатит В начинается нередко аналогично вирусному гепатиту А, однако его преджелтушный период может протекать и артралгической форме, а также по астеновегетативному или диспепсическому варианту.

Диспепсический вариант течения характеризуется потерей аппетита (вплоть до анорексии), непрекращающейся тошнотой, эпизодами беспричинной рвоты. Для гриппоподобной формы клинического течения дожелтушного периода гепатита В характерно повышение температуры и общеинтоксикационная симптоматика, обычно без катаральных признаков, но с нередкими, преимущественно ночными и утренними, артралгиями (при этом визуально суставы не изменены). После движения в суставе боль обычно на некоторое время стихает.

В случае, если в этот период отмечается артралгия, сочетанная с высыпаниями по типу крапивницы, течение заболевания обещает быть более тяжелым. Чаще всего такая симптоматика сопровождается лихорадкой. В преджелтушной фазе может отмечаться выраженная слабость, сонливость, головокружение, кровоточивость десен и эпизоды носовых кровотечений (геморрагический синдром).

При появлении желтухи улучшения самочувствия не наблюдается, чаще общая симптоматика усугубляется: нарастает диспепсия, астения, появляется кожный зуд, усиливаются геморрагии (у женщин геморрагический синдром может способствовать раннему наступлению и интенсивности менструации). Артралгии и экзантема в желтушном периоде исчезают. Кожные покровы и слизистые оболочки имеют интенсивный охряной оттенок, отмечаются петехии и округлые кровоизлияния, моча темнеет, кал становится светлее вплоть до полного обесцвечивания. Печень больных увеличивается в размерах, край ее выступает из под реберной дуги, на ощупь – болезненная. Если при интенсивной иктеричности кожных покровов печень сохраняет нормальные размеры, это предвестник более тяжелого течения инфекции.

В половине и более случаев гепатомегалия сопровождается увеличением селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (либо тахикардия при тяжело протекающем гепатите), умеренная гипотония. Общее состояние характеризуется апатией, слабостью, головокружениями, отмечается бессонница. Желтушный период может длиться месяц и более, после чего наступает период реконвалесценции: сначала исчезают диспепсические явления, затем происходит постепенный регресс желтушной симптоматики и нормализация уровня билирубина. Возвращение печени к нормальным размерам нередко занимает несколько месяцев.

В случае склонности к холестазу, гепатит может приобретать вялотекущий (торпидный) характер. При этом интоксикация слабовыраженная, устойчиво повышенный уровень билирубина и активности печеночных ферментов, кал ахоличный, моча темная, печень стойко увеличена, температура тела держится в субфебрильных пределах. В 5-10% случаев вирусный гепатит В протекает в хронической форме и способствует развитию вирусного цирроза печени.

Осложнения вирусного гепатита В

Самым опасным осложнением вирусного гепатита В, характеризующимся высокой степенью летальности, является острая печеночная недостаточность (гепатаргия, печеночная кома). В случае массированной гибели гепатоцитов, значительных потерь функциональности печени, развивается тяжелый геморрагический синдром, сопровождающийся токсическим воздействием высвобожденных в результате цитолиза веществ на центральную нервную систему. Печеночная энцефалопатия развивается, проходя последовательно следующие стадии.

• Прекома I: состояние пациента резко ухудшается, усугубляется желтуха и диспепсия (тошнота, многократная рвота), проявляется геморрагическая симптоматика, у больных отмечается специфический печеночный запах изо рта (тошнотворно сладковатый). Ориентация в пространстве и времени нарушена, отмечается эмоциональная лабильность (апатия и вялость сменяется гипервозбуждением, эйфорией, повышена тревожность). Мышление замедлено, имеет место инверсия сна (ночью больные не могут заснуть, днем чувствуют непреодолимую сонливость). На этой стадии отмечаются нарушения мелкой моторики (промахивания при пальценосовой пробе, искажение почерка). В области печени больные могут отмечать боли, температура тела повышается, пульс нестабильный.
• Прекома II (угрожающая кома): прогрессируют нарушения сознания, нередко оно бывает спутано, отмечается полная дезориентация в пространстве и времени, кратковременные вспышки эйфории и агрессивности сменяются апатией, интоксикационный и геморрагический синдромы прогрессируют. На этой стадии развиваются признаки отечно-асцитического синдрома, печень становится меньше и скрывается под ребрами. Отмечают мелкий тремор конечностей, языка. Стадии прекомы могут продолжаться от нескольких часов до 1-2 суток. В дальнейшем усугубляется неврологическая симптоматика (могут отмечаться патологические рефлексы, менингеальные симптомы, нарушения дыхания по типу Куссмуля, Чейна-Стокса) и развивается собственно печеночная кома.
• Терминальная стадия – кома, характеризуется угнетением сознания (ступор, сопор) и в дальнейшем его полной потерей. Первоначально сохраняются рефлексы (роговичный, глотательный), больные могут реагировать на интенсивные раздражающие действия (болезненная пальпация, громкий звук), в дальнейшем рефлексы угнетаются, реакция на раздражители теряется (глубокая кома). Смерть больных наступает в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При тяжелом течении вирусного гепатита В (молниеносная кома), в особенности в случае сочетания его с гепатитом D и гепатитом C, печеночная кома часто развивается в ранние сроки и заканчивается летально в 90% случаев. Острая печеночная энцефалопатия в свою очередь способствует вторичному инфицированию с развитием сепсиса, а также угрожает развитием почечного синдрома. Интенсивный геморрагический синдром может стать причиной значительной кровопотери при внутренних кровотечениях. Хронический вирусный гепатит В развивается в цирроз печени.

Диагностика вирусного гепатита В

Диагностика осуществляется путем выявления в крови пациентов специфических антигенов вируса в сыворотке крови, а также иммуноглобулинов к ним. С помощью ПЦР можно выделить ДНК вируса, что позволяет определиться в степени его активности. Решающее значение при постановке диагноза играет выявление поверхностного антигена HbsAg и антител HbcIgM. Серологическая диагностика производится с помощью ИФА и РИА.

Для определения функционального состояния печени в динамике заболевания производят регулярные лабораторные исследования: биохимический анализ крови и мочи, коагулограмму, УЗИ печени. Значительную роль имеет значение протромбинового индекса, падение которого до 40% и ниже говорит о критическом состоянии пациента. По отдельным показаниям может быть проведена биопсия печени.

Лечение вирусного гепатита В

Комплексная терапия вирусного гепатита В включает диетическое питание (назначается щадящая для печени диета №5 в вариациях в зависимости от фазы заболевания и тяжести течения), базисную противовирусную терапию, а также патогенетические и симптоматические средства. Острая фаза заболевания является показанием к стационарному лечению. Рекомендован постельный режим, обильное питье, категорический отказ от алкоголя. Базисная терапия подразумевает назначение интерферонов (наиболее эффективен альфа-интерферон) в сочетании с рибавирином. Курс лечения и дозировки рассчитываются индивидуально.

В качестве вспомогательной терапии применяются дезинтоксикационные растворы (при тяжелом течении проводят инфузии кристаллоидных растворов, декстрана, по показаниям назначаются кортикостероиды), средства для нормализации водно-солевого баланса, препараты калия, лактулозу. Для снятия спазмов желчевыводящей системы и сосудистой сети печени – дротаверин, эуфиллин. При развитии холестаза показаны препараты УДХК. В случае возникновения тяжелых осложнений (печеночной энцефалопатии) – интенсивная терапия.

Прогноз и профилактика вирусного гепатита В

Острый вирусный гепатит В редко приводит к летальному исходу (только в случаях тяжелого молниеносного течения), прогноз значительно ухудшается при сопутствующих хронических патологиях печени, при сочетанном поражении вирусами гепатита С и D. Смерть инфицированных гепатитом В чаще наступает спустя несколько десятков лет в результате хронического течения и развития цирроза и рака печени.

Общая профилактика вирусного гепатита В подразумевает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, безопасный секс, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Иммунитет после прививки против гепатита В сохраняется около 15 лет.

Этиотропное лечение отсутствует

Специфическая профилактика

Противовирусный иммунитет

Особенности вирусологического метода диагностики (культивирование, индикация, идентификация вируса) нет

После перенесенного гепатита А формируется стойкий специфический гуморальный пожизненный иммунитет, свя­занный с IgG, и местный иммунитет слизистых оболочек кишечника, обусловленный S-IgA.

Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпиде­мических мероприятий как и при других кишечных инфекциях. Не­обходима проверка качества питьевой воды и пищевых продуктов. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами.

Для активной специфической профилактики разработаны живые, убитые и рекомбинантные вакцины, однако в настоящее время приме­няются инактивированные вакцины. Все современные вакцинные пре­параты, такие как Геп-А-ин-Вак (Россия), Hawrix (Бельгия), Avaxim (Франция) представляют собой высокоочищенную взвесь частиц ви­руса (штаммы ЛБА-86, GBM, НМ-175), инактивированных формаль­дегидом и адсорбированных на адъюванте - гидрооксиде алюминия. Считается, что двухразовая иммунизация создает иммунитет, по проч­ности сравнимый с инфекционным.

Экстренная профилактика. Проводится по эпидемическим по­казаниям лицам, имевшим контакт с больными, донорским иммуног­лобулином с высоким титром антител к ВГА.

Симптоматическое и патогенетическое, оно включает рациональную диету, сбалансированную витаминотерапию, при тяже­лых формах применяется дезинтоксикационная терапия.

1. Таксономия, классификация

Гепатит В(сывороточный, парентеральный, посттрансфузионный гепатит) - антропонозное инфекционное заболевание с преиму­щественным поражением печени, протекающее в различных клинических формах - от вирусоносительства, острого и хроническо­го гепатита до цирроза печени и первичного рака печени.

Вирус гепатита В (ВГВ. HBV) относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Это единственный ДНК-ге­номный вирус среди истинных гепатотропных вирусов.

2.Морфология, размеры, особенности генома

Строениевириона. Вирион ВГВ (частица Дейна) - сферичес­кой формы, диаметром 42 нм (рис. 24). Имеет сердцевину (ядро, core) и поверх­ностную оболочку (суперкапсид).

Рис. 24 Схема вируса гепатита B

Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии, образованного 180 капсомерами, в который заключен уникальный ге­ном вируса: кольцевая частично двунитевая молекула ДНК; минус-нить ДНК имеет полную длину (3200 нуклеотидов), плюс-нить ДНК - не­полная (1700-2800 нуклеотидов). В состав генома входят 2 вирусных фермента - ДНК-зависимая РНК-полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Геном ВГВ маленький и экономичный, его моле­кулярная масса составляет 2,1 мД.

Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка - су­перкапсид, содержащая гликопротеины, представляющие собой HbsAg.

Антигены.ВГВ имеет сложное антигенное строение. В состав вириона входит 4 антигена. HBsAg- поверхностный (австралийский), два сердцевинных антигена - HBcAg(core-антиген) и HBeAg(анти­ген инфекционности). Эти антигены считаются основными. Роль чет­вертого - HBxAg- пока полностью не выяснена, считается, что он важен для развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

HBs-Ag является протективным антигеном, по химическому со­ставу — гликопротеин. Он содержит S-, М- и L-белки, все они входят в состав суперкапсида вириона в разных пропорциях: S-белок состав­ляет 92%, М-белок - 4% и L-белок - 1%.

HbsAg содержит группоспецифическую антигенную детерминан­ту (а) и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерми­нант (d/y) (w/r), их комбинации дают 8 основных подтипов (adr, adw, ауr и т.д.) вируса гепатита В. Детерминанта (а) обеспечивает перекре­стное формирование иммунитета ко всем подтипам вируса. Подтипы ВГВ важны как эпидемиологические маркёры при изучении распро­странения вируса среди населения.

S-белок (основной), поступая в кровь в свободном виде, полимеризуется и образует неинфекционные сферические (диаметр 22 нм) или трубчатые частицы (22 нм х 200-400 нм). Эти агрегаты HBs Ag в большом количестве обнаруживаются в сыворотке крови у больных острым и хроническим гепатитом В (10 11 -10 13 /мл), а также у вирусоносителей.

М-белок (средний) ответственен, предположительно, за адсорб­цию вируса на рецепторах гепатоцитов ограниченного круга хозяев (человек, обезьяна шимпанзе).

L-белок (большой) играет важную роль в морфогенезе вируса и в выходе вируса из клетки.

HBcAg и HBeAg - два внутренних антигена ВГВ находятся в серд­цевине вириона и кодируются одним геном, но пути их трансляции различны. HBcAg представляет собой белок, гомогенный в антигеном отношении, он обнаруживается в ядрах гепатоцитов. HBeAg является укороченным HBcAg, он гетерогенный. Свободный HBeAg можно об­наружить в сыворотке крови вместе с HBsAg, что свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах.

Резистентность.ВГВ обладает значительной устойчивостью к температуре. При комнатной температуре он сохраняет жизнеспособ­ность в течение трех месяцев, в холодильнике — 6 месяцев, в заморо­женном состоянии - годами. Вирус сохраняет свои инфекционные свойства после повторного замораживания и оттаивания. Его инфекционность полностью утрачивается при автоклавировании (120°С, 45 мин.), при стерилизации сухим жаром (180°С, 60 мин.). Вирус устойчив к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. ВГВ инактивируется перекисью водорода, УФ-облучением, хлорамином (через 2 ч.), формалином (через 7 сут.), формальдегидом (в течение 1 ч.).

3. Этапы репродукции

Прикрепление HBV к гепатоцитам определяется HBsAg (рис. 25), который связывается с полимеризованным человеческим сывороточным альбумином и другими сывороточными белками, что облегчает взаимодействие вируса и мишени в печени. После проникновения сердцевины вируса (1) в гепатоцит неполная нить ДНК-генома достраивается; формируется полная двунитевая циркулярная ДНК(2) и созревший геном(3) попадает в ядро клетки. Транскрипция генома контролируется клеточными элементами транскрипции, находящимися в гепатоцитах. При транскрипции генома образуются четыре иРНК, включая иРНК-прегеном(4), больший (3500 нуклеотидов), чем геном (3200 нуклеотидов). Прегеном кодирует HBe- и HBc-антигены, полимеразу и белковый праймер для репликации ДНК, а также является матрицей для репликации генома вируса. Информационные РНК перемещаются из ядра клетки в цитоплазму и транслируются с образованием белков вируса. Белки сердцевины собираются вокруг прегенома (иРНК, 3500 нуклеотидов). Нуклеокапсид сердцевины содержит РНК-зависимую ДНК-полимеразу, имеющую активность обратной транскриптазы и рибонуклеазы H. В результате синтезируется минус (-) ДНК (5), после чего РНК разрушается действием рибонуклеазы H, поскольку далее синтезируется плюс (+)ДНК на матрице минус (-)ДНК (6). Оболочка вириона образуется на HBs-содержащих мембранах эндоплазматической сети или аппарата Гольджи (7). Сформировавшийся вирион выходит из клетки экзоцитозом.

Рис. 25 Этапы репродукции вируса гепатита B

Продуктивная инфекция ведет к развитию типичной острой фор­мы гепатита В. В этом случае последовательно появляются все серо­логические маркёры вируса.

Таким образом, уникальностью репродукции ВГВ является:

1) его высочайший тропизм к клеткам печени;

2) наличие маленького экономичного генома;

3) репликация через промежуточную РНК-структуру. Взаимодействие ВГВ с гепатоцитами может проходить по про­дуктивному механизму, описанному выше, или по интегративному. При интегративной инфекции после достройки второй нити ДНК происходит ее встраивание в геном гепатоцита в форме провируса вблизи сильного промотора. В этом случае клетка начинает синтезировать в большом количестве HBsAg вируса. При интегративной инфекции развивается вирусоносительство и хронизация процесса, показателем этого является избыточное накопление в сыворотке крови только HBsAg вируса.

Наряду с поражением печени, у ВГВ обнаружена внепеченочная репродукция в мононуклеарных клетках крови, костного мозга, селе­зенки, лимфатических узлах, что позволяет ВГВ ускользать от контро­ля иммунной системы, так как моноциты и лимфоциты ею не контролируются.

4. Эпидемиология

Гепатит В относится к антропонозным инфекциям. Восприимчи­вость людей к ВГВ высокая. Источником инфекции являются боль­ные любыми формами гепатита В и вирусоносители. Вирус обнаруживается в различных секретах организма: в сыворотке крови, слюне, сперме, менструальной крови, вагинальном секрете, слезной жидкости, поте, моче, ликворе др.

Основной механизм передачи вируса - кровно-контактный.Для заражения достаточно 10 -4 - 10 -5 мл инфицированной крови. Вирус может передаваться естественным путем

половым или от матери ребенку (во время беременности, при родах и через грудное молоко). В семьях с больным хроническим гепатитом В возможна горизонтальная передача при пользовании общими предметами гигиены (зубные щетки, расчес­ки, бритвенные приборы, мочалки, полотенца, постельное белье).

Парэнтеральный (искусственный) путь передачи осуществляет­ся при переливании крови и ее препаратов, при использовании меди­цинских инструментов, контаминированных вирусами (вследствие нарушение режима стерилизации инструментов и оборудования), при стоматологических и косметических манипуляциях, маникюре, бри­тье, татуировках и пр. Все шире в настоящее время распространяется ВГВ при внутривенном введении наркотиков.

Таким образом, к группам риска по заражению парентеральны­ми гепатитами, в том числе гепатитом В, относятся: гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, реципиенты гемопрепаратов, доноры, дети, рождающиеся от матерей-носителей ВГВ. Значительному риску под­вергаются медицинские работники, постоянно контактирующие с кро­вью и ее препаратами, например хирурги, гематологи, акушеры-гинекологи, персонал гемодиализных центров и др.

Гепатит В наблюдается преимущественно в виде спорадических случаев, независимо от сезона года. У него отсутствует цикличность и преимущественное поражение определенных возрастных категорий. Регистрируются вспышки внутрибольничного инфицирования ВГВ (до 10%) при нарушении санитарно-противоэпидемического режима. Ле­тальность при острой форме гепатита В составляет 1-2%, при хрони­ческой форме гепатита В - 5% и более.

5. Клинические проявления

Парентеральный механизм заражения ВГВ обеспечивает его по­падание в кровяное русло, вирусемию и далее гематогенный занос в печень. Течение гепатита В и его исход зависит от вида взаимодейст­вия вируса с гепатоцитом (продуктивный или интегративный тип вза­имодействия) и иммунного статуса организма.

При продуктивном типе взаимодействия и достаточно сильном иммунитете развивается острая форма гепатита, имеющая цикли­ческое течение:

- инкубационный период (1-6 месяцев);

- продромальный (безжелтушный) периоды - от 1-5 дней до 1 месяца;

- разгар заболевания (желтушный период) - 1 -4 недели;

- реконвалесценция - от 2 до 12 месяцев.

Вирус после инфицирования оказывается в крови и сразу зано­сится в печень. Благодаря специфическому полипептиду в составе HBsAg и чувствительным к нему рецепторам на поверхности гепатоцита, происходит проникновение вириона в клетки с последующей репродукцией. На поверхности пораженных гепатоцитов экспрессируются как зрелые вирионы, так и их антигены. Предполагается, что ВГВ не вызывает гибель пораженных клеток (не обладает прямым цитопатическим действием), его освобождение и выход из инфициро­ванных гепатоцитов осуществляется путем их разрушения цитотокси-ческими клетками - N-киллерами, сенсибилизированными Т-лимфоцитами, макрофагами. При этом освобождаются как зрелые вирионы, так и вирусные антигены HBsAg, а также HBeAg и HBcAg. Против них в крови накапливаются специфические антитела. Таким образом, выход вирусов происходит путем почкования и цитолиза ге­патоцитов. Совместное действие клеточных и гуморальных факторов иммунитета приводит к элиминации ВГВ из организма.

При неадекватном иммунном ответе заболевание может приоб­ретать хроническое течение и осложняться циррозом печение.

Иммунная патология при гепатите В может проявляться в следу­ющих формах.

При слабом иммунном ответе или при дефектах иммунной системы острый гепатит В может переходить в затяжную или хроничес­кую формы: цитотоксические клетки не вызывают цитолиза инфицированных гепатоцитов, вирус длительно персистирует в них и, следовательно, не происходит элиминации возбудителя из организма.

Значительную роль в патологическом процессе при гепатите В играют аутоиммунные реакции, при которых появляются аутоантитела к собственным компонентам гепатоцитов, в том числе и неинфицированным (полиальбумин, липополипротеин и др.), это ведет к разрушению как инфицированных, так и здоровых клеток сенсибили­зированными Т-лимфоцитами. Гибель гепатоцитов при хроническом гепатите В возможна также в результате апоптоза. Все эти процессы приводят к некрозу паренхимы печени.

По механизмам поражения внепеченочная патология - это пато­логия иммунокомплексного генеза. Иммунные комплексы образуют­ся в результате связывания освобождающихся вирусных антигенов со специфическими антителами. Они с током крови заносятся в различные органы, вызывая их поражение. Этим объясняется развитие при гепатите В таких осложнений как гломерулонефрит, васкулиты. арте­рииты, артралгия, кожные высыпания и др.

Наблюдается также иммуноклеточная патология, обусловленная ГЗТ (миокардит, полимиозит, панкреатит); поражение системы крови (иммун­ные цитопении, аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкозы).

Другой формой заболевания, связанной с длительно текущим хроническим гепатитом В, является развитие первичного рака печени. В случае первичной гепатоцеллюлярной карциномы в клетках опухо­ли человека обнаруживается интегрированная ДНК ВГВ.

В случае интегративной формы взаимодействия ВГВ с гепатоцитами, инфекция проявляется в виде здорового вирусоносительства. Инфицированные клетки продуцирует в большом количестве HBs-Ag, вто же время репродукция вирусов не наблюдается. В сыворотке кро­ви вирусоносителей в большом количестве содержатся неинфекцион­ные, а именно не содержащие вирусного генома, агрегаты HBs-Ag в виде сферических или трубчатых частиц.

Клинические формы гепатита В подразделяются по типу, тече­нию и тяжести заболевания. По типу инфекции различают субклини­ческую, стертую, безжелтушную и желтушную формы, по течению - острую, затяжную и хроническую. Выделяют по тяжести легкую, среднетяжелую, тяжелую, - злокачественную и фульминантную (молниенос­ную) формы гепатита В.

Таким образом, при инфицировании ВГВ может наблюдаться широкий спектр клинических проявлений: от острой (бессимптом­ной или желтушной) саморазрешающейся инфекции до персистирования вируса с развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

У лиц, инфицированных ВГВ, может развиться гепатит D, ос­ложняющий течение основного заболевания (микст-гепатит В + D). Гепатит D вызывается дельта-агентом (BrD, HDV), имеющим РНК в качестве генетического материала. Этот агент способен размножаться и поражать печень только в присутствии ВГВ, выполняющего роль помощника. Дельта - агент является сателлитом ВГВ, он использует HBs-Ag ВГВ для построения собственной внешней оболочки. На по­раженные гепатоциты он оказывает прямое цитопатическое действие.

Гепатит D - антропонозное заболевание, возбудитель передается только парэнтерально, группами риска являются люди, получающие повторно переливания крови или ее препаратов, наркоманы, гомосек­суалисты и др.

При коинфицировании (одновременном заражении ВГВ и BГD) чаще всего развивается острый гепатит. Для такого микст-гепатита характерна среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением, однако может развиться фульминантная форма.

При суперинфицировании (наслоении гепатита D на гепатит В) развиваются среднетяжелые и тяжелые формы, часто переходящие в хронический гепатит.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет