Гепатит а в питьевой воде

Острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (HAV - hepatitis A virus )

• Легко заразиться. Наиболее значимыми в эпидемическом отношении группами населения являются школьники и дети 3–6 лет.
• Передается при потреблении загрязненных продуктов питания и воды или при прямом контакте с инфицированным человеком.
• Поражает печень, при этом желтуха возникает только в 20-25% случаев.
• Тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.

Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин инфекции пищевого происхождения. Эпидемии, связанные с загрязненными пищевыми продуктами или водой, могут носить взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 году, во время которой было инфицировано 300 000 человек.

Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям и поэтому длительно сохраняется в объектах окружающей среды. Однако он не проходит через плаценту и не передается с молоком матери.

В число факторов риска входят следующие:

• отсутствие или некачественное проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
• отсутствие безопасной воды (в т.ч. аварии в системе водоснабжения, наводнения);
• совместное проживание с инфицированным человеком (предметы обихода, полотенца, посуда);
• сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А;
• поездки в районы, неблагополучные по гепатиту А, без предварительной иммунизации - Удмуртская Республика, Республика Дагестан, Пермский, Красноярский края, Самарская, Челябинская, Ивановская, Калужская Орловская области, Ненецкий АО, а так же Мексика, Африка, Индия, Монголия и Средняя Азия;

Основные пути передачи:

Водный - вирус попадает в организм при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах. Крупные вспышки связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть.

Пищевой - реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли. Ягоды, овощи, зелень могут быть загрязнены при выращивании на полях орошения или на огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.

Контактно-бытовой. В детских коллективах этот путь имеет наибольшее значение (через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д.). Реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, загрязненные вирусом. Не исключается также передача вируса при орально-анальных и орально-генитальных контактах.

Инкубационный период может длиться от 7 до 50 дней (чаще 15 - 30 дней). Далее развивается начальный (преджелтушный) период - продолжительностью 5 - 7 дней, который может протекать по нескольким вариантам:

А. Гриппоподобный вариант: резкое повышение температуры до 38 – 39*C, которая держится на этом уровне 2 - 3 дня, головная боль, ломота в мышцах и суставах, иногда небольшой насморк, боль в горле.

Б. Диспепсический вариант: снижение аппетита, боли и тяжесть в правом боку, тошнота и рвота, учащение стула до 2 - 5 раз/сутки.

В. Астеновегетативный вариант: слабость, раздражительность, сонливость, головная боль и головокружение.

Г. Смешанный вариант - за два дня до появления желтушности склер глаз и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а испражнения светлеют.

Желтушный период – 1-3 недели: выраженная желтушность склер глаз и слизистых ротоглотки, кожи; цвет мочи - темный, цвет кала – бесцветный; температура тела обычно нормальная. Печень и селезенка увеличиваются.

Через месяц наступает выздоровление, исчезают клинические проявления и нормализуются анализы крови, улучшается общее самочувствие, светлеет моча, кал приобретает естественную окраску.

Больные легкой формой, при отсутствии противопоказаний, могут лечиться на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает в себя щадящий режим и соответствующую диету - исключают жареное, копченое, маринованные продукты, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод. В квартире, где пребывает заболевший, лицами, ухаживающими за больным проводится дезинфекция, обучение которой организуется участковым врачом. Заболевшего изолируют в отдельную комнату, обеспечивают его индивидуальными предметами: постельным бельем, полотенцами, носовыми платками, салфетками, предметами личной гигиены, посудой для приема пищи, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.

Наиболее эффективными мерами профилактики гепатита А являются санитрано-гигиенические мероприятия (архитектурно планировочные решения при строительстве пищеблоков и станций водоподготовки, соблюдение технологических потоков, организация производственного контроля) и вакцинация.

В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям. Для сравнения – в США и ряде стран Европы (Израиль, Испания, Италия) вакцинация от гепатита А входит в национальный календарь плановых профилактических прививок.

Профилактические прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся в медицинских организациях (поликлиниках, центрах вакцинации). Перед проведением профилактической прививки необходимо провести медицинский осмотр врачом (фельдшером).

В России прививкам по эпид. Показаниям от гепатита А подлежат:

• дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
• медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
• работники сферы общественного питания;
• рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;
• лица, выезжающие в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны;
• контактировавшие с больными в очаге гепатита А, ранее не болевшие и не привитые

В настоящее время выпускаются эффективные и безвредные вакцины против гепатита А для детей и взрослого населения, обеспечивающие иммунитет до 10 лет.

В случае поездки в неблагополучные по гепатиту А регионы, рекомендовано сделать прививку за 4-2 недели до отъезда. Однако, даже если иммунизация не была проведена до этого срока, то все же ее стоит провести за несколько дней до отъезда. В этом случае защитные антитела будут вырабатываться в процессе путешествия, что тоже снижает риск заболеть, хотя не защищает полностью.

Для введения вакцин против гепатита А существуют общие противопоказания (такие же, как и для других вакцин) – до исчезновения симптомов любого острого заболевания, до вхождения хронического заболевания в стадию ремиссии. К абсолютным противопоказаниям относится возникновение немедленных аллергических реакций на предыдущие введения этой вакцины.

Для сохранения здоровья и защиты от гепатита А стоит помнить несколько простых, и в то же время эффективных правил:

Тщательно мойте овощи и фрукты перед тем, как их съесть;

Мойте руки перед едой, после туалета, после прогулок;

Пейте только кипяченую или бутилированную воду;

Плавайте в разрешенных для этих целей водоемах, не заглатывайте воду при купании;

Избавляйтесь от вредных привычек, не грызите ногти и карандаши;

Соблюдайте правила личной и общественной гигиены, не ешьте продукты, упавшие на пол;

Своевременно защитите себя при помощи вакцины (особенно выезжающие в регионы, неблагополучные по гепатиту А, а так же сотрудники детских образовательных учреждений, рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения)

Большинство населения привыкло считать, заболевания, передающиеся фекально-оральным путем (например, кишечные инфекции) передаются лишь при непосредственном контакте здорового и больного человека. Многие видят в новостях сообщения о эпидемиях холеры, дизентерии в странах третьего мира, вызванных употреблением некачественной воды. И все думают, что "мы не там живем" и наша водопроводная вода и продукты питания безопасны, и максимум чем можно отравиться - фаст-фудом на вокзале. Естественно, некоторые потребляют исключительно бутилированную воду, обычную кипяченную в домашних условиях воду, но практика инфекционных стационаров показывает - большинством назвать данную категорию людей нельзя.

При такой позиции для многих людей является неожиданностью появление у них симптомов желтухи. Еще большим шоком служит вердикт врачей - заражение произошло путем употребления некачественно очищенной воды. Неужели если пить водопроводную воду в нашей стране можно заразиться желтухой?

Желтуха сама по себе не является заболеванием, это комплекс симптомов, свидетельствующий о нарушении одной из важнейшей функции печени - детоксикационной. Пожелтение склер, слизистых оболочек, кожи, потемнение мочи вызывается накоплением особого пигмента - билирубина. Это соединение образуется при распаде гемоглобина (ежедневно в организме разрушается несколько миллионов эритроцитов - клеток крови, содержащих гемоглобин). В норме печень связывает билирубин и выводит его из организма в составе желчи, однако при нарушениях ее функции этот процесс срывается и билирубин начинает накапливаться. Одной из причин нарушения функции печени может являться ее воспаление при вирусном гепатите.

Существует несколько типов вирусов, вызывающих гепатит, наиболее распространенные из них - вирусы гепатита А, В и С. Они относятся абсолютно к разным группам вирусов и поэтому заражение ними также различается, как и клиническая картина, течение и прогноз воспаления ткани печени. Вирус гепатита А проникает в организм через желудочно-кишечный тракт, а вирусы В и С могут вызвать заболевание только проникнув в кровь (например, при инъекции) либо, в некоторых случаях при половом контакте.

Исходя из всего этого, употребляя некачественную воду можно заразиться вирусом гепатита А, так только способен вызвать заболевание, попав в организм через ЖКТ. Другое название этой формы вирусного гепатита - болезнь Боткина.

В целом это заболевание можно разделить на три этапа - преджелтушный, желтушный и период выздоровления. В преджелтушный период у человека возникает температура (до 38,5 С), тошнота, рвота, боли в области печени. В эту стадию даже опытный врач часто может поставить ошибочный диагноз, например, кишечная инфекция или отравление. Этот период длиться от нескольких дней до двух недель, после чего сменяется желтушным периодом, который характеризуется типичными проявлениями гепатита - желтухой, кожным зудом, болями в области печени, особенно при наклоне на правый бок (признак увеличения печени). Несмотря на столь явную симптоматику, самочувствие человека в этот период, как правило, лучше чем в преджелтушную стадию. Длительность этого этапа болезни Боткина или гепатита А составляет несколько недель, в некоторых случаях проявления желтухи сохраняются в течении двух-трех месяцев. После наступает период выздоровления - чаще всего, при неосложненном гепатите, заболевание излечивается без каких-либо последствий для организма.

Печальная статистика - более половины всех случаев гепатита А связаны именно с употреблением обычной водопроводной воды. Причиной этого является несколько факторов. Во-первых, важнейшую роль в распространении этого заболевания является несовершенство водяных и канализационных коммуникаций - как правило, обе трубы идут рядом, небольшой трещины в каждой из них достаточно чтобы возбудитель из сточных вод (вирус в больших количествах выделяется с калом больных людей) попал в систему централизованного водоснабжения. Другой фактор - крайне малые размеры, но в то же время достаточно высокая устойчивость вирусных частиц к неблагоприятным факторам внешней среды. Это приводит к тому, что при очистке и обеззараживании воды может сохраняться достаточно много вирусных частиц, способных вызвать заболевание и желтуху. Очень хорошо устраняет вирус гепатита А (как и многих других возбудителей) облучение воды ультрафиолетовыми лучами, но этот метод обеззараживания используется лишь на очень немногих очистных сооружениях.

Как правило, диагноз "вирусный гепатит" ставят уже при наличии проявлений желтухи. Раньше таких людей помещали в изолятор или инфекционную больницу, сейчас от этой практики постепенно отказываются, зачастую останавливаясь на амбулаторном лечении. Это связано с тем, что больной наиболее заразен в преджелтушный период, во время желтухи выделение вируса практически не происходит. Лечение в стационаре назначают при средних и тяжелых формах заболевания.

Для того чтобы защититься от желтухи недостаточно просто поставить дома фильтры для воды - далеко не все из них смогут эффективно устранить вирус гепатита А. Наиболее действенны старые методы - простое употребление только кипяченой воды, либо воды, продающейся в магазинах и распространяемой некоторыми фирмами - главное проверить у этих предпринимателей все документы и гарантии качества воды. Особую осторожность следует проявлять, если в вашем населенном пункте возникла вспышка заболевания гепатитом А - это может свидетельствовать о заражении водопроводной воды.

- Вернуться в оглавление раздела "Микробиология."

Очистка воды до питьевой – проблема XXI века

Одна из самых насущных проблем сегодня – это водоподготовка и очистка

Чистая вода – залог здоровья!

Правильный подбор водоочистного оборудования, качественный монтаж фильтров для воды и своевременное сервисное обслуживание

Мембранная технология водоочистки

Мембранная фильтрация – весьма популярный вид фильтрации воды. Её особенность заключается в том, что мембрана

Зачем нужна водоочистка в загородном доме?

Качество воды.. Поэтому, даже имея артезианскую скважину на своем участке, устанавливайте систему водоочистки,

Нюансы монтажа и обслуживания водоподготовки

Профессиональный монтаж – гарантия продолжительного использования без ремонта и дополнительных трат.

Классификация мембран для систем водоочистки

В быту так же данный тип мембраны широко применяется– фильтры устанавливаются в квартирах и домах, пользователь

Мембранная технология и ее главные преимущества в водоочистке

Установка в вашей водопроводной системе мембранной системы фильтрации позволит круглосуточно

Очистка воды обратным осмосом

Наличие системы обратного осмоса обеспечит вас бутилированной качественной водой для приготовление пищи и питья.

Бактерии и вирусы в воде

В наше дни экологические условия усугубляются. Роль питьевой воды, основная экологическая проблема современного мира

Очистка воды от примесей, запаха и бактерий

Какая бы система очистки воды не применялась при подготовке её для подачи к потребителю, первым этапом

Очистка воды из скважины

Вода из скважины может иметь такие загрязнения, как, бактерии и вирусы, тяжелые металлы. Очистить воду от железа.

Бактерии и вирусы в воде

В наше дни экологические условия усугубляются. Роль питьевой воды, основная экологическая проблема современного мира, которая воздействует на здоровье население и экологическую защиту употребляемых продуктов питания. От устаревших очистительных сооружений и старых методов фильтрации, получаем воду низкого качество, загрязненной, с массой примесей и веществ.А так же содержится в воде бактерии и вирусы, вызывающих серьезные заболевания. Для того что бы обезопасить себя и близких необходимо установить систему водоочистки или водоподготовки, в этом могут помочь наши специалисты.

Гепатит А составляет примерно 40% от всех случаев вирусных гепатитов. Заболевание гепатитом А в основном типично жарким странам, где нет чистых источников питьевой воды. Так как вирус может оставаться в неблагоприятных условиях, то он в немалых количествах содержится в разнообразных водоемах. Главная причина заражения болезнью, употребление загрязненной вирусом не кипяченной воды. Причем, не только питьевой, но и воды применяемой при мытье рук, чистке зубов, мытье посуды, овощей и фруктов. Вирус передается, как правило, орально-фикальным путем. Признаки гепатита А изначально напоминает признаки гриппа - головные боли, высокая температура. Далее возникают признаки расстройства желудка - боли в области живота, тошнота, рвота, нарушение стула, изменение цвета кожи в желтый оттенок. Что бы обезопасить себя от вируса гепатита А, необходима использовать обратноосмотические или мембранные фильтры.

Энтеровирус-это обширная группа вирусов, которые состоят из РНК и белка.Заражение происходит воздушно-капельным путем, через влажную почву, воду, бытовым способом. Часто заражение происходит при употреблении в пишу загрязненных вирусами овощей и фруктов. Вирусы попадают на овощи и фрукты при удобрении не обеззараживание сточными водами. Вирус может поражать сердце, спиной мозг, головной мозг, кожу, легкие и др. Для борьбы с вирусом необходимо установить качественную магистральную очистку водопроводной воды.

Холерный вибрион - холера острая кишечная, антропонозная инфекция.Заражение возникает по большой части при питье не обеззараживанной воды, заглатывании воды при купании в загрязнённых водоёмах, во время умывания, а также при мытье посуды заражённой водой.

Аэромонада - напоминает собой грамотрицательные, палочковидные, не образующие спор бактерии, обитающие в основном в районах с теплым климатом. Аэромонаду можно встретить как и в пресной, так и в соленой воде. Для очистки воды от вирусов используют ультрафильтрацию и адсорбцию. Так же наша компания может провести лабораторный анализ воды.

Пути заражения вирусными гепатитами могут быть весьма разнообразными. К примеру, далеко не каждый вирус передается через кровь. Однако знание того, как именно патоген проникает в организм человека позволяет предпринять необходимые меры предосторожности. Несмотря на то, что многие вирусные гепатиты лечатся, лучше вообще никогда не сталкиваться с этими заболеваниями.

Но возможно ли заражение гепатитом через воду? Все ли гепатовирусы передаются подобным образом? Какие гепатиты через воду и пищу передаются? Каковы симптомы этих заболеваний? Как уберечься от гепатита в воде? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Какие гепатиты передаются через воду или пищу?

Вопреки досужим слухам, далеко не для каждого гепатита вода является проводником в организм носителя. Для ряда гепатовирусов необходима особая питательная среда, без которой патоген не может оставаться жизнеспособным в течение длительного времени.

Таким образом, вирусные гепатиты штаммов С и В, наиболее распространенных на территории Российской Федерации, через воду и пищу не передаются. Основным путем передачи данных типов заболевания является прямой контакт с зараженной кровью. Вне данной биологической жидкости возбудитель инфекции быстро попадает под влияние разрушительных внешних факторов и гибнет.

Через воду передаются гепатиты А и Е. Также этими опасными заболеваниями можно заразиться через пищу и при прямом контакте с инфицированными пациентами. Рассмотрим подробнее особенности каждого из представленных выше штаммов болезни.

Вирусный гепатит А в настоящее время считается одним из наиболее распространенных штаммов ВГ во всем мире. Заболевание встречается и в РФ, однако наибольшее распространение получило на территории стран Третьего мира. В частности, процент заболевания особенно высок в Центральной Африке, Средней Азии и в некоторых государствах Восточной Европы.

Возбудителем ВГА является гепатовирус из семейства пикорнавирусов. Инкубационный период заболевания длится в среднем от 14 до 28 суток. Основной причиной вспышек данной болезни в различных населенных пунктах являются неудовлетворительные санитарные условия.

Симптомы гепатита А у взрослых пациентов являются следующими:

• Повышенная температура
• Желтуха
• Потемнение мои и обесцвечивание кала
• Приступы тошноты и рвоты
• Боли в области печени
• Диарея

У детей младше 6 лет симптомы заболевания практически не выражены, болезнь может протекать практически бессимптомно. Признаки желтухи возникают лишь у 10% из общего числа юных пациентов. В то же время у взрослых заболевание протекает тяжело, и наибольший процент смертности — среди больных пожилого и преклонного возраста.

Вирусный гепатит Е также встречается по всему миру. Чаще всего эпидемии заболевания фиксируются в государствах с жарким климатом, где ресурсы воды ограничены, а элементарные санитарные нормы не соблюдаются. В течение последних нескольких лет вспышки болезни наблюдаются в лагерях беженцев и в зонах военных действий на Ближнем Востоке (более 60% от общего числа случаев).

Возбудителем вируса гепатита Е является патоген HEV из группы Hepevirus. Передается патоген орально-фекальным образом, а также через загрязненную питьевую воду. Также заболеть можно при поедании сырых или недостаточно обработанных термически морепродуктов.

В число иных путей передачи вирусного гепатита Е можно отметить:

• Употребление мяса, молока и других продуктов, полученных от инфицированных животных
• Перинатальная передача вируса от беременной женщины будущему ребенку

Инкубационный период рассматриваемого заболевания длится 3-8 недель. В это время человек является заразным, однако фактически еще не болен. Чаще всего тяжелая форма заболевания поражает молодых людей в возрасте от 15 до 40 лет. У детей чаще всего фиксируется легка безжелтушная форма.

Типичными симптомами болезни являются:

• Пожелтение глазных склер и кожи
• Увеличение печени, ее болезненность при пальпации
• Темная моча и осветленный кал
• Тошнота и рвота по утрам
• Резкое повышение температуры

Эти симптомы чаще всего держатся в течение первых 14 дней после проявления заболевания. Однако опасность гепатита Е заключается в том, что в редких случаях недуг может протекать молниеносно. Это приводит к острой печеночной недостаточности и смерти.

Особенно опасен этот штамм вируса при беременности на третьем триместре. В этот период смертность пациенток гораздо выше. Хроническая форма ВГЕ встречается чрезвычайно редко и возможна только при ослабленном иммунитете.

Пути заражения

Пути заражения гепатитом через воду являются следующими:

• Употребление зараженной питьевой воды из-под крана, из колодцев, рек и ручьев
• Употребление непригодной жидкости из заведомо загрязненных водных ресурсов
• Питье из одной посуды с инфицированным
• Контакт с отстойными водами
• Купание в зараженной гепатитом воде

Вирус гепатита в воде может прожить достаточно долго.

Профилактика

Итак, мы знаем, как передаются гепатиты через воду и пищу. Но каковы меры профилактики? Чтобы избежать заражения, следует:

• Придерживаться личной гигиены и соблюдать общесанитарные нормы
• Не пить воду сомнительного происхождения
• Перед едой промывать руки с мыльным раствором
• Тщательно мыть чистой водой овощи и фрукты перед употреблением
• Не пить из одной посуды с больными
• Мыть руки после ухода за животными
• Подвергать пищу животного происхождения тщательной термической обработке

Через воду передается гепатит и в процессе купания, так как некоторое количество жидкости человек заглатывает в процессе. Поэтому купания в загрязненных водоемах лучше избегать.

УТВЕРЖДАЮ Председатель Государственного Комитета по санитарно-эпидемиологическому надзору РФ E.H.Беляев 11 сентября 1992 года 01-19/12-13

Учреждение-разработчик

НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина РАМН к.м.н. Недачин А.Е., к.б.н. Дмитриева Р.А., к.м.н. Доскина Т.В., к.м.н. Корнилова Н.М., Лезновенко Э.А. - разделы 1, 2, 3; приложения 1, 2. тел. 245-04-46

Учреждения-соисполнители:

Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии профессор Алейник М.Д., к.м.н. Блохин К.В., к.м.н. Быстрова Т.Н., Бурков А.Н. - раздел 3, приложения 3, 5. тел. 33-86-09

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН - профессор Васильева В.И., к.м.н. Асратян А.А., Као-Минь Нга - раздел 2. тел.193-43-01

НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН - к.м.н. Счастный Э.И. - раздел 2. тел. 190-28-69

НИИ вирусологии Узбекской АН - к.м.н. Макарова Г.И. - раздел 2, приложение 4. тел. 62-52-24


Методические рекомендации предназначены для центров санэпиднадзора и научно-исследовательских институтов

1. Введение

В настоящее время проблема организации и осуществления контроля вирусного загрязнения водных объектов, а также воды в системе водообеспечения является одной из наиболее актуальных в связи с ростом заболеваемости населения кишечными вирусными инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи, распространяемыми на основе реализации водного фактора, являющегося ведущим на ряде территорий страны.

В этих условиях особое значение приобретают вопросы контроля и оценки качества воды водных объектов в отношении возбудителей вирусного гепатита (ВГА) в связи с отсутствием тенденции к регулированию эпидемического процесса данной инфекции, а также вызываемого ею значительного экономического ущерба.

Отсутствие до настоящего времени мер эффективной профилактики в отношении вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи диктует необходимость разработки ускоренных методов индикации их возбудителей во вредных объектах, что чрезвычайно важно для своевременного планирования и проведения комплексных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на ограничение циркуляции возбудителей вирусных гепатитов и других кишечных инфекций вирусной этиологии, распространяемых водным путем.

Вирусологический контроль водных объектов окружающей среды, включающий определение в воде колифагов, энтеровирусов и антигена вируса гепатита А, крайне необходим в настоящее время, что нашло отражение в приказе МЗ СССР N 543 от 08.07.88 "О мерах совершенствования и организации работы вирусологических лабораторий", в котором определены задачи практических лабораторий, предусмотрены положения и основные направления работы, а также номенклатура вирусологических исследований лабораториями санитарно-эпидемиологических станций, где наряду с адено- и энтеровирусами предусматривается определение в питьевой воде и воде открытых водоемов возбудителей вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи. Эти задачи также определены Приказом МЗ СССР N 408 от 12.07.89 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" (п.2.4).

Однако в практике санитарно-эпидемиологической службы непосредственный вирусологический контроль водных объектов связан с рядом трудностей, таких как слабая оснащенность лабораторий, трудоемкость исследований, требующих специального и дорогостоящего оборудования, диагностикумов, культур тканей и, что является главным, недостаточной разработанностью методических приемов индикации важных вирусов: гепатита А, Е и др.

В связи с вышеизложенным текущий санитарно-вирусологический контроль объектов необходимо осуществлять и с использованием косвенных показателей, что является более экономичным и дает быстрый ответ о степени эпидемической опасности водных объектов в отношении вирусного загрязнения. В соответствии с результатами, полученными по косвенным показателям, проводится прямое определение вирусов, и в том числе антигена вируса гепатита А. Кратность этих исследований определяется врачом-эпидемиологом.

Определение колифагов проводится в бактериологических лабораториях центров санэпиднадзора всех уровней: районных, сельских, городских, областных, республиканских (приложение 1); определение энтеровирусов - в вирусологических лабораториях городских, областных и республиканских центров санэпиднадзора (приложения 2, 3); определение антигена ВГА - в вирусологических лабораториях областных, республиканских центров санэпиднадзора и лабораториях НИИ, имеющих соответствующее оборудование и диагностикумы.

2. Гигиенические и эпидемиологические показания к проведению санитарно-вирусологического контроля водных объектов

2.1. Санитарно-гигиенические показания

Проведение текущего санитарно-эпидемиологического надзора основывается на комплексной оценке санитарного состояния и коммунального благоустройства территории, а также конкретной эпидемической обстановки по заболеваемости населения кишечными инфекциями бактериальной и вирусной этиологии, включая вирусный гепатит А.

Так, при анализе санитарно-гигиенического состояния контролируемых населенных пунктов определяется, насколько соответствуют изучаемые показатели качества воды регламентируемым нормативам. Постоянное неудовлетворительное санитарное состояние изучаемой территории, низкая эффективность работы очистных сооружений, а также несоответствие качества воды различных видов водопользования гигиеническим нормативам свидетельствует о формировании на данной территории ситуации, при которой возникает потенциальная возможность влияния одного или нескольких факторов на интенсивность эпидемического процесса.

Подтверждением этого будут высокие и достоверно различные уровни заболеваемости гепатитом А на контролируемых территориях при наличии статистически достоверных различий между санитарно-гигиеническими показателями сравниваемых территорий.

Нарушение санитарного статуса территорий, представляющее потенциальную эпидемическую опасность или ведущее к возникновению вспышек заболеваний, связанных с водообеспечением населения, происходит в основном по следующим причинам:

- загрязнение воды в зонах санитарной охраны источников хозяйственно-питьевого водоснабжения (выражающееся в несоответствии источников водоснабжения ГОСТ 2761-84 "Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения"), обусловленное нарушением санитарного режима, а также загрязнением сети водоснабжения, в том числе поверхностными стоками во время снеготаяния, проливных дождей, затапливания обширных территорий, а также экологических катастроф и т.д.;

- подача населению питьевой воды, не соответствующей требованиям ГОСТ 2874-82* "Вода питьевая" в результате применения технологии очистки и обеззараживания воды, не соответствующей качеству воды водоисточника или при нарушении процесса водоподготовки;
_______________
* На территории Российской Федерации документ не действует. Действует ГОСТ Р 51232-98. - Примечание изготовителя базы данных.

- неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоочистных сооружений и распределительной системы, нарушение правил их технологической эксплуатации;

- аварийные ситуации и ремонтные работы на очистных сооружениях, канализации, в распределительных сетях, станциях сточных вод; при этом особую опасность представляют аварии на водопроводных и канализационных сооружениях эпидемически значимых объектов, аварийный сброс хозяйственно-бытовых сточных вод;

- технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водозаборных колонок, колодцев (трубчатых, шахтных), нарушение правил их эксплуатации;

- использование в питьевых и хозяйственных целях воды технического водоснабжения и необработанной воды открытых водоемов (арыки, хаузы, каналы).

2.2. Эпидемиологические показания

В настоящее время известно, что значительная доля неидентифицированных острых кишечных инфекций (ОКИ), распространяющихся водным путем, имеют вирусное происхождение. Отмечено также, что росту заболеваемости ГА может предшествовать подъем ОКИ, что свидетельствует об активности факторов передачи, и в том числе водного, на основе которого реализуется развитие эпидемического процесса кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии.

Поэтому одним из важных показателей, свидетельствующих о необходимости проведения вирусологического обследования питьевой воды и воды водоисточников, является подъем заболеваемости населения, и особенно детей, ОКИ, и в первую очередь, ОКИ неидентифицированной этиологии, особенно на территориях, постоянно неблагополучных по вирусным гепатитам.

Анализ вспышек ГА, связанных с водным фактором, свидетельствует о нескольких вариантах развития вспышечной заболеваемости. Описаны "колодезные", "бочковые", "арычные" вспышки, а также вспышки, связанные с авариями на водопроводе и канализации. Следует иметь в виду, что к вспышкам ГА приводила также контаминация пищевых продуктов водой, загрязненной ВГА. Наконец, зарегистрированы вспышки ГА, связанные с купанием в бассейнах и неконтролируемых водоемах. Острые водные вспышки следует разделять на вспышки с "веерообразной" передачей возбудителя сразу большому количеству людей. При одномоментном заражении весь период заболеваемости ГА ограничивается колебаниями длительности одного инкубационного периода. Такой характер вспышек наблюдается весьма редко. Гораздо чаще бывают вспышки "смешанного" типа, когда возможно взрывообразное (эксплозивное) начало с последующим эпидемическим "хвостом". В данном случае динамика заболеваемости напоминает кривую "нормального распределения" с максимумом в середине всего периода заболеваемости. Наибольшее количество случаев приходится на сроки среднего инкубационного периода, но достаточно много случаев ГА приходится на сроки, в два раза превышающие инкубационный период. При длительном действии фактора передачи определяется более растянутое течение вспышки (эпидемии), которое может намного превышать длительность 2-3 инкубационных периодов. Так как не требуется непосредственного контакта источника инфекции и заражающихся людей, то интенсивность развития и длительность вспышки определяются активностью действия фактора передачи. Поэтому возможны вяло протекающие вспышки ГА, связанные с контаминацией воды в течение достаточно длительного времени.

На территориях с большим количеством источников инфекции и неудовлетворительным состоянием коммунального благоустройства, что приводит к постоянному вирусному загрязнению воды различных видов водопользования, наблюдаются хронические водные эпидемии. Хронические водные эпидемии проявляются постоянно высоким уровнем заболеваемости ГА, сезонными флуктуациями.

Если острые водные вспышки достаточно легко дифференцируются, то длительное действие водного фактора, активизирующееся в определенные месяцы года, требует специальных лабораторных вирусологических исследований и, в частности, проведения исследований за 2-3 месяца до сезонного подъема заболеваемости.

Лабораторный бактериологический и вирусологический анализ воды проводят при следующих эпидемиологических показаниях:

1. Нарастание уровня заболеваемости ОКИ на данной территории и в конкретных группах населения в определенные месяцы года.

2. Активное вовлечение в эпидемический процесс ОКИ, ГА детских возрастных групп населения (1-2 года, 3-6 лет), независимо от частоты контактов с окружающими; нет преимущественного поражения детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

3. Возрастание показателей заболеваемости ГА среди групп населения (15-19, 20-29 лет и старше) в связи с более высокими инфицирующими дозами ВГА, которые реализуются при действии водного фактора передачи. Данная тенденция особенно характерна для сельских жителей и лиц, временно находящихся на территориях, гиперэндемичных по ГА.

4. Высокая эксплозивность нарастания заболеваемости на микротерриториях и территориальная неравномерность, связанная с водопользованием из открытых водоемов или резервуаров.

5. Наличие тесной корреляции между заболеваемостью дошкольников и более старших возрастных групп населения, как правило, с некоторым опережением нарастания активности эпидемического процесса ГА у школьников и в возрастной группе 16-20 лет.

6. Особенностью водных вспышек на территориях, гиперэндемичных по ГА, в связи с высокой иммунной прослойкой среди детей и взрослых являются низкие показатели очаговости в семьях. Семейные очаги, где регистрируются 2 и более случаев ГА, составляют менее 30%.

7. Во множественных семейных очагах и детских дошкольных учреждениях при воздействии водного фактора передачи инфекции до 70-75% случаев ГА регистрируется с интервалом менее 15 дней, т.е. имеет место одномоментное инфицирование всех членов семьи или коллектива.

8. На территориях, относительно благополучных по ГА, в крупных городах развитие подъема заболеваемости в одном или нескольких районах (с общим источником водоснабжения) при сравнительно низком уровне в остальных районах.

9. Возникновение внесезонных подъемов заболеваемости ГА и "растянутость" сезонного подъема без тенденции к снижению в течение межэпидемического периода.

Наряду с эпидемиологическими показателями при определении роли водного фактора как вероятной причины высокой заболеваемости ГА, т.е. выявлением причинно-следственных связей, необходимо сопоставить:

- санитарно-технические характеристики территорий, контрастных по уровням заболеваемости в связи с характером водопользования (метод различия);

- отдельные коллективы или территории с высокими показателями заболеваемости при общем водопользовании (метод сходства).

Сопоставление территорий и групп риска для выявления причинно-следственных связей с водным фактором проводится на уровне среднемесячных, среднегодовых, среднемноголетних показателей заболеваемости ГА, качеством воды по микробиологическим показателям. При изучении статистической взаимосвязи между показателями санитарно-гигиенического статуса территории и заболеваемостью ГА необходимо учитывать длительность инкубационного периода ГА, для чего используется соответствующее смещение динамики ее показателей относительно санитарно-гигиенических на 2-3 месяца. Целесообразно отдельно анализировать корреляционные связи санитарно-гигиенического фона с показателями заболеваемости в начале вспышки, эпидемии или сезонного подъема (сроки не более 2-3 инкубационных периодов, т.е. приблизительно 2 месяца).

3. Организация и порядок проведения исследований

В течение года центрами санэпиднадзора страны проводится текущий и по эпидпоказаниям эпидемиологический и санитарно-вирусологический контроль (табл.3.1).

Эпидемиологический контроль динамики заболеваемости ГА должен включать:

- ретроспективный анализ годовой и месячной заболеваемости населения отдельных территорий;

- сравнительный анализ показателей заболеваемости ГА и состояния коммунального благоустройства и водообеспечения населения.

Установленные показатели позволят выделить территории и группы риска, роль водного фактора в передаче возбудителя ГА.

В целях определения уровней инфицированности населения ВГА целесообразно в период подъема и пика заболеваемости ГА проведение исследований по определению маркеров ВГА (антигена ВГА, антител к ВГА класса и ) у практически здорового населения (дети и взрослые) и у больных ГА.

Наиболее результативным методом этиологической расшифровки водных вспышек является обнаружение антигена ВГА и анти-ВГА класса у заболевших вирусным гепатитом.

Текущий санитарно-вирусологический контроль качества воды объектов по изучаемым показателям обеспечивает своевременное обнаружение сдвига фонового уровня микробного загрязнения прежде всего по колифагам, появление единичных частиц которых в питьевой воде будет свидетельствовать о потенциальной возможности прохождения вирусного загрязнения через барьер водоочистных сооружений. В этом случае необходимо провести повторные исследования воды из данного места на колифаги и при наличии последних отобрать 10 л воды для определения в ней энтеровирусов и антигена ВГА.

Как текущий, так и контроль в период "риска" (за 2-3 месяца до предполагаемого подъема заболеваемости) предусматривают обязательный анализ воды данных объектов на наличие энтеровирусов и антигена ВГА, что позволяет определить степень реальной вирусной контаминации этих объектов и судить о наличии или отсутствии потенциальной опасности возникновения эпидемической ситуации (табл.3.1).

Кратность отбора проб в месяц для санитарно-вирусологического контроля воды питьевой и водоисточников

на выходе с водопроводных станций и в тупиковых точках разводящей сети