Гепатит при миеломной болезни

Краткая аннотация

Мы сообщаем о клиническом случае у 54-летнего пациента с множественной миеломой (ММ) и хроническим гепатитом С. В 2005 году был поставлен диагноз ММ и была назначена химиотерапия. Перед началом лечения был обнаружен хронический гепатит С. Когда пациент обратился в наш институт для получения второго мнения, он проходил терапию гепатита на основе пегилированного а-интерферона (180 мкг/неделю) и рибавирина (1000 мг/сутки). После первого месяца терапии было отмечено снижение белка Бенс-Джонса (BJ), который демонстрировал дальнейшую тенденцию к снижению в течение следующих трех месяцев. Противовирусная терапия была приостановлена спустя шесть месяцев, а оценка спустя 24 недели показала достижение полного вирусологического ответа и стойкую регрессию ММ спустя шестьдесят восемь месяцев после окончания противовирусной терапии. На текущий момент пациент не имеет выраженных признаков ММ и имеет состояние моноклональнаой гаммапатии неопределенного значения (MGUS). В данный момент четко определена связь между ВГС и неходжкинской лимфомой, что объясняет у данных пациентов значительную долю частичной и полной ремиссии в ответ противовирусное лечение ВГС.

Клинический случай

Хорошо известно, что хронический вирусный гепатит С (ВГС) может быть связан с Неходжкинской лимфомой (НХЛ) и что противовирусная терапия может приводить к регрессу НХЛ в формах связанных с ВГС. Мы наблюдали случай тлеющей множественной миеломы (SMM) в сочетании с гепатитом С, в котором явный регресс SMM последовал после успешной противовирусной терапии.

У 54-летней женщины во время рутинного обследования в январе 2005 года выявили моноклональный IgG-k (1,87 г/дл). Проба на белок Бенса Джонса (BJ) оказалась положительной. Поражения костного мозга не было, и биопсия показала 20% инфильтрацию плазматических клеток. Функции почек были нормальными, а значения аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) были повышены. Повышенный уровень АСТ, АЛТ и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) действительно присутствовал с 1985 года, но на тот момент дальнейшие исследования не проводились.

Согласно критериям Durie и Salomon, пациент находился на IA стадии MM, по этой причине не было выбрано терапевтического подхода.

В последующие месяцы уровень BJ постепенно увеличивался, достигнув в сентябре 2005 года 5,7 г/24 ч, что было подтверждено в ходе многочисленных контрольных исследований. Биопсия костного мозга подтвердили инфильтрацию плазматических клеток на 20%, при отсутствии анемии, почечных нарушений, поражений костей. Анализ FISH (флуоресценция гибридизации in situ) выявил делецию 13q14 в 49% плазматических клеток. Пациент начал рассматриваться на стадии IIA MM, после чего была назначено лечение, состоящее из винкристина, адрибластина и дексаметазона (VAD). Перед началом терапии был выявлен хронический ВГС с 1b генотипом и виремией >5×10^5 МЕ. Биопсия печени выявила очаговую перипортальную низкодифференцированную лимфоидную инфильтрацию с незначительным некрозом, низким портальным фиброзом и незначительной степенью активности. Эхография печени показала умеренные диффузные изменения структуры.

На описываемый нами момент пациент обратился в наш институт по поводу получения второго мнения. У нее не наблюдалось симптомов, поэтому химиотерапия против миеломы не считалась необходимой и проводилось противовирусное лечение пегилированным а-интерфероном (ИФН) 180 мкг/нед и рибавирином 1000 мг/день.

Спустя месяц после начала противовирусного лечения наблюдалось выраженное снижение BJ (586 мг/24 ч). Через два месяца была отмечена тенденция к дальнейшему снижению BJ. Противовирусная терапия была прекращена спустя 24 недели (июль 2006 года). В конце лечения провели повторную оценку лечения и отметили достижение устойчивого вирусологического ответа: ВГС РНК (-), АСТ, АЛТ, ГГТ в пределах нормальных значений. В то же время наблюдался значительный регресс миеломы: оценка значения суточной протеинурии попала в диапазон нормальных значений. Моноклональный IgG-k присутствовал, хотя и был снижен до 1,5 г/дл, одновременно с этим все остальные гематохимические параметры были в норме.

Через шестьдесят восемь месяцев после прекращения противовирусной терапии лабораторная картина пациента остается неизменной: MGUS без поражения костной ткани и клинических проявлений; ВГС РНК также отрицательна, с нормальной функцией печени и серологией (Рис. 1).

Несмотря на то, что установлена прослеживающаяся эпидемиологическая связь между ВГС и НХЛ, аналогичная связь в случае миеломы не очевидна: действительно, в ряде исследований, включая случай-контроль, проведенный Bianco, была описана аналогичная ассоциация ВГС в случаях миеломы.

В НХЛ, связанной с ВГС, противовирусная терапия продемонстрировала высокую долю полного или частичного ответа со стороны лимфомы: в 2002 году Hermine описал регрессию у 9 пациентов с ВГС-связанной лимфомы маргинальной зоны селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (SLVL); в 2005 г. Vallisa сообщил о достижении полного и терапии ВГС.

В последнее время ряд исследований показал, что хронический ВГС является фактором риска острого миелоидного лейкоза, но в настоящее время в литературе не упоминается о регрессии лейкемии после противовирусного лечения. Хотя достоверно более высокая распространенность ВГС у пациентов с гематологическими заболеваниями, отличными от НХЛ, достоверных данных о регрессе данных патологий после проведения противовирусной терапии описано не было.

Наконец, в исследовании Arcaini (2011) сообщалось о влиянии противовирусной терапии ВГС в большой выборке пациентов с лимфомой, подтверждая ответ у 77% пациентов.

На сегодняшний день не сообщается о каком-либо опыте применения противовирусной терапии ВГС с положительным ответом ММ. Четкий ответ, полученный в нашем случае, предполагает возможную роль хронической ВГС-инфекции в развитии ММ, а также возможную связь между вирусологическим ответом и регрессией SММ к MGUS. В тоже время, не стоит забывать, что ИФН оказывает документально подтвержденный антимиеломный, а также антилимфомный эффект — следовательно, исключить прямое действие препарата против SММ невозможно. Улучшение общей выживаемости было продемонстрировано в мета-анализе Fritz. Кроме того, в исследовании Hermine не был выявлен ответ на лечение у группы пациентов получавших ИФН без ВГС. Во многих других исследованиях и опытах гематологический ответ коррелировал с вируснологическим ответом ВГС, но не с терапией на основе интерферона. В заключение, насколько нам известно, это первый описанный случай регресса ММ у пациента с гепатитом С после противовирусного лечения, тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.

Sara Panfilio, Pasqualina D'Urso, Giorgia Annechini, Gianna Maria D'Elia, Federico De Angelis, Caterina Stefanizzi, Alessandro Pulsoni

Department of Cellular Biotechnology and Hematology, Sapienza University of Rome, Italy

Миелома — злокачественная опухоль, подавляющая нормальное кроветворение, разрушающая кости и вырабатывающая патологические белки, повреждающие внутренние органы. Когда говорят о миеломе крови или костей, или позвоночника, или костного мозга, то имеют ввиду одно заболевание с разнообразными проявлениями.

Относящееся к гемобластозам или онкогематологическим процессам, то есть злокачественным болезням крови и лимфатической ткани заболевание имеет много названий: множественная миелома, миеломная болезнь и генерализованная плазмоцитома, плазмоцитарная миелома.

Причина миеломы

Миелома состоит из изменённых плазматических клеток. В нормальном костном мозге плазматические клетки рождаются из В-лимфоцитов, но число их ограничено всего 5%, большее количество — уже патология.

Определённой ясности с первопричиной развития плазматической опухоли нет, в инициации процесса подозревают плохую наследственность и склонность к аллергии против собственных тканей, радиацию и работу с токсичными веществами, под подозрение попал и вирус герпеса 8 типа.

Миеломная болезнь поражает трёх из 100 тысяч россиян, как правило, пожилых — преимущественно на седьмом десятке жизни, у молодых до 40 лет заболевание встречается очень редко.

Среди страдающих заболеваниями крови и лимфатической ткани плазмоцитому имеет 10-13%, но из всех существующих в природе злокачественных процессов на больных плазмоклеточной опухолью приходится не более одного процента.

Что происходит при миеломе?

По какой-то причине в костном мозге появляются ненормальные клетки, размножаясь, они нарушают нормальное кроветворение, что проявляется анемией. Недостаток эритроцитов сказывается на работе всех органов, но особенно сильно на легочной ткани и головном мозге, что проявляется недостаточностью их функций.

Функция нормальных плазматических клеток — выработка антител-иммуноглобулинов для защиты от болезнетворных агентов. Миеломные плазмоциты тоже вырабатывают иммуноглобулины, но дефектные парапротеины, не способные к иммунной защите.

В костях миеломные клетки стимулируют остеокласты, вызывая остеолизис — разъедание кости. Из разрушенной кости кальций выходит в плазму, накапливаясь, приводит к гиперкальциемии — тяжёлому состоянию, требующему принятия срочных мер.

Диагностика миеломной болезни

Диагноз устанавливается по анализам крови, где находят парапротеины и определяют их суммарную и видовую концентрацию. Парапротеины обозначают как иммуноглобулины — IgA, IgG и IgМ. Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины по собственному усмотрению и в разном количестве, по их изменению продукции патологических белков впоследствии оценивают эффективность лечения и активность заболевания.

Степень агрессивности плазматических клеток выясняют при микроскопии костного мозга, его получают из грудины при стернальной пункции или при биопсии тазовой кости. Особенно актуально исследование при невысокой продукции парапротеинов или при изменении характера течения болезни.

Часто заболевание случайно обнаруживается во время обычной рентгенографии органов грудной клетки по литическим дефектам ребер. На первом этапе необходимо выявить все деструктивные изменения в костях, чтобы в дальнейшем следить за процессом и результатами терапии, что позволяет высокочувствительная низкодозная КТ всего скелета.

При МРТ изучается состояние плоских костей — черепа и таза, что обязательно при тлеющей и солитарном варианте опухоли. МРТ помогает оценить не только дефекты кости, но и наличие опухолевой инфильтрации мягких тканей, вовлечение в процесс спинного мозга.

Обязательно проводится анализ на кариотип для выявления генетических аномалий, влияющих на прогноз в отношении жизни больного и эффективность лечения.

Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений

Характерные особенности клеток определяют течение процесса от медленной и практически доброкачественной гаммапатии или тлеющей миеломы до стремительного плазмоклеточного лейкоза.

Не всегда изначально удаётся классифицировать заболевание, что усложняет выбор оптимальной терапии. В 2014 году международный консенсус определил критерии, облегчающие постановку точного диагноза и отделяющие один вариант опухолевого процесса от других.

В первую очередь, в костном мозге определяют процент плазматических клеток, так при симптоматической миеломной болезни их должно быть более 10%, а 60% говорит о высокой агрессивности опухоли.

• М-протеин в крови, то есть IgA или IgG;
• легкие цепи иммуноглобулинов;
• в моче белок Бенс-Джонса;
• очаги в костях скелета.

При недостаточности специфических критериев диагностике помогают неспецифические, но часто встречающиеся последствия деятельности плазмоцитов и парапротеинов на органы-мишени:

• повышение уровня кальция крови в результате массивного разрушения костей;
• снижение гемоглобина при опухолевом замещении костного мозга;
• повышение креатинина крови — маркёра почечной недостаточности.

Симптомы миеломы

Замечено, что каждый пул плазматических клеток производит иммуноглобулины с персональными особенностями и по своему графику, отчего клинические проявления очень своеобразны и глубоко индивидуальны. Нет двух одинаковых больных, тем более невозможно найти двух похожих пациентов по диагностическим критериям. Тем не менее, выделяют несколько типов заболевания.
По количеству поражений опухоль может быть генерализованной или множественной и солитарной — с единственным очагом.

По течению различают вялотекущую или тлеющую, она же индолетная, и симптоматическую плазмоцитому, протекающую с явными клиническими проявлениями.

Основное проявление симптоматической миеломы — боли в костях вследствие их разрушения, которые появляются не сразу и часто даже не в первый год заболевания. Болевой синдром возникает при вовлечении в опухолевый процесс надкостницы, пронизанной нервными окончаниями. При медленно текущем процессе до выявления опухоли может пройти несколько лет, поскольку ничего кроме эпизодов слабости у пациента не возникает.

В развёрнутой стадии с множественными поражениями на первый план выходят в разных комбинациях и с индивидуальной интенсивностью переломы в местах деструкции костей и проявления почечной недостаточности, или амилоидоз органов.

Лечение миеломной болезни у молодых

Вялотекущий вариант миеломной болезни не всегда требует лечения, поскольку не угрожает жизни, а терапия совсем не безвредна. В данном случае наблюдение за течением процесса более выгодно пациенту, нежели токсичная химиотерапия. Регулярные обследования позволяют вовремя диагностировать активизацию процесса.

Симптоматическая миелома разделяется по стадиям от I до III по уровню в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия при стадии I и II-III различается только используемыми препаратами и их комбинациями.

При любой стадии основное и определяющее тактику — состояние пациента и его возраст. Так сохранным больным до 65-летнего возраста и без тяжёлых хронических болезней предлагается агрессивная химиотерапия высокими дозами с пересадкой собственных стволовых клеток крови, по-научному, аутологичной трансплантацией.

Физически сохранные пациенты от 65 до 70-летия тоже могут претендовать на высокодозную химиотерапию, но уже не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — мелфаланом.

До начала высокодозной химиотерапии проводится несколько курсов полихимиотерапии обычными дозами, затем специальным препаратом стимулируется выработка костным мозгом собственных стволовых клеток, которые собираются и консервируются. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, в результате чего гибнут все клетки крови — опухолевые и нормальные. Нормальные, заблаговременно законсервированные кровяные элементы и вводят пациенту.

Лечение миеломы у пожилых

Пациенты старше 65 лет и помоложе, но с сопутствующими болезнями, влияющими на общее состояние и активность, тоже на первом этапе проходят цикловую химиотерапию, в том числе с использованием таргетных препаратов. Результат лечения оценивается по анализам крови и костного мозга, где определяют концентрацию специфических для заболевания белков и процент опухолевых клеток.
На результате лечения отражается не только возраст, но и наличие нескольких хронических болезней, астенизация, подразумевающая физическое ослабление с похуданием или без оного.

В последние годы спектр химиопрепаратов существенно расширился за счёт таргетных средств, продемонстрировавших хороший непосредственный результат и увеличение продолжительности жизни участников исследований.

Поражения скелета подлежат длительной терапии бисфосфонатами, уменьшающими болевой синдром, предотвращающими переломы и гиперкальциемию. На отдельные опухолевые очаги воздействуют ионизирующим излучением, обязательна лучевая терапия при угрозе сдавления спинного мозга и поражении шейного отдела позвоночника.

Прогноз при миеломной болезни

Кроме возраста пациента и его физического состояния на прогнозе миеломы и продолжительности жизни отражается чувствительность опухоли к лекарственному лечению и биологические характеристики плазматических клеток, в частности генетические аномалии с делецией участков хромосом и амплификацией — удвоением генов.

Что такое Поражение почек при миеломной болезни -

Поражение почек расценивается как наиболее частое клиническое, морфологическое и лабораторное (биохимическое) проявление миеломной болезни и в то же время одно из наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом отношении осложнений этой болезни. Частота поражения почек при миеломной болезни колеблется от 60 до 90 и даже до 100 %. Во многих случаях (по данным А. П. Пелещука, 28 %) патологические изменения в почках служат первыми, наиболее ранними клинико-лабораторными проявлениями миеломной болезни, что послужило основанием для выделения почечной формы этой болезни. Поражение почек, обусловленное миеломной болезнью, обозначается как "миеломная нефропатия" или "миеломная почка", реже - как "парапротеинемический нефроз" (Н. Е. Андреева, 1979). Патологические изменения в почках могут иметь различный характер и отличаться значительным полиморфизмом. В одних случаях они строго специфичны для миеломной болезни и обусловлены пара- и диспротеинозом. Этому характеру поражения почек и соответствует термин "миеломная почка". В других случаях миеломной нефропатии изменения в почках носят неспецифический (или не строго специфический) для данной болезни характер и проявляются в виде пиелонефрита, амилоидоза почек, нефрокальциноза, артериолосклероза.

Сравнительно частые пиелонефрит и артериолосклероз почек объясняют преобладанием среди больных миеломной болезнью лиц пожилого возраста и снижением при этом заболевании сопротивляемости организма к инфекции.

Для лучшего понимания механизма развития миеломной нефропатии, ее морфологических и клинических проявлений целесообразно, не останавливаясь детально на патогенетической сущности самой миеломной болезни, напомните читателю основную симптоматику этой болезни и критерии ее диагностики.

Миеломная болезнь (миелома, плазмоцитома). Это системное заболевание опухолево-гиперпластического типа с преимущественным поражением костей скелета, характеризующееся злокачественной пролиферацией клеток ретикулоплазматической природы (Г. А. Алексеев, 197О).

Что провоцирует / Причины Поражений почек при миеломной болезни:

Этиология миеломной болезни до сих пор не выяснена. Характерной ее особенностью является способность миеломных клеток продуцировать патологические белки - парапротеины. Поэтому миеломную болезнь обозначают еще термином "парапротеиноз".

Заболевание встречается преимущественно в возрасте 45-65 лет и имеет тенденцию к заметному росту. Это обусловлено не только улучшением диагностики, но и увеличением удельного веса лиц пожилого возраста. Хотя наблюдаются случаи заболевания миеломной болезнью и: в более молодом возрасте. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Симптомы Поражений почек при миеломной болезни:

Клиническая картина миеломной болезни обусловлена поражением костной и кроветворной систем, нарушением обмена веществ (главным образом белкового и минерального) и висцеральной патологией.

Первыми клиническими симптомами миеломной болезни, которые обнаруживаются более чем у 50 % больных, являются такие общие симптомы, как слабость, снижение работоспособности и аппетита, астения, похудание и боли в костях. Нередко заболевание начинается внезапными болями в костях или даже спонтанным переломом одной из костей. В ряде случаев больные обращаются за врачебной помощью при случайно обнаруженном белке в моче либо повышении СОЭ.

Патологические изменения со стороны костной системы относятся к наиболее частым и характерным клиническим проявлениям миеломной болезни. Они выражаются классической триадой симптомов: боли, опухоли и переломы. В 75-90 % случаев больные обращаются за врачебной помощью именно по поводу болей в костях (оссалгия). Возникновение их связано с деструктивными изменениями в костях вследствие опухолевого разрастания миеломной ткани. Поражаются преимущественно плоские кости - череп, грудина, ребра, позвонки, подвздошные, а также проксимальные отделы трубчатых костей (плечо, бедро). В более поздней стадии болезни появляются видимая на глаз деформация, а затем и спонтанные переломы, которые наблюдаются у 50-60 % больных; особенно часты переломы ребер, позвонков и бедер. При этом тела позвонков уплощаются, деформируются (компрессионный перелом), приобретая форму "рыбьих позвонков" и сопровождаясь укорочением роста больного. Опухоли (миеломы), исходящие из плоских костей, обычно бывают множественными, иногда достигают больших размеров; встречаются примерно в 15-20 % случаев.

На рентгенограммах обнаруживаются дефекты костной ткани округлой формы диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см и более, которые в костях черепа представляются как бы "выеденные молью" или "выбитые пробойником", создавая характерную рентгенологическую картину так называемого "дырявого черепа". В проксимальных отделах трубчатых костей (плечевых, бедренных) костные дефекты рентгенологически выявляются в виде "мыльных пузырей" или "пчелиных сот", а патологически измененные позвонки напоминают "рыбьи позвонки".

Картина периферической крови в начальной стадии заболевания обычно не имеет существенных отклонений от нормы. Однако по мере прогрессирования болезни у всех больных развивается анемия нормохромного типа, патогенез которой не совсем ясен. Возникновение и нарастание анемии связывают с замещением костного мозга элементами миеломной ткани. Степень выраженности и темпы нарастания анемии могут быть различными. По мере прогрессирования заболевания отмечается более или менее выраженная лейкопения (нейтропения). Часто наблюдается абсолютный моноцитоз, а у 2-3 % больных - и эозинофилия. У некоторых больных отмечается тенденция к гипертромбо-

цитозу (преимущественно в начальной стадии заболевания); тромбоцитопения не характерна для миеломной болезни. Количество ретикулоцитов, как правило, не повышается. Возможно развитие геморрагического синдрома, генез которого сложный и не совсем ясный. Классическим признаком миеломной болезни является выраженное (до 50-70 мм/ч) и стабильное увеличение СОЭ, которое часто обнаруживается задолго до появления костной и другой симптоматики этой болезни.

Анализ миелограммы, полученной путем стернальной пункции, позволяет выявить у подавляющего большинства больных (90-95 %) отчетливую миеломно-клеточную пролиферацию с наличием опухолевых (миеломных) клеток более 15 %. Исследование пунктата костного мозга имеет решающее диагностическое значение.

Синдром белковой патологии при миеломной болезни наиболее ярко проявляется в виде гипер- и парапротеинемии (или патопротеинемии). Эти нарушения белкового обмена связаны с избыточной продукцией патологически измененными плазматическими (миеломными) клетками аномальных белков - пато(или пара)протеинов из группы иммуноглобулинов, которые, однако, хотя и родственны (сходны), но не идентичны соответствующей нормальной фракции IgM, IgG и IgA. В этом состоит принципиальное отличие миеломной парапротеинемии от диспротеинемии другого происхождения (например, при ревматоидном артрите, циррозе печени и т. п.), характеризующейся гипергаммаглобулинемией. Следовательно, диагностическое значение при миеломной болезни имеют не количественные соотношения глобулиновых фракций электрофореграммы, а их качественные особенности. Что же касается содержания обычных у-глобулинов в сыворотке крови при миеломной болезни, то оно не только не повышено, а, напротив, всегда существенно снижено, т. е. имеет место постоянная гипогаммаглобулинемия. Методом электрофореза белков парапротеинемия обнаруживается в 90-92 % случаев. При этом важнейший и специфический критерий миеломной парапротеинемии - наличие на протеинограмме узкой интенсивной полосы М либо между у-, b-фракциями, либо в области у-, b- и реже а-2-глобулиновой фракции.

Для миеломной парапротеинемии весьма характерным и патогномоничным признаком является также наличие в моче низкомолекулярного белка Бенс-Джонса (с молекулярной массой 40 000). Синтезируется этот белок только миеломными клетками. Поступая в ток крови благодаря малым размерам, он быстро выводится почками и появляется в моче. Подобно креати-нину, в почках происходит практически полное очищение крови от этого белка. Поэтому в крови его можно обнаружить лишь в минимальных количествах и только с помощью иммуноэлектрофореза. Свободно проникая через клубочковый фильтр, белок Бенс-Джонса дает типичную для миеломной болезни картину изолированной протеинурии. Обнаружение этого белка с помощью электрофореза имеет исключительно важное диагностическое значение, позволяет ставить диагноз на ранней стадии, еще до выраженных клинических признаков, что особенно важно у лиц пожилого возраста с протеинурией неясного генеза. Лишь на поздней стадии миеломной болезни в моче выявляется значительное количество других (сывороточных) белков, которые нивелируют характерную для протеинурии Бенс-Джонса электрофоретическую картину.

Гиперпротеинемия (свыше 80-90 г/л) при миеломной болезни встречается в 50-85 % случаев и достигает иногда 150-180 г/л. Обусловлена она гиперглобулинемией, что в сочетании с гипоальбуминемией приводит к существенному снижению А/Г коэффициента (до 0,6-0,2).

Висцеральная патология при миеломной болезни наиболее часто проявляется поражением почек и значительно реже - печени, селезенки и других органов. У 5-17 % больных выявляется гепато- и(или) спленомегалия. Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться во всех внутренних органах, но клинически они проявляются редко: их обычно находят на вскрытии.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Поражений почек при миеломной болезни, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Болезнь Рустицкого-Калера, или генерализованная плазмоцитома, носит еще название миеломная болезнь или миелома. Она относится к парапротеинемическим гемобластозам. Преимущественно встречается у людей старше 40 лет. Редко болезнь диагностируется у людей 18-25 лет. В детском возрасте не случается. Различий по половому признаку миелома не делает, одинаково поражая женщин и мужчин.

Почему возникает заболевание

Началом развития опухоли становятся иммунокомпетентные клетки: B-лимфоциты и плазмоциты. Размножаясь, они образуют опухолевый клон плазматических клеток, те синтезируют однородные патологические иммуноглобулины классов D, M, E, G, A. Их называют парапротеинами, они не могут выполнять функции нормальных антител, со временем становятся совсем бесполезными. При переизбытке парапротеина в крови и в тканях, появляются нежелательные явления:

• Разрушение костей.
• Сгущение крови.
• Появление белка в моче.
• Повышение общего белка.
• Нарушение работы выводящей системы.
• Воспаления в почечных протоках.

Возникновение патологии приводит к тому, что костный мозг представляется только плазматическими клетками, производящими аномальные белки. Нормальные антитела перестают вырабатываться, наступает иммунологическая недостаточность. Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности пациента к инфекциям.

Почему в кровяных клетках происходит мутация, пока до конца не установлено. Ученые продолжают изучать проблему. Пока существуют только гипотезы возникновения патологии:

• Влияние химических соединений (ароматические углеводороды, нефтепродукты, асбест).
• Генетический фактор.

Пока не установлены точные причины миеломной болезни, трудно подобрать действенное лечение. На сегодняшний день миелома не лечится, применяемые меры борьбы с опухолью являются лишь мерами для поддержания и продления жизни.

Формы миеломы

Миеломная болезнь проявляется в следующих формах:

Солитарная. Опухоли развиваются в плоских костях, вызывая их разрушение. Внекостные опухоли, которые обычно пребывают в начальной стадии, составляют 1-4%. Они встречаются в ЖКТ, носоглотке, очень редко в головном мозге.

Генерализованная. Она имеет несколько разновидностей:

1. Множественная миелома поражает весь организм, она образует опухолевые пролифераты во внутренних органах и в коже.
2. Диффузно-очаговая форма возникает, когда клетки, поразившие костный мозг, начинают перемещаться в почки, кости, происходит поражение органов, развивается миеломная нефропатия.
3. Диффузная миелома поражает костный мозг в результате клоновой плазмобластной или плазмоцитарной пролиферации патологических иммуноглобулинов.

Солитарная опухоль встречается редко, поэтому поговорим о множественной миеломе.

Стадии заболевания

Злокачественные клетки из костного мозга начинают расселяться по всему организму, поражая ткани. Происходит парапротеиноз — накопление белка в органах. Это случается не в один день. Перед тем, как болезнь окончательно победит, она должна пройти три стадии.

Первая проходит без симптомов. Нет истощения, потливости, лихорадки. Опухоль на этой стадии находится еще только в костном мозге.

Вторая стадия называется фазой клинической симптоматики. Появляются признаки поражения почек и костей. Походка становится вялой. Развитие злокачественных опухолей немного притормаживается.

Третья стадия терминального обострения характеризуется миеломной болезнью костей, появлением метастазов в оболочке головного мозга, внутренних органах и системах, мягких тканях. Происходят морфологические изменения клеток, что приводит к плейкемизации или к саркоматизации. Состояние пациента быстро ухудшается. Понимается высокая температура, антибактериальная терапия бессильна.

Еще одним признаком, который определяет подстадию множественной миеломы, является состояние почек.

А — почки работают нормально.

Б — наблюдается почечная недостаточность.

Различают стадии заболевания по периоду течения болезни:

• Вялотекущая форма не прогрессирует, она может более 10 лет не давать о себе знать. Признаки миеломной болезни отсутствуют.
• Быстро прогрессирующая форма развивается стремительно. Опухоль растет быстро, происходят морфологические изменения. Болезнь в этой стадии трудно отличить от плазмобластного лейкоза.
• До терминальной стадии, которая заканчивается летальным исходом, проходит около пяти лет. При грамотной терапии это и есть продолжительность жизни.

Симптомы миеломы

Миеломная болезнь проявляется различными симптомами, все зависит от ее стадии, формы миеломной болезни. Различают несколько синдромов, которые помогают выявить болезнь:

• Висцеральные поражения.
• Костномозговой синдром.
• Синдром белковой патологии.

Висцеральные поражения проявляются увеличением селезенка и печени. При генерализованной миеломе такие поражения встречаются редко.

Костномозговой синдром характеризуется формирование остеопороза, разрушением вещества костного мозга, размножением клеток плазмоцитомы, диффузно-очаговым ростом опухоли.

Каждый вид этого синдрома отличается своими симптомами.

Миеломная нефропатия встречается в 25% случаев. Это наиболее серьезное проявление болезни. Отличается возникновением почечной недостаточности.

Упорная протеинурия приводит к поражению почек, возникновению фиброза, дистрофии, атрофии.

Восходящий нефросклероз возникает по причине реабсорбции белка Бенс-Джонса.

Острый некронефроз может возникнуть на фоне лекарственной аллергии, психоэмоционального напряжения, инфекционных заболеваний, переломов костей.

При возникновении острой почечной недостаточности (ОПН) наблюдаются следующие симптомы:

• анурия;
• олиругия;
• азотемия;
• артериальная гипотензия.

С развитием амилоидоза могут появиться дерматоз, сердечная недостаточность. Сопровождается эта стадия болями в костях.

Синдром повышенной вязкости. В системе гемостаза происходят серьезные нарушения, вязкость крови повышается, проявляясь симптомами:

• поражением сосудов сетчатки и глазного дна;
• кровотечением слизистых оболочек;
• развитие геморрагических ретинопатий;
• возникновением синдрома Рейно;
• нарушением периферического кровотока;
• образованием язв.

Повышенная вязкость крови может спровоцировать нарушение кровотока в головном мозге, привести к парапротеинемической коме.

Синдром периферической сенсорной нейропатии. Возникает нарушение чувствительности (болевой и тактильной) с парестезией. Сопровождает солитарную форму, обнаруживается при гистологии.

Гиперкальциемия. В стадии терминального обострения встречается у половины больных. Пациент находится в лежачем положении, кальций откладывается. Возникает потеря ориентации, тошнота, появление психотических эпизодов. Резкий скачок кальция может сигнализировать о возникновении опухоли.

Диагностика заболевания

Если есть подозрения на миеломную болезнь, диагностика проводится незамедлительно. Исследования необходимы для подтверждения диагноза и для подбора наиболее продуктивного лечения.

Биохимический анализ крови на следующие показатели: общий белок, трансферазы, мочевина, уровень креатинина, кальций. Проводится общий анализ, и отклонения от нормы фиксируются. Делают и общий анализ крови, анализ мочи с определением телец Бенс-Джонса, пробу по Зимницкому.

Рентгенография плоских костей ребер, черепа, таза для выявления деструкции костей. Данный способ является дополнительным, поскольку не существует изменений скелета, которые были бы характерны только для миеломы. Эффективность исследования напрямую связана с формой заболевания. При множественной и диффузно-очаговой миеломе можно получить убедительные результаты.

Гистологическое исследование может показать гиперплазию, возникающую из-за миеломноклеточных разрастаний. Проведенная стернальная пункция в 95% случаев способна выявить миеломноклеточное размножение.

Электрофорез сывороточных белков дополняет цитологическое исследование.

Цитологическое подтверждение опухолевого процесса обязательно. Необходимо выявить продукты синтеза патологических иммуноглобулинов. Только все показатели, рассмотренные в комплексе, могут подтвердить или опровергнуть страшный диагноз.

Труднее всего провести диагностику, если миеломная болезнь находится в стадии бессимптомного лечения. При любых сомнениях в диагнозе назначать лечение недопустимо.

Современная терапия миеломы

Терапия миеломной болезни включает следующие мероприятия:

1. Лучевая и химиотерапия цитостатиками.
2. Лечение миеломной болезни анаболическими стероидами и глюкокортикостероидами.
3. Хирургическое и ортопедическое лечение.
4. ЛФК.
5. Профилактика метаболических нарушений.

Показаниями к проведению цитостатическому лечению являются выраженные симптомы заболеваний: патологические переломы, наличие болей, анемия, гиперкальциемия, синдром повышенной вязкости. При нарастании опухолевой массы, обострении сильных болей, росте количества патологических плазмоцитов медлить с началом терапии нельзя.

В день лечения необходимо будет пройти еще одно полное обследование, которое позволит врачу судить о стадии и форме опухолевого процесса. Для отдельных химиопрепаратов нужно исключить противопоказания. По результатам исследований врач сможет судить об эффективности лечения.

Первый этап химиотерапии включает применение препаратов циклофосфата, сарколизина, производных нитрозомочевины. Они эффективны, когда очаги опухолевого роста плазмоцитов имеют значение 2-10%.

Если фракции роста составляют 30-45% в остаточной массе опухоли, терапия дополняется циклоактивными препаратами (винкристин). Подобранные препараты используют в сочетании с преднизолоном. Он не обладает цитостатическим действием, но препятствует развитию гиперкальциемии, повышает чувствительность к цитостатикам.

Средства и схемы приема подбираются в индивидуальном порядке, поскольку нельзя предугадать, как будет реагировать рост опухоли на конкретный препарат. Некоторые препараты имеют серьезные противопоказания, их прием требует осторожности:

• Ударные дозы химиотерапии противопоказаны при язвенной болезни, сахарном диабете, артериальной гипертензии.
• Осторожно нужно принимать циклофосфан при циррозе печени и гепатите.
• Сарколизин при наличии почечной недостаточности может привести к нежелательным последствиям.
• Инфекции, сопровождающиеся острой почечной недостаточностью, могут усугубить ситуацию в сочетании с цитостатиками.

Цитостатическая химиотерапия основана на следующих принципах:

1. подборе комплекса препаратов;
2. использования оптимальной схемы, строго придерживаясь сроков проведения и дозировок;
3. в случае прогрессирования процесса адекватный переход на другой препарат.

При органических опухолях костей, миеломе узлов в мягких тканях костного мозга и позвоночнике, при угрозе патологических переломов назначается лучевая терапия. При терминальной стадии и невосприимчивости организма к химическим препаратам облучение является единственным средством помощи.

При инфекционных осложнениях актибактериальное лечение проводится по обычным правилам: подбор антибиотиков, посев биологических сред. Но нужно не забывать, что на фоне любой инфекции у пациентов с миеломой может возникнуть ОПН. Поэтому к антибиотикам добавляются кровезаменители, рекомендуется обильное потребление жидкости, проводится контроль суточного диуреза и артериального давления.

Специальной диеты, которая была бы разработана только для миеломной болезни, не существует. Врачи индивидуально рассчитывают рацион питания, учитывая распространенность процесса, результаты обследования.

Разрушение костей, возникновение остеопороза требует поступления в организм кальция, поэтому рекомендуются молочные продукты. Если развилась анемия, пища должна содержать железо и белок. Не лишним будет ввести в рацион печень и мясо. Почечная недостаточность является самой частой спутницей заболевания. Для больных миеломой из всех диет больше подойдет бессолевая диета (стол №7).

При наличии миеломной болезни народные средства в борьбе с ней могут служить только в качестве дополнения к основному лечению. Болезнь серьезная, лечить ее рецептами народной медицины не имеет смысла. Самодеятельность может привести к печальным последствиям. Любой прием трав, микстур должен быть согласован с лечащим врачом-онкологом.

Если отсутствуют противопоказания к применению спиртовых настоек, рекомендуется принимать настойку сабельника болотного. На 1 литр водки берут 100 г высушенных корешков сабельника. 20 дней надо настаивать снадобье в темном месте. Принимают настойку по 15 мл три раза до еды.

Можно применять следующие рецепты:

В стакане кипятка заварить веронику лекарственную в количестве 1 ч. ложки. Настоять пару часов. Принимают за час до еды и спустя час после нее по 100 мл.

Если в стакане кипятка заварить 1 ч. ложку сухого донника лекарственного, можно получить целебный настой, который принимают перед едой по 50 мл.

Фитотерапевты считают, что миелома боится чернокорня лекарственного, лабазника вязолистного и окопника обыкновенного. Они продлевают жизнь, способствуют улучшению общего состояния, особенно полезны при вялотекущей форме, когда опухоль сосредоточена в костном мозге и не успела выйти за его пределы.

Прогноз заболевания

Миеломная болезнь — серьезное и опасное заболевание. Его прогноз определяются лабораторными показателями, возрастом больного, стадией заболевания, степенью почечной недостаточности, сроками начала лечения, глубиной костных поражений.

Солитарная плазмоцитома часто быстро перерастает во множественную миелому. При 3Б стадии болезни наблюдается самый неблагоприятный прогноз. Средняя продолжительность жизни составляет 15 месяцев. При 3А стадии — 30 месяцев.

Средняя продолжительность жизни при 2 и 1 А, Б стадии составляет от 4 до 5 лет. Если первичная химиотерапия не помогает, выживаемость составляет менее года.