Глюкокортикоиды при вирусных инфекциях

Гормональные лекарства любых групп вызывают опасения у пациентов. Многие категорически отказываются от приема подобных препаратов. Дурную славу для всех гормонов заработали именно глюкокортикоиды (глюкокортикостероиды). Проблемы лечения этими медикаментами и сегодня остаются в центре внимания врачей всех специальностей.

Проблемы лечения глюкокортикоидами

Мощное противовоспалительное действие глюкокортикоидных препаратов привело к тому, что их стали крайне широко применять при разнообразных заболеваниях в терапевтической практике. Причиной назначения этих гормонов может стать и бронхиальная астма, и гломерулонефрит, и вирусный гепатит. В организме стероиды вырабатываются в эндокринных железах — надпочечниках. В качестве лекарственных препаратов используются синтетические гормональные препараты. Наиболее часто врачи назначают Преднизолон, Кортизон, Гидрокортизон, Дексаметазон. Эти медикаменты могут оказать выраженный эффект при введении инъекциями, в виде таблеток и даже местно (ингаляции, мази, свечи). В любом случае все эти лекарства обладают выраженными побочными явлениями. Еще одной проблемой в использовании глюкокортикоидов, считается необходимость постепенного снижения дозы препарата перед отменой.

Побочные эффекты лечения глюкокортикоидами

Лечение препаратами данной группы приводит к разнообразным побочным эффектам. К ним относятся изменение внешности, истончение волос, избыточный рост волос у женщин на лице и теле, акне, истончение кожи, растяжки на коже живота, кровоподтеки вследствие ломкости сосудов. В больших дозах стероиды (глюкокортикоиды по строению являются стероидами) оказывают выраженный негативный эффект на психику пациентов. У больных может развиваться тревожность, снижение общего фона настроения, а в тяжелых случаях и острое нарушение функций высшей нервной деятельности — психоз. Страдает и желудочно-кишечный тракт. У больного может развиваться пептическая язва. Выраженные осложнения могут быть со стороны костно-мышечного аппарата. Так возможно уменьшение роста и боли в спине от компрессионных переломов, остеопороз, истощение и слабость мышц бедра. У людей, длительно получающих глюкокортикоиды, может развиваться иммунодефицит, сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение. Еще одой проблемой может быть снижение зрения вследствие катаракты. У женщин могут быть нарушения менструального цикла, дисменорея. Все эти побочные явления связаны с дозировкой и длительностью приема препарата, поэтому их необходимо снизить до минимума. У некоторых пациентов часть проявлений может быть мало заметна.

Осложнения при отмене глюкокортикоидов

Длительный прием глюкокортикоидов в большой дозе приводит к тому, что надпочечники перестают вырабатывать эти гормоны. Ткань этих эндокринных желез постепенно атрофируются. Кроме того, теряется связь надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы. Механизмы их взаимодействия нарушаются. В результате всех этих процессов надпочечники теряют способность адекватно ответить на вновь возникшую потребность в собственных гормонах. Поэтому, если больной несколько недель принимает глюкокортикоиды, а потом в один день отказывается от них, возможно развитие тяжелого осложнения, угрожающего жизни. Это осложнение – острая надпочечниковая недостаточность. Основным проявлением данного состояния является падение артериального давления. Обычно его цифры бывают значительно ниже, чем 90/60 мм.рт.ст. Кроме того, часто развиваются тошнота, рвота, многократный жидкий стул. У половины больных появляются сильные боли по ходу кишечника. Страдает и психическое состояние пациента. У больного может появиться бред, заторможенность, ступор. Иногда из-за возникающего отека мозга, появляются эпилептические судороги. Чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности, глюкокортикоиды надо отменять постепенно, сокращая дозу еженедельно и только под контролем специалистов.

Глюкокортикоиды являются такими препаратами, которые должен назначать только специально подготовленный специалист. Самолечение этими гормонами абсолютно недопустимо и представляет серьезную угрозу жизни и здоровью.

Противовоспалительное дерматотропное лекарственное средство. Применение: угри. Цена от 200 руб. Аналоги: Дифферин, Алаклин, Адолен. Подробнее об аналогах, ценах на них, и являются ли они заменителями, вы сможете узнать в конце этой статьи. Сегодня поговорим о креме Адапален. Что за средство, как действует на организм? Какие имеет показания и противопоказания? Как и в каких дозах используется? […]

Антибактериальное лекарственное средство. Применение: раны, ожоги, язвы, конъюнктивит. Цена от 27 руб.

Регенеративное лекарственное средство. Применение: раны, ожоги, пролежни, язвы. Цена от 111 руб.

Натуральное смягчающее гигиеническое лекарственное средство. Применение: сухая кожа, трещины в сосках, дерматит. Цена от 612 руб. Аналоги:

Негормональное антисептическое противомикробное лекарственное средство.

Негормональное ангиопротекторное противоотечное лекарственное средство.

Глюкокортикостероиды – синтетические или естественные препараты комплексного действия, применяют для лечения различных сложных заболеваний. Средства оказывают противоаллергический, противовоспалительный, противошоковый эффект.

Общее понятие

Глюкокортикоиды – что это? Это гормоны, синтезируются корой надпочечников. За выделение стероидных гормонов отвечает гипофиз. Орган продуцирует в кровь вещество кортикотропин, которое оказывает стимулирующее воздействие на кору надпочечников.

Другое название глюкокортикоидов – глюкокортикостероиды, ГКС.

В зависимости от происхождения, глюкокортикоиды делят на несколько групп.

1 Природные (эндогенные) – Гидрокортизон, Кортизол. Выделяют из тканей животных, по структуре схожи с человеческими гормонами.

2 Синтетические аналоги – Преднизолон, Преднизон.

3 Синтетические фторсодержащие препараты – Дексаметазон, Триамцинолон, Параметазон.

В лечении чаще используют синтетические аналоги средства, они имеют меньшее количество побочных реакций, более продолжительное время действия. Но натуральные гормоны более эффективны, их целесообразно применять в экстренных случаях.

Механизм действия

Что такое кортикостероиды и как они действуют? Механизм действия лекарств основан на вмешательстве в процессы воспалений. Препараты замедляют синтез фосфолипазы – этот фермент провоцирует развитие воспалительных реакций.

Терапевтический эффект глюкокортикостероидов:

• антистрессовое и противошоковое, иммунорегулирующее, антигистаминное;
• стимулируют синтез кровяных телец в костном мозге;
• увеличивают чувствительность сосудов и миокарда, что приводит к повышению показателей АД;
• повышают уровень глюкозы в крови;
• ускоряют процесс обмена липидов, электролитов;
• подавляют медиаторы воспаления, воспалительный процесс не разрастается и не прогрессирует.

Глюкокортикостероидные мази обладают выраженным противозудным эффектом. Быстро устраняют отечность, покраснение, другие основные проявления дерматологических патологий.

Свойства

Назначение и терапевтический эффект препаратов с кортикостероидами зависит от их свойств. Лекарства классифицируют в зависимости от формы выпуска, активности, продолжительности действия.

Глюкокортикостероиды выпускают в нескольких формах для местного и системного применения:

• мази, крема и лосьоны;
• растворы и порошки для ингаляций;
• капли;
• таблетки;
• растворы для внутривенного введения.

Таблетки, уколы и капельницы назначают при тяжелых системных болезнях, при экстренных состояниях, которые угрожают жизни человека. Местные средства действуют непосредственно в области нанесения, их используют в качестве самостоятельного элемента терапии, или назначают одновременно с системными ГКС.

По силе воздействия ГКС делят на 4 группы.

Различие глюкокортикостероидов по активности

Группа	Показания	Названия
Слабые	Несложные дерматологические патологии, глазные и ушные заболевания. Для приема внутрь назначают редко.	Гидрокортизон и его производные.
Умеренные	Лечение обострений кожных воспалительных болезней.	Флуокортолон, Преднизолон.
Сильные	Назначают при выраженных аллергических реакциях, бактериальных патологиях, атопическом дерматите.	Мометазон, Дексаметазон, Галометазон.
Очень сильные	Применяют в стационаре при сложных формах болезней, критических состояниях.	Клобетазол.

Длительность лечебного воздействия – наиболее клинически значимая классификация ГКС.

Виды глюкокортикостероидов по продолжительности действия

Преднизолон, Кортизол, Гидрокортизон относятся к веществам короткого действия. Они активны чуть больше суток.

Полькортолон, Триамцинолон относят к средствам средней продолжительности. Их действие ограничивается до 2 суток.

Дексаметазон, Бетаметазон самые длительные по времени воздействия – более 48 часов.

Показания

Глюкокортикостероиды назначают для быстрого устранения воспалительных реакций, при хронических заболеваниях почек. Препараты включают в состав комплексной терапии при лечении аутоиммунных состояний, аллергии, опухолей.

Показания к применению:

• различные аллергические реакции – от ринита до отека Квинке;
• астма, саркоидоз, обструктивный бронхит;
• дерматологические воспалительные патологии различной этиологии;
• любые виды анемии;
• патологии соединительной ткани – артрит, ревматические состояния;
  
• нарушение функций надпочечников;
• неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
• офтальмологические заболевания – ирит, кератит, герпес роговицы;
• печеночные аутоиммунные патологии;
• отек мозга.

Глюкокортикоиды применяют при переливании крови, после пересадки органов, сеансов лучевой и химиотерапии для скорейшего восстановления.

Виды терапии и способы применения

В зависимости от степени тяжести заболевания и цели лечения, выделяют несколько разновидностей терапии кортикостероидами.

Виды гормональной терапии.

1 Заместительная. Используют натуральные ГКС для восполнения дефицита собственных глюкокортикостероидов.

2 Блокирующая. Применяют при избыточной выработке гормонов.

3 Фармакодинамическая. Используют иммуносупрессивный или противовоспалительный эффект лекарственных средств.

Дозировку всегда подбирают индивидуально с учетом состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих или хронических заболеваний. Минимальная продолжительность курса – неделя, максимальная – месяц.

Побочные реакции

Принимать ГКС можно только под постоянным наблюдением врача. При неправильном приеме, превышении дозировки лекарства быстро провоцируют развитие тяжелых побочных реакций.

Глюкокортикостероиды – побочные эффекты:

• остеопороз, асептический некроз головки бедренной или плечевой кости;
• бессонница;
• повышение показателей артериального давления;
• тромбоз, тромбоэмболия;
• боль в животе, рвота, тошнота, изжога;
• глаукома;
• увеличение массы тела;
• алопеция;
• задержка роста у детей;
• сбои в менструальном цикле;
• оральный кандидоз;
• ухудшение слуха, обоняния;
• постоянное ощущение сухости во рту;
• носовые кровотечения.

Один из побочных эффектов глюкокортикоидов при длительном приеме – синдром Иценко-Кушинга. Проявления – скопление жировых отложений в области лица, шеи, нездоровый румянец из-за расширенных капилляров, растяжки, угри. Часто появляются сильные отеки, повышается давление, нередко развивается стероидный сахарный диабет. Иногда людей беспокоят перепады настроения, нарушения сна.

Особые рекомендации

Во время лечения кортикостероидами необходимо соблюдать время приема лекарств. Это требуется для того, чтобы постоянно поддерживать нужную концентрацию гормонов в крови в течение суток. Обязательно регулярно делать лабораторные анализы, ЭКГ, УЗИ для оценки состояния организма. Во время терапии нельзя употреблять спиртные напитки.

При приеме ГКС нужно постоянно поддерживать иммунитет – правильно питаться, соблюдать режим дня, вести активный образ жизни, больше гулять на свежем воздухе. При необходимости врач назначит иммуностимуляторы. После использования гормональных средств для ингаляций нужно полоскать рот после каждой процедуры.

Во время терапии глюкокортикостероидами ветряная оспа и корь протекают в тяжелой форме.

Противопоказания

Гормональные препараты значительно влияют на работу всего организма. Поэтому имеют обширный перечень ограничений для приема.

Противопоказания для глюкокортикоидов:

• гиперфункция надпочечников;
• сахарный диабет;
• системные грибковые, герпетические инфекции;
• тяжелые гнойные процессы;
• туберкулез, иммунодефицитные состояния, сифилис;
• гипертония, повышенное внутриглазное давление;
• повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия;
• язвенная болезнь;
• психические расстройства;
• печеночная недостаточность;
• геморрагический диатез;
• индивидуальная непереносимость.

Все глюкокортикоидные гормоны обладают тератогенным действием, применять их во время беременности нельзя. Противопоказаны они и в период грудного вскармливания, активные вещества проникают в молоко.

Взаимодействие с ЛС

При назначении ГКС пациент должен сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает постоянно. Стероиды в той или иной степени влияют на другие ЛС.

Как взаимодействуют стероиды с другими ЛС.

1 Антациды уменьшают всасывание кортикостероидов.

2 Барбитураты усиливают токсичное воздействие на печень.

3 Изониазид, Эритромицин уменьшает биотрансформацию стероидов в печени.

4 При одновременном приеме с Изониазидом развиваются психические расстройства, с Резерпином – депрессивные состояния.

Чтобы избежать негативных реакций, необходимо делать перерыв между приемом ГКС и других ЛС не менее 2 часов.

Кортикостероиды используют для лечения различных болезней – от зудящего дерматита до опасных для жизни состояний.

Сильнодействующие лекарства имеют много противопоказаний и побочных эффектов. Применять их можно только по назначению врача, четко соблюдая инструкцию.

В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.

В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.

• Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
• При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
• Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.

В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:

• начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
• начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.

В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:

• в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500–4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25–150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
• при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80–200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25–60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
• при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.

Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.

Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

• соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
• о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.

В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.

Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).

Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.

В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Чрезвычайно быстрое лечебное действие глюкокортикоидов при острых иммунных кризах (например, аутоиммунном гемолизе, аутоиммунной тромбоцитопении и т. д.) дает основание полагать, что эти препараты препятствуют также реакции антигена с анти­телом, но конкретные механизмы такого влияния пока неизвестны.

При ревматических заболеваниях глюкокортикоиды применяют почти исключительно в виде таблеток. Преднизолон выпускается в таблетках по 5 мг, а также по 1 и 2,5 мг, преднизон — по 1 и 5 мг, метилпреднизолон — по 2—4 и 16 мг, триамцинолон (кенакорт, полькортолон) — по 1—2 и 4 мг, метиленпреднизолон (декортилен) — по 6 и 12 мг, дексаметазон — по 0,5, 0,75 и 2 мг, бетаметазон — по 0,5 мг, параметазон — по 2 мг, кортизон — по 25 мг. По антивоспалительному лечебному эффекту 5 мг преднизолона ориентировочно эквивалентны 5 мг преднизона, 4 мг метилпреднизолона или триамцинолона, б мг метиленпреднизолона, 0,75 мг дексаметазона или бетаметазона, 2 мг параметазона, 25 мг кортизона или гидрокортизона.

Если невозможно вводить эти препараты внутрь, их можно использовать в суппозиториях (при этом дозу увеличивают на 25—50%). Практически единственным глюкокортикоидом, кото­рый мог бы применяться для длительного парентерального лече­ния, является гидрокортизон, но он значительно уступает преднизолону и другим современным препаратам по переносимости.

Сфера терапевтического применения глюкокортикоидов чрез­вычайно широка. Они показаны практически при всех формах активного ревматизма, прежде всего при первичном ревмокардите. У больных с активностью процесса II и особенно III степени ре­зультаты заметно лучше, чем при I степени. При затяжном и тем более непрерывно рецидивирующем течении эффект гормонотера­пии очень скромный или отсутствует.

Обычно у больных ревма­тизмом применяют средние дозы преднизолона (25—30 мг/сут), лишь в случаях максимальной активности с диффузным миокар­дитом, серозитами и т. д. дозу увеличивают до 40 мг. После до­стижения лечебного эффекта дозу постепенно уменьшают: на 2,5 мг преднизолона каждые 5—7 дней. Курс лечения 1—2 мес, курсовая доза 500—800 мг или несколько выше.

Минимальной действующей суточной дозой преднизолона при ревматизме следует считать 10 мг. Препарат в меньшей дозе назначают по существу лишь для посте­пенной его отмены, хотя у больных ревматизмом, в отличие от больных другими диффузными болезнями соединительной ткани, синдром отмены практически не бывает выражен даже при резком прекращении стероидной терапии.

Лечебное действие стероидов сказывается на всех проявлениях ревматизма, в том числе и на хорее. Наиболее выражено оно при экссудативных проявлениях болезни (артриты, плеврит, перикар­дит, диффузный миокардит). Ряд ревматологов считают, что с по­мощью глюкокортикоидов возможно полное излечение ревмати­ческого вальвулита и предупреждение формирования пороков сердца. Однако окончательно этот вопрос еще не решен. У боль­ных с выраженной недостаточностью кровообращения (IIБ и III стадии) стероиды следует применять только в тех случаях, ког­да она связана с кардитом в бесспорно большей степени, чем с дистрофией миокарда. В противном случае кортикостероидная терапия может усугубить миокардиодистрофию.

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды назначают боль­ным лишь с максимальной активностью процесса, особенно при суставно-висцеральных и лихорадочных формах болезни, а также в случаях неэффективности иного лечения. Обычно применяют 10—20 мг преднизолона в сутки, при тяжелых формах с высокой лихорадкой и висцеропатиями — до 40 мг. Отменяют препарат медленно: вначале дозу уменьшают на 1/2 таблетки, а при суточной дозе около 15 мг — на 1/4 таблетки в течение 5—7 дней, в дальнейшем еще медленнее.

Синдром отмены часто бывает выражен. У ряда больных с наиболее упорным течением болезни преднизолон приходится назначать непрерывно многие месяцы и годь поддерживающей дозе (5—10 мг/сут). При лечении больных ревматоидным артритом гормональные препараты комбинируют с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, ацетилсалициловая кислота и т. д.) и средствами длительного действия (хлорохин, соли золота).

Широкое применение при ревматоидном артрите нашли внутрисуставные введения кортикостероидов, особенно у больных упорным процессом в отдельных группах суставов. Широко используют гидрокортизон. Его вводят с интервалами 5—7 дней в кру ные суставы по 100—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в ме кие — по 12—25 мг. В последнее время с этой целью применяют гораздо более активный препарат кеналог, его дозы составляют соответственно 20—40 мг, 10—20 и 4—10 мг.

Эффективна кортикостероидная терапия при СКВ. Именно благодаря длительному применению кортикостероидов удалось значительно улучшить течение и прогноз этого заболевания. Без кортикостероидов удается обходиться лишь больным хроническими формами с минимальной активностью и преимущественным поражением кожи и суставов. При обострениях хронических форм, особенно при подостром и остром течении, преднизолон назначая в зависимости от активности и остроты течения по 40—80 мг/сут.

Высокие дозы (60—80 мг) наиболее показаны при поражения ЦНС. У больных с острейшими (аутоиммунными) волчаночным, кризами дозу можно повысить до 100 мг и более. Высокие дозы при этом заболевании назначают в течение нескольких месяце до полного угасания клинической активности процесса. Дозу снижают постепенно. Чем больше она снижена, тем осторожнее должно быть последующее снижение. При подострых и острых формах полностью прекратить гормональную терапию обычно не удается, поддерживающие дозы (10—15 мг преднизолона в сутки) принимают непрерывно в течение многих лет. Лишь у больных с нетяжелыми обострениями хронических форм возможна сравни­тельно быстрая отмена глюкокортикоидов — за 2—4 мес.

Больным системной склеродермией глюкокортикоиды также назначают курсами средней продолжительности при обострениях хронических форм и длительно — при подострых (или редко встречающихся острых) формах. Однако дозы значительно ниже: 20—40 мг преднизолона в сутки. При узелковом периартериите и дерматомиозите (особенно при острых формах) лечение прово­дят большими дозами кортикостероидных препаратов (до 60— 80 мг/сут), но необходимость их практически постоянного назна­чения возникает реже, так как у этих больных гораздо больше вероятность развития ремиссий после длительного курса терапии.

При особенно тяжелых вариантах системных артериитов и СКВ (в частности, при люпуснефрите) у ряда больных отмечался хо­роший эффект от капельного внутривенного введения мегадоз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение 3 дней. Эта так назы­ваемая пульс-терапия не только давала непосредственный поло­жительный эффект, но и улучшала реакцию больного на иное ле­чение, в частности на иммунодепрессанты.

Переносимость кортикостероидов при рассмотренных заболева­ниях, особенно в случаях длительного приема, различна. Перено­симость их относительно хуже у больных ревматизмом, лучше — при ревматоидном артрите, наилучшая — при СКВ, системной склеродермии, дерматомиозите, узелковом полиартериите. Воз­можно, это связано с тем, что глюкокортикоиды, будучи физиоло­гическими противовоспалительными агентами, полнее усваиваются при заболеваниях с более выраженным и системным воспалитель­ным процессом. Особенно яркий, почти специфический эффект дает преднизолон при ревматической полимиалгии и гигантоклеточном артериите и в несколько меньшей степени — при эозинофильном фасциите.

Кортикостероидную терапию часто применяют при различных аллергических заболеваниях и синдромах — миокардитах, васкулитах, саркоидозе, сывороточной болезни и т. д., особенно при тяжелых формах их. То же относится и к преимущественно мест­ным (моноорганным) аллергическим заболеваниям (ирит, ринит, и др.). В подобных случаях используют и специальные лекарст­венные формы для местного применения: мази, капли, растворы для наружной аппликации.

Побочных явлений при коротких кур­сах гормональной терапии почти не бывает. У отдельных больных отмечаются повышение аппетита, прибавка массы тела, округление лица, эйфория, возбудимость, расстройства сна, появление аспае vulgares. Иногда возникают тяжесть или боль в эпигастральной области, изжога, умеренно повышается АД. При длительном на­значении кортикостероидов, особенно в суточных дозах 30—40 мг и более, побочные эффекты более часты и выражены; по существу они являются отражением физиологического действия глюкокортикоидов. Нередко развивается также синдром Иценко — Кушинга с лунообразным округлением лица, ожирением гипофизарного типа, гипертрихозом, гипертонией, астенией, появлением striae distensae. Эти симптомы после снижения доз кортикоидов и тем более после отмены оказываются обратимыми.

Наиболее опасно ульцерогенное действие кортикостероидов. Сравнительно чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной киш­ке, в желудке и реже — в других отделах кишечника. Кортикостероидной терапии присущ определенный риск обострения хро­нических инфекций, в том числе туберкулеза (в связи с иммунодепрессивным влиянием), так же как и опасность явных клиниче­ских проявлений повышенного катаболизма белков: остеопороза, в редких случаях даже переломов и асептических некрозов костей.

Обострение инфекций на фоне стероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной и поэтому трудно диагностируется в связи с подавлением кортикостероидами вос­палительных проявлений инфекционного процесса, снижением лихорадочной реакции и уменьшением болевого синдрома. Из других побочных эффектов возможны диабетогенное действие, расстройства менструального цикла, задержка жидкости и натрия, мышечная слабость (чаще в связи с приемом триамцинолона), повышенное выведение калия и кальция, очень редко — развитие катаракты, психозов, панкреатита, нейропатии, плохо рассасываю­щихся кожных кровоизлияний, синдрома псевдоопухоли мозга у детей (отек диска зрительного нерва).

При длительном назначении детям кортикостероидов возмож­ны нарушения роста и процессов окостенения, запаздывание по­лового созревания. Обычно побочные явления гормональной тера­пии поддаются коррекции и не требуют отмены препарата. По по­казаниям назначают гипотензивные или седативные средства, пре­параты калия, мочегонные. При первых же диспепсических симп­томах необходимо назначать антацидную терапию и исследовать испражнения (реакция на кровь), большое значение имеют конт­рольные гастроскопии. Обострения хронической инфекции преду­преждают назначением адекватных антибиотиков. Катаболическое действие можно уменьшить применением анаболических средств (неробол и др.) и препаратов кальция.

У больных, принимающих преднизолон в суточных дозах, пре­вышающих 10 мг (или эквивалентные дозы других стероидов), повышен риск развития неадекватных реакций на стрессовые на­грузки. Это связывают с тем, что глюкокортикоиды тормозят про­дукцию гипоталамусом кортикотропинстимулирующего фактора, вследствие чего развивается гипофункция коры надпочечников, приводившая в отдельных случаях к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуациями: травмами, наркозом, операциями и т. д.

Поэтому даже при умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, значительное физическое утомление, нервно-психические, перегрузки и т. д.) целесообразно намного повысить суточную дозу (на 2,5—5 мг преднизолона), начиная за день до предполагаемой повышенной нагрузки и кончая через день после ее прекращения. При больших нагрузках на надпочечник типа обширных хирурги­ческих вмешательств доза стероидов повышается значительно, причем их приемы внутрь иногда целесообразно сочетать с внут­ривенным введением для более активной профилактики коллапса.

При наличии прямых показаний гормональная терапия вполне возможна при беременности. У больных с многомесячным при­емом поддерживающих доз преднизолона эту дозу в течение по­следней недели беременности повышают (на 5—10 мг), а после родов начинают постепенно снижать до прежней величины. В груд­ном молоке преднизолон обнаруживают в очень малых количест­вах и он не вреден для ребенка.

Наиболее серьезными противопоказаниями к назначению кор­тикостероидов являются язвенные поражения пищеварительного тракта, особенно двенадцатиперстной кишки и желудка, сахарный диабет, психозы, сопутствующий туберкулез, гнойные инфекции, гипертония, тяжелые дистрофические изменения сердца (которые усугубляются в результате этого вида лечения), выраженное ожи­рение.

Однако в связанных с основным заболеванием жизненно опасных ситуациях (при острой СКВ) этими противопоказаниями, как и рассмотренными ранее тяжелыми осложнениями, нередко приходится пренебрегать, используя все возможные адекватные вспомогательные средства (антацидные, гипотензивные, антибио­тики, инсулин и т. д.).