Гепатита печени при малярии

Малярии свойственна смена периодов лихорадочных приступов и межприступного латента, когда исчезает лихорадка и смягчаются другие признаки болезни. При тропической малярии в межприступ-ном периоде ряд клинических проявлений может быть более выражен, чем при других формах малярии.

Наиболее характерным клиническим признаком малярии является лихорадка. Иногда периоду высокой лихорадки предшествуют недомогание, чувство слабости, разбитости, головные боли, нарушение аппетита и др. Лихорадочные приступы возникают после инкубационного периода в 8—10 дней при тропической, 10—14 дней при трехдневной (с короткой инкубацией) и 20—25 дней при четырехдневной малярии. В первые дни лихорадка может носить неправильный, ремиттирующий, иногда даже (при тропической малярии) постоянный характер. Эта так называемая начальная (инициальная) лихорадка наблюдается только при свежем первожизненном заболевании малярией. Через несколько дней устанавливается правильное чередование лихорадочных приступов и периодов нормальной температуры.

В малярийном приступе различают три стадии: периоды озноба, жара к пота. Выраженность озноба и пота у больного связана с быстротой подъема и снижения температуры. При мягком течении болезни, а также при тяжелой малярии с лихорадкой неправильного, постоянного или послабляющего типа озноби пот могут быть мало выражены, а иногда и совсем отсутствовать.

Малярийные приступы, как правило, возникают в первой половине суток, максимум температуры обычно приходится на утренние часы. Эта особенность служит дифференциально-диагностическим признаком малярийной лихорадки. Однако нужно помнить, что для трехдневной малярии, вызываемой P. ovale, характерны вечерние н ночные приступы, С началом снижения температуры и появлением сильного пота состояние больного постепенно улучшается, больной успокаивается и засыпает. Продолжительность приступа обычно не превышает 8— 12 часов. Иногда, особенно при переводе правильного типа лихорадки в ежедневный, приступы могут длиться больше суток.

При правильном чередовании малярийных приступов (при трехдневной малярии через день и четырехдневной через 2 дня) в дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным, возвращается аппетит, работоспособность. Однако по мере нарастания количества приступов и в дни апирексии состояние больного может оставаться тяжелым. Более тяжелое течение наблюдается при ежедневных лихорадочных приступах, что часто имеет место при тропической малярии.

Вторым характерным признаком малярии является увеличение к болезненность печени и селезенки. Увеличение печени обычно определяется раньше; селезенка в свежих случаях малярии отчетливо увеличивается только после перенесения нескольких приступов малярии. Вместе с тем увеличение селезенки остается более длительно, чем увеличение печени. Последнее связано с тем, что печень увеличивается главным образом за счет повышенного кровенаполнения и в меньшей степени за счет прироста ретикуло-эндотелиальной ткани. Увеличение селезенки обусловлено не только гиперемией, но и гиперплазией.

Во время малярийного приступа печень и селезенка становятся особенно болезненными. Это связано с повышенным кровенаподнением и растяжением капсулы органов. Размеры печени й селезенки с каждым приступом увеличиваются. При затянувшемся лихорадочном периоде переполнение селезенки кровью и растяжение ее капсулы могут привести к разрыву селезенки. При правильном лечении размеры обоих органов быстро уменьшаются, причем печень сокращается быстрее селезенки.

Диффузное поражение печени при малярии встречается редко; исключительно редко возникает острая или подострая атрофия печени. Частота хронических поражении печени у населения эндемичных по малярии колониальных или развивающихся стран связана прежде всего с постоянным белковым голоданием, гельминтозами, гепатотропными вирусными инфекциями и др.

Поражение печени с нарушением ее функций, встречающееся при тяжелых формах тропической малярии, также является следствием нарушения внутрипочечного кровотока с центролобулярным застоем, дегенерацией и некрозом печеночных клеток.

При малярии печень увеличена, но в меньшей степени, чем селезенка, - на 10-15%. Она шоколадного, темно-вишневого или серо-аспидного цвета, умеренно плотная. При микроскопии наблюдается гиперемия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелоицитов (купферовских клеток) и сосудистого эндотелия, в ретикулоэндотелиальных клетках - включения малярийного пигмента. При тяжелой тропической малярии патогистологические изменения в печени характеризуются дискомплектацией эпителиальных балок, перикапиллярным отеком и растяжением пространств Диссе, дегенеративными изменениями эпителиальных клеток центра долек с признаками начинающейся жировой дистрофии.

В интенсивных эндемических очагах в результате длительного рецидивирующего течения болезни и реинфекций у больных наблюдается значительное и стойкое увеличение печени, что патоморфологически обусловлено разрастанием соединительной ткани, фиброзом печени. Как правило, в этих случаях значительно увеличена и селезенка, формируется выраженный гепатолиенальный синдром. Характерная черта малярийных поражений - доброкачественность и обратимость их под влиянием специфического лечения.

Увеличение печени при малярии выявляется с первых дней болезни и относится к числу постоянных симптомов, что обусловлено патогенетической сутью процесса. Причины увеличения печени - полнокровие органа и гиперплазия ретикулоэндотелия. При длительной инфекции возможно огрубение стромы и диффузное разрастание волокнистой соединительной ткани между дольками и балками печеночных клеток, однако изменений , характерных для фиброзы печени, не наблюдается. При пункционной биопсии печени наряду с выраженными изменениями ретикулоэндотелия отмечаются в большей или в меньшей степени дистрофические изменения гепатоцитов обратимого характера.Эти данные подтверждают, что поражение печени при малярийной инфекции в основном представляются как мезенхимальный гепатит. Но при тяжелом течении болезни, особенно при тропической малярии, может иметь место смешанный характер поражения, когда в процесс вовлекаются не только мезенхима, но и печеночные клетки с быстро преходящими функциональными нарушениями.

Печень увеличивается уже после первых приступов практически во всех случаях, но не достигает больших размеров; при пальпации она плотная, чувствительная. Сокращение органа после лечения происходит одновременно с сокращением селезенки или несколько запаздывает. Изменение печени при малярии чаще всего ограничиваются увеличением ее и чувствительностью или небольшой болезненностью при пальпации. Малярийные гепатиты с явной желтухой, повышением в крови уровня связанного билирубина и изменениями других биохимических тестов наблюдается редко, чаще при тяжелом течении тропической малярии.

Отмечено прямая зависимость между числом паразитов и поражением печени с повышением уровня билирубина, аланинамино трансферазы, щелочной фосфатазы. В купферовских клетках обнаружено отложение пигмента и гемосидерина, других значительных морфологических повреждений печеночной ткани не отмечено.

Одним из факторов, вызывающих поражение печени при тропической малярии, является местное нарушение микроциркуляции, сопровождающиеся повреждением клеток печеночных долек. Это повреждение является не специфическим, аналогичные изменения выявляются и при других болезнях, особенно при развитии шока. Однако злокачественные формы малярии с тяжелыми органными нарушениями наблюдаются именно при тропической малярии, здесь несомненно имеют значение особенности биологии P. falciparum, а именно глубокая внутрисосудистая шизогония данного паразита. При развившемся нарушении гемодинамики с повреждением эндотелия сосудов скопление пораженных эритроцитов и P. falciparum в капиллярах внутренних органов, в том числе в печени, ведет к закупорке кровеносных сосудов, аноксии и повреждению гепатоцитов. Печень обладает большими регенераторными способностями и функциональными резервами, поэтому те или иные функциональные нарушения выявляются лишь при значительных морфологических повреждениях печеночной паренхимы. которые могут развиваться, в частности в результате нарушения или прекращения кровотока в печени, при тяжелых формах тропической малярии. С восстановлением микроциркуляции, в результате специфической и патогенетической терапии устраняется аноксия, нормализуется обменные процессы в клетке и быстро восстанавливается функциональный статус печени.

В эндемических очагах в результате повторной супер и реинфекций у больных наблюдается значительная и стойкое увеличение печени в сочетании с большой и плотной селезенкой. В таких случаях речь идет как отмечено ранее, о типичной малярийной гепатоспленомигалии.

Характерной чертой хронических малярийных гепатитов является то, что они не вызывают существенных нарушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергаются обратному развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции.

Следует обратить внимание на тот факт, что нередко все еще легко ставят диагноз малярийного цирроза печени, если в анамнезе есть указания на перенесенную 10-20 лет назад малярию. Да и лихорадку в таких случаях иногда относят за счет гипотетической малярии. Это объясняется тем, что до настоящего времени все еще не изжито представление о малярии как о болезни хронической и о поражении печени при ней с возможным исходом в цирроз, что. к сожалению, не однократно постулировалось в речах многих, в том числе и известных, отечественных клиницистов.

Наиболее постоянны при малярии нарушения пигментного обмена, которые в значительной степени характеризуют состояние пигментной функции печени. При малярии интенсивный гемолиз обуславливает увеличение содержания свободного билирубина в сыворотке крови в следствие избыточного его образования в ретикулогистиоцитарной системе(селезенка. костный мозг, купферовские клетки печени).Повышение уровня свободного билирубина у больных трехдневной и тропической малярией с большим постоянством отмечали все исследователи. У больных тропической малярией наряду со свободным нередко повышается и связанный билирубин, что является свидетельством вовлечения в патологический процесс гепатоцитов. Установлены соотношения между степенью поражения гепатоцитов и функциональными нарушениями, в частности содержанием свободного и связанного билирубина. Выявлено относительное совпадение интенсивности гипербилирубинемии с выраженностью дистрофических изменений эпителиальных клеток печени. При слабо выраженных дистрофических нарушениях, как правило, связанный билирубин в сыворотке крови не обнаруживается. В то же время обращает на себя внимание быстрая, в течение 3-7 дней, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови.

Для малярии характерно умеренное снижение общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышения уровня глобулинов соответствующим снижением альбуминово-глобулинового коэффициента. Наряду со специфическими, защитными антителами отмечается повышение уровня неспецифических антител, особенно аутоантител, в результате неспецифической стимуляции иммунной системы.

Выделяющиеся различия в белковом составе сыворотки крове у жителей Африки и европейцев, а именно снижение уровня альбуминов и более высокий уровень глобулинов у африканцев обусловлены не какими-то генетическими факторами, а воздействием малярии и других паразитарных инвазий, недостаточного белкового питания. При обследовании африканцев, длительно проживающих а Англии, отмечено изменение белковой формулы и приближении ее к так называемому европейскому образцу.

Гиперферментемия - важнейший биохимический симптом цитолиза, и поэтому данные об активности ферментов при малярии - альдолазы и аминотрансфераз - представляют несомненный интерес, так как могут дать дополнительные факты для суждения о характере изменений в печени.

У большинства больных разными формами малярии как при невысокой паразитемии, так и при большом числе паразитов в крови с повышением уровня свободного билирубина, свидетельствующем о значительной степени гемолиза, активность альдолазы остается нормальной. Не отмечено четкой зависимости гиперальдолаземии от уровня паразитемии. Следовательно, гиперальдолаземию нельзя рассматривать только как результат повышенной проницаемости протеинолипидной оболочки эритроцитов или даже гемолиза. Гиперальдолаземия, как и гиперферментемия вообще, представляет собой неспецифическую реакцию организма на различные патогенные воздействия достаточной силы с выходом ферментов в кровь из различных поврежденных органов и тканей.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Подымова С. Д.

Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G являются наиболее частой причиной острого гепатита, однако существует большое число инфекционных заболеваний с поражением печени и лихорадкой, своевременная диагностика которых очень важна для клиники внутренних болезней. В обзоре представлены инфекции, являющиеся причиной лихорадки и гепатита, но необязательно сопровождающиеся желтухой. Рассмотрены лептоспироз , желтая лихорадка , при которых поражение печени определяет клинику и прогноз заболевания. В других случаях, например при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусном и герпетическом гепатите, тифо-паратифозных инфекциях, бруцеллезе , пневмонии, некоторых вирусных заболеваниях, малярии, болезни легионеров, гепатиты не имеют самостоятельного значения, а представляют один из важных синдромов общего заболевания. Описана современная диагностика и лечение этих заболеваний.

ACUTE HEPATITIS IN INFECTIOUS DISEASES

Hepatitis A, B, C, D, E, G are the most common causes of acute hepatitis , however, there are many infectious diseases affecting liver and with fever, early diagnostics of which is very important for the clinic of internal diseases. This review presents infections, causing fever and hepatitis , but not necessarily accompanied by jaundice. Leptospirosis , yellow fever have been considered, in which liver damage determines the clinic and the prognosis of the disease. In other cases, such as infectious mononucleosis, cytomegalovirus and herpetic hepatitis , typho-para-typhoid infections, typhoid, pneumonia, some viral diseases, malaria , Legionnaire's disease, hepatitis do not have their independent status and represent one of the important syndromes of a common disease. Modern methods of diagnostics and treatment of these diseases have been described.

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России1

Подымова Светлана Дмитриевна

В обзоре представлены инфекции, являющиеся причиной лихорадки и гепатита, но необязательно сопровождающиеся желтухой. Рассмотрены лептоспироз, желтая лихорадка, при которых поражение печени определяет клинику и прогноз заболевания. В других случаях, например при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусном и герпетическом гепатите, тифо-паратифозных инфекциях, бруцеллезе, пневмонии, некоторых вирусных заболеваниях, малярии, болезни легионеров, гепатиты не имеют самостоятельного значения, а представляют один из важных синдромов общего заболевания. Описана современная диагностика и лечение этих заболеваний.

Ключевые слова: лептоспироз; желтая лихорадка; вирусы герпеса и гепатит; бруцеллез; малярийный гепатит; диагностика; лечение.

This review presents infections, causing fever and hepatitis, but not necessarily accompanied by jaundice. Leptospirosis, yellow fever have been considered, in which liver damage determines the clinic and the prognosis of the disease. In other cases, such as infectious mononucleosis, cytomegalovirus and herpetic hepatitis, ty-pho-para-typhoid infections, typhoid, pneumonia, some viral diseases, malaria, Legionnaire's disease, hepatitis do not have their independent status and represent one of the important syndromes of a common disease. Modern methods of diagnostics and treatment of these diseases have been described. Keywords: leptospirosis; yellow fever; herpes virus and hepatitis; brucellosis; malaria; hepatitis; diagnostics; treatment.

Начало болезни с продромального периода с лихорадкой, слабостью, анорексией и последующее развитие желтухи традиционно расцениваются как ОВГ. Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G являются наиболее частой причиной острого гепатита. Однако кроме ОВГ существует много инфекционных поражений печени, протекающих с нарушением печеночных функциональных тестов и лихорадкой, но необязательно сопровождающихся желтухой.

В этой статье описаны инфекции, являющиеся причиной лихорадки и гепатита. При некоторых инфекционных заболеваниях, таких как лептоспирозы, желтая лихорадка, поражение печени определяет клинику и прогноз заболевания, в других случаях, например при инфекционном мононуклеозе, тифо-паратифозных инфекциях, бруцеллезе, пневмонии, некоторых вирусных заболеваниях, малярии, гепатиты не имеют самостоятельного значения, а представляют собой один из синдромов общего заболевания.

Лептоспироз (болезнь Вейля — Васильева) — острое инфекционное заболевание, вызываемое лепто-спирами (известно 124 серовара). Лептоспирозы относятся к зоонозам с природной очаговостью. Основной резервуар и источник инфекции — мелкие млекопитающие, в основном грызуны. Из домашних животных источником инфекции для человека могут быть крупный рогатый скот, свиньи, собаки. Инфекция передается следующим путем: лептоспиры размножаются в почках животных и периодически выделяются во внешнюю среду с мочой, которая загрязняет водоемы, почву, растительность, пищевые продукты, предметы быта. Возбудители проникают в организм человека через небольшие повреждения кожи или через конъюнктиву. Водные вспышки лептоспироза возможны у сельского населения, занятого покосами, уборкой риса, сахарного тростника.

Преобладание водного пути передачи обусловливает сезонный подъем заболеваемости в условиях умеренного пояса в июне — сентябре.

При морфологическом исследовании выявляют поражение почек, скелетной мускулатуры, печени; характерны также кровоизлияния в плевру, желудок, кишечник, бронхи, эндо- и эпикард. В печени обнаруживают очаговые некрозы, центролобуляр-ный холестаз, пролиферацию паренхиматозных клеток с митозами.

Патогенез. Инкубационный период, длящийся от 7 до 14 дней, характеризуется интенсивным размножением и накоплением лептоспир в органах и тканях. Клинически болезнь проявляется тогда, когда количество лептоспир в крови достигает максимума; при этом они продолжают размножаться в печени, селезенке, надпочечниках. На 4-5-й день болезни наряду с размножением начинается разрушение лептоспир антителами. Накапливающиеся продукты распада лептоспир сенсибилизируют организм и вызывают гиперергические реакции. Третья, токсическая фаза болезни наступает на 7-8-й день и сопровождается исчезновением лептоспир из крови и концентрацией их в извитых канальцах почек.

Клиническая картина. Болезнь начинается остро, внезапно. У больных отмечаются высокая температура тела, гепатолиенальный синдром, миалгия, геморрагический синдром, гипотония, брадикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироз начинается без продромальных явлений. Больные могут назвать не только день, но и час начала болезни. Температура тела повышается до 39-40 °С с ознобом и выраженной прострацией, вынуждающей больного лечь в постель. Появляется интенсивная боль в мышцах, особенно икроножных, в пояснице, суставах, часто выражен менингеаль-ный синдром. Отмечают гиперемию лица, выраженную инъекцию сосудов склер и гиперемию

конъюнктивы, часты кровотечения из носа, гематурия, иногда — тяжелые желудочно-кишечные кровотечения. Лихорадка продолжается 6-8 дней, на 9-13-й день возможны кратковременные рецидивы температуры. Желтуха, геморрагический диатез, симптомы острого интерстициального нефрита с тубулярным некрозом развиваются на 4-6-й день болезни. Увеличение печени отмечается уже в первые дни болезни и сопровождается выраженной болезненностью при пальпации. Поверхность органа гладкая, с острым краем.

Желтуха, развившаяся на первой неделе болезни, нарастает к 9-10-му дню, исчезает медленно, нередко лишь к 20-30-му дню болезни. Легкая и средней тяжести формы часто бывают без желтухи. Заболевание может осложниться пневмонией, паротитом, увеи-том, судорогами, уремией, комой. Тяжелая форма лептоспироза сопровождается анемией и тромбоцитопенией, лейкоцитоз достигает (20-30) х 109/л с выраженным левым нейтрофильным сдвигом.

При биохимическом исследовании выявляют гипербилирубинемию с преобладанием прямой фракции, незначительное повышение активности трансаминаз и положительные осадочные пробы. Характерен высокий уровень билирубина при нерезком повышении активности аминотрансфераз.

Диагноз подтверждают исследованием культуры или серологическим путем.

Диагностическим критерием служит обнаружение лептоспир при микроскопии мочи, цитрат-ной крови и спинномозговой жидкости в мазках, окрашенных по методу Романовского — Гимзы в темном поле, а также с помощью реакции им-мунофлюоресценции. Лептоспиры выделяются из крови и спинномозговой жидкости больных в первые 4-7 дней болезни, а из мочи — после 10-го дня. Высокоинформативна реакция агглютинации и лизиса эталонных штаммов лептоспир, позволяющая выявить антитела в сыворотке крови больных в нарастающих титрах с 4-7-го дня болезни.

Лечение состоит в соблюдении строгого постельного режима, полноценном питании, патогенетической терапии в зависимости от степени поражения печени и почек. Показаны антибиотики тетрациклинового ряда или пенициллин со стрептомицином. Их вводят в течение лихорадочного периода и еще 3 дня после снижения температуры. Применяют также поливалентную лошадиную лечебную сыворотку или противолептоспирозный у -глобулин.

Прогноз зависит от тяжести поражения почек, миокарда, интенсивности геморрагического синдрома и в меньшей степени — от повреждения печени. Летальность 10-16%. Формирование хронических поражений печени нехарактерно.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У взрослых цитомегаловирусная инфекция обычно имеет латентное течение и активируется под влиянием иммуносупрес-сивной терапии.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция наблюдается менее чем у 2% новорожденных от матерей с первичной ЦМВ-инфекцией или реактивацией ЦМВ-инфекции во время беременности. Заболевание сопровождается тяжелой пневмонией, реактивным эритробла-стозом, гепатитом с геморрагическим синдромом, желтухой, холестазом. Такие клинически выраженные формы болезни бывают лишь у 10% новорожденных и детей раннего возраста. У старших детей отмечаются умеренная желтуха, нерезко выраженная гепатоспленомегалия.

При морфологическом исследовании печени выявляют клетки-гиганты, возникшие из эпителия желчных ходов, гепатоцитов, лимфогистиоцитар-ную инфильтрацию портальных трактов, формирование гранулем вокруг погибших гигантских клеток. Типичные внутриядерные включения окружены ореолом и напоминают глаза совы, их находят в макрофагах при исследовании пунктатов печени.

Заболевание заканчивается развитием фиброза или цирроза печени.

Диагностика основывается на выделении вируса из слюны, мочи, бронхиального секрета, крови, биоптата печени. Существенное значение имеет обнаружение клеток-гигантов при цитологическом исследовании, в слюне, моче, спинномозговой жидкости. Используется определение ДНК ЦМВ.

ЦМВ-инфекция является наиболее частой причиной острых вирусных гепатитов у пациентов после трансплантации органов. Инфекция может быть результатом реактивации эндогенных вирусов из-за иммуносупрессии, передачи вируса от пересаженного органа ЦМВ-позитивных доноров или переливании крови и продуктов крови. При трансплантации печени в большинстве случаев ЦМВ-инфекция развивается через 1 и 4 месяца и обсуждается как потенциальный фактор риска острого и хронического отторжения трансплантата.

Реактивация ЦМВ-инфекции наблюдается как тяжелое осложнение у ВИЧ-положительных пациентов с поздними стадиями иммунодефицита. При этом иногда ЦМВ вызывает тяжелые некрозы желчных протоков с развитием холангиопатии, склерозирующего холангита 5.

Специфическая терапия проводится ганци-кловиром.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Малярийный гепатит может развиться на любой стадии болезни, обычно он клинически протекает латентно. При обследовании выявляют лихорадку, гепатомегалию, но размеры печени нормализуются

с исчезновением лихорадки. Следует отметить, что малярия является основной причиной системных лихорадочных заболеваний во всем мире Редко малярийный гепатит протекает с желтухой, гепато-лиенальным синдромом. Антималярийная терапия приводит к исчезновению морфологических изменений печени. По современным представлениям малярийный гепатит не является этиологическим фактором цирроза печени. Длительно существующая малярия может осложняться фиброзом печени.

Болезнь легионеров характеризуется высокой температурой, пневмонией; функциональные нарушения печени могут рассматриваться как проявление этого полисистемного заболевания.

Токсоплазмоз в редких случаях протекает с поражением печени в виде гепатита с нерезкими отклонениями биохимических показателей. Клинически этот диагноз можно предположить при наличии аденопатии, но для уточнения необходимы позитивные тесты на токсоплазмоз — выявление антител к IgM, которые указывают на активную инфекцию.

TT-вирус (TTV) — "transfusion transmitted virus" (вирус, передающийся при переливании). Позитивный результат выявления фрагментов ДНК неизвестного ранее вируса был зарегистрирован у 3 из 5 реципиентов крови, у которых спустя 8-11 недель после переливания повысилась активность трансаминаз сыворотки и был диагностирован «гепатит ни А,

Несмотря на то что TTV является ДНК-содержащим вирусом, он характеризуется высоким уровнем мутаций и, следовательно, высокой гетерогенностью. В различных странах мира выделено 16 генотипов и множество подтипов вируса, хотя степень их гомологии с прототипом TTV не превышает 50%.

После открытия TTV стало ясно, что TT-виремия часто встречается в общей популяции здоровых по всему миру. Tаким образом, клиническое значение инфекции TTV остается неопределенным. Прививка от шимпанзе с TTV привела к виремии, но не вызвала гепатит [10]. Tем не менее нельзя исключить, что TTV несет ответственность за развитие острого гепатита у некоторых пациентов, причем с довольно мягким клиническим течением [11]. В подавляющем большинстве исследований установлено, что TTV не вызывает острый и хронический гепатит и не влияет на течение инфекции, вызванной другими гепатотропными вирусами. Кроме того, TTV-инфекция, по-видимому, не вызывает аутоиммунный гепатит [12]. В проведенных исследованиях не удалось установить роль TTV в качестве независимого фактора риска гепатоцел-люлярной карциномы [13].

Однако истинное значение TTV для патологии человека покажут дальнейшие углубленные исследования.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Foschini, M.F. TT virus-related acute recurrent hepatitis. Histological features of a case and review of the literature / M. F. Foschini et al. // Virchows Arch. — 2001. — Vol. 439. — P. 752-755.

12. Charlton, M. TTV-virus infection in North American blood donors, patients with fulminant hepatic failure, and cryptogenic cirrhosis / M. Charlton et al. // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 839-842.

13. Tagger, A. A case-control study on a novel DNA virus (TT virus) infection and hepatocellular carcinoma / A. Tagger et al. // Hepatology. — 1999. — Vol. 30. — P. 294-299.

На эритроцитарной стадии паразит поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени. Поражение печени развивается вследствие токсемии и гипертермии.

На преэритроцитарной стадии (экзоэритроцитарной) в печени обнаруживаются шизогонии, которые не оказывают заметного действия на её функции. Гепатоциты поражаются при инвазии спорозоитов. Ядро паразита многократно делится, и в конце концов (за 6-12 дней в зависимости от вида возбудителя) формируется сферическое или неправильной формы тело, содержащее тысячи зрелых мерозоитов. Такие преэритроцитарные шизонты лопаются, мерозоиты высвобождаются в синусоиды и проникают в эритроциты. При четырёхдневной или доброкачественной трёхдневной малярии лишь отдельные мерозоиты вновь проникают в клетки печени, запуская таким образом новый экзоэритроцитарный или рецидивный цикл. При злокачественной трёхдневной малярии этого не происходит, поэтому при ней не бывает истинных рецидивов. До сих пор в печени людей обнаруживали только Plasmodium falciparum и Р. vivax. У человека тканевая стадия малярии ограничивается только поражением печени.

Морфологические изменения

В печени наблюдается пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы, как клеток Купффера, так и клеток зоны 3. В синусоидах выявляется очаговое накопление гистиоцитов с формированием специфического гранулематозного воспаления. В клетках Купффера обнаруживают коричневый малярийный пигмент (железо и гемофусцин). Малярийные паразиты не выявляются. Изменения гепатоцитов незначительны. Гепатоциты могут быть набухшими, с ядрами разного размера и формы, наблюдается увеличение количества митозов.

Описываемый при злокачественной малярии (P.falciparum) некроз зоны 3, вероятно, представляет собой посмертные изменения. В синусоидах могут выявляться скопления эритроцитов, содержащих паразитов.

Таким образом, в печени на возбудителя малярии реагируют преимущественно клетки ретикулоэндотелиальной системы; при этом возбудитель оказывает минимальное воздействие на гепатоциты. Фиброз печени не развивается. Широкая распространённость цирроза печени в эндемичных регионах может быть связана с другими действующими в них факторами.

Клиническая картина

Как правило, при малярии не наблюдается специфических проявлений поражения печени. В отдельных случаях при остром злокачественном течении малярии могут развиться слабовыраженная желтуха, гепатомегалия и болезненность в области печени.

Нарушение функций печени

Повышение уровня билирубина в сыворотке крови больных малярией в редких случаях превышает 51 мкмоль/л (3 мг%). Наблюдается небольшое повышение активности сывороточных трансаминаз.

Пролиферация ретикулоэндотелиальной ткани сопровождается повышением концентрации глобулинов в сыворотке.

Кала-азар (лейшманиоз)

Лейшманиоз представляет собой поражение ретикулоэндотелиальной ткани. В печени наблюдаются перипортальная клеточная инфильтрация и скопления макрофагов, в которых можно обнаружить тельца Лейшмана-Донована, а также фиброз портальной зоны. Клиническая картина сходна при американском, средиземноморском и азиатском типах заболевания.

При лейшманиозе наблюдаются лихорадка, спленомегалия, плотная болезненная печень, панцитопения, анемия и высокий уровень глобулинов в сыворотке. Результаты, полученные при исследовании аспирата костного мозга, обычно положительны.

Эхинококкоз

Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus на стадии личинки или кисты, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита - человек, овца и крупный рогатый скот.

Инфицирование людей происходит при контакте с фекалиями собак, чаще в детском возрасте. Собаки заражаются, поедая внутренности овец с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте сколексы прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые гении. Каждый червь откладывает в кишке 500 яиц. Инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю; яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов или человека, на шерсть собак. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязнённые овощи.

Яйца имеют хитиновую оболочку, которая растворяется желудочным соком. Высвободившиеся яйца пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через воротную вену попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство кист задерживается в печёночных синусоидах, поэтому 70% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в лёгочном капиллярном русле, что приводит к образованию лёгочных кист. При попадании яиц в большой круг кровообращения образуются кисты в селезёнке, головном и костном мозге.

Из яйца медленно развивается зрелая киста, вызывающая в тканях хозяина клеточную реакцию, в которой можно выделить три зоны: периферический слой фибробластов, средний слой эндотелиальных клеток и внутреннюю зону круглых клеток и эозинофилов. Периферическая зона развивается из тканей хозяина, превращаясь в адвентицию, или эктоцисту (фиброзную оболочку), которая может кальцифицироваться. Средняя и внутренняя зоны гиалинизируются (слоистая оболочка, хитиновый слой). Изнутри кисту выстилает герминативный слой, дающий начало узлам на ножке, которые состоят из размножающихся клеток и выступают в просвет кисты как выводковые капсулы. Сколексы развиваются из выводковых капсул и в конце концов разрывают их. Ножка, прикрепляющая выводковую капсулу к герминативному слою, постепенно становится всё тоньше до тех пор, пока капсула не разрывается, высвобождая сколексы в наполняющую кисту жидкость. Под действием гравитации они оседают на дно кисты и образуют так называемый эхинококковый песок. После того как киста поедается собакой, цикл начинается снова.

Эхинококковая жидкость представляет собой транссудат сыворотки крови. Она содержит белки и обладает антигенными свойствами. При попадании её в кровеносную систему у больного могут развиться эозинофилия или анафилактический шок.

Дочерние или даже внучатые кисты образуются при фрагментировании герминативного слоя. В связи с этим у взрослых больных большая часть кист состоит из нескольких пузырей.

Эхинококкоз широко распространён в странах, где разводят овец и собаки могут поедать их заражённые внутренности. К эндемичным регионам относятся Южная Австралия, Новая Зеландия, Африка, Южная Америка, Южная Европа, особенно Кипр, Греция и Испания, а также районы Среднего и Дальнего Востока. В Великобритании это заболевание встречается редко, за исключением некоторых районов Уэльса.

Обычно эхинококковые кисты располагаются в правой доле печени на её передненижней или задненижней поверхности. Если киста располагается на передней поверхности правой доли, рёберный край выступает вперёд, если на задней - диафрагма поднимается вверх. Если заболевание поражает левую долю печени, наблюдается выбухание в эпигастральной области.

Клиническая картина зависит от расположения кисты, стадии её развития, наличия живого или мертвого паразита.

Непоражённая часть печени гипертрофируется, в результате развивается гепатомегалия.

Неосложнённая эхинококковая киста может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно при аутопсии. Её наличие можно предположить, если у пациента без явных признаков заболевания печени обнаруживается округлое гладкое опухолевидное образование в печёночной ткани. Единственной жалобой при этом могут быть тупая боль в правом верхнем квадранте живота и иногда чувство распирания в животе. В кисте создается большое давление, поэтому никогда не наблюдается симптом флюктуации.

Разрыв кисты. При эхинококкозе часто происходит перфорация кисты в брюшную полость с образованием множественных кист брюшной полости, нарушением проходимости кишечника и значительным увеличением живота.

Давление в кисте во много раз превышает давление жёлчи в жёлчных путях, поэтому часто наблюдается прорыв кисты в жёлчные пути. Это может привести к спонтанному излечению или развитию холестатической желтухи, сопровождающейся рецидивирующим холангитом.

Прорыв кисты в просвет толстой кишки ведёт к элиминации возбудителя через прямую кишку и вторичной инфекции.

Кисты могут прикрепляться к диафрагме и прорываться в лёгкое, что приводит к появлению в мокроте дочерних кист. Сдавление печёночных вен и прорыв кисты в их просвет приводят к развитию синдрома Бадда-Киари. За ним может последовать вторичное поражение лёгких.

Инфекция. Прорыв кисты в жёлчные протоки может сопровождаться вторичной инфекцией пиогенными микроорганизмами с развитием гнойного абсцесса; при этом паразит погибает. В отдельных случаях содержимое целой кисты подвергается асептическому некрозу и паразит также погибает. Образующиеся при этом аморфные жёлтые остатки необходимо отличать от гноя, возникающего при вторичной инфекции.

Другие органы. Кисты могут выявляться в лёгких, почках, селезёнке, головном или костном мозге, однако у человека такая обширная инвазия наблюдается редко; как правило, печень представляет собой единственный поражённый орган. В тех случаях, когда эхинококковые кисты обнаруживаются в других органах, имеется сопутствующее поражение печени.

Аллергия к эхинококку. В жидкости, содержащейся в эхинококковой кисте, находятся чужеродные белки, которые сенсибилизируют организм хозяина. Это может привести к развитию тяжёлого анафилактического шока, однако чаще наблюдается рецидивирующая уртикарная сыпь (крапивница).

Мембранозный гломерулит может быть связан с отложением эхинококковых антигенов в клубочках почек.

Эхинококковая жидкость содержит специфические антигены, попадание которых в организм сенсибилизирует больного; при этом образуются антитела.

Положительные результаты ИФА эхинококковой жидкости наблюдаются приблизительно в 85% случаев.

Все серологические реакции могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Результаты серологических реакций могут быть отрицательными, если эхинококковая жидкость не попадает в организм хозяина и отсутствуют сколексы, а также в случае гибели паразита.

Приблизительно у 30% больных в крови обнаруживается эозинофилия более 7%.

Рентгенологические изменения включают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, гепатомегалию, кальцификацию. Кальций откладывается в эктоцисте, что на рентгенограмме проявляется как отчётливое круглое или овальное затемнение или просто как отдельные затемнённые участки. При этом необходимо исключить кальцификацию в соседних тканях и органах, таких как надпочечники, почки, жёлчный пузырь, брюшина, диафрагма, рёберные хрящи и старые поддиафрагмальные абсцессы. Обнаруживаемые в эхинококковой кисте подвижные тела свидетельствуют о наличии дочерних кист. В инфицированных кистах, содержащих газ, может определяться уровень жидкости.

Эхинококковые кисты печени могут вызвать смещение желудка или печёночного изгиба ободочной кишки.

Характерные рентгенологические изменения могут обнаруживаться в лёгких, селезёнке, почках или костном мозге.

При помощи селективной целиакографии обнаруживают выпрямление и удлинение печёночных артерий с наличием аваскулярного участка.

При УЗИ или КТ обнаруживаются одиночные или множественные кисты, которые могут быть одно-или многокамерными, тонко- и толстостенными. Инфицированные кисты плохо различимы.

При МРТ можно обнаружить характерный интенсивный контур, дочерние кисты и расслоение оболочек кисты. При помощи этого метода можно определить внутри- и внепеченочные разрывы кист.

Неосложнённый эхинококкоз печени имеет довольно благоприятный прогноз. Однако всегда имеется риск развития осложнений. Тяжёлым осложнением являются разрывы кист в брюшную и плевральную полости. Прорыв кисты в жёлчные протоки не столь опасен, поскольку за жёлчными коликами может последовать спонтанное излечение. Это заболевание может привести к летальному исходу, однако в результате применения антибиотиков прогноз стал более благоприятным. Если предполагается хирургическое лечение, кальцификация кисты играет неблагоприятную роль, так как возникают трудности при ликвидации полости кисты.

Необходимо предотвращать доступ собак к заражённым внутренностям животных, мыть руки после контакта с собаками, регулярно проводить дегельминтизацию собак в эндемичных районах.

Угроза разрыва и вторичного инфицирования кист столь велика, что, если их немного, они имеют крупные размеры и позволяет состояние пациента, необходимо хирургическое лечение.

Полностью удовлетворяющего всех оперативного доступа не существует, и такую операцию лучше выполнять квалифицированному специалисту. Цель операции заключается в полном удалении кисты и полной облитерации остаточной полости; при этом нельзя допустить загрязнения и инфицирования брюшной полости. Для того чтобы не разлить содержимое кисты, её удаляют полностью, вместе с эктоцистой.

Вначале производят аспирацию содержимого кисты через её наиболее поверхностный участок (определяется при помощи сканирования), для уничтожения сколексов в кисту вводят 90% этиловый спирт, 20% гипертонический раствор натрия хлорида или нитрата серебра, формалина. Введение этих растворов может осложниться развитием склерозирующего холангита, особенно в тех случаях, когда используется формалин.

Обычно производят цистэктомию с удалением герминативного и хитинового слоев с сохранением эктоцисты, развившейся из организма хозяина. Оставшуюся после удаления эндоцисты паразита полость трудно облитерировать. Такую полость можно оставить открытой, с дренированием или без него, плотно закрыть её, предварительно наполнив гипертоническим раствором, или выполнить оментопластику.

Радикальная перицистэктомия включает удаление перицисты и характеризуется высокой летальностью.

Летальность при этих операциях составляет 2,2%, частота развития осложнений - 23,7%.

В отдельных случаях для удаления кисты производят гемигепатэктомию или сегментэктомию.

Мебендазол проникает через оболочку кисты и влияет на метаболизм глюкозы и функции микротрубочек паразита. Однако даже через 12 мес после лечения могут оставаться жизнеспособные кисты. Нередко наблюдаются рецидивы, и неизвестно, достигается ли нужная концентрация препарата в больших кистах.

Албендазол легко диффундирует через оболочку паразита и более эффективен, чем мебендазол. При применении его в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3 мес кисты становятся нежизнеспособными. Албендазол можно применять в качестве начальной терапии неосложнённого эхинококкоза. При бессимптомных мелких кистах терапия может быть эффективной, однако большие кисты требуют хирургического лечения.

Формально аспирация противопоказана в связи с риском диссеминации и развития анафилактического шока. Однако производимая под контролем ультразвука аспирация иглой №22 диаметром 0,7 мм признана в настоящее время безопасной и используется как с диагностическими, так и с терапевтическими целями. Аспирированную жидкость можно окрасить для выявления фрагментов хитиновой оболочки, крючьев и сколексов. Достаточно безопасна и эффективна транспечёночная аспирация с введением в полость кисты 95% этилового спирта или гипертонического раствора натрия хлорида под прикрытием албендазола.

При этом киста должна быть однокамерной (тип I или II Гарби). Жидкость не должна быть окрашена жёлчью, так как снижение давления в кисте может препятствовать закрытию жёлчной фистулы. Такую процедуру в основном назначают больным, которые отказываются от операции или которым она противопоказана.

Чрескожное дренирование с албендазолом в большей степени приводит к уменьшению размеров кисты, чем изолированное применение албендазола или выполнение аспирации.

(495) 50-253-50 - информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

Лечение печени в Германии

Германская медицина по праву может считаться одной из лучших во всем мире, благодаря высококвалифицированным специалистам, ультрасовременному диагностическому и лечебному оборудованию, а также постоянному участию в процессе разработки новых методов диагностики и лечения.

Лечение печени в Израиле

В клиниках Израиля проводится лечение всех видов патологии печени, в том числе, вирусных гепатитов, цирроза печени, фиброза печени, гепатитов невирусного происхождения, в том числе вызванных медикаментозной терапией и аутоиммунных гепатитов, а также холециститов, печеночной недостаточности, желчекаменной болезни и других заболеваний желчевыводящих путей.

Читайте также: