Хронические вирусные гепатиты в и с формулировка диагноза
Гепагент
Помогите своей печени!
Бесплатная консультация специалиста!
Определение гистологических признаков активности гепатита основывается на полуколичественной оценке воспалительных и некротических изменений в печени. Предложено несколько способов такой оценки, наиболее распространенным из которых является гистологический индекс активности (ИГА), предложенный RG Knodell и соавторами в 1981г. Первые три группы признаков этого индекса оценивают раздельно перипортальные и мостовидные некрозы, фокальные и внутридольковые некрозы, инфильтрацию портальных трактов лимфоидными и макрофагальными клетками. Другой широко распространенный подход в оценке гистологических признаков активности гепатита предполагает раздельную оценку ступенчатых и порто-центральных мостовидных некрозов (отражающих в большей степени некрозы третьей зоны ацинуса, начинающиеся перивенулярно) как признаков, имеющих различное прогностическое значение. Имеется корреляция ИГА с клиническими и лабораторными показателями активности гепатита.
Оценка гистологических признаков активности (ИГА) хронических гепатитов:
Группы признаков
Характеристика проявлений:
Scheuer
Rnodell
Портальный инфильтрат без некрозов
Незначительные ступенчатые некрозы
Умеренные ступенчатые некрозы, занимающие 50% окружности большинства портальных трактов
Воспалительный инфильтрат внутри долек, но без некрозов
Рассеянные фокальные некрозы в 2/3 долек или узлов
Порто-перипортальный воспалительный инфильтрат
Инфильтрация портальных трактов отсутствует
Портальный инфильтрат в 1
порто-центральные септы >1, архитектоника сохранна
начальные признаки нарушения долькового строения
При нарастании активности гепатита на месте ступенчатых и мостовидных некрозов возникают перегородки соединительной ткани, соединяющие соседние портальные тракты (порто-портальные септы) или проникающие к центру долек на различную глубину и в ряде случаев достигающие центральных вен (порто-центральные септы). Последние часто возникают при выраженном воспалительном процессе в центре долек и в плане формирования цирроза более опасны, чем порто-портальные септы. Нарастание фиброза с последующим появлением септ и ложных долек возможно и через другие механизмы (окислительный стресс), без развития массивных некрозов. Полуколичественные методы определения гистологических признаков активности и фиброза согласуются с морфометрическими данными.
Цирроз печени представляет собой конечную и принципиально необратимую стадию эволюции хронического гепатита. Он характеризуется наличием узлов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. Это приводит к исчезновению нормального строения печени и нарушениям кровотока через синусоиды с повышением давления в системе воротной вены. Усиленная регенерация приводит к формированию дисплазии, аденоматозной гиперплазии, с которой связан повышенный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Таким образом, клинический диагноз больного хроническим заболеванием печени может выглядеть как:
• Хронический гепатит В, высокой степени активности, с умеренным фиброзом;
или
• Хронический гепатит С, неактивный, с минимальным фиброзом;
или
• Хронический лекарственный гепатит, обусловленный длительным применением противотуберкулезной терапии, умеренной активности, с начальными признаками формирования цирроза;
или
• Аутоиммунный гепатит высокой степени активности, с циррозом.
• Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, неактивный, с синдромом портальной гипертензии (спленомегалия).
или
• Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, высокой активности, с синдромом холестаза.
или
• Алкогольный цирроз печени низкой активности, с синдромами портальной гипертензии (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода II ст.) и печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия I ст.
В этих случаях диагноз может выглядеть так:
• Первичный билиарный цирроз
или
• Болезнь Вильсона: висцеральная форма с поражением печени (неактивный цирроз) с синдромом печеночно-клеточной недостаточности; системы крови (гемолитическая анемия)
или
• Наследственный гемохроматоз с поражением сердца (дилатационная кардиомиопатия; недостаточность кровообращения IIA), печени (цирроз низкой степени активности с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, холестаза), поджелудочной железы (сахарный диабет II, средней тяжести, субкомпенсированный).
Если для формулировки диагноза хронического гепатита достаточно указания активности и стадии болезни, то в случае цирроза печени желательно дать подробную посиндромную характеристику болезни, то есть указать наличие и признаки портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, наличие синдрома холестаза. Большинство этих признаков (концентрации билирубина, протромбина, альбумина, наличие асцита, печеночной энцефалопатии, количество тромбоцитов) определяют функциональный резерв печени, на основании их определения прогнозируется предстоящая продолжительность жизни, вырабатываются показания для пересадки печени. Согласно традициям отечественной медицинской школы по функциональному классу выделяют компенсированные и декомпенсированные циррозы печени. К признакам декомпенсации относятся наличие асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечения из вен пищевода. В мировой практике оправдало себя предложенное в 1973г. английскими хирургами Child (Чайлдом) и Pugh (Пью) разделение циррозов по функциональным классам А, В и С, которые определяются на основании пяти показателей: концентрации билирубина, альбумина сыворотки, протромбинового времени, наличия и выраженности энцефалопатии, наличия и чувствительности к лечению мочегонными препаратами асцита.
Классификация Чайлд-Тюркотт, в модификации Пью:
Классификация гепатита С, которой пользуются отечественные врачи, различает острую и хроническую форму болезни, степени воспаления, стадии фиброзных изменений, уровень активности вирусной патологии и фазы жизнедеятельности возбудителя. Принимают во внимание также наличие и выраженность клинических синдромов. Ориентируясь на классификационные характеристики, пациентам с гепатитом С назначают лечение.
Как классифицируют вирусный гепатит С
Официальная классификация у гепатита С отсутствует. Специалисты пользуются схемой, по которой определяют основные характеристики патологического процесса.
Классификация различает острую и хроническую форму патологического процесса. Острая форма развивается по истечении 5-12 недель после заражения (максимальная длительность инкубационного периода составляет 12 недель). Зачастую эта стадия болезни никак не дает о себе знать, но в редких случаях могут возникать такие симптомы:
- желтуха;
- упадок сил, снижение работоспособности;
- ухудшение аппетита, плохое самочувствие после приема пищи.
Недомогание сохраняется от 2 недель до 3 месяцев, в большинстве случаев проходит самостоятельно. У людей, злоупотребляющих алкогольными напитками, а также у уже зараженных вирусом гепатита В или иммунодефицита человека (ВИЧ), фаза, которую классификация трактует как острую, протекает тяжело, но редко приводит к смерти. У 25-30% зараженных организм самостоятельно справляется с вирусом, человек выздоравливает.
Выявляют острую фазу по анализам. В них определяется повышенная активность АЛТ, положительные маркеры вируса RNA, суммарные антитела к вирусу гепатита С и иммуноглобулин М при условии, что отсутствуют антитела к белку NS4 (он появляется, когда болезнь переходит в хроническую стадию).
Согласно классификации, хронический гепатит С проявляется дискомфортом в области правого подреберья, в эпигастральной зоне. Больной также ощущает:
- слабость, быструю утомляемость;
- приступы тошноты;
- лихорадку.
У 10-30% заболевших хроническим гепатитом С возникает пожелтение и зуд кожи, потемнение кала и обесцвечивание мочи (желтуха). Во время обследования выявляют на теле пациента сосудистые звездочки, припухшие лимфоузлы, увеличенную печень и селезенку, отек ладоней.
Классификация для определения степени тяжести гепатита С принимает во внимание проявления болезни. Интоксикация у заболевших отличается по интенсивности, поэтому симптомы варьируют от общей слабости до адинамии, а в редких случаях – помутнения сознания.
По объективным критериям классификация выделяет три степени тяжести гепатита С:
- При легкой форме интоксикация выражена слабо или отсутствует, аппетит снижен незначительно, трудосопособность сохранена или слегка снижена, тошнота появляется редко, желтухи нет или она заметна слабо.
- Среднетяжелая форма гепатита С сопровождается усугублением недомогания – слабость становится более выраженной, усиливается с приближением вечера, а по утрам практически не заметна. Периодически возникают головные боли, адинамия выражена умеренно, любая активность сопровождается быстрой утомляемостью. Аппетит пропадает, приступы тошноты не завершаются рвотой.
- При тяжелой форме гепатита С к уже имеющимся проявлениям болезни присоединяются новые: головокружение с мельтешением мушек перед глазами, учащенное сердцебиение, боли в области печени, отечность.
С целью назначения адекватных доз противовирусных препаратов определяют степень активности вируса. Классификация проводится в соответствии с индексом гистологической активности Кноделла – суммой отдельных показателей в баллах:
- выраженность перипортального некроза (0-10);
- некроз долей печени (0-4);
- портальное воспаление (0-4);
- степень рубцевания либо некроза (0-4).
Первые три показателя указывают на степень активности гепатита. Четвертый компонент в классификации свидетельствует о стадии патологического процесса.
Сумма показателей в баллах по индексу гистологической активности классификацией Кноделла трактуется по такой шкале:
- от 1 до 3 – хронический персистирующий гепатит с низкой активностью;
- от 4 до 8 – слабовыраженный гепатит С;
- от 9 до 12 – умеренная патология;
- от 13 до 18 – значительно выраженный хронический гепатит.
От степени активности патологии зависит выраженность классификационных симптомов:
- при минимальной проявления болезни слабые, человек не жалуется на самочувствие;
- низкая вызывает практически не заметные проявления болезни при высокой концентрации белков в плазме крови;
- умеренная провоцирует явные симптомы, в крови регистрируется повышенная концентрация билирубина, поражаются почки, печень увеличивается в размерах;
- высокая активность ассоциируется с тяжелыми нарушениями в работе внутренних органов, иммунитета.
У больных гепатитом С могут проявляться различные клинические синдромы. В классификации их трактуют так:
- Холестатический. Внутри гепатоцитов и протоков скапливаются компоненты желчи. Возникает зуд кожи, пожелтение склер и кожи, тяжесть под ребрами справа. При биохимическом исследовании крови выявляют ухудшение показателей, фиброзные изменения возникают за короткий срок.
- Синдром гепатоцитарной недостаточности. Нарушается обезвреживающая и синтетическая функция печени. Развивается дистрофия, по мере ее прогрессирования ухудшается работа органа. Проявляется синдром повышением температуры тела, быстрым похудением, желтушностью кожи, появлением синяков. Происходит гормональный сбой – у женщин развивается чрезмерное оволосение, атрофируются молочные железы, пропадают месячные, у мужчин – снижается половое влечение, уменьшаются яички.
- Цитолитический. Под действием вируса гепатита С разрушаются гепатоциты. Больного беспокоит быстрая утомляемость, кожный зуд, желтуха, тошнота, лихорадка.
- Отечный. В воротной вене повышается гемодинамическое давление, плазма просачивается сквозь сосудистые стенки в ткани. Возникают отеки конечностей, увеличивается живот, заметно выпячивается пупок.
- Воспалительный. Быстро формируются фиброзные очаги, цирроз, другие осложнения. Проявляется повышением температурных показателей, суставной болью, увеличением лимфоузлов, селезенки, поражением сосудов в легких и коже.
- Астеновегетативный. Резкое снижение работоспособности, общая слабость, перепады настроения, нарушение сна.
- Диспепсический. Приступы тошноты, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, метеоризм, запоры.
- Геморрагический. Кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, десен.
Печеночный фиброз развивается постепенно и может быть обратимым. Классификация различает 4 степени фиброза при гепатите С:
- Незначительное количество соединительной ткани в печени, в крови снижается содержание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.
- По классификации изменения в тканях более обширные, показатели крови такие же, как при фиброзе 1 стадии.
- Образуется большое количество рубцовой ткани, но при адекватной реакции на лечение процесс обратим.
- Печеночная ткань полностью замещена соединительной, пациент умирает из-за цирроза.
При фиброзе диагноз устанавливается на основании биопсии печени, эластографии, биохимических анализов крови.
В классификации вирусного гепатита после заражения выделяют 2 фазы активности возбудителя:
- Во время репликации вирус размножается, что приводит к воспалительному процессу разной интенсивности.
- В фазе интеграции вирус встраивается в геном печеночных клеток, репликация останавливается. Воспалительный процесс на этом этапе затихает, болезнь переходит в форму, которую классификация трактует как неактивную или минимальной активности.
Методы лечения в зависимости от классификации
В зависимости от генотипа гепатита С и имеющихся осложнений назначают противовирусные препараты – Софобусвир, Даклатасвир, Ледипасвир, а также старые схемы с интерфероном и рибавирином.
- Тем, у кого выявлен вирус генотипа 1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6 рекомендуют прием Софобусвира (Велпатасвира) либо Глекапревира (Пибрентасвира). Курс терапии Софобусвиром длится 12 недель и 8-12 недель Глакапревиром независимо от наличия признаков фиброзного процесса.
- Зараженным вирусом генотипа 3 рекомендуют прием принимать Софобусвир (Воксилапревир, Велпатасвир). Длительность лечения этими препаратами до 12 недель.
Дополнительно назначают витамины (Декамевит, Дуовит, В12), липоевую кислоту, гепатопротекторы (Карсил, Эссенциале, Лив-52), антиоксиданты. Затормозить развитие фиброза помогают глюкокортикоиды (Преднизолон).
При синдроме гепатоцитарной недостаточности назначают гормональные препараты для компенсации тестостеронового дефицита у мужчин и эстрогенового – у женщин. Застой жидкости в брюшной полости устраняют, назначая Маннитол, Гипотиазид, Лазикс. Для лечения печеночной энцефалопатии применяют Лактулозу, Гепа-Мерц, Урсофальк, Урсосан. Всем больным независимо от классификации выявленного гепатита назначают строгую диету (стол №5). На терминальной стадии болезни требуется трансплантация печени.
Гепатит С в современном мире хоть и перестал приравниваться к смертному приговору, и с ним, при правильном подходе, можно жить, но всё же этот диагноз остаётся одним из самых опасных.
Между тем, распространённость его становится всё выше. Например, в одной только Европе, согласно медицинской статистике, заключение о наличии этого заболевания имеют миллионы человек.
УЗИ при гепатите
Как и любая друга форма гепатита, этот вид диагноза первое время никак не проявляется и никак себя не показывает. Внешне, вроде как, всё хорошо, человек чувствует себя неплохо, и даже зачастую не подозревает о том, что он заражён этим опасным вирусом.
Тем временем, инфекция уже полновластно хозяйничает в организме, нанося удары по жизненно важным органам и системам, и в первую очередь, по печени.
В этот период диагноз можно распознать только лишь по анализу крови. На узи хронический гепатит можно увидеть тогда, когда степень его активности становится достаточно высокой, а сам недуг уже показал свои типичные симптомы.
Ультразвуковое исследование – идеальный вариант для диагностики множества недугов в целом и гепатитов разного рода в частности. У него отсутствие противопоказаний, относительно невысокая цена (если делается процедура за деньги, а не по полису ОМС), минимум дискомфорта для обследуемого пациента.
Опытный доктор функциональной диагностики во время исследования обнаружит показатели заболевания по малейшим изменениям, произошедшим в тканях печени.
Пациенту выписывают направление на это обследование тогда, когда у него обнаруживаются другие признаки, позволяющие подозревать у него наличие гепатита и конкретно гепатита С.
- Неудобство, дискомфорт, чувство тяжести, распирания с правой стороны туловища (локация в подреберье), переходящие в конкретные рези и сильные боли.
- Тошнота со рвотой.
- Крайне высокая утомляемость, чувство постоянной усталости, апатия, нежелание выполнять даже любимые дела и вообще вставать с кровати.
- Частичное или полное отсутствие желания принимать пищу.
- Изменение цвета мочи со светло-жёлтого или ярко-жёлтого до тёмно-жёлтого или даже коричневого, напоминающего по виду тёмное пиво.
- Изменение цвета фекалий, в отличие от мочи, у кала происходит, напротив, осветление.
- Ожелтение белков глаз.
- Высыпания на коже, в основном выраженные желтухой, которые могут также вызывать сильнейший зуд.
Почему-то принято считать, что УЗИ брюшной полости – это та процедура, готовиться к которой особенно не нужно. Однако, это не совсем так. Точнее, совсем не так. Если не провести должным образом подготовительный этап перед исследованием, есть риск получить не достаточно точные результаты.
Итак, что нужно сделать по подготовке к ультразвуковому обследованию:
- Хорошо будет, если накануне процедуры, в вечернее время пациент сделает очищающую клизму. Для этого в клизменную грелку нужно будет налить не менее двух литров воды.
- С утра в день исследования можно очень легко позавтракать. Но это в том случае, если диагностика назначена на обеденное или послеобеденное время. Часа за четыре, а то и за пять до самой процедуры лучше вообще ничего не есть.
- Также стоит исключить из рациона накануне и в день УЗИ еду, вызывающую повышенное образование газов и газовыделение.
Это лишь общие мероприятия, какие стоит выполнить всем пациентам, которым предстоит УЗИ органов брюшины при подозрение на наличие гепатита С.
Однако, ещё какие-то специфические клинические рекомендации может дать лечащий доктор, выдавший направление на исследование. Поэтому пациенту есть смысл задать врачу вопросы о подготовке к диагностике.
При переходе данного диагноза в более явную стадию, происходят некие необратимые изменения в клетках и тканях печени. То есть, печёночную патологию любого вида и сложности, в том числе и гепатиты всех классов, можно определить по узи.
Что показывает узи ещё?
Опытный врач функционально диагностики будет смотреть не только печень, он обследует и желчный с селезёнкой.
Заключение узи печени при гепатите, если фаза пока ещё острого течения, будет говорить об увеличении органа и некоторых изменениях в тканях. Но в основном поверхностная оценка будет говорить о не особенно изменённой структуре печени, хотя и с наличием минимального некроза.
При трансформации диагноза в хроническую форму на УЗИ уже будет виден более выраженный некроз и разрушение печёночной ткани.
Формулировка диагноза
Формулировка диагноза хронический гепатит С при полностью подтверждённом всеми исследованиями и анализами заболевании будет выглядеть следующим образом: В18.2. Определение того же заболевания, но находящегося в острой стадии развития, несколько иное, его код – В17.2
Полную картину заболевания, а также того, какие и насколько разрушительные удары она нанесла по печени, может дать биопсия органа. Гистологические признаки помогут доктору доподлинно установить то, в какой стадии находится недуг, в какой степени активности находится, а также оценить, степень некротических поражений.
В некоторых случаях данное обследование показывают, чтобы понять, насколько эффективна и адекватна прописанная пациенту терапия заболевания.
Печень является одним из главных защитников человеческого организма. И когда орган сам подвергается серьёзному негативному воздействию, такому, например, как при гепатите, как истинный защитник, он продолжает сопротивляться до последнего.
Это и есть фиброз – сопротивление печени деформациям, которым она подвергается в ходе заболевания. Сопротивление это заключается в перерождении обычной печёночной ткани, которая выстилает орган здорового человека, в фиброзную, рубцовую.
По тому, насколько большое количество фиброзной ткани образовалось в органе, медики делают вывод о давности заражения, степени развития диагноза и урону нанесённому инфекцией состоянию здоровья.
Тем и опасен гепатит С, что при отсутствие своевременного диагностирования и терапии, он в скором времени может трансформироваться в другие, более опасные и грозящие летальным исходом недуги. Такие, как злокачественное новообразование печени или цирроз.
Все вышеописанные методы позволяют современной медицине не только всесторонне оценить состояние больного органа, но и подтвердить или же опровергнуть подозрения на развитие цирроза.
Также параллельно с данным недугом могут развиваться различные патологии желчного, поджелудочной и других внутренних органов, печёночная недостаточность.
Ещё одним осложнением диагноза может стать скопление жидкости в брюшной полости или поражение головного мозга из-за переизбытка в организме токсинов.
Последствия хронического гепатита такого класса, как уже было сказано выше, могут быть более, чем серьёзные и весьма непоправимые. Примеры диагнозов: на более поздних стадиях развития болезни у пациента обычно диагностируют цирроз печени или раковое новообразование – первичный клеточный рак или онкология в традиционном её представлении и понимании.
Циррозы, разившиеся на фоне своевременно недиагностированной и нетерапеврируемой болезни печени, тоже могут быть нескольких видов:
- Портальный. Ткани органа при этом диагнозе приобретают структуру зерна и мелких узелков,
- Постнекротический. Его характеристиками является частичное или полное отмирание тканей печени,
- Билиарный. При таком диагнозе негативное влияние на себя принимают желчевыводящие токи, вследствие чего они или забиваются или полностью разрушаются,
- Смешанный. Здесь могут сочетаться синдромы двух или трёх видов циррозов, описанных выше.
Независимо от того, какой вид этого опасного заболевания развивается у пациента вследствие заражения гепатитом С, очень важно назначить нужное лечение, иначе больного можно потерять.
В заключение стоит сказать о том, что медицине известны случаи полного излечения пациентов от гепатита С, и довольно много. Хороший шанс избавиться от заболевания есть при своевременной постановке диагноза и правильно назначенной терапии.
И если печень ещё не сильно повреждена недугом, есть вполне хороший прогноз, что после длительного лечения анализы и исследования не покажут наличия развивающегося и прогрессирующего вируса в организме пациента.
Видео
Хронический вирусный гепатит С. Советы родителям.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
После знакомства с лекцией Вы узнаете:
- о современном определении "хронического гепатита";
- об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;
- о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.
К лассификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов - в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).
За последние 20 - 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что 'определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.
Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1) . Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.
Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать "не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром" (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие "хронический гепатит" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз "хронический гепатит"может быть поставлен и раньше 6 мес.
Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И . ,1995; Takase S. и соавт., 1993).
Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.
| Клиническая терминология | Морфологическая (гистологическая) терминология |
| Хронический активный | |
| Хронический аутоиммунный | Ступенчатые некрозы |
| Хронический гепатит В, С, D | Мостовидные некрозы |
| Хронический лекарственный | Мультилобулярные некрозы |
| Криптогенный хронический гепатит | Хронический персистирующий гепатит |
| Хронический персистирующий | Портальный гепатит |
| Хронический лобулярный | Перипортальный гепатит |
| Лобулярный гепатит | |
| Хронический лобулярный | |
| Неразрешившийся гепатит | |
| Цирроз печени (активный, неактивный) |
Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, "хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита" лишь потому, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V. и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона - Коновалова) на основании только того, что эти болезни "манифестируют внепеченочными синдромами" (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.
Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.
Вид вирусного гепатита
Антитела к
HDV
(HDV RNA)
Антитела к
HCV
(HCV RNA)
Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом - хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита B и C
| Гепатит B | Гепатит С |
| Гидропическая дистрофия гепатоцитов | Сочетание жировой и гидропической дистрофии |
| Ацидофильные тельца (Каунсильмена) | Ацидофильные тельца (Каунсильмена) |
| Очаги некроза гепатоцитов | Очаги некроза гепатоцитов |
| Лимфогистиоцитарная инфильтрация | Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно |
| Фиброз портальных трактов | Активация синусоидальных клеток |
| " Матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg) | " Цепочка" лимфоцитов в синусоидах |
| "Песочные ядра" (маркер HBcAg) | Поражение желчных протоков, пролиферация дуктул |
Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна - огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн - HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, "сексуальный", семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.
Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.
Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита
ИГА (учитываются первые три компонента)
Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и "избеганию" вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые "избегают" иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.
При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что "мишени" гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.
Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)
Читайте также: