Грипп и другие орви в практике участкового терапевта

План:

1. Основные клинические синдромы при ОРВИ. Критерии диагноза ОРВИ (эпидемиологические, клинические и др.). Дифференциальный диагноз гриппа, парагриппа, риновирусной инфекции, аденовирусной инфекции, респираторно-синцитиальной инфекций.

2. Клиническая картина различных ОРВИ; диагностика. Осложнения. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика: принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

3. Грипп. Отличительные особенности клинических проявлений гриппа. Клиническая картина гриппа; диагностика. Осложнения. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика: принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самые распространённые заболевания и составляют до 90% от всех других инфекционных болезней, в России ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн больных, из них 45–60% дети. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно болеют гриппом 5–10% взрослых и 20–30% детей; от вирусассоциированных осложнений умирают от 250 000 до 500 000 человек, а экономический ущерб оценивается 1–6 млн долларов США на 100 000 населения [1]. В России экономические потери от гриппа и других ОРВИ составили 82,6 млрд рублей (2004 г.) или 86,0% от ущерба, наносимого инфекционными болезнями в целом.

В структуре ОРВИ основное место занимает грипп, который ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости, значительными экономическими затратами и летальностью. По данным ВОЗ, 60% летальных случаев связано с вирус-ассоциированными осложнениями — пневмонией, поражением ЦНС, сепсисом. Серьёзную опасность грипп представляет для детей первого года жизни, пожилых людей, а также лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких, сахарным диабетом, другой хронической патологией и является причиной избыточной смертности, составляющей от 104 до 870 случаев на 100 000 населения [2].

Острые респираторные вирусные заболевания остаются неконтролируемыми инфекциями, что связано с антигенной изменчивостью, прежде всего, вирусов гриппа и отсутствием вакцинопрофилактики при других ОРВИ. Заболевания объединены в одну группу ОРВИ по единому воздушно-капельному механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в респираторном тракте больного со сходными клиническими симптомами.

Вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относятся к разным таксономическим семействам, различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы таксономически входят в пять вирусных семейств [РНК-содержащие: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие: Adenoviridae, представленные семью родами (Influenzavirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus), Parvoviridae (Bocavirus)].

В настоящее время насчитывается более 200 охарактеризованных вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта, особенности клинической картины каждого из них обусловлены тропизмом вирусов к определённым участкам дыхательных путей (таблица 1). Репликация и репродукция вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального, рино- и коронавирусов ограничивается респираторным трактом, аденовирусы и энтеровирусы размножаются как в респираторном, так и в желудочно-кишечном тракте, нередко с проникновением в ЦНС.

В последние годы от больных людей были изолированы и идентифицированы ранее неизвестные вирусы из семейств Parvovirus (бокавирус — HBoV), Paramyxovirus (метапневмовирус человека — hMPV) и три коронавируса, вызывающие тяжёлое поражение нижних отделов респираторного тракта, в том числе и тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС).

Отмечаются существенные изменения эпидемиологического процесса при гриппе, для которого стали характерными длительная циркуляция антигенно-родственных вариантов вирусов гриппа А и В, увеличение доли иммунного населения. В последние годы эпидемическая ситуация в мире осложнилась случаями инфицирования людей вирусами гриппа птиц: А (H5N1), А (H7N7), А (H9N2). Высокопатогенный вирус гриппа птиц подтипа H5N1 вызвал чрезвычайно тяжёлые клинические формы заболевания у людей с высокой летальностью во многих странах Юго-Восточной Азии. Сложившаяся ситуация представляет опасность в плане формирования нового пандемического варианта вируса, что может привести к многократному росту заболеваемости, когда может заболеть каждый второй житель планеты, и по меньшей мере 10-кратному росту летальности.

Таблица 1

Вирусные заболевания респираторного тракта

ПАРАГРИПП

В 1952 г. N. Kuroga в г. Синдай выделил вирус из лёгких мышей, инфицированных биологическим материалом (суспензия лёгочной ткани) больного, погибшего от пневмонии (вирус получил название Sendai). В 1954 г. в США R. Chanock выделил ассоциированный с крупом вирус на культуре клеток почек обезьян из носоглоточных смывов больного ребёнка крупом. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными (Aduws, Bang, Chanock, В. Жданов, 1959 г.) и отнесены к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus [32].

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусы парагриппа человека относятся к семейству Paramyxoviridae, состоящего из двух подсемейств: Paramyxovirinae и Pneumovirinae. Paramyxorinae включает род Avulavirus (Newcastle disease virus), Henipavirus (Henda virus), Morbillivirus (Measles virus), Respirovirus (Sendai virus, Human parainfluenza 1,3), Rubulavirus (Mups virus, Human parainfluenza 2,4). В подсемейство Pneumovirinae входят род Pneumovirus (Human respiratory syncytial virus) и род Metapneumovirus (Human Metapnemovirus, Avian pneumovirus) [33].

Вирион семейства Paramyxoviridae содержит однонитчатую отрицательную РНК, белки, представленные 6–8 классами полипептидов, включает РНК-зависимую РНК-полимеразу (транскриптазу). Вирион имеет оболочку, включающую вирусные гликопротеины — гемагглютинин и нейтраминидазу, определяющие специфичность антигенных свойств для каждого из родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции служит больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2–3 дня болезни. Путь передачи воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространяется повсеместно. Спорадические случаи регистрируются в течение всего года, подъём заболеваемости — в осенне-весенний период. При неосложнённых формах парагриппа чаще изолируется 2-й иммунотип вируса, при поражении нижних отделов респираторного тракта — 1-й и 3-й; 4-й иммунотип встречается гораздо реже.

ПАТОГЕНЕЗ

Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия респираторного тракта, вызывая их деструкцию. Типичным является поражение слизистой оболочки гортани — отёк и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперимирована, отёчна, выражены явления экссудации, инфильтрации её лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отёком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желёз и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции является гипоксия, гиперкапния, а в тяжёлых случаях — асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отёка мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, в среднем продолжается 3–4 дня. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2–3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых от 1 до 8 дней. Токсикоз выражен слабо — головная боль, слабость наблюдается у большинства больных, но выражена умеренно.

Разные отделы респираторного тракта вовлекаются в патологический процесс не в одинаковой степени.

В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания, выделяют четыре степени стеноза гортани (таблица 2) [34].

У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Пневмония относится к частым и серьёзным осложнениям. При раннем её возникновении характерен выраженный токсикоз и нередко тяжёлое течение.

Таблица 2

Классификация синдрома крупа

Степень стеноза гортани	Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)	Затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке Цианоза нет Гипоксемии нет или она незначительна (РаО2>70 мм рт.ст.) Гиперкапнии нет Продолжительность стеноза — от нескольких часов до 1–2 сут
II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)	Дыхание шумное с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Беспокойство Периоральный цианоз Гипоксемия (РаО2 45 мм рт.ст.) Комбинированный или только респираторный ацидоз
IV степень (асфиксия, терминальная стадия)	Выраженные признаки дыхательной недостаточности Дыхание поверхностное с нарушением ритма Общий цианоз Явления капилляростаза Температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр Дыхание в лёгких едва прослушивается Тенденция к брадикардии Кома Гипоксемия (РаО 70 мм рт.ст.)

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика основывается на выявлении вирусных антигенов методом ПЦР, методом флюоресцентного анализа, выделением вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток Нер-2 с последующим подтверждением в РГА (реакция гемагглютинации с эритроцитами морской свинки) и их идентификации в РТГА, РСК, РН. Оценка динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2–3 дня, проводят в РТГА и РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое. При высокой температуре тела рекомендуются жаропонижающие средства — НПВС (парацетамол, ибупрофен) в возрастных дозировках. Для улучшения носового дыхания используются сосудосуживающие назальные капли и спреи. Широко применяются муколитические препараты с отхаркивающим эффектом — бромгексин, амброксол.

В случаях осложнения парагиппа крупом у детей лечебную помощь оказывают в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Существенное место в лечении крупа принадлежит гликопротеидам, оказывающим противовоспалительное и противоотёчное действие. Предпочтительно ГКС использовать ингаляционно в виде аэрозолей. При тяжёлых декомпенсированных формах стеноза гортани ГКС вводятся парентерально (дексаметазон —

внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3–4 раза в сутки). Продолжительность ГКС-терапии определяется улучшением состояния больного и степенью обструктивного синдрома [33].

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Первичный контакт подавляющего большинства пациентов с подозрением на ОРВИ и грипп происходит с терапевтом или врачом общей практики поликлиник. Предлагаемые положения систематизируют известные подходы к диагностике, лечению и вторичной профилактике гриппа для их применения на поликлиническом приеме.

По данным ВОЗ на долю острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ и грипп) приходится около 90–95% случаев всех инфекционных заболеваний. При этом в России количество таких ежегодно болеющих пациентов достигает более 30 млн человек, а суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд руб. в год (около 80% ущерба от всех инфекционных болезней).

of your page -->

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРВИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРВИ — группа острых высококонтагиозных инфекционных заболеваний человека с преимущественно аспирационным (воздушно-капельным) механизмом передачи, характеризующихся склонностью к эпидемическому распространению, способностью поражать все возрастные группы населения, коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением с проявлениями интоксикационно-го и катарально-респираторного синдромов с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Возбудителями ОРВИ являются: вирусы гриппа (типы А, В и С), парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека и др .

При гриппе по сравнению с другими ОРВИ чаще регистрируется тяжелое течение заболевания, которое может проявляться поражением нижних дыхательных путей с признаками острой дыхательной недостаточности, отека легких, развитием коллапса, отека мозга, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений. Сезонный грипп характеризуется классическими проявлениями гриппа. При пандемическом гриппе клиническая картина может быть схожа с проявлениями ОРВИ иной этиологии, чаще регистрируются осложненное течение и неблагоприятные исходы заболевания.

КОДИРОВКА ГРИППА В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10 - J10

ДИАГНОСТИКА

Диагностика и разграничение сезонного и пандемического гриппа, дифференциация ОРВИ и гриппа очень важны именно на первичном этапе оказания медицинской помощи амбулаторным терапевтом или врачом общей практики, от этого зависят и проведение режимных мероприятий, и тактика ведения пациента. При первичном обращении пациента с подозрением на ОРВИ/грипп необходимо выполнить несколько несложных, но важных этапов диагностики.

• Оценка эпиданамнеза:
  • ✔ Постоянное место проживания, был ли выезд за пределы домашнего региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта?
  • ✔ Не было ли в доме гостей из других регионов?
  • ✔ Пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады).
  • ✔ Проживание в общежитии, воинской части и др.
  • ✔ Контакт с больными ОРВИ.
  • ✔ Наличие схожих симптомов у контактных лиц.
  
  

• Оценка факторов риска:
  • ✔ Позднее обращение (начиная с 3-х суток).
  • ✔ Отсутствие стартовой противовирусной терапии.
  • ✔ Возраст >65 лет и беременные.
• ✔ Сопутствующие заболевания (факторы риска развития осложненного течения гриппа):
  • _ заболевания сердца и легких (ИБС, ГБ, ХОБЛ, бронхиальная астма);
  • _ хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение);
  • _ заболевания почек с нарушениями функции;
  • _ заболевания ЦНС (хроническая ишемия мозга, эпилепсия);
  • _ иммунодефицитные состояния (злоупотребление алкоголем, применение психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, проведение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), длительная иммобилизация, недавно родившие и кормящие женщины);
  • _ длительный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты);
  • _ отсутствие вакцинопрофилактики от гриппа;
  • _ больные с тугоухостью.

Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки, верхних и нижних дыхательных путей. Для диагностики гриппа необходимо наличие минимум двух выделенных (подчеркнутых) симптомов из каждого пункта.

Оценка выраженности интоксикационного и нейротоксического синдромов, признаков поражения внутренних органов проводится лабораторными и инструментальными методами.

Обязательные лабораторные исследования (возможные изменения):

• ✔ клинический анализ крови: лейкопения, тромбоцитопения;
• ✔ клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ/ гриппа не должно быть изменений);
• ✔ мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп.

• Обязательные инструментальные исследования:
  • ✔ пульсоксиметрия;
  • ✔ цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию); / Rg-графия околоносовых пазух (при подозрении на синусит);
  • ✔ ЭКГ.
• Консультация специалистов:
  • ✔ инфекционист — при подозрении на грипп;
  • ✔ оториноларинголог — при подозрении на развитие риносинусита, отита, тонзиллофарингита.

• ✔ тяжелое течение: тошнота/рвота, менингизм, изменение сознания, судорожный синдром, бронхообструктивный синдром, пневмония, геморрагический синдром, нарушение ритма сердца, снижение АД, сатурация менее 95%; / отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
• ✔ по эпидемиологическим показаниям (отсутствие возможностей изоляции — проживание в общежитии, гостинице и т. д.);
• ✔ декомпенсация хронических заболеваний (ИБС, сахарный диабет, заболевания легких, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.);
• ✔ беременность;
• ✔ иммунодефицитные состояния.

Диагноз гриппа устанавливается и кодируется только при наличии вирусологического подтверждения в сертифицированной лаборатории (рекомендации ВОЗ, нормативно-распорядительные документы Минздрава России). В эпидемиологический сезон допускается диагностика гриппа клинически.

Еще один важный аспект при гриппе и ОРВИ — осложнения, вызванные активизацией вторичной бактериальной микрофлоры:

• ✔ Острый бактериальный риносинусит (воспаление околоносовых пазух). Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если насморк, заложенность носа не прекратились в течение 7–10 дней: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму заболевания.
• ✔ Острый средний отит. Заболевание проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, больного беспокоит заложенность уха, снижение слуха.
  

✔ Острый бронхит. Может выступать как проявление ОРВИ, так и ее осложнение, обусловленное присоединением вторичной микрофлоры на фоне или после перенесенной ОРВИ. В этом случае острый бронхит проявляется кашлем с отделением мокроты желтого или зеленого цвета. К данному осложнению имеют предрасположенность люди, страдающие хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (бронхитом, ХОБЛ, гайморитом и др.), в том числе курильщики.

✔ Пневмония. Одно из самых грозных осложнений гриппа. Развитие пневмонии следует подозревать при высокой температуре тела более 5–7 дней, с сохранением кашля, реже она развивается в первые 3 дня от начала заболевания. Характерными аускультативными признаками пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.

В амбулаторных условиях проводится лечение легких и среднетяжелых форм ОРВИ и гриппа.

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ и гриппа

• Немедикаментозное:
  • ✔ постельный режим на весь лихорадочный период;
  • ✔ обильное теплое питье на весь лихорадочный период;
  • ✔ ирригационная терапия (промывание носовых ходов), полоскание ротоглотки;
  • ✔ рациональное питание (легкоусвояемые продукты: молочнорастительная диета, фрукты, овощи).
• Медикаментозное симптоматическое:
  • ✔ при повышении температуры тела >38,5°C — содержащие парацетамол препараты, в том числе комбинированные. При выраженной интоксикации пациенты подлежат госпитализации, инфузионная терапия должна проводиться в условиях стационара.
  • ✔ При заложенности носа — сосудосуживающие (назальные деконгестанты) капли или спрей в нос (Називин, Отривин, Фликсоназе).
  • ✔ При непродуктивном и продуктивном кашле — Ренгалин по 1–2 таблетки (5–10 мл раствора) на прием 3 раза в день в течение 7–10 дней, в первые три дня частота приема может быть увеличена до 4–6 раз в сутки.
  • ✔ При кашле с трудноотделяемой мокротой — амброксол (Амбробене, Лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) или эрдостеин (Эрдомед, Эльмуцин) или карбоцистеин (Флуифорт, Бронхобос). Этиотропная терапия направлена на элиминацию возбудителя.

При гриппе назначаются препараты:

• ✔ Осельтамивир — 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, при тяжелом течении — 300 мг/сут;
• ✔ Занамивир (Реленза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки 5 дней;
• ✔ Уминофеновир — 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней;
• ✔ Эргоферон — 8 таблеток в течение первых суток: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени; со вторых суток до полного выздоровления — по 1 таблетке 3 раза в день;
• ✔ Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — 90 мг, по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней (противопоказано беременным и больным до 18 лет).

Необходимость параллельного проведения этиотропной и симптоматической терапии обосновывает применение комбинированных препаратов, совмещающих несколько компонентов.

Так, АнвиМакс — первый на российском рынке комбинированный противовирусный препарат, обладающий как симптоматическим, так и противовирусным действием, содержит:

• парацетамол (360 мг),
• аскорбиновую кислоту (300 мг),
• кальция глюконат (100 мг),
• рутозид (20 мг),
• римантадин (50 мг),
• лоратадин (3 мг).

Благодаря своему составу АнвиМакс обеспечивает противовирусное действие, стимуляцию образования интерферонов, детоксикационное действие.

Стоит обратить внимание на то, что препарат содержит: ангиопротекторный комплекс (рутозид, витамин С, кальция глюконат), укрепляющий стенки сосудов, что особенно важно при гриппе, так как основной патогенетической особенностью гриппа в отличие от других инфекций является воздействие вируса гриппа на сосудистую стенку, вызывающее повышенную кровоточивость; антигистаминный компонент — лоратадин, не обладающий седативным действием. А отсутствие в составе фенилэфрина, который сужает стенки сосудов, дает возможность назначать данный препарат пациентам с повышенным АД.

Антибактериальная терапия при гриппе и ОРВИ рассматривается индивидуально и только при наличии бактериальной (!) инфекции.

Контроль лечения при гриппе и ОРВИ: кратность осмотра — 1 раз в 3–5 дней, при необходимости — чаще. В эпидсезон в первые дни болезни предпочтительно наблюдение на дому.

Лабораторные исследования, проводимые для контроля состояния пациента:

• ✔ клинический анализ крови (1 раз в начале заболевания; повторное исследование — по показаниям), глюкоза, креатинин;
• ✔ инструментальные исследования:
  • ✔ Rg-графия органов грудной клетки при подозрении на пневмонию или при отсутствии четкой положительной динамики от лечения в течение 7–10 дней для решения вопроса о коррекции терапии и исключения туберкулеза (индивидуально);
• ✔ Rg-графия (предпочтительно — компьютерная томография) околоносовых пазух при подозрении на синусит;
• ✔ ЭКГ.
• Консультации специалистов: по показаниям (при обострении имеющихся хронических заболеваний, развитии осложнений и отказе больного от госпитализации).

Ведение, лечение, наблюдение больных с ОРВИ и гриппом требует от амбулаторного терапевта или врача общей практики внимательного учета эпиданамнеза, всех факторов риска, сопутствующей патологии, оптимального набора лабораторных и инструментальных методов обследования и контроля, своевременного применения современных лекарственных препаратов строго по показаниям, грамотного привлечения специалистов-консультантов.

Грипп: возбудитель, виды, симптомы, лечение; Вакцинация

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус диаметром 80–100 нанометров. Оболочка вируса включает в себя гликопротеиды — соединения белка и углеводов. Эти вирусы очень изменчивы, и поэтому антитела, выработанные организмом в одну эпидемию, не защищают при новой, когда вирус меняет свойства.

ОРВИ — группа инфекционных заболеваний дыхательной системы, объединяющая более 200 видов разнородных вирусов. Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется именно многообразием этиологических факторов, а также легкостью передачи возбудителя и высокой изменчивостью вирусов.

Анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ в нашей стране за последние годы выявил ряд существенных изменений в этиологической структуре всего комплекса ОРВИ. На протяжении последних лет отмечается тенденция роста ОРВИ при отсутствии роста заболеваемости гриппом. В целом в настоящее время менее трети респираторных заболеваний приходится на грипп, а основную часть ОРВИ (до 90%) составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии.

Эпидемиология острых респираторных инфекций имеет много общих черт независимо от возбудителя. Основным фактором, определяющим сходство эпидемического процесса при этих инфекциях, является локализация возбудителя в эпителии верхних дыхательных путей и соответственно аэрогенный механизм передачи. Он реализуется воздушно–капельным, воздушно–пылевым путями передачи. Вместе с тем при некоторых инфекциях, например, риновирусной, аденовирусной, также возможен контактный путь передачи — через воду и предметы обихода. Практически единственным источником инфекции является человек, переносящий клинически выраженную (реже — бессимптомную) форму инфекции, что дает основание отнести острые респираторные заболевания к антропонозам. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют человек со стертыми формами заболевания и вирусоноситель.

При лабораторной верификации возбудителей у значительного числа больных с острыми заболеваниями дыхательных путей определяются одновременно несколько вирусов — микст-инфекции, но в ряде случаев этиология, несмотря на выраженную клиническую картину респираторного вирусного заболевания, остается так и не выясненной. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторных анализов, и определяет выбор терапии.

Круг препаратов, используемых при профилактике и лечении ОРВИ и гриппа, широк и разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия, а также средства, применяющиеся для иммунокорригирующей и патогенетической терапии.
Тем не менее, течение гриппа и других ОРВИ по-прежнему плохо поддается контролю. Это связано не только с полиэтиологичностью данных заболеваний, но и с уникальной изменчивостью вирусов и глобальным характером эпидемий. Распространение ОРВИ в значительной степени зависит от экологической, социально-экономической ситуации, наличия у пациентов аллергических заболеваний и ряда других факторов.
В настоящее время основным методом профилактики гриппа обоснованно считается вакцинация широких слоев населения. Однако следует отметить, что высокую эффективность вакцинация приобретает при условии охвата не менее 60% популяции. Поствакцинальный иммунитет, развивающийся после применения противогриппозных вакцин, не является пожизненным и не может обеспечить долгосрочной (многолетней) защиты от гриппа. Кроме того, вакцинация не обеспечивает защиты против других респираторных вирусов.

Целью исследования было получение информации о существующих схемах лечения ОРВИ, гриппа и гриппоподобных заболеваний, назначаемых врачами в рутинной клинической практике, а также получение новой информации об эффективности и безопасности применения индукторов интерферона на большой популяции пациентов, получающих терапию в медицинских учреждениях различного типа. Это может содействовать развитию современной стратегии лечения гриппа и ОРВИ, в частности, назначению противовирусных препаратов и индукторов интерферонов. В исследование включались пациенты старше 18 лет, подписавшие информированное согласие на участие и обработку персональных данных, с установленным диагнозом гриппа или ОРВИ и назначенной врачом, на момент получения согласия, терапией. Согласно протоколу исключалось одновременное участие в других клинических исследованиях, других критериев исключения предусмотрено не было.

Лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами, принятыми в медицинском учреждении, и назначалось вне зависимости от данного исследования. Врачи с согласия пациента осуществляли регистрацию, систематический сбор проспективных данных в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) для оценки развития и исхода заболевания за пациентами из медицинских записей первичной документации.

Согласно протоколу, врачу было рекомендовано проведение 3-х визитов.
В данной работе представлены результаты промежуточного отчета.

В анализируемую группу из 14431 пациента вошли данные, полученные от врачей из 202 медицинских центров перечисленных выше стран. Для статистической обработки результатов исследования был использован статистический пакет SPSS 16.0.

По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины — 6609 человек (42,06%), женщины — 8276 человек (57,35%), у 86 пациентов (0,60%) информация о поле не была указана. Средний возраст больных составил 42,5±15,0 (медиана 40,5) лет, максимальный — 96 лет, пожилые лица (согласно критериям ВОЗ старше 65 лет) — 8,52%. Преобладающее число 14236 пациентов (98,65%) принадлежали к европеоидной расе.
Все пациенты, включенные в исследование, завершили его согласно протоколу. Данные 83 (0,58%) человек, совершивших всего два визита из рекомендованных по протоколу врачу трех, вошли в анализ, так как на втором визите у них отсутствовали все анализируемые симптомы ОРВИ и гриппа, т.е. не было необходимости в проведении 3-го визита. Среднее время между визитами: первым (В1) и вторым (В2), составило 2,7±1,0 (медиана 2) дня, а среднее время между визитами В1 и третьим (В3) — 5,4±1,5 (5) дней.

Противомикробные препараты для системного применения (J) получали 1363 пациента (9,44%), из них препараты подгруппы J01 — 1306 пациента (9,05%). Наличие каких-либо осложнений гриппа или ОРВИ, являющихся показанием к назначению антибактериальных препаратов врачи отметили только у 1163 пациентов (8,06%). Таким образом, 143 пациентам антибактериальные средства были назначены врачами без показаний, что подтверждает давнюю практику необоснованного назначения противомикробных препаратов для лечения вирусных инфекций.

Наиболее часто использовались: макролиды (азитромицин, кларитромицин) — у 3,37% больных, амоксициллин — у 2,32%, амоксициллин+клавулановая кислота — у 1,5%. Частота назначений антибактериальных препаратов при обращении к врачу на 4-й день и позже от начала болезни, выше более чем в 2 раза, чем в первые 1–3 дня от начала заболевания, что, вероятно, объяснимо присоединением бактериальных осложнений. Чем тяжелее было исходное состояние больных, тем чаще врачи назначали антибиотики, тем меньше процент пациентов, у которых полное купирование симптомов было отмечено на визите В2.

Представленные данные являются промежуточными. На основании анализа всех собранных ИРК в финальном отчете будут опубликованы окончательные результаты, за весь период проведения исследования с участием всех включенных в исследование пациентов.

Ситников И.Г.1, Еганян Г.А.2, Гроппа Л.Г.3, Фазылов В.Х.4, Корсантия Б.М.5, Можина Л.Н.6
1 Ярославский государственный медицинский университет, Российская Федерация
2 Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Республика Армения
3 Государственный университет медицины и фармации им. Николае Тестемициану, Республика Молдова
4 Казанский государственный медицинский университет, Российская Федерация
5 Институт Медицинской Биотехнологии Тбилисского Государственного медицинского университета, Грузия
6 Сибирский Государственный Медицинский Университет, Российская Федерация