Функциональные пробы печени при гепатите в

Что такое печеночные пробы?

Печеночные пробы отражают функциональное состояние печени

Печеночные пробы — это совокупность анализов, позволяющих определить состояние печени и ее активность. Печень выполняет в организме разнообразные функции, поэтому невозможно определить ее работу только по одному показателю.

Нормы печеночных проб: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, билирубина, альбумина

Печеночные пробы отличаются по возрасту

АСТ — это фермент, содержащийся в клетках печени, а также в сердечной мышце (миокарде) и скелетной мускулатуре, почках. Он может оказаться в крови только при повреждении какой-то из этих тканей.

Норма АСТ для разных возрастов составляет:

• Новорожденные (до 5 дней) — менее 97 Ед/л;
• Младенцы до полугодовалого возраста — менее 77 Ед/л;
• Младенцы до года — менее 82 Ед/л;
• Дети до 3 лет — менее 48 Ед/л;
• Дети до 6 лет — менее 36 Ед/л;
• Дети до 12 лет — менее 47 Ед/л;
• Девочки от 12 до 17 лет — менее 25 Ед/л;
• Женщины (старше 17 лет) — менее 31 Ед/л;
• Мальчики от 12 до 17 лет — менее 29 Ед/л;
• Мужчины (старше 17 лет) — менее 37 Ед/л.

АЛТ — это фермент, который в большом количестве находится внутри клеток печени и почек, в гораздо меньшем количестве он содержится в скелетной мускулатуре и миокарде. Попасть в кровь АЛТ может только при повреждении клеток, причем чаще всего повышенный уровень свидетельствует именно о гибели клеток печени.

Норма АЛТ для разных возрастов составляет:

• Новорожденные (до 5 дней) — менее 49 Ед/л;
• Младенцы до полугодовалого возраста — менее 56 Ед/л;
• Младенцы до года — менее 54 Ед/л;
• Дети до 3 лет — менее 33 Ед/л;
• Дети до 6 лет — менее 29 Ед/л;
• Дети до 12 лет — менее 39 Ед/л;
• Девочки от 12 до 17 лет — менее 24 Ед/л;
• Женщины (старше 17 лет) — менее 31 Ед/л;
• Мальчики от 12 до 17 лет — менее 27 Ед/л;
• Мужчины (старше 17 лет) — менее 41 Ед/л.

Фермент щелочная фосфатаза

ЩФ (щелочная фосфатаза) — это активное вещество, содержащееся не только в клетках печени, но и в костной ткани, клетках кишечника и плаценте. ЩФ участвует в процессах обмена фосфора в организме, потому всегда присутствует в крови здорового человека.

Нормы ЩФ составляют:

• Новорожденные (до 15 дней) — 90-273 Ед/л;
• Младенцы до года — 134-518 Ед/л;
• Дети до 10 лет — 156-369 Ед/л;
• Дети до 13 лет — 141-460 Ед/л;
• Девочки от 13 до 15 лет — 62-280 Ед/л;
• Женщины (старше 15 лет) — 40-150 Ед/л;
• Мальчики от 13 до 15 лет — 127-517 Ед/л;
• Юноши от 17 до 19 лет — 59-164 Ед/л;
• Мужчины (старше 19 лет) — 40-150 Ед/л.

Уровень глутамилтрансферазы имеет свои нормы

ГГТ — это фермент, в большом количестве находящийся в клетках печени, почек, поджелудочной железы, в меньших значениях он обнаруживается в сердечной ткани, селезенке, скелетных мышцах, простате. ГГТ попадает в кровь при повреждении клеток этих органов, чаще всего — печени или почек.

Нормы ГГТ составляют:

• Новорожденные (до 5 дней) — менее 185 Ед/л;
• Младенцы до полугодовалого возраста — менее 204 Ед/л;
• Младенцы до года — менее 34 Ед/л;
• Дети до 3 лет — менее 18 Ед/л;
• Дети до 6 лет — менее 23 Ед/л;
• Дети до 12 лет — менее 17 Ед/л;
• Девочки от 12 до 17 лет — менее 33 Ед/л;
• Женщины (старше 17 лет) — менее 32 Ед/л;
• Мальчики от 12 до 17 лет — менее 45 Ед/л;
• Мужчины (старше 17 лет) — менее 49 Ед/л.

Билирубин (общий) — это продукт разрушения гемоглобина, содержащегося в кровяных клетках — эритроцитах. В норме гемоглобин постоянно разрушается в печени и выводится вместе с желчью, в крови при этом постоянно содержится промежуточный продукт распада гемоглобина — билирубин.

В период новорожденности уровень билирубина возрастает

Нормы для новорожденных и взрослых сильно различаются:

• Новорожденные в первые сутки жизни — 24-149 мкмоль/л;
• Новорожденные (1-2 день жизни) — 58-197 мкмоль/л;
• Новорожденные до 5 дня жизни — 26-205 мкмоль/л;
• Младенцы до 2 недель жизни — 3,4-20,5 мкмоль/л;
• Дети и взрослые обоих полов — 3,4-20,5 мколь/л.

Альбумин — это один из главных белков крови, образующийся в печени, он отвечает за перенос многих активных веществ, в том числе кальция и билирубина.

Нормальные концентрации альбумина в крови составляют:

• Дети до 14 лет — 38-54 г/л;
• Дети старше 14 лет и взрослые — 35-52 г/л;
• Пожилые люди старше 90 лет — 29-45 г/л.

Причины повышения печеночных проб

Лекарственные препараты могут повышать уровень проб

Основной причиной превышения нормальных значений печеночных проб является поражение клеток печени — гепатоцитов. Это наблюдается при различных болезнях печени:

• Цирроз печени;
• Инфекционные гепатиты В, С;
• Стеатоз (жировая дистрофия печени);
• Механическая желтуха;
• Онкологические болезни (гепатокарцинома и другие злокачественные опухоли);
• Алкогольное поражение печени;
• Интоксикация вредными веществами (тяжелыми металлами, инсектицидами и др.);
• Прием гепатотоксичных лекарственных средств.

Кроме того, повышение некоторых показателей может свидетельствовать о болезнях других органов: АЛТ, АСТ и ГГТ повышаются при болезнях почек, миокарда, поджелудочной железы, ЩФ может быть повышена из-за заболеваний костно-мышечной системы.

Показания к проведению исследования на печеночные пробы

Кровоточивость десен — возможное показание к анализу

Показаниями к проведению печеночных проб являются любые заболевания печени как в стадии обострения, так и в хронической форме для контроля за эффективностью проводимого лечения. При отсутствии ранее установленного диагноза печеночные пробы проводят при следующих симптомах:

1. Проблемы с пищеварением;
2. Тяжесть или болезненность в животе с правой стороны;
3. Изменение нормального цвета кожных покровов и склер на желтушный;
4. Кожный зуд, не связанный с болезнями кожи;
5. Изменение вкусовых ощущений, отсутствие аппетита;
6. Проблемы со свертываемостью крови (длительные кровотечения после небольших травм, легкое образование синяков).

Подготовка

Подготовка к анализу заключается в отказе от употребления алкоголя, нормализации питания (исключение жирной, жареной пищи, переедания) и отказе от интенсивных физических нагрузок за сутки до сдачи крови.

Правильный забор крови для печеночных проб

Правильный забор крови не искажает результаты

Забор крови для исследования следует проводить утром натощак, в случаях, когда это невозможно, питание следует прекратить за 3-4 часа, отдавать предпочтение следует легкой, растительной пище.

Анализ на печеночные пробы у детей

Исследования у детей проводятся при наличии тех же симптомов, что и у взрослых людей, дополнительными показаниями являются:

1. Вялость, плаксивость;
2. Задержка физического развития, в том числе отставание по нормальному росту и набору веса;
3. Проблемы с развитием речи, запоминанием новой информации;
4. Аллергические болезни;
5. Диатез;
6. Повышенная температура тела, не связанная с инфекционными заболеваниями;
7. Наличие у людей, осуществляющих уход за ребенком, инфекционных гепатитов В, С.

Для новорожденных анализ показан при наличии в течении беременности резус-конфликта с кровью матери, наблюдающемся при разном резус-факторе у матери и плода. Чаще всего после рождения наблюдаются проявления желтухи новорожденных, анализы используются для слежения за состоянием ребенка.

Оценка результатов исследования

Интерпретировать результаты может только доктор

Оценка всегда носит комплексный характер, результаты отдельных исследований должны анализироваться в совокупности.

Заболевания печени вызывают различные изменения в результатах печеночных проб, например, при желчнокаменной болезни повышается в основном щелочная фосфатаза и общий билирубин. Для разных болезней печени характерна своя картина изменений в печеночных пробах, что позволяет врачу предположить диагноз на основании полученных данных.

Вкратце:Печёночные пробы — это анализ крови, позволяющий выявить отклонения в работе печени. Перед сдачей анализа избегайте тяжёлого физического труда, не ешьте жирной пищи, не пейте алкоголь, не курите и не принимайте лекарств (если это невозможно, предупредите врача).

• Что такое печёночные пробы
• Показания для проведения
• Как надо готовиться к обследованию печени
• Билирубин
• Альбумин
• Индикаторные ферменты печени
• Осадочные пробы
• Исследования желчи
• В чём значение отклонений от нормы

Эту статью проверил и отредактировал кандидат медицинских наук врач-токсиколог Станислав Радченко.

Что такое печёночные пробы

Печень — главный фильтр и лаборатория нашего организма. Гепатоциты (рабочие клетки печени) выполняют сотни разных функций. Поэтому любое нарушение структуры и (или) нарушение функций печени немедленно приводит к тому, что меняется состав крови, потому что печень постоянно выбрасывает в кровь массу всяких веществ. Нарушение работы печени приводит к тому, что одни вещества начинают выделяться меньше, а другие больше. Если взять кровь у человека и проанализировать её состав, то можно сделать вывод о состоянии печени.

Цифры, описывающие состав крови, называют биохимическими показателями. Среди них выделяют несколько таких, сдвиги которых характерны или даже специфичны для поражений печени. Такие лабораторные тесты называют печёночными пробами, или функциональными пробами печени (ФПП). Функциональными — потому что результаты таких проб отражают состояние функции, а не структуры печени, даже в ситуациях, когда структурные нарушения первичны.

ФПП являются простыми и достаточно информативными, поэтому широко используются в клинической практике. Для проведения этого исследования получают образец крови из локтевой вены, в которой определяют следующие показатели (в скобках указан код показателя в международной номенклатуре LOINC):

• общее концентрационное содержание белка (2885–2);
• концентрация белка (альбумина), синтезируемого гепатоцитами (1751–7);
• общий билирубин (1975–2)
• прямой (конъюгированный) билирубин (1968–7);
• активность АСТ (1920–8);
• активность АЛТ (1742–6);
• активность ЩФ (6768–6).

ФПП позволяют:

• обнаружить повреждение и разрушение печёночных клеток;
• сделать предварительный вывод о степени функциональной несостоятельности органа;
• заподозрить наличие застоя в желчных путях (холестаза), цирроза, опухолевого или воспалительного процесса в паренхиме печени;
• оценить стадию ранее диагностированного заболевания и эффективность проводимого лечения.

Важно! Отдельно взятый результат анализа не является основанием для постановки диагноза. Окончательный вывод делается по совокупности данных клинической картины и результатов комплексного обследования пациента.

Печёночные пробы помогают установить диагноз.

Показания для проведения

Печёночные пробы назначаются пациентам, у которых врач подозревает повреждение печени. Обычно подозрение складывается при наличии таких признаков:

• появление иктеричности (жёлтого окрашивания) кожи и слизистой глаз;
• изменение цвета мочи с соломенного на тёмный;
• обесцвечивание фекалий;
• жалобы на распирание и тяжесть в правом подреберье;
• жалобы на горечь во рту, метеоризм, тошноту, позывы на рвоту;
• необъяснимое недомогание
• субфебрильная температура;
• обнаружение увеличенной печени при пальпации (выступает из-под края нижнего ребра справа) или при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Прямыми показаниями для назначения ФПП считаются:

• хронические болезни печени и желчевыводящих путей;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• длительный приём медикаментов;
• постоянный контакт с химикатами и ядовитыми веществами (работа на вредных производствах);
• обнаружение в организме паразитов (например, амёб);
• наличие ожирения, диабета и других эндокринных заболеваний;
• подозрение на инфицирование вирусом гепатита (незащищённый секс, посещение стоматолога, перенесённые переливания крови, внутривенное введение наркотиков вне медицинского учреждения, нанесение татуировок, ссадины и мелкие ранки, полученные в парикмахерской или салоне красоты).

Важно! ФПП — это первое, но не окончательное исследование, назначаемое при возникновении подозрения на вирусные поражения печени. Для верификации диагноза вирусного гепатита применяется ПЦР. В то же время ФПП используется для оценки степени активности процесса у пациентов с хроническими гепатитами.

Также читайте статью о том, какой анализ на гепатит более точный, как правильно подготовиться к его сдаче и какой срок годности у результатов анализа.

Как надо готовиться к обследованию печени

Вы можете сдать анализ крови в любом медицинском учреждении, где есть клиническая лаборатория. Взятие биологического материала проводится из вены пациента (традиционно натощак, но особого влияния на результат это не имеет). Заранее подготовьтесь к исследованию:

1. Несколько дней не употребляйте острую и жирную пищу (лучше совсем).
2. Не переедайте.
3. В течение недели не пейте алкогольные напитки.
4. Избегайте тяжёлой физической работы за 2–3 дня до сдачи крови.
5. Не курите утром в день посещения лаборатории.
6. Откажитесь от лекарств за пару недель до исследования. Если это сделать невозможно (например, нельзя прерывать курс лечения) — то проинформируйте лечащего врача о принимаемых постоянно медикаментах.

Полученные результаты могут быть искажены, если пациент проигнорирует указанные требования. На показатели печёночных проб могут повлиять:

• токсичные для печени медикаменты (аспирин, парацетамол, антидепрессанты, противосудорожные и противоопухолевые средства, гормональные контрацептивы и некоторые другие);
• беременность;
• избыток веса;
• чрезмерная физическая нагрузка;
• сильное эмоциональное напряжение;
• обилие жирной еды накануне.

При любых сомнениях в достоверности результатов пациенту назначают повторное исследование.

Интерпретация полученных данных должна быть компетенцией специалиста. Во внимание принимается возраст и пол пациента, сопутствующие болезни и индивидуальные особенности организма.

Билирубин

Билирубин — это пигментное вещество (то есть, вещество, придающее цвет), которое образуется из гемоглобина старых эритроцитов после их распада. В медицинской практике принято оценивать:

1. Общее содержание билирубина (1975–2).
2. А также отдельно содержание двух составляющих его фракций:

• непрямой билирубин;
• прямой (конъюгированный) билирубин (1968–7).

Непрямой билирубин — это свободный желчный пигмент, который только что образовался из гемоглобина. Он поступает в гепатоциты, где соединяется с глюкуроновой кислотой, поэтому становится связанным (прямым) билирубином. Резервуаром для его хранения является желчный пузырь. Оттуда вместе с желчью прямой билирубин дозированно поступает в кишечник, где помогает переваривать жиры. Именно он окрашивает каловые массы в коричневый цвет.

Нормы для взрослых людей:

• общее количество билирубина — от 3,0 до 20,6–20,9 мкмоль/л;
• прямая фракция — около 25% от общего пигмента (до 5,1 мкмоль/л);
• непрямая — около 75% (до 15,8 мкмоль/л).

Если пигмент (по разным причинам) не попадает внутрь печени, то он поступает в кровь. Высокий уровень билирубина в крови называется гипербилирубинемией. Клинически это проявляется окраской кожи и видимых слизистых в жёлтый цвет (такой симптом называется желтухой).

Альбумин

Этот показатель позволяет оценить способность печени синтезировать белки. Снижение уровня альбумина означает, что печень неспособна в должной мере перерабатывать аминокислоты, поступающие с пищей. Альбумин, как один из белков, синтезируемых печенью, выполняет две важные функции:

1. удерживает жидкость в полости сосудов и тем самым поддерживает нормальное онкотическое давление в кровеносном русле;
2. осуществляет транспорт разных соединений (электролитов, лекарственных средств, питательных веществ) и распределяет их по тканям организма.

Норма альбумина для взрослых людей составляет от 36 до 56 г/л. Но его концентрация может снижаться. Это может быть связано:

• с голоданием;
• с потерей белка через почечные канальцы при патологии органов мочевыделения;
• с нарушением синтеза в печени из-за повреждения гепатоцитов.

Индикаторные ферменты печени

К ним относят два основных фермента: аспарагиновая (АСТ) и аланиновая трансаминаза (АЛТ). Они активны в гепатоцитах и участвуют во многих биохимических процессах — прежде всего, в метаболизме азота. При разрушении клеток печени аминотрансферазы оказываются за пределами клеточных мембран, их активность в крови возрастает.

Повышение уровня ферментов АЛТ и АСТ в крови сигнализирует о повреждении печени. Инфографика. Рассмотреть в полном размере

Норма для мужчин — до 37,5 ед/л, для женщин — до 31,5 ед/л. АЛТ возрастает в крови ещё до появления других симптомов поражения гепатоцитов. Это более специфичный для печени показатель, в отличие от АСТ, которая может повышаться при разрушении мышечных волокон — в частности, миокарда (инфаркт).

Повышенный уровень АЛТ и АСТ в крови может свидетельствовать не только о проблемах с печенью, но и о неполадках с другими органами, которые могли повлиять на работу печени. Читайте истории из медицинской практики о редких причинах повышения печёночных ферментов.

Подробнее об этих и других ферментах печени, а также о том, что могут сказать врачу результаты анализов, читайте в отдельной статье.

Осадочные пробы

Самой распространённой является тимоловая проба. Сыворотку крови пациента добавляют в насыщенный раствор тимола в вероналовом буфере (универсальная медицинская основа для растворов). Далее определяют, насколько помутнел раствор.

Тимоловая проба позволяет выявить наличие диспротеинемии (сокращение числа альбуминов и увеличение глобулинов), характерной для поражения паренхимы печени:

• При тяжёлых гепатитах, желтухе из-за механической закупорки или сдавления протоков камнями, паразитами или опухолями часто снижается содержание сывороточного альбумина.
• При циррозе печени возрастает число гамма-глобулинов.
• При вирусном поражении паренхимы в крови уменьшается концентрация альфа-1 и бета-глобулинов.

На этапе выздоровления сначала нормализуется значения для альбуминов, потом гамма-глобулинов. Трансформация в хроническую форму характеризуется стойким повышением глобулиновой фракции. Тимоловая проба часто используется для оценки функции печени после перенесённого гепатита. Она будет:

1. Положительная (более 5 единиц) при поражении гепатоцитов (острая фаза гепатита).
2. Отрицательная (до 5 единиц) — при гемолитической анемии и холестатическом синдроме.

Исследования желчи

При биохимическом анализе пузырной желчи определяются литогенные (камнеобразующие) индексы — холато-холестериновый коэффициент, индекс Рубенса, индекс Swell, индекс Thomas-Hofmann.

1. холато-холестериновый коэффициент — это отношение содержания желчных кислот к содержанию холестерина;
2. индекс Рубенса — отношение содержания холестерина к содержанию фосфолипидов;
3. индекс Swell рассчитывается по соотношению суммы желчных кислот и лецитина к сумме желчных кислот и холестерина при максимальном насыщении холестерина;
4. индекс Tomas-Hofmann рассчитывается по значению максимальной молярной доли холестерина на границе его максимальной растворимости, который может быть растворён в исследуемом образце.

О смысле литогенных индексов нужно помнить для понимания описаний и обоснованного выбора многих лекарств для печени.

В чём значение отклонений от нормы

Общий билирубин в периферической крови увеличивается при всех формах гепатитов. Определение его фракций по отдельности используется для того, чтобы понять, из-за чего именно у человека возникла желтуха. Увеличение непрямого билирубина говорит об усиленном распаде эритроцитов, повышение прямого — о проблемах в клетках печени или желчевыводящей системе. Например:

• при гемолитической анемии (массовая гибель эритроцитов) и сопровождающей её желтухе будет увеличено содержание несвязанного билирубина при нормальном содержании прямой фракции;
• при закупорке желчных путей (механический или обтурационный тип желтухи) окажется повышен уровень связанного билирубина;
• при повреждении печёночной паренхимы (вирусы, яды, алкоголь) и развитии воспаления (гепатит) будут увеличены обе фракции.
• При циррозах и фиброзах печени уровень билирубина долгое время может оставаться нормальным, а затем незначительно повышаться.

Щёлочная фосфатаза повышается при заболеваниях, протекающих с холестазом (застоем желчи): цирроз, гепатит, онкология. Однако она может возрастать при патологии других органов (опухоли почек, заболевания костей). Определение альбумина крови помогает оценить синтетическую функцию печени, она нарушается при разных патологических процессах (воспаление, некроз, цирроз, онкология).

Активность ферментов АСТ и АЛТ в периферической крови возрастает при жировой болезни печени, при остром течении или обострении хронического гепатита вирусной природы, при переходе в цирроз. Чем активнее воспаление, тем выше уровень трансаминаз. Высокие значения АСТ также могут свидетельствовать о кардиологической патологии (инфаркт).

Важно! Чтобы разобраться, какой орган поражён, определяют отношение активности ферментов путём деления значения АСТ на АЛТ (коэффициент де Ритиса). Если коэффициент меньше 0,8 — повреждена печень, если больше 1,0 — страдает сердце.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья обновлялась в последний раз: 23.07.2019

Не нашли то, что искали?

Попробуйте воспользоваться поиском

Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Думаете, что умеете пить?
Пройдите тест, проверьте себя!
249855 человек прошли опрос, но только 2% ответили на все вопросы верно. Какая оценка будет у вас?

Печень играет одну из главных ролей в пищеварении и других видах обмена веществ, выполняя свыше 500 метаболических функций. Для выявления и оценки степени нарушения функционального состояния печени проводятся лабораторные (биохимические исследования). Необходимо подчеркнуть, что печень обладает большими функциональными возможностями, сохранение 20% паренхимы печени поддерживает ее функцию. Большинство функциональных проб печени не являются строго специфичными для нее и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно сделать заключение о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также судить о его тяжести. Проведение этих проб является обязательным этапом исследования больных с патологией печени.

I.Пигментный обмен.

Одной из важнейших функций печени является ее участие в пигментном обмене. Метаболизм билирубина в печени осуществля­ется благодаря трем основным функциям гепатоцита: 1.захвату би­лирубина из крови гепатоцитами; 2.связыванию билирубина с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты и 3.выделению образовавшегося конъюгированного билирубина (билирубинглюкуронида) из гепатоцита в желчный капилляр.

Отражением пигментной функции печени является содержание в сыворотке крови билирубина и его фракций, уробилина и билирубина в моче, стеркобилина в кале. Определение нарушений пигментного обмена, с одной стороны, дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов, а с другой - помогает дифференцировать различные типы желтух.

Большая часть билирубина крови (около 85%) образуется из старых эритроцитов, подвергающихся физиологи­ческому гемолизу в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), остальная (меньшая) часть его появляется при разрушении других гемовых веществ (цитохромы и др.); в результате за сутки в орга­низме образуется около 300—350 мг билирубина. Образующийся из освободившегося гема билирубин называется свободный (неконьюгированный, непрямой). Он не растворим в воде, но жирорастворим, является токсическим продуктом, особенно для мозга.

Билирубин быст­ро и прочно связывается с альбумином сыворотки и цирку­лирует в крови, не выделяясь с мочой. В значительной степени он обуславливает желтый цвет плазмы.

Попадая с током крови в печень, неконъюгированный билирубин на мембране гепатоцита освобождается от связи с альбумином. За 18 минут печень может удалять из плазмы до 50% неконъюгированного билирубина. Альбумин вновь попадает в кровоток, а билирубин захватывается печеночной клеткой, внутри которой он транспортируется с помощью Y-протеина (лигандина) и Z-протеина в эндоплазматическую сеть, где под влияни­ем фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФ-глюкуронилтрансферазы) соединяется с глюкуроновой кислотой.

Образуется конъюгированный билирубин (прямой, связанный) - менее токсичное и водорастворимое соединение, что имеет значение для попадания его (через мембрану гепатоцита) в желчные капилляры путем экскреции.

В нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении - от кровеносного к желчному капилляру. Лишь незначительная его часть при использовании энергии АТФ транспортируется в кровь, где может составлять до 25% общего количества. При повреждении гепатоцита (некроз) или препятствии для прохождения желчи (на уровне желчных ходов или ниже) возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направлении - в кровеносный капилляр.

Выводимый желчевыводящими путями билирубин попадает в тонкую кишку, где под воздействием микробов восстанавливается до уробилиногена, а при продвижении в толстую кишку восстанавливается до стеркобилиногена. Часть уробилиногена всасывается в кишечнике и по воротной вене попадает в печень. Здоровая печень его полностью улавливает и окисляет до дипирролов. При поражении печень не в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген попадает в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилинурия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени.

Основная часть стеркобилиногена в прямой кишке и на свету превращается в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. За сутки с калом выделяется 10-250 мг стеркобилина. Небольшая часть (около 1%) стеркобилиногена через систему геморроидальных вен поступает в нижнюю полую вену, минуя печень, и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена.

Количественная реакция определения билирубина проводится по методу Ендрашика. Принцип метода: неконьюгированный (непрямой) билирубин в присутствии кофеинового реактива, повышающего его растворимость, приобретает способность реагировать с диазореактивом Эрлиха. Коньюгированный (прямой) билирубин дает розовую окраску без кофеинового реактива. В первой порции сыворотки определяют суммарное содержание билирубина, в другой порции определяют связанный пигмент. Неконьюгированный билирубин определяется вычитанием коньюгированного из общего.

В норме общий билирубин крови по методу Ендрашика 8,5-20,5 мкмоль/л, коньюгированный составляет до 25% от общего (0,86-5,1 мкмоль/л), неконьюгированный более 75% (1,7-17,11 мкмоль/л).

Нормальная моча билирубина практически не содержит. Увеличенное выделение билирубина мочой, при котором обычные качественные пробы на билирубин становятся положительными, происходит при повышении концентрации коньюгированного билирубина в крови. Большинство качественных методов определения билирубина основано на превращении его в зеленый биливердин под действием окислителей. Одна из проб - Розина. При этом на 4-5 мм мочи, набранной в узкую пробирку, сверху наслаивают раствор Люголя или 1% раствор йода. В положительном случае на границе между жидкостями появляется зеленое кольцо.

Поскольку проводимые качественные реакции не позволяют дифференцировать стеркобилин и уробилин в моче, их объединяют под названием уробилиновые тела (уробилиноиды). Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурии. Содержание уробилиноидов в моче зависит от повышенного образования их в кишечнике, а также при нарушенном их удалении из крови печеночной клеткой при ее повреждении. Для выявления уробилиноидов применяют методы Нейбауэра, Богомолова, Флоранса. Так, при последней в пробирку берут 8-10 мл мочи + 5-7 капель неразведенной серной кислоты + 3,0-5,0 мл эфира, взбалтывают для экстрагирования уробилина. В другую пробирку (маленькую, узкую) осторожно пипеткой помещают неразведенную соляную кислоту и другой пипеткой на стенке наслаивают эфирную вытяжку из первой пробирки. При наличии уробилина на границе двух жидкостей появляется розовое кольцо.

Для определения стеркобилина в кале используют пробу Шмидта (пробирка с положительной реакцией на стеркобилин готовится заранее). При проведении пробы надосадочный раствор сулемы окрашен в розовый цвет. При уменьшении попадания желчи в кишечник уменьшается содержание стеркобилина.

Повышение содержания били­рубина в крови (гипербилирубинемия) называется желтухой. Название обусловливается тем, что накопление били­рубина в коже, слизистых оболочках и склерах приводит к их окрашиванию в желтый цвет.

В соответствии с механизмами нарушения метаболизма билирубина выделяют

1.надпеченочную (предпеченочную, гемолитическую) желтуху;

2.печеночно-клеточную (гепатоцеллюлярную, паренхиматозную) желтуху;

3.подпеченочную (постпече­ночную, обтурационную, механическую, холестатическую) желтуху.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие образования большого количества непрямого билирубина из эритроцитов при чрезмерном их разрушении в клетках РЭС (в селезенке, костном мозге, печени), в результате развивается гемолитическая анемия. Гемолиз происходит в связи с малой резистентностью эритроцитов (первичная гемолитическая желтуха) или с их гемолизом из-за неэффективного эритропоэза (при мегалобластной и свинцовой анемиях), а также при больших кровоизлияниях, в области обширного инфаркта легких, при малярии, под действием гемолитических ядов (вторичная гемолитическая желтуха). Выделяют иммунную гемолитическую анемию, возникаю­щую обычно в разгар иммунологической активности различных тяжелых заболеваний (например, системной красной волчанки).

В сыворотке крови увеличивается неконьюгированный билирубин. Печень активно захватывает билирубин из крови, образуя в большом количестве коньюгированный билирубин, который экскретируется в желчь. В кишечнике образуется большое количество уробилиногена, стеркобилиногена. Последний всасывается в системе геморроидальных вен и, минуя печень, попадает в кровоток и выводится мочой. Моча становится темная из-за повышенного содержания уробилина, уробилиногена, но в моче нет билирубина, что объясняет­ся его тесной связью с альбумином в циркуляции. Кал приобретает насыщенный темный цвет из-за увеличенного содержания стеркобилина (плейохромия), что подтверждает образование большого коли­чества билирубина и выделение его в кишечник с последующим переходом в стеркобилин.

Таким образом, главным признаком гемолитической анемии является повышение неконъюгированного билирубина.

Печеночная желтухаразвивается при поражении паренхимы печени. Наиболее частые причины: вирусные поражения печени (острые гепатиты А и В, хронические гепатиты В, С, дельта, циррозы печени вирусной природы), алкогольные, лекарственные, токсические, аутоиммунные гепатиты и циррозы, рак печени.

Вследствие поражения гепатоцитов, они не успевают захватывать альбумината билирубин и в сыворотке крови повышается неконьюгированный билирубин. Часть билирубина захватывается гепатоцитами и превращается в прямой. Из-за поражения гепатоцитов он легко диффундирует в кровоток, поэтому в крови повышается также коньюгированный билирубин. Последний водорастворим и выводится почками, вследствие чего моча темнеет. Кроме того, поврежденные гепатоциты не улавливают уробилиноген, который также выводится почками, и в моче обнаруживается кроме билирубина и уробилин. Уменьшается выделения стеркобилина с калом (так как меньше билирубина выделяется печенью в кишечник) поэтому кал светлее обычного: чаще слабо окрашен, реже обесцвечен.

Таким образом, основными признаками паренхиматозной желтухи является повышение обеих фракций билирубина, появление в моче уробилина и билирубина.

Основными причинами механической желтухи являются препятствия (непроходимость) к поступлению желчи в две­надцатиперстную кишку, что наблюдается при закупорке или сдавлении печеночного или желчного протоков камнем или опу­холью, в том числе опухолью или метастазами опухоли в воротах печени, сдавлении устья желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, а также склеротически измененным желч­ным протоком (склерозирующий холангит).

Печень захватывает непрямой билирубин из крови, переводит его в прямой и транспортирует в желчные капилляры. Вследствие невозможности выхода желчи в кишечник происходит регургитация конъюгированного билирубина в кровь. В крови повышается связанный билирубин, который выводится почками и в моче обнаруживается билирубин, но не выявляется уробилин, так как последний в кишечнике не образуется. Связанный билирубин придает моче коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Исследование кала об­наруживает отсутствие в нем стеркобилина, каловые массы приобретают ахолический характер, цвет их напоминает окраску оконной замазки.

Таким образом, главными признаками механической желтухи является повышение в крови связанного билирубина, отсутствие уробилина и стеркобилина.