Гепатит с и эндоскопия

Фиброгастроскопия – а это метод исследования пищевода, желудка и начального отдела 12-перстной кишки с помощью эндоскопа, оснащенного оптическим оборудованием. Процедура назначается практически при любой патологии вышеперечисленных органов. У большинства пациентов, которым предстоит пройти обследование, возникает вопрос, а можно ли заразиться ВИЧ или другой инфекцией в результате проведения процедуры?

В настоящее время актуальность проблемы инфекционной безопасности при проведении медицинских манипуляций очень высока. Гастроскопия не является исключением. Все процедуры, при которых инструменты и оборудование контактируют с биологическими жидкостями (кровь, моча, слюна, желудочный сок и прочие), потенциально опасны. Чем можно заразиться в результате ФГС или ФГДС?

Инфекции, передаваемые через кровь

Поскольку, эндоскоп вводится в полость пищеварительного канала, он контактирует со слюной, желудочным соком, а в случае кровотечений – с кровью. Самой опасной средой с точки зрения инфекции является кровь. Чем возможно заразиться через кровь?

Чаще всего в настоящее время гемоконтактным путем передаются гепатиты В и С. Это вирусные заболевания, поражающие клетки печени. Если заболевание протекает остро, его можно диагностировать на ранних стадиях по следующим признакам:

изменение цвета мочи и кала (моча становится темной, кал — наоборот, приобретает светло желтый или почти белый цвет;
повышение температуры тела;
появление сильной тошноты, иногда – рвоты;
пожелтение кожи и глазных склер.

В случае, когда, течение болезни имеет скрытую форму, диагностика затягивается, и вирус успевает нанести вред печени. Чаще всего гепатитом заболевают люди, не прошедшие вакцинацию против гепатита В. Гепатит С редко встречается отдельно. Как правило, вирус С сопровождает гепатит В.

Кроме того, через кровь можно подхватить ВИЧ-инфекцию. Вероятность заразиться ВИЧ от больного человека чрез эндоскопическое оборудование очень высока. ВИЧ — инфекция, или вирус иммунодефицита человека приводит к формированию нарушений иммунной системы. В результате инфицирования вирусом развивается СПИД. Заболевание может протекать долгое время в скрытой форме, и выявиться только при лабораторном анализе. Можно ли заразиться ВИЧ при ФГДС? Да, при недостаточной дезинфекционной и стерилизационной обработке такой риск существует.

Туберкулез легких

В процессе проведения исследования эндоскопическое оборудование соприкасается со слюной и слизью носоглотки. Это может привести к заражению туберкулезом. Туберкулез легких – это заболевание, вызываемое микобактерией, которая выделяется со слюной и мокротой больного. Микобактерии туберкулеза встречаются в окружающей нас среде, но попав в организм человека, они не всегда вызывают заболевание.

Заболевание чаще поражает население с низким уровнем жизни. Основной фактор, предрасполагающий к развитию болезни – это плохое питание. На этом основаны принципы лечения туберкулеза. Больному назначают диету с высоким содержанием белка и витаминов.

Хеликобактер пилори

Можно ли заразиться Хеликобактер пилори при гастроскопии? В настоящее время точные механизмы заражения бактерией неизвестны. Однако существуют предположения, что возможен путь передачи от одного человека к другому через плохо обработанное эндоскопическое оборудование.

Хеликобактер пилори – это микроорганизм, который способен выживать в кислой среде желудка и вызывать развитие заболеваний пищеварительного канала, таких как гастрит и язвенное поражение слизистой кишечника и желудка. Попадая в организм человека, бактерия начинает жить и выделять продукты жизнедеятельности, которые и оказывают повреждающее действие на клетки слизистой оболочки.

Хеликобактер пилори может существовать в организме и в бессимптомной форме. Латентное течение инфекционного процесса, как правило, характерно для людей с сильным иммунитетом. Попав в организм, бактерия живет в неактивной форме. При возникновении благоприятных условий Хеликобактер активизируется и вызывает острую форму заболевания.

Меры, по предотвращению инфицирования

Итак, это лишь неполный перечень инфекционных заболеваний, которые могут передаваться путем заражения через эндоскопическое оборудование. Как обезопасить себя от заражения болезнями?

В первую очередь, следует обращаться только в надежные лечебные учреждения.

Государственные учреждения и коммерческие клиники, дорожащие своей репутацией, строго соблюдают правила инфекционной безопасности:

Обучение персонала правилам санитарно-эпидемиологического режима.
Проведение медицинских осмотров работников на наличие инфекций.
Использование для обработки медицинского инструментария дезинфицирующих средств, разрешенных к применению в лечебных учреждениях. В том числе, применение средств для дезинфекции высокого уровня.
Контроль качества обработки инструментария.
Использование преимущественно одноразовых инструментов и медицинского расходного материала (кроме эндоскопов).
Наличие в штате врача-эпидемиолога и его помощников, которые занимаются разработкой инструкций для медицинского персонала и контролем соблюдения правил санитарного режима.

Кроме того, для того, чтобы обезопасить себя от заражения гепатитом В, следует пройти вакцинацию. Это позволит снизить риск заражения гемоконтактными вирусными гепатитами при любых медицинских манипуляциях — инъекции, лечение зубов, инвазивные диагностические исследования, переливание крови, хирургические операции, инструментальный гинекологический осмотр, родовспоможение и так далее.

Проблема инфицирования человека через медицинские манипуляции достаточно актуальна на сегодняшний день. Халатное отношение медиков к своей работе может привести к росту заболеваемости населения. Однако следует отметить, что в последнее десятилетие случаи заражения пациентов по вине медицинского персонала значительно сократились.

В западном мире вирус гепатита С является лидирующей причиной цирроза печени. Задачей врача, который работает на первичном звене, является выявление тех, кто находится в группе риска развития инфекции гепатита С и постановка диагноза на ранней бессимптомной фазе, когда лучше всего назначать антивирусную терапию, и до того, как разовьется необратимый цирроз.

Шаг 1: Определить, каких пациентов необходимо обследовать на инфекцию вируса гепатита С

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

Хронический гепатит С связан с внепеченочными проявлениями, которые включают:

Нейрокогнитивные признаки, такие как слабость и затуманенность сознания Криоглобулинемию Позднюю кожную порфирию.

Инфекция вируса гепатита С вызывает фиброзные образования в печени, которые в конечном итоге приводят к циррозу. Частота прогрессии до фиброза варьирует, но обычно проходят десятки лет, пока разовьется симптоматическое заболевание печени. После появления цирроза пациент находится под риском декомпенсации функций печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В течение последних нескольких лет был достигнут значительный прогресс в лечении гепатита С с современными комбинированными схемами из нескольких антивирусных препаратов, действие которых направлено прицельно на жизненный цикл вируса гепатита С. Эти схемы лечения хорошо переносятся и имеют высокую эффективность, процент стойкого вирусного ответа (СВО; излечение) составляет свыше 90%. Если лечение гепатита С начать до появления цирроза, то фиброз печени будет регрессировать. Ожидание, пока больные будут иметь симптоматическую конечную стадию заболевания печени, уменьшает шансы на успешность антивирусной терапии.

Руководства NICE по общественному здоровью, опубликованные в 2012 году, по обследованию на гепатиты В и С (PH43) суммируют рекомендательный подход к скринингу пациентов с высоким риском инфицирования вирусом гепатита С. Они советуют вам рассматривать необходимость предложить скрининговый анализ крови следующим людям:

Каждому, кто принимает инъекционные наркотики, включая средства для усиления восприятия изображения или событий (например, анаболические стероиды), или ранее использовал их Пациентам, которые родились или выросли в стране или регионе со средней или высокой распространенностью хронического гепатита С (распространенность в общей популяции выше чем 2%). Такие регионы включают Африку, Азию, Карибы, Центральную и Южную Америку, Восточную и Южную Европу, Ближний Восток и Тихоокеанские острова Любому, кто в Соединенном королевстве получал компоненты крови до 1986 и кому проводилось переливание крови до 1991 года Тем, кто имеет тесные контакты (члены семьи или сексуальные партнеры) с теми, у кого подтвержден хронический гепатит С Пациентам, рожденным от матерей с подтвержденным гепатитом C Тем, кто ухаживает за детьми и молодыми людьми, включая тех, кто живет в домах ухода Людям, которые находились в тюрьме (включая молодых преступников), резидентам в иммиграционных центрах переселенцев, бездомным или проживающим в хостелах ВИЧ-позитивным мужчинам, которые имели секс с мужчинами Беременным женщинам с факторами риска по гепатиту С скрининг нужно провести при их первичной консультации со специалистом-медиком после установления диагноза беременности.

Начальным скрининговым тестом крови для пациентов, у которых подозревается гепатит С, является тест на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Руководства по медицинской помощи на первичном звене от RCGP в Великобритании советуют вам предлагать набирать образец крови одновременно и на антитела к вирусам гепатитов А и В и к ВИЧ (после соответствующей предтестовой консультации).

Если у пациента положительные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV), предполагается, что он заразился вирусом гепатита С в определенной точке прошлого, но это не подтверждает присутствие активной инфекции (например, пациенты могут побороть вирус самостоятельно).

Следующим шагом на первичном звене медицинской помощи, в случае если вы подтвердили, что пациент заразился гепатитом С в определенной точке (после позитивного теста на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)), будет определить активна ли инфекция с помощью теста на РНК вируса гепатита С.

На этом этапе вам необходимо будет подать запрос на:

Повторный анализ на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) на другом образце крови, а также на рибонуклеиновую кислоту (РНК) вируса гепатита С Целью анализа на РНК вируса гепатита С является подтвердить присутствует ли вирус все еще и циркулирует ли в кровеносном русле пациента, то есть определить имеет ли пациент активную инфекцию, вызванную вирусом гепатита С Обычно это производится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) Учитывая, что у некоторых пациентов, принимающих инъекционные наркотики в настоящее время или в прошлом, могут возникнуть трудности при венепункции, некоторые лаборатории забирают два образца одновременно, первый для анализа на антитела к вирусу гепатита С, а второй необходим для случаев положительных на вирус гепатита С, чтобы лаборатория провела анализ на РНК вируса гепатита С для определения активности инфекции

Шаг 2: Знать как оценивать и действовать по результатам анализов

Положительный анализ на РНК вируса гепатита С означает, что у пациента продолжается активная вирусная репликация, тогда как отрицательный результат на РНК вируса гепатита С и положительный на антитела указывает на предшествующую инфекцию и ее элиминацию.

Таблица 1: Обзор серологии на гепатит С.

Стадия	Антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)	РНК вируса гепатита C (HCV)
Очень ранняя острая инфекция	Негативный результат	Положительный результат
Хроническая инфекция	Положительный результат	Положительный результат
Элиминация инфекции (спонтанная или после лечения)	Положительный результат	Негативный результат

Антитела anti-HCV не обеспечивают защитного иммунитета, поэтому пациенты, которые элиминировали инфекцию гепатита С, остаются восприимчивыми к реинфекции, если подвергаются постоянному риску. Этим пациентам необходимы дальнейшие консультации о профилактике реинфекции, приеме алкоголя и употреблении инъекционных наркотиков.

Если у пациента положительный результат на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) и отрицательный результат на РНК HCV, вам следует повторно направить образец крови для подтверждения устойчивой элиминации. Если второй анализ тоже будет отрицательным, вы можете подтвердить, что пациент очистился от вируса. Если пациенты продолжают придерживаться поведения высокого риска, например использовать инъекционные наркотики, вы должны предложить повторять анализ на РНК HCV каждые 6-12 месяцев для исключения реинфекции и усиления управления рисками.

Этих пациентов также часто можно вести на звене первичной медицинской помощи, хотя, если им необходима помощь специалиста, их можно направить на вторичное звено.

Шаг 3: Информирование пациентов с подтвержденным гепатитом С об их диагнозе и его последствиях

Если вы подтвердили диагноз, вам стоит обсудить потенциальное воздействие гепатита С на качество жизни пациента. Также нужно уделить внимание другим моментам, таким как снижение риска передачи, прогрессирование заболевания и направление к специалистам.

Во время этой консультации важно помнить следующие моменты:

Это может быть чрезвычайно тяжело для пациентов, которые сильно злоупотребляют алкоголем, они могут нуждаться в поддержке нарколога, консультировании, стационарной детоксикации и/или реабилитации Хотя снижение количества употребления алкоголя пациентом всегда приносит пользу, важно помнить, что прием любого количества алкоголя у пациентов с гепатитом С является риском ухудшения повреждения печени. У пациентов с алкогольной зависимостью снижение приема алкоголя (в отличие от отказа вообще) почти невозможно.

Пациентам, инфицированным гепатитом С, нужно предложить вакцинацию против гепатита А, если у них еще нет иммунитета. Это обусловлено тем, что инфекция острого гепатита А может приводить к тяжелому, потенциально летальному фульминантному поражению печени у пациентов с предварительно существующим гепатитом С.

Отрицательные результаты тестов тоже стоит обсуждать с пациентами. Эти консультации должны включать обсуждение низкого риска передачи через сексуальные контакты (кроме ВИЧ-положительных пациентов и/или мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами), безопасный секс, а также как снизить риск инфицирования.

Шаг 4: Рассмотреть направления на дополнительные обследования для пациентов с подтвержденным активным гепатитом С, которые ожидают консультацию специалиста

Если Вы диагностировали у пациента активную инфекцию вируса гепатита С, может быть полезным направить его на дальнейшие анализы, пока он ожидает направления к специалисту:

Существует шесть различных штаммов (генотипов) вируса гепатита С, что важно по отношению к продолжительности и результативности лечения

Прежде всего это полезно в качестве базового обследования для определения ответа на лечение.

Несмотря на то, что вышеперечисленные тесты не обязательно выполнять до направления, опытные врачи могут назначать их в течение периода ожидания. Однако хотя они вероятно будут полезными, некоторые специализированные центры могут их повторять, что означает, что пациент будет вынужден дополнительно повторять анализы крови. По этой причине всегда включайте в направление полную копию всех результатов анализов.

Шаг 5: Направляйте всех пациентов с активным гепатитом С к специалисту

Вам нужно ургентно направлять всех пациентов, имеющих положительный результат на РНК HCV к гепатологу или гастроэнтерологу со специализацией по гепатологии, которые смогут предложить рекомендации и ведение специалиста. Направление, в идеале, должно включать результаты дополнительных анализов, которые рассмотрены в предыдущем разделе.

Пациенты, имеющие положительные результаты на антитела anti-HCV, но негативные на РНК HCV, обычно не требуют направления. Исключением из этого будут пациенты с клиническими доказательствами заболевания печени в поздней стадии.

Как отмечалось в разделе «Кому нужно проводить анализ на гепатит С«, пациентам с отрицательным результатом на антитела к вирусу гепатита С, но которые остаются под риском контакта с вирусом, вам нужно предложить скрининг каждые 6-12 месяцев.

Острый гепатит С обычно бессимптомен и редко распознается, но если вы подозреваете у пациента острый гепатит С на основании положительных результатов на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) и/или на РНК HCV, вам в тот же день следует направить его на оценку к специалисту или немедленно обратиться за рекомендациями к гепатологу или гастроэнтерологу со специализацией по гепатологии. Им нужно будет проводить количественное определение РНК HCV каждые четыре недели, так как пациенты, результаты которых остаются положительными на 12-й неделе, или те у кого не наблюдается снижения вирусной нагрузки минимум на 2 log 10 (в 100 раз) в течение четырех недель могут подлежать лечению.

Острый гепатит С — это заболевание, которое подлежит регистрации.

Существует перечень ошибочных суждений о гепатите С, поэтому полезно помнить, что:

лечит

Шаг 6: Для того чтобы быть уверенным, что ваш пациент с активным гепатитом С находится под соответствующим постоянным наблюдением, сотрудничайте со специалистами вторичного звена медицинской помощи

После направления на вторичное звено медицинской помощи пациенты с активным гепатитом С нуждаются в стадировании их заболевания печени. Исторически это осуществлялось с помощью биопсии печени, но теперь это делают с помощью эластографии. Эта простая, быстрая, безболезненная и неинвазивная визуализационная техника выполняется в клинике соответственно обученным оператором (обычно специалистом-медсестрой или рентген-лаборантом); эластография отражает эластичные свойства мягких тканей.

Пациенты с активным гепатитом С, которые имеют цирроз, нуждаются в постоянном наблюдении и скрининге, поскольку, как и любые другие пациенты с циррозом, они находятся под риском декомпенсации их заболевания печени, а также развития портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы. Эти риски остаются даже при лечении, хотя с помощью успешной антивирусной терапии они снижаются. Обычно такие пациенты длительное время находятся под наблюдением специализированных клиник.

Руководства NICE по оценке и лечению пациентов в возрасте старше 16 лет с циррозом рекомендуют наблюдение на вторичном звене, которое будет включать:

Ультразвуковое исследование печени каждые шесть месяцев (с или без определения альфа-фетопротеина) с целью выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта после установления диагноза для выявления варикозно расширенных вен пищевода. Если у пациента отсутствуют варикозно расширенные вены пищевода, то наблюдение с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта будет проводиться каждые три года.

Схемы лечения зависят от:

Генотипа вируса Стадии фиброза печени Получал или нет пациент предыдущее лечение Специфических признаков пациента, например, у пациента установлен диагноз тяжелой депрессии (неконтролируемая депрессия является противопоказанием к лечению интерфероном-альфа).

Курсы антивирусного лечения длятся от восьми до 24 недель и состоят из комбинации антивирусных препаратов прямого действия, которые нацелены на различные части жизненного цикла вируса гепатита С. Типичная частота стойкого вирусологического ответа при таких схемах лечения составляет более 90%. Побочные действия встречаются нечасто, а вот взаимодействие между медикаментами находится в фокусе внимания. Одновременное назначение нескольких распространенных медикаментов может повысить или понизить уровень антивирусных препаратов в сыворотке крови.

Поскольку финансирование доступно только на один курс лечения и существует настороженность по развитию вирусной резистентности у пациентов с укороченными курсами или субтерапевтическими уровнями лекарств, приоритетным является обеспечение того, чтобы все пациенты, которые начали терапию, завершали курсы лечения. Нельзя прекращать прием антивирусных препаратов без обсуждения с гепатологом или специализированной медсестрой гепатологического отделения, которые лечат пациента.

ст. н. с. Гренкова Т. А., зам. директора, руководитель лаборатории диагностики и профилактики инфекционных заболеваний Селькова Е. П.
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Ропотребнадзора
г. Москва

В исследование по выявлению риска инфицирования пациентов были включены 41 пациент инфекционной больницы, в том числе 13-больных с ВИЧ — инфекцией, 6 больных с хроническим вирусным гепатитом С и 22 больных с ко-инфекцией. Образцы смывов исследовали серологическими и вирусологическими методами для выделения антигенов и собственно инфекционных вирусов.

Исследования смывов с инструментальных каналов эндоскопов вирусологическими методами показали, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) выделен в 94,3%, а вирус гепатита С (ВГС) – в 85,7%, проб, отобранных непосредственно после проведения манипуляций у больных с соответствующей инфекционной патологией. Окончательная очистка каналов эндоскопов щётками в ферментном моющем средстве не полностью удаляла вирусную контаминацию, в связи с чем ВИЧ выделялся в материале 34,3% вторых проб, а ВГС – в 14,3%. После дезинфекции высокого уровня (ДВУ) инфекционный ВИЧ был выделен из образцов проб с каналов 3 бронхоскопов из 35 исследованных, а ВГС — из образцов проб с каналов 2 гастроскопов из 28 исследованных.

Таким образом, полученные результаты показали не только инфекционную опасность эндоскопов после их использования у больных с ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом С, но доказали наличие потенциальных рисков инфицирования пациентов при обследовании неэффективно обработанными эндоскопами.

Для выявления причин неэффективной обработки пяти эндоскопов проведен анализ всех компонент системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в лечебном учреждении. Установлено, что отделение не обеспечено достаточным количеством гастроскопов, на которые падает основная рабочая нагрузка (56,8% от общего числа исследований). Из четырех бригад, выполняющих эндоскопические манипуляции, одна не укомплектована медицинской сестрой. В дни с высокой нагрузкой (7—10 исследований в день) средний медицинский персонал испытывал дефицит времени, что являлось основной причиной непреднамеренного нарушения технологии обработки эндоскопов.

Основными причинами неэффективной обработки эндоскопов послужили некачественная очистка и/или неадекватная ДВУ. Этап очистки проводился в емкостях недостаточного размера для полного и свободного погружения эндоскопа, поэтому не мог быть достаточно эффективным. Раствор ферментного моющего средства применялся многократно. Щётки для очистки каналов, ввиду их недостаточного количества, не всегда проходили очистку и обеззараживание. Некачественно проведенная очистка эндоскопа, в свою очередь, являлась причиной неэффективности ДВУ. Раствор для ДВУ, содержащий 2,7% глутарового альдегида (ГА), использовался многократно (2недели). Минимально эффективная концентрация ГА не контролировалась. Между тем, ГА является летучим соединением, и концентрация его в растворе для ручной и машинной обработки со временем может снижаться до неэффективных значений из-за естественного испарения, разбавления водой и накопления биологических загрязнений.

В ходе проведенного эпидемиологического расследования были выявлены пять пациентов, обследованных неэффективно обработанными эндоскопами. Трое пациентов уже до эндоскопической манипуляции были инфицированы соответствующими вирусами. За двумя пациентами было установлено динамическое наблюдение в течение 12 месяцев, которое не выявило признаков инфицирования, подтверждённых серологическими тестами (через 6 и 12 месяцев после обследования) и клинико-лабораторными данными.

Выявление риска инфицирования пациентов микобактериями проведено в Московском научно-практическом центре по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы. Были исследованы бронхиальное содержимое 32 больных туберкулезом, а также смывы с бронхоскопов непосредственно после использования, после проведения дезинфекции, совмещенной с окончательной очисткой и после ДВУ. Кислотоустойчивые МБ были выделены в пробах бронхиального содержимого от всех 32 больных. У одного пациента диагностирован специфический инфекционный процесс, вызванный нетуберкулезной микобактерией (НТМБ) комплекса авиум.

В пробах смывов с биопсийных каналов 29 (90,6%) бронхоскопов, отобранных непосредственно после использования, были выделены МБ, в т. ч. одна НТМБ. Полученный результат дает объективное подтверждение инфекционной опасности эндоскопов после использования у пациентов с туберкулезной инфекцией, сопровождающейся бактериовыделением.

После проведения дезинфекции и последующей окончательной очистки щетками в растворе энзимного средства МБ были выделены из одной пробы, что еще раз подтверждает невозможность обеспечения инфекционной безопасности эндоскопов только за счет этапа дезинфекции, предшествующего или совмещенного с окончательной очисткой. Все пробы, отобранные после завершения ДВУ средством на основе надуксусной кислоты, дали отрицательные результаты.

Таким образом, проделанная научная работа позволила установить высокий удельный вес контаминации эндоскопов МБ (90,6%), ВИЧ (94,3%) и ВГС (85,7%) после проведения исследований у больных бациллярным туберкулезом легких, ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С, а так же выявить потенциальный риск инфицирования пациентов вирусами гепатита С и иммунодефицита. Показана непосредственная связь инфекционного риска с нарушением требований СП при организации работы эндоскопического кабинета и при выполнении технологического процесса обработки эндоскопов.

Читайте также: