Гаммаглобулин при гепатите а
Медицинский эксперт статьи
Профилактика гепатита А такая же, как и при других кишечных инфекциях. Она строятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи (источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивый организм).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Выявление источника инфекции
Система мероприятий, направленных на нейтрализацию источника инфекции, предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболеваний и своевременную изоляцию больных. Следует, однако, отметить, что при гепатите А профилактическое значение этих мероприятий оказывается малоэффективным. Причина в том, что источником инфекции служат не столько больные с типичными, легко диагностируемыми желтушными формами болезни. сколько пациента с атипичными безжелтушными, стертыми и субклиническими формами гепатита А, диагностика которых весьма затруднительна или даже невозможна без применения современных методов лабораторного исследования. Не менее важно и то, что максимальная контагиозность при гепатите А приходится на коней инкубационного периода и начало заболевания, когда еще нет манифестных клинических симптомов болезни.
Очевидно, что существующий уровень диагностики гепатита А не позволяет эффективно повлиять на первое звено эпидемического процесса. Тем не менее при появлении первого случая заболевания необходимо выявить источник инфекции, провести тщательный клинический осмотр всех детей и взрослых. В детском учреждении следует проверить табель посещаемости за последний месяц, не принимать новых детей в группу, где был выявлен заболевший, и не переводить детей из этой группы в другую. Нужно следить также за тем, чтобы обслуживающий персонал был закреплен за группами. Распространению гепатита А, появлению заболевания в других группах способствует нарушение санитарно-гигиенического режима, изоляции между группами, перевод детей или персонала из карантинной в другие группы. Прием новых детей в эти учреждения допускается с разрешения эпидемиолога при условии предварительного введения им иммуноглобулина, а еще лучше - после введения хотя бы одной дозы вакцины против гепатита А (хаврикс, аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК и др.),
После изоляции первого заболевшего все контактировавшие должны находиться под тщательным клиническим наблюдением в течение полного периода карантина - 35 сут со дня изоляции последнего больного.
У всех контактировавших ежедневно проводится осмотр кожи, склер, слизистых оболочек, обязательно при первом осмотре отмечаются размеры печени и селезенки, фиксируется окраска мочи и кала.
В очаге гепатита А для выявления атипичных, стертых и субклинических форм рекомендуется проводить лабораторные исследования: определять в сыворотке крови (кровь для исследования берут из пальца) активность АЛТ и специфический маркер - анти-НАV класса IgМ. Эти исследования можно повторять через каждые 10- 15 сут до окончания вспышки С помощью этих исследований удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.
Пресечение путей передачи
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль общественного питания, качества питьевой воды, соблюдения общественной и личной гигиены. Учитывая преимущественную заболеваемость среди организованных детей, особое внимание следует уделять санитарному состоянию и противоэпидемическому режиму в дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах и других детских учреждениях.
При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция в строгом соответствии с приказами Минздрава.
Повышение невосприимчивости к НАV-инфекции
Среди мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Многочисленными исследованиями показано, что своевременное применение иммуноглобулина в очаге гепатита А, наряду с проведением других противоэпидемических мероприятий, способствует купированию вспышек в семьях и учреждениях. Заболеваемость клинически выраженными формами среди иммунизированных снижается, по сравнению с неиммунизироваными, в несколько раз.
Профилактический эффект при иммунопрофилактике обеспечивается присутствием в препаратах коммерческого у-глобулина специфических антител (анти-НАV) класса IgG. Но поскольку для изготовления препаратов иммуноглобулина используется донорская кровь (плацентарная и абортная) от женщин, не болевших вирусным гепатитом, содержание антител к вирусу гепатита А в коммерческих у-глобулинах час го бывает низким. Именно этим можно объяснить недостаточную профилактическую эффективность многих серий иммуноглобулиновых препаратов, В последние годы для повышения эффективности иммунопрофилактики проводят стандартизацию коммерческих у-глобулинов по титру антител к вирусу гепатита А. Показано, что наилучший профилактический эффект достигается при использовании иммуноглобулина с титром анти-НАV 1:10 000 и выше. Получить такой высокотитрованный иммуноглобулин обычно удается из крови доноров - реконвалесцентов гепатита А. В настоящее время по новой технологии создано несколько препаратов высокоактивных иммуноглобулинов, проходящих клинические испытания.
Существует два вида иммунопрофилактики гепатита А: плановая, или предсезонная, и по эпидемическим показаниям.
Плановая (предсезонная) профилактика гепатита А иммуноглобулином в нашей стране проводилась с 1967 по 1981 г. Использовался у-глобулин (плацентарный, из абортной крови), не титрованный на анти-HАV. Препарат ежегодно вводится в дозе 0,5-1 мл детям дошкольных учреждений и школьникам в сроки, предшествующие сезонному подъему заболеваемости (август-начало сентября).
Итоги массовой иммунопрофилактики показали, что общая заболеваемость гепатитом А в целом по стране не снизилась, хотя и отмечалось некоторое уменьшение числа типичных желтушных форм, зато возросло число атипичных (стертых и безжелтушных) форм. В настоящее время обязательная плановая предсезонная иммунопрофилактика в нашей стране отменена, но в качестве временной меры сохранена иммунопрофилактика по эпидпоказаниям. Иммуноглобулин показан детям от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим контакт с заболевшими гепатитом А в семье или детском учреждении в течение 7-10 сут, считая от первого случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% коммерческого иммуноглобулина, старше 10 лет и взрослым - 1,5 мл.
В дошкольных детских учреждениях при полной изоляции отдельных групп иммуноглобулин вводится не болевшим гепатитом А детям группы (в школе - класса), где возникло заболевание. При неполной изоляции групп вопрос о введении иммуноглобулина детям всего учреждения должен решаться индивидуально.
Отмечая противоэпидемический эффект иммунопрофилактики, приходится все же признать, что ее возможности ограничены. Даже при соблюдении всех необходимых условий (поголовная иммунизация контактных людей, высокое содержание в препаратах анти-НАV) индекс эффективности не превышает 3. Кроме того, приходится учитывать, что продолжительность защитного иммунитета не превышает 5-6 мес, поэтому при возникновении повторных случаев заболевания по истечении этого срока приходится прибегать к повторному введению иммуноглобулина, что может приводить к повышенной сенсибилизации, поэтому радикальное решение проблемы профилактики гепатита А возможно лишь с помощью вакцин.
Вакцинопрофилактика гепатита А
Из зарубежных коммерческих вакцин в России зарегистрированы:
Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Стандартно первично вводится одна доза. Поддерживающую вторую дозу рекомендуется вводить спустя 6-12 мес после первой дозы. В наставлении к отечественной вакцине против гепатита А рекомендуется троекратная вакцинация по схеме 0; 1; 6 мес с последующей ревакцинацией через каждые 5 лет.
Вакцина против гепатита А вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы или в верхнюю треть наружной поверхности бедра. В ягодичную мышцу, а также подкожно вводить вакцину не рекомендуется из-за опасности получить низкий уровень иммунного ответа.
Вакцины против гепатита А формируют гуморальный иммунитет к HАV. После одной дозы вакцины протективный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных и у большинства из них сохраняется не менее года. После второй бустерной дозы титр антител резко возрастает и практически у всех обеспечивает надежную защиту на протяжении 5 лет и более. Согласно кон тральным исследованиям количество антител после применения вакцины практически не отличается от такового у пациентов, перенесших это заболевание, и поэтому до настоящего времени не решен окончательно вопрос о целесообразности последующих ревакцинаций.
По аналогии с другими инактивированными вакцинами можно предположить, что поствакцинальный иммунитет не может быть длительным и, скорее всего, встанет вопрос о ревакцинирующих дозах через 5 или 10 лет. Однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении. Теоретически, поскольку в России слишком высока циркуляция вируса гепатита А, можно допустить, что существует возможность естественной бустерной иммунизации, и за счет этого будет поддерживаться протективный иммунитет на протяжении всей жизни. Если исходить из таких предпосылок, вполне очевидно, что главная задача - провести первичную вакцинацию, которая будет постоянно подпитываться естественной иммунизацией. Вместе с тем нетрудно предположить, что после массовой вакцинации против гепатита А наступит такой период, когда произойдет резкое снижение циркуляции вируса гепатита А. В этом случае уменьшится естественная иммунизация и, скорее всего, может произойти снижение уровня защищенности против гепатита А, и тогда, возможно, более остро встанет вопрос о ревакцинирующих дозах через определенные промежутки времени.
Поскольку гепатит А относится к чрезвычайно распространенным в нашей стране инфекциям, можно ставить задачу поголовной вакцинации в детском возрасте.
Однако из-за высокой стоимости вакцины решить эту задачу не представляется возможным.
В большинстве развитых стран вакцину против гепатита А рекомендуется вводить людям из групп высокого риска: путешествующим в регионы с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (Африка, Азия, Средний Восток, Центральная и Южная Америка), военнослужащим, с профессионально высоким риском заболевания гепатитом А (работники санитарной службы, пищеблоков, медицинских учреждений организованных дошкольных учреждений и др.), проживающим в регионах с высокой циркуляцией эпидемических клонов возбудителя болезни, с низким санитарно-гигиеническим уровнем жизни И др.
Инактивированные вакцины против гепатита А противопоказаны людям с гиперчувствительностью к компонентам вакцины (преимущественно к культуре клеток человека МRС5), а также в случае, если на предыдущую дозу вакцины отмечалась тяжелая аллергическая реакция по типу анафилаксии, Временным противопоказанием служит среднетяжелая и тяжелая острая инфекция, сопровождающаяся высокой лихорадкой.
Людям с первичным и вторичным иммунодефицитом вакцина против гепатита А не противопоказана, но, учитывая недостаточный уровень иммунологического реагирования, доза вакцины в этих случаях должна быть удвоена.
Вакцину против гепатита А следует назначать с осторожностью пациентам, имеющим тромбоцитопению или сниженную свертываемость крови, из-за возможности кровотечения из места инъекции. В этом случае вакцину лучше ввести подкожно, хотя уровень иммунитета в этом случае будет не столь напряженным.
Инактивированные вакцины против гепатита А относительно мало реактогенны. Примерно у 15% людей на месте введения отмечают местную реакцию в виде болезненности, припухлости, покраснения; у 0,5% вакцинированных отмечают сильные боли. Нарушение общего самочувствия с головными болями, недомоганием, чувство жара, ознобы, тошнота, рвота, потеря аппетита и другие симптомы отмечаются не более чем у 3-10% вакцинированных. Они возникают в первые 24 часа от момента введения вакцины и проходят через несколько часов. При повторном введении вакцины частота побочных реакций бывает значительно меньше.
Вакцину против гепатита А можно сочетать с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела и разными шприцами.
14 декабря 1983 г. N 28-6/31
Разработаны в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Минздрава СССР.
Утверждены Ученым Советом ГИСК им. Л.А. Тарасевича 28 марта 1983 г.
В настоящее время практически повсеместно в общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами наиболее высок удельный вес гепатита A. Учитывая принадлежность гепатита A к группе кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, несомненно, что ведущая роль в его профилактике принадлежит последовательному улучшению санитарно-гигиенических условий быта и трудовой деятельности населения. Наряду с этим достаточно эффективной мерой предупреждения распространения гепатита A является иммуноглобулинопрофилактика (ИГП).
Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показавшие выраженную эффективность этого мероприятия, явились основанием для внедрении ИГП гепатита A в практику здравоохранения. Начиная с 1967 г., в соответствии с Приказом Минздрава СССР N 14 от 07.01.1967 в СССР осуществлялась, так называемая, предсезонная ИГП гепатита A, при которой препарат в объеме 1,0 мл рекомендовалось вводить детям от 6 мес. до 10 лет в сроки, предшествующие сезонному подъему заболеваемости гепатитом A. Хотя это мероприятие систематически и во все возрастающих объемах проводилось на протяжении 14 лет на всех территориях страны независимо от уровня заболеваемости гепатитом A, тем не менее, оно существенно не сказалось на показателях заболеваемости этой инфекцией. Возможно, это было следствием того, что на отдельных территориях сроки организации мероприятия и его объемы были недостаточно эпидемиологически обоснованы; используемые дозировки препарата были однозначными для детей различного возраста, а частота аппликаций препарата одним и тем же детям существенно варьировала. Так, широко практиковалось введение препарата в мае, т.е. за 4 — 5 месяцев до начала сезонного подъема заболеваемости, так наз. кампании предсезонной профилактики в отдельных республиках начинались в августе и заканчивались в ноябре-декабре; зачастую иммуноглобулин вводился дважды в течение года. Это приводило к тому, что к 10 годам жизни многие дети получали препарат до 10 — 12 раз, а иногда и более. На ряде территорий использовали необоснованно уменьшенные дозировки иммуноглобулина, при этом прививками охватывались все детские контингенты независимо от уровня заболеваемости гепатитом A в той или иной возрастной группе. Изложенное привело к эпидемиологически необоснованному использованию иммуноглобулина, что, естественно, сказывалось на эффективности ИГП. В целях ограничения такой практики Приказом Минздрава СССР N 752 от 08.07.81 регламентировано применение иммуноглобулина только по эпидемическим показаниям, когда серопрофилактике подлежат восприимчивые лица, контактировавшие с заболевшим гепатитом A в эпидемических очагах в течение 7 — 10 дней с момента выявления больного.
Наряду с этим следует также учитывать и потенциальные профилактические возможности иммуноглобулина, введение которого обеспечивает формирование пассивного иммунитета, существенно отличающегося от поствакцинального, в первую очередь, по длительности протективного действия. Общеизвестно, что эффективные вакцины обеспечивают напряженный иммунитет, защищая от заболевания 80 — 90% привитых в течение длительного времени, тогда как профилактические возможности иммуноглобулина ограничены, обеспечивая защиту большинства привитых лишь в течение 3 — 4 месяцев при условии введения оптимальных возрастных дозировок. Поэтому не оправдано отождествлять тактику ИГП с вакцинопрофилактикой, стремясь получить максимальный профилактический эффект за счет максимально широкого охвата ИГП детских контингентов.
В связи с изложенным ИГП гепатита A следует рассматривать лишь как меру, проведение которой оправдано в период наиболее интенсивного формирования эпидемических очагов инфекции среди наиболее поражаемых этой инфекцией детских контингентов. Такая тактика использования иммуноглобулина согласуется с тактикой использования этого препарата во многих странах мира, а также с рекомендациями ВОЗ по его применению с целью профилактики гепатита A.
Оправдано также подчеркнуть, что ИГП является лишь составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, почему сама по себе не может решить проблему профилактики гепатита A, хотя эпидемиологически обоснованное использование иммуноглобулина может существенно повысить эффективность профилактических мер и способствовать снижению заболеваемости этой инфекцией.
Данные методические указания разработаны на основании комплекса эпидемиологических, иммунологических и вирусологических исследований, выполненных по заданию Минздрава СССР с целью упорядочения ИГП.
Как известно, показатели заболеваемости гепатитом A в основном формируются за счет показателей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет. При этом в структуре заболеваемости детей можно выделить наиболее поражаемые гепатитом A возрастные группы, показатели заболеваемости в которых наиболее высоки. Анализ возрастной структуры заболеваемости гепатитом A свидетельствует о том, что наиболее поражаемыми контингентами в пределах отдельных союзных республик являются дети в возрасте от 1 года до 3 лет (Таджикская и Туркменская ССР), от 1 года до 6 лет (Узбекская, Киргизская и Казахская ССР), от 3 до 6 лет (Грузинская, Азербайджанская, Армянская ССР), от 6 до 10 лет (РСФСР, УССР, БССР) и от 7 до 14 лет (Литовская, Латышская и Эстонская ССР). При этом следует иметь в виду, что на отдельных административных территориях союзных республик, естественно, могут иметь особенности преимущественного поражения гепатитом A тех или иных возрастных групп.
Анализ данных изучения эффективности ИГП среди наиболее поражаемых контингентов на территориях, контрастных по уровню заболеваемости гепатитом A, проведенный с помощью оценки эпидемиологической рентабельности профилактических мероприятий, позволил обосновать дифференцированный подход к тактике ИГП на отдельных территориях в зависимости от уровня заболеваемости этой инфекцией среди детских контингентов.
1.1. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых группах детского населения не превышают 5 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости до 4 на 1000 детей от 0 до 14 лет).
На таких территориях, как правило, наиболее поражаемыми гепатитом A контингентами являются дети от 7 до 11 лет. При указанном уровне заболеваемости отмечается сравнительно невысокая пораженность детских дошкольных учреждений (ДДУ) и школ (до 40%), причем эпидемические очаги гепатита A в 60 — 70% случаев представлены единичными заболеваниями. Важно также отметить, что по данным контролируемых исследований коэффициент эффективности массовых кампаний ИГП на указанных территориях составлял около 30 — 40%, т.е для предупреждения 1 — 2 случаев заболевания при показателях заболеваемости 5 на 1000 необходимо ежегодно прививать около 1000 детей, что, естественно, приводит к необоснованно широкому охвату детских контингентов прививками, а главное — не сказывается существенным образом на показателях заболеваемости гепатитом A. В связи с этим, как одномоментно проводимые широкие кампании ИГП, так и применение препарата в очагах инфекции (ввиду низкой очаговости гепатита A) на данных территориях являются эпидемиологически нерентабельными мероприятиями, поэтому проведение ИГП на указанных территориях не рекомендуется.
На этих территориях возможно выборочное использование ИГП в неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах. При этом, естественно, следует учитывать их санитарно-гигиеническое состояние, полноту изоляции групп в ДДУ, заболеваемость кишечными инфекциями и т.п., т.е. основываясь на потенциальной возможности реализации фекально-орального механизма передачи возбудителя гепатита A в детском коллективе.
1.2. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения колеблются от 5 до 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости 4 — 8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет).
Учитывая обширность территории с данными уровнями заболеваемости, поражаемость отдельных возрастных групп достаточно неравномерна, однако на большинстве из них наиболее часто болеют гепатитом A дети в возрасте от 3 до 6 лет. На таких территориях пораженность ДДУ и школ более высокая, чем на территориях первого типа (до 50 — 60%). Однако в 40 — 50% случаев в ДДУ и школах также регистрируются, как правило, эпидемиологически не связанные между собой единичные случаи заболевания, что, естественно, исключает целесообразность охвата прививками всех посещающих их детей. Анализ материалов, характеризующих формирование эпидемических очагов на этих территориях в группах ДДУ и классах школ, свидетельствует о том, что множественные очаги гепатита A с повторными случаями заболевания регистрируются лишь в 20 — 35% групп ДДУ или классов школ, причем, как правило, около 90% из них возникают в период сезонного подъема заболеваемости гепатитом A, т.е. с сентября по февраль месяцы.
Поэтому на таких территориях введение иммуноглобулина наиболее оправдано только общавшимся с заболевшим в пределах одной группы ДДУ или одного класса школы в период с сентября настоящего по февраль последующего года. Введение препарата контактировавшим с заболевшим в эпидемических очагах должно осуществляться как можно раньше и не позднее 2 — 3 суток с момента выявления больного, так как введение препарата в более отдаленные сроки с момента выявления заболевшего значительно снижает профилактическую эффективность ИГП. Естественно, по мере увеличения показателей заболеваемости среди поражаемых возрастных групп эпидемиологическая рентабельность ИГП будет возрастать. В то же время, для территории, где показатели заболеваемости приближаются к 5 на 1000 наиболее поражаемых контингентов, эта мера для значительной части учреждений будет избыточной вследствие высокого процента эпидемических очагов с 1 случаем болезни. Поэтому при таких показателях заболеваемости оправдано выборочное использование ИГП, в первую очередь, в наиболее неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах на основе данных эпидемиологического анализа заболеваемости.
1.3. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения выше 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости выше 8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет).
Схема тактики применения ИГП в зависимости от показателей заболеваемости гепатитом A среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов представлена в таблице.
¦ Показатель ¦ Тактика применения ИГП ¦ Срок проведения ¦
¦ Менее 5 на 1000 ¦ Применение ИГП эпидемиологически ¦ Не проводится ¦
¦ От 5 до 12 на 1000 ¦ Введение препарата только общавшимся ¦ С сентября ¦
¦ ¦ с заболевшим в пределах группы ДДУ или ¦ по февраль ¦
Гепатита А представляет собой воспалительное заболевание, которое влияет на печень. Точнее, это инфекционное заболевание вирусного происхождения.
К счастью, гепатит А менее опасен, чем другие формы гепатита, но может по-прежнему вызывать серьезные осложнения; поэтому его не следует недооценивать.
Причины
Гепатит А представляет собой заболевание, вызываемое определенным типом вирусов в РНК, принадлежащих к семейству пикорнавирусами, название которого, по сути, апатит вируса (HAV). Передачи вируса гепатита А является фекально-оральным путем. Основные механизмы, с которыми он может быть инфекции являются потребление зараженной пищи или питья, или тесный контакт с инфицированными людьми. Кроме того, гепатит А также широко распространен среди потребителей наркотиков, которые употребляют наркотики путем совместного использования шприца с другими лицами, которые уже могут быть инфицированы вирусом.
Кроме того, хорошо помнить, что плохие условия для здоровья и гигиены являются одним из основных факторов, которые могут способствовать распространению вируса.
Симптомы
Вирус гепатита А имеет инкубационный период 1-7 недель, в конце которого могут появиться первые симптомы. Как правило, пациенты с гепатитом А манифеста усталость, усталость, лихорадка , потеря « аппетита , недомогание, тошнота , головные боли , боли в мышцах и / или брюшной полости и желтуха .
Однако у некоторых людей симптомы могут даже не возникать (это происходит главным образом у детей).
У пациентов с другими заболеваниями печени и у пожилых пациентов гепатит А может вызывать печеночную недостаточность от легкой до тяжелой степени. Кроме того, гепатит А может осложняться молниеносным гепатитом, но это довольно редкое событие.
Лечебные препараты против гепатита A не предназначены для замены прямой связи между врачом и пациентом. Всегда проконсультируйтесь с врачом и / или специалистом.
Лекарства от гепатита А
В действительности, нет реальных лекарств для лечения гепатита А и, во всяком случае, во многих случаях они даже не нужны. На самом деле, эта патология часто проявляется с мягкими симптомами, и наша иммунная система способна поражать вирус самостоятельно, не прибегая к использованию лекарств.
Как правило, для пациентов, заразившихся вирусом гепатита А, рекомендуется оставаться в покое, избегая физических нагрузок любого вида, как спортивных, так и работы. Кроме того, люди с гепатитом А должны принимать много жидкости и принимать сбалансированную диету, чтобы не напрягать печень, уже ослабленную болезнью.
Однако, даже если нет конкретных лекарств для лечения гепатита А, существуют методы лечения, которые используются для предотвращения сокращения этого вируса.
Ниже приведены классы лекарств, наиболее используемых в терапии против гепатита А и некоторые примеры фармакологических специальностей; врач должен выбрать активный ингредиент и дозировку, наиболее подходящую для пациента, исходя из тяжести заболевания, состояния здоровья пациента и его реакции на лечение:
вакцина гарантирует долгосрочную иммунизацию от вируса гепатита А, как правило, в течение 10-20 лет. Вакцина обычно вводят внутримышечно в две разделенные дозы на расстоянии шести месяцев друг от друга.
Использование вакцины против гепатита А рекомендуется особенно для людей, которые путешествуют в районах, где широко распространено HAV, для людей, нуждающихся в переливании крови, для наркоманов, а также для здоровья и военного персонала.
Однако для обеспечения адекватной защиты вакцина занимает 2-4 недели, поэтому, если требуется более быстрая иммунизация, предпочтительнее использовать другие методы.
лечение гамма-глобулином (антителами) позволяет обеспечить пассивную иммунизацию против вируса гепатита А. Лечение гамма-глобулином предпочтительнее, когда требуется быстрая иммунизация вирусом. С другой стороны, защита, обеспечиваемая этими антителами, имеет ограниченную продолжительность всего 3-6 месяцев. Введение гамма-глобулина — делают чтобы предотвратить вирус у людей, которые никогда не были в контакте с ВГА. Можно сделать и больным людям, однако, чтобы смягчить симптомы необходимо, чтобы лечение проводилось в течение первых четырнадцати дней заражения.
Для профилактических целей гамма-глобулин также предоставляется сожителям пациентов с гепатитом А.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Возбудитель. HAV – РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27-28 нм, с кубической симметрией (рис. 3.2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК- полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.
Рис. 3.2. Схематическое изображение строения вируса гепатита А
Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А. Вирус выделяется в течение одной-двух недель преджелтушного и, по меньшей мере, одной недели желтушного периода. HAV обладает устойчивостью во внешней среде.
Механизм передачи инфекции - преимущественно фекально-оральный. Вклад парентерального (при переливании крови инфицированного донора) и полового пути (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) в общее число случаев заражения небольшой. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.
Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно отличается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100.000 населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с нарастанием в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек, или в виде эпидемий. Эпидемии наблюдаются в развивающихся странах с 4-5 летней периодичностью.
Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность в условиях несоблюдения правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.
Инкубационный период длится в среднем 30 дней (15-50 дней).
Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Репликация HAV в клетках печени
Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.
Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, наблюдается особенно часто у детей (до 90% случаев). У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме. В продромальном периоде возможно появление лихорадки (до 39°С). С появлением желтухи характерно улучшение самочувствия. В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом, частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С. В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных появляется преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.
Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30-90 дней от начала болезни, что связано, как предполагается, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает первую атаку, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Предсказать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня АЛТ.
Серологическая диагностика (рис. 3.4). В крови, кале, дуоденальном содержимом в острый период может быть обнаружен HAAg с использованием реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или ELISA. Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.
 Показатели острой инфекции: наличие Ig M анти- появление Ig G анти-HAV, Рис. 3.4. Изменения серологических показателей при ОВГ А Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM обнаруживаются в сыворотке на протяжении всей острой фазы болезни и в течение следующих 3-6 мес. (до года в низком титре). Анти-HAV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни. Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения. Вероятность летального исхода не превышает 0,001%. Хронизация инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуется в течение 6мес. Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются отдельные данные о пусковой роли ОВГ А в патогенезе аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушением функции Т-супрессоров. Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и контактировавших с ними лиц на протяжении двух последних недель преджелтушного и одной недели желтушного периода, дезинфекцию предметов пользования больного, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи в течение всего срока болезни. Иммунопрофилактика. Профилактические меры до контакта с больным (“отсроченный эффект”). Инактивированная HAV- вакцина. Вакцинация проводится в областях с низким и средним уровнем заболеваемости лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, часто прибегающим к инъекциям лекарств; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда - работникам детских учреждений и пищевой промышленности. Режим введения: взрослым старше 19 лет - два введения по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6-12 мес. Детям старше 2 лет вакцинация осуществляется по трехэтапному режиму - 360 EU c перерывом в 1 и 6-12 мес. или по двухэтапному режиму - 720 EU с перерывом в 6-12 мес. Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение одного года, повторная (“усиливающая”) в течение 5-10 лет. Профилактическая эффективность - 95-100%. Иммуногенность: почти у 100% здоровых вакцина пациентов вызывает продукцию анти-HAV (у 85% пациентов в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Нет опасности заражения других лиц после вакцинации. Живая аттенуированная вакцина служит эффективным способом профилактики ОВГ А. Однако она еще не нашла широкого применения. Профилактические меры после контакта с больным (“немедленный эффект”). Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином. Показания: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируются в т.ч. грудные дети). Не применяется при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности эпидемий. Режим иммунизации: 0,02 мл/кг вводятся в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным. Может также использоваться для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, в дозе 0,06 мл/кг (предварительно желательно определить анти-HAV). При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация. Эффективность - 100% в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А при введении до контакта и 80-90% - при введении в пределах 6 дней после контакта. Переносимость хорошая. Возможно одновременное применение активной и пассивной иммунизации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В. Читайте также:
|