Гепатит с клініка діагностика лікування

ВГС - захворювання, схоже з епідеміологічних ознаками з ГВ, проте протікає більш легко і відмінне при жовтяничних формах порівняно швидким зворотним розвитком хвороби. Найчастіше зустрічаються безжовтушні, субклінічні і інаппарантние форми ГС, які переносяться без стаціонарного лікування, однак у 80-90% випадків переходять у хронічний гепатит і у 20-30% хворих - в цироз печінки

Етіологія: вірус гепатиту С (ВГС, HCV) з родини флавивирусов, РНК-овий.

Епідеміологія: джерело - хворі гострою і хронічною формою інфекції; механізм зараження - парентеральний (гепа-тит наркоманів), рідше інфікування в побуті, при статевих контактах і при народженні дитини від інфікованої мате-ри.

Патогенез: головна відмінність біологічних властивостей ВГС від ВГБ - домінуюча роль біологічних властивостей над імунною відповіддю, вірус має прямим цитопатическим дією. Висока мінливість ВГС дозволяє персистувати в орга-низме людини.

Клініка: інкубаційний період у середньому - 40-50 днів. Гострий ГС, як правило, залишається нерозпізнаним, так як патологічний процес зазвичай протікає латентно (субклінічні, інаппарантние форми) і може бути діагностований лише з підвищення активності АлАТ, позитивних результатів досліджень на РНК HCV, дещо рідше анти-HCV IgM, IgG. У безжовтяничну і початковому періоді жовтяничних форм характерні астеновегетативний і диспепсичний синдроми: слабкість, млявість, швидка стомлюваність, погіршення апетиту, іноді відчуття тяжкості в правому підребер'ї. У жовтяничний період ознаки загальної інтоксикації незначні, прояви жовтяниці мінімальні (субиктеричность склер і слизових оболонок неба, легке забарвлення шкіри, транзиторні холурія і ахолія), може бути слабке збільшення печінки. Характерно легкий перебіг і відсутність розвитку гострої печінкової недостатності.

Діагноз: дані анамнезу (парентеральне зараження), виявлення в крові РНК HCV (методом ПЛР), дещо рідше - анти-HCV IgM і IgG.

Виняток хронічного ГС здійснюється на підставі виявлення мінімальних змін до гепатобіоптатах, відсутність про-наслідком фіброзу і анти-К54 в крові.

Лікування: принципи лікування - див ГА (питання 9.1), проте необхідно призначати противірусну терапію у всіх випадках гострого ГС, враховуючи вкрай високу ймовірність хронізації.

Гепатит Дельта (ВОТ) - викликається РНК-містять вірусами, які здатні до реплікації тільки в присутності ВГВ, вбудовуючись в його зовнішню оболонку.

Епідеміологія: джерела та механізм передачі - як і при ВГВ.

Патогенез: основною особливістю є провідна роль HDV в порівнянні з HBV, при цьому активна реплікація HDV частіше призводить до придушення репродукції HBV. ГD наявність прямої цитопатичної дії на гепатоцити.

Клініка: інкубаційний період 20-40 днів; на відміну від ВГВ вірусний гепатит дельта відрізняється:

1) вищою і більш тривалою гарячкової реакцією

2) більш частим появою поліморфної висипки, суглобових болів

2) збільшенням селезінки

4) двохвильовим перебігом хвороби

5) частішими фульмінантна формами

У крові виявляють маркери гострої фази: анти-НВс IgM і анти-HDV IgM. Для мікст-гепатиту B + D в основному характерна циклічна среднетяжелая форма, що завершується одужанням. При HDV / HBV-суперінфекції клінічно маніфестний гострий гепатит спостерігається набагато рідше, ніж при коінфекції, однак при цьому часто відзначаються важкі і фульмінантні форми з різко вираженими симптомами інтоксикації, геморагічним і, нерідко, набряково-асцитичної синдромами, болями в області правого підребер'я, з повторними хвилями загострення, іноді перевищують за тяжкості першу. У частині випадків відбувається лише підвищення активності амінотрансфераз без клінічних проявів.

Діагноз: виявлення в крові анти-HDV IgM, РНК HDV поряд з HBsAg. Відсутність в даному випадку анти-НВс IgM, HBeAg (і навпаки, наявність анти-НВс IgG, анти-НВе) свідчить про HDV / HBV-суперінфекції. Навпаки, присутність анти-НВс IgM і HBeAg характерно для HDV / HBV-коінфекції. HDAg в сироватці крові виявляється рідко, анти-HDV IgG появля-ються пізніше.

Лікування: як при ВГВ.

Гепатит Е - викликається ВГЕ, РНК-вірус.

Епідеміологія: механізм зараження - ентеральний (фекально-оральний).

Патогенез: ВГЕ цитопатично ефектом.

Клінічна картина: інкубаційний період близько 35 діб. У клініці початкового періоду (5-6 днів) переважають при-знаки, характерні для ГА, проте гарячкова реакція не виражена. Найчастіше турбують загальна слабкість, відсутність аппе-тита, нудота, ниючі болі в правому підребер'ї і епігастрії. З появою жовтяниці (жовтяничний період, 2-3 тиж.) Син-дром загальної інтоксикації не зменшується.

У жінок у другій половині вагітності часто протікає злоякісно по фульмінантному типом з швидким розвитком масивного некрозу печінки та гострої печінкової енцефалопатії, ДВС-синдромом, ОПН.

Діагноз: анамнез (водний механізм передачі), клініка (ознаки ВГА з легшим протягом), виявлення анти-HEV IgM (анти-HEV IgG з'являються набагато пізніше і свідчать про перенесене захворювання).

Діагностика вірусних гепатитів

Основним методом діагностики є виявлення у крові специфічних для ВГA антитіл IgM, що свідчать про гостре захворювання.

Для визначення діагнозу вірусного гепатиту А також враховують дані об’єктивного обстеження та анамнезу.

З додаткових тестів може бути виявлення РНК вірусу гепатиту А за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), але для цього потрібне специфічне лабораторне обладнання і не завжди є можливість його здійснити.

Гостра інфекція ВГC зазвичай має безсимптомний перебіг, тому її нечасто діагностують на ранніх етапах. Хронічний вірусний гепатит С у більшості хворих так само не має симптомів і може тривати десятки років, що призводить до серйозного ураження печінки.

Діагностика ВГС має кілька етапів.

1. Серологічний скринінг на антитіла до ВГC.

Виявлення антитіл (IgG, IgM) до ВГС може свідчити як про гостру чи хронічну стадію захворювання, так і про перенесений у минулому вірусний гепатит С. Адже близько 25% осіб, інфікованих ВГС, спонтанно позбавляються вірусу без будь-якого лікування, проте у більшості випадків антитіла у них лишатимуться довічно.

Для виявлення антитіл застосовують швидкі діагностичні тести (які можуть бути у сімейного лікаря чи в аптеці) або здають кров у лабораторії.

2. Якщо підтверджено наявність антитіл до ВГС, для визначення діагнозу необхідно перевірити наявність РНК ВГС або core-антигена ВГС. Це обстеження допомагає з’ясувати, чи наявна ВГС-інфекція у крові людини.

3. У разі підтвердження хронічної інфекції ВГC можна визначити генотип вірусу — це важливо для обрання схеми лікування. Проте завдяки існуванню пангенотипних схем визначення генотипу таке дослідження необов’язкове.

4. Ступінь пошкодження печінки (фіброз, цироз) визначають переважно за допомогою неінвазивних методів: фіброскану (еластометрії печінки), розрахунку індексів APRI, FIB-4, фібротесту. З огляду на високу вартість фіброскану можна визначити ураження печінки за допомогою спеціального калькулятора, увівши окремі показники крові.

Скринінг на ВГC рекомендовано для таких категорій населення:

секс-робітники;
чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками;
особи, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним та/або інтраназальним шляхом;
особи, які коли-небудь проходили процедуру гемодіалізу або на момент звернення безпосередньо перебувають на гемодіалізі;
особи, які отримували донорську кров та/або її компоненти;
медичні працівники, діяльність яких передбачає здійснення процедур із ризиком інфікування, наприклад інвазійних, та/або контакт із біологічними рідинами, що можуть містити зразки вірусу (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри тощо, а також працівники служб надзвичайних ситуацій/правоохоронних органів у разі поранення гострими інструментами чи потрапляння на слизові оболонки крові, що потенційно може містити вірус ВГC);
особи, які мають клінічні ознаки ВГС (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома, підвищені показники функцій печінки нез’ясованої етіології, відхилення в органах шлунково-кишкового тракту, виявлені за результатами ультразвукового дослідження, або захворювання, що часто супроводжують ВГС як позапечінкові прояви);
люди, які живуть з ВІЛ;
особи, які перебували в установах виконання покарань;
особи, які мають татуювання, пірсинг;
особи, які отримували медичну чи стоматологічну допомогу в умовах, за яких немає певності в дотриманні заходів з інфекційного контролю.

Діагностика ВГΒ має кілька етапів.

1. Визначення поверхневого антигена гепатиту B — HBsAg. Наявність HBsAg свідчить про гострий або хронічний гепатит, носійство вірусу. Для виявлення антитіл застосовують швидкі діагностичні тести (які можуть бути у сімейного лікаря чи в аптеці) або здають кров у лабораторії.

2. Додаткові обстеження, зокрема: визначення anti-HB, HBcAg, IgM anti-HBc, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, ДНК ВГВ, вірусу гепатиту дельта тощо. Такі обстеження призначає та інтерпретує лише лікар.

3. Ступінь пошкодження печінки (фіброз, цироз) визначають переважно за допомогою неінвазивних методів: фіброскану (еластометрії печінки), розрахунку індексів APRI, FIB-4, фібротесту. З огляду на високу вартість фіброскану можна визначити ураження печінки за допомогою спеціального калькулятора, увівши окремі показники крові.

Скринінг на ВГB рекомендовано для таких категорій населення:

чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками;
секс-працівники;
особи, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним шляхом;
особи, які коли-небудь проходили процедуру гемодіалізу або на момент звернення безпосередньо перебувають на гемодіалізі;
особи, які отримували донорську кров та/або її компоненти;
медичні працівники, діяльність яких передбачає здійснення процедур із ризиком інфікування, наприклад інвазійних, та/або контакт із біологічними рідинами, що можуть містити зразки вірусу (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри тощо, а також працівники служб надзвичайних ситуацій/правоохоронних органів у разі поранення гострими інструментами чи потрапляння на слизові оболонки крові, що потенційно може містити вірус ВГB);
особи, які мають клінічні ознаки ВГB (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома, підвищені показники функцій печінки нез’ясованої етіології, відхилення в органах шлунково-кишкового тракту, виявлені за результатами ультразвукового дослідження);
люди, які живуть з ВІЛ;
особи, які перебували в установах виконання покарань;
особи, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти (проживали чи проживають спільно) з особою, інфікованою ВГВ.

Визначити ступінь фіброзу печінки можна за допомогою різних методів:

фіброскан;
еластографія печінки;
розрахунок сироваткових біомаркерів (APRI, FIB-4 тощо).

Інфекцію ВГD діагностують за допомогою виявлення високих титрів імуноглобуліну G (IgG) та імуноглобуліну М (IgM), антитіл до вірусу гепатиту дельта і підтверджують шляхом виявлення РНК вірусу в сироватці крові.

Визначення гепатиту D є актуальним лише для осіб, які мають вірус гепатиту B.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
индукцией каскада иммунопатологических реакций;
активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
образование аутоантител;
отложение иммунных комплексов;
секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

Криоглобулинемия
Лейкоцитокластерный васкулит
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
В-клеточная лимфома
Плазмоцитома
MALTома

Тиреоидит
Синдром Шегрена
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

Поздняя кожная порфирия

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

Возраст моложе 45 лет
Женский пол
Отсутствие ожирения
Срок инфицирования менее 5 лет
Отсутствие коинфекции HBV
Отсутствие иммунодепрессии
Отсутствие алкоголизма
Умеренное повышение АЛТ
Отсутствие цирроза
Низкое содержание железа в печени
Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
Генотип 2 или 3
Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

в течение 6 месяцев - при генотипах 2 и 3;
в течение 6 месяцев - при генотипе 1 и низком уровне виремии;
в течение 12 месяцев - при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

Гепатит – це запальне захворювання печінки, яке супроводжується пошкодженням клітин печінки (гепатоцитів). Буває гострим або хронічним. Причинами розвитку гепатитів можуть бути різні фактори, серед яких найбільш розповсюджені: віруси гепатитів, аутоімунні захворювання, зловживання алкоголем, порушення вуглеводного і ліпідного обміну – метаболічного ґенезу, прийом деяких гепатотоксичних медикаментів, вплив інших токсичних речовин. Гепатит також може бути пов’язаним з деякими спадковими захворюваннями або супроводжувати перебіг різних інфекційних захворювань.

Тому для постановки правильного діагнозу потрібно звертатися до кваліфікованих спеціалістів і комплексно обстежитись. Дуже часто гепатити протікають безсимптомно, але несуть в більшості випадків серйозну небезпеку, оскільки призводять до розвитку фіброзу і цирозу печінки (з ускладненнями у вигляді печінкової недостатності, портальної гіпертензії).

Виділяють 5 основних типів вірусу гепатиту – A, B, C, D і E. Гепатит А і Е викликають гостру форму і в більшості випадків при своєчасному адекватному лікуванні мають сприятливий прогноз. Віруси гепатитів В і С частіше мають хронічний перебіг і при довготривалій персистенції вірусу в організмі ведуть до розвитку цирозу і гепатоцелюлярної карциноми (раку печінки).

Гепатити В і С передаються через біологічні рідини організму: кров, при статевому акті, при користуванні загальними лезами, манікюрними ножицями, при недостатній обробці медичного, стоматологічного інструментарію при наявності мікротравм шкіри або слизових оболонок. Гостра інфекція вірусного гепатиту В може викликати такі симптоми гепатиту, як пожовтіння шкіри і очей (жовтуха), підвищення температури тіла, потемніння сечі, болі в животі, біль і дискомфорт в правому підребер’ї, слабкість, нудота, блювота.

Підступність хронічних гепатитів В і С полягає в тому, що вони в більшості випадків протікають безсимптомно. Іноді перші ознаки гепатиту нагадують застуду. Вони швидко проходять, і людина забуває про своє нездужання. Вона може роками не знати про те, що інфікована. А в цей час вірус поступово руйнує печінку. Гепатит часто знаходять випадково – наприклад, при спробі донорства крові, виявленні підвищеного рівня трансаміназ під час медичного огляду.

Гепатит В

Вірус гепатиту В передається через кров та інші біологічні рідини організму. Він дуже стійкий і може зберігатись протягом декількох тижнів навіть в засохлій плямі крові.

Інфікуватися можна при занятті сексом без презервативу, ін’єкціях спільними шприцами з носієм вірусу, виконанні татуювань і пірсингу нестерильними інструментами, а також при використанні чужих речей, на яких може бути кров, наприклад, бритв, манікюрних ножиців або зубних щіток.

Мати може заразити свою дитину під час пологів. Тому лікарі рекомендують всім вагітним жінками перевіритись на гепатит В. При цьому не можна інфікуватися при побутових контактах, таких як обійми, поцілунки, кашель і чхання, спільне вживання їжі.

Інкубаційний період (від зараження до появи перших симптомів) триває в середньому три місяці. Ознаки гепатиту В нагадують грип. Симптоми можуть включати втомливість, невелике підвищення температури, головний біль, відсутність апетиту, нудоту і біль в животі. Але в більшості випадків хронічний гепатит В протікає безсимптомно.

Діагностика хронічного гепатиту В базується на лабораторних аналізах крові, які виявляють наявність антигенів вірусу і антитіл до нього. Антитіла використовуються імунною системою для знаходження і нейтралізації вірусу. Антигени – це молекули вірусу гепатиту, з якими зв’язуються антитіла. Також проводиться аналіз, який виявляє генетичний матеріал вірусу, його ДНК.

Гостра форма захворювання зазвичай не потребує лікування і проходить самостійно. Для полегшення симптомів пацієнту необхідний відпочинок, достатнє вживання рідини, відмова від алкоголю, правильне харчування.

Лікування хронічного гепатиту В є досить складною задачею. Воно складається з довгих курсів терапії аналогами нуклеозидів і інтерферонами. Ці препарати зменшують концентрацію вірусу аж до рівня, який не можна визначити, але після відміни лікування захворювання часто повертається. Антивірусна терапія знижує ризик розвитку цирозу і раку печінки.

Не всі пацієнти потребують невідкладної терапії. Це залежить від ступеню пошкодження печінки, прогресування інфекції. Більшість людей з хронічним гепатитом В можуть вести активний спосіб життя, якщо відмовляються від алкоголю, піклуються про себе і проходять регулярні огляди у лікаря.

Кращий спосіб профілактики гепатиту В – вакцинація. Курс складається з 3-4 уколів. Вакцинація необхідна всім лікарям, а також дорослим, які хочуть захиститися від інфекції. Щеплення від гепатиту рекомендовано, в тому числі, медикам, які мають підвищений рівень інфікування.

Гепатит С

Вірус передається через кров. Так само як і гепатитом В, гепатитом С можна заразитись під час використання шприців, нестерильних інструментів для пірсингу і татуювань, медичних маніпуляцій. Вірус може виживати на оточуючих поверхнях при кімнатній температурі, щонайменше, 16 годин, але не більше 4 діб.

В рідких випадках гепатит С може передати мати своїй дитині під час пологів. Ризик інфікування під час статевого акту досить малий. Додатково убезпечити себе можна, користуючись презервативами.

Через поцілунки, обійми, доторки вірус гепатиту С не передається. Інфікована людина безпечна для оточуючих і не повинна піддаватися соціальній ізоляції. Профілактика гепатиту С полягає в униканні контактів з кров’ю. Вакцини від вірусу, на жаль, не існує.

Інкубаційний період триває 1,5-2 місяці. Перші ознаки гепатиту С легко сплутати з грипом, так само як і у випадку гепатиту В. Вони швидко проходять, і захворювання може перейти в хронічну форму. Це відбувається з 85% інфікованих людей.

Діагностика гепатиту С включає аналізи на антитіла до вірусу (анти-HCV). Якщо вони виявлені, це свідчить про те, що організм зустрічався з вірусом на якомусь етапі. В цьому випадку призначається наступний аналіз, який визначає наявність генетичного матеріалу вірусу (РНК) методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При позитивному результаті аналіз необхідно повторити ще раз – в іншій лабораторії. Методом ПЦР гепатит С може бути виявлений через 1-2 тижня після інфікування.

Якщо вірус присутній в організмі, визначається його кількість (вірусне навантаження) і генотип. Існує шість генотипів вірусу. Деякі генотипи вірусу гепатиту С вилікувати простіше, деякі – складніше.

Також лікар призначає додаткові аналізи та дослідження, які допомагають оцінити стан печінки і потребу в антивірусній терапії. Вони включають визначення рівня АЛТ, альбуміну, білірубіну (в тому числі, прямого), протромбінового часу.

Рішення про лікування хронічного гепатиту С приймається для кожного пацієнта індивідуально. Для боротьби з вірусом використовується комбінована терапія пегільованим інтерфероном і рибавірином. Ефективність лікування залежить від кількості і типу вірусу, ступеню пошкодження печінки.

Серйозні проблеми з печінкою розвиваються у четвертини пацієнтів, які хворіють більше 20 років. Вживання алкоголю значно прискорює розвиток цирозу і раку печінки. Тому алкоголь повинен бути під суровою забороною.

Антивірусна терапія достатньо ефективна (до 60% у пацієнтів, які інфіковані найбільш розповсюдженим 1 генотипом, і до 95% у пацієнтів, які інфіковані генотипами 2 і 3). Але вона триває 24-48 тижнів і має серйозні побічні ефекти. Препарати і протоколи лікування гепатиту С постійно вдосконалюються, і їхня ефективність зростає.

З 2011 року в світі настав новий етап в лікуванні гепатиту С – безінтерферонові препарати прямої противірусної дії. Курс лікування цими препаратами триває коротше (до 8-24 тижнів). Стійка вірусологічна відповідь досягає 95-100%. На відміну від терапії пегільованими інтерферонами, які потрібно колоти, безінтерферонові препарати використовуються у вигляді таблеток і не викликають ряду побічних ефектів, які має інтерферонове лікування.

Діагностика ступеню пошкодження печінки

Також в нашій клініці є апарат експертного класу УЗД з використанням сучасної методики – Shеar Wave еластографії, що дозволяє кількісно оцінити жорсткість і пружність паренхіми печінки, яка корелює зі шкалою Metavir для визначення ступеню фіброзу печінки.

Хронічні гепатити В і С – це серйозні захворювання, які приводять до цирозу і раку печінки. Вони є однією з розповсюджених причин трансплантації печінки, яка стає єдиним виходом при серйозному пошкодженні органу. Тому потрібно обов’язково консультуватися у досвідчених спеціалістів для сучасної діагностики і призначення ефективного лікування.

У нас ви зможете пройти якісну лабораторну, інструментальну діагностику гепатиту і отримати лікування відповідно до світових стандартів.

Читайте также: