Хронического гепатита с полиморфизма генов

Определение генетического полиморфизма этого маркера имеет наибольшее значение для пациентов с генотипом 1 HCV, учитывая более низкую частоту ответа на стандартную противовирусную терапию. В некоторых исследованиях не было выявлено четкой связи между полиморфизмом IL28В и частотой устойчивого вирусологического ответа у таких пациентов [7]. Определение генотипа IL28В имеет большое значение для оценки потенциального ответа на противовирусную терапию и отбора пациентов, у которых возможны более короткие курсы лечения. В целом полиморфизм IL28В – это один из факторов, позволяющих индивидуализировать лечение хронического гепатита С [10]. В литературе есть данные о том, что полиморфизм гена IL28В ассоциирован развитием с гепатоцеллюлярной карциномы, индуцированной HCV [5]. Таким образом, представляется интересным изучение взаимосвязи полиморфизма этого гена с тяжестью поражения печени, в частности, с нарушениями функциональных печеночных проб, лабораторными тестами фиброза и регенерации печени, что поможет уточнить роль полиморфизма IL28В в патогенезе и прогрессировании ХГС.

Цель исследования – изучить взаимосвязь лабораторных маркеров цитолиза, холестаза, гиалуроновой кислоты (ГК), альфа-фетопротеина (АФП), уровня вирусной нагрузки (ВН) и генетического полиморфизма IL28B в участке rs12979860 у больных ХГC.

Материалы и методы исследования

Обследовано 100 пациентов с ХГС в фазе реактивации, госпитализированных в Пермскую краевую инфекционную клиническую больницу для начала проведения комбинированной противовирусной терапии. Средний возраст больных составил 38,3 ± 10,4 года, из них 48 мужчин и 52 женщины. Этиологическая верификация диагноза проводилась качественным и количественным определением в крови у пациентов РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также серологических маркеров HCV. По генотипу HCV пациенты с ХГС разделились следующим образом: генотип 1 определен у 56 % больных, генотип 2 и 3 – у 44 %. Сопоставимая по полу контрольная группа включала 90 практически здоровых (доноров) лиц со средним возрастом 36,3 ± 7,9 лет, не имеющих заболеваний печени.

В настоящем исследовании мы проанализировали однонуклеотидную замену (SNP) в гене IL-28В (rs12979860) у 190 человек (90 доноров без хронических заболеваний печени и 100 пациентов с ХГС).

Распространенности гомозигот по аллелю С (СС) в группе здоровых и больных ХГС достоверно не отличались (χ2 = 0,61; р = 0,44) и составили соответственно 42 и 36 % (рисунок). Встречаемость патологических гомозигот ТТ в группе здоровых и больных ХГС составила соответственно 6 и 8 % (χ2 = 0,35; р = 0,55). В обеих группах преобладали гетерозиготы СТ (χ2 = 0,79; р = 0,67). Соотношение частот аллелей изучаемого маркера в исследуемых группах также не характеризовалось различием. Встречаемость патологического минорного аллеля Т в группе с ХГС составила 36 %, в группе контроля 32 % (χ2 = 0,64; р = 0,42). Полученные результаты по встречаемости генотипов и аллелей IL-28В (rs12979860) как для здоровых лиц, так и в группе ХГС среди популяции Пермского края практически не отличаются от данных других авторов. В частности, в России распространенность протективного аллеля С в популяции составляет 61–64 %, в наших исследованиях – 64 % у больных ХГС и 61 % в группе контроля [5, 10]. Таким образом, в ходе исследования не было установлено статистически значимого отличия частот генотипов и аллелей маркера IL-28В (rs12979860) между группами здоровых индивидуумов и лиц с ХГС. В группе больных ХГС частота аллеля риска Т составила 0,359, что достоверно не отличалось от его частоты 0,319 среди здоровых. Из 56 больных, инфицированных HCV-1, у 40 человек было выявлено неблагоприятное сочетание генотипов rs12979860 СТ и ТТ (35 и 5 соответственно), что значимо отличалось от группы контроля (χ2 = 4,55; р = 0,03). Таким образом, потенциальный риск развития неустойчивого вирусологического ответа при 1 генотипе HCV составил 71,4 %.

Распространенность генотипов и аллелей полиморфизма гена IL-28В (rs12979860) у больных ХГС и в группе контроля

При корреляционном анализе минорный аллель Т гена IL-28В (rs12979860) продемонстрировал достоверные взаимосвязи с функциональными печеночными тестами: АЛТ, АСТ, общим и прямым билирубином, что указывает на взаимосвязь полиморфизма гена и тяжести поражения печени. Эти данные также свидетельствуют о неблагоприятном влиянии выраженности цитолиза и холестаза на прогноз противовирусной терапии (табл. 2). Полученные результаты согласуются с данными исследования Agundez J.A. и соавт. (2009), которые выявили взаимосвязь генного полиморфизма с АЛТ, гамма-глютамилтранспептидазой, соотношением АСТ/АЛТ [3].

Взаимосвязи минорного аллеля Т гена IL-28В (rs12979860) с функциональными печеночными пробами, гиалуроновой кислотой и альфа-фетопротеином при ХГС

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА ИЛ-28В В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С

Хронический вирусный гепатит С продолжает оставаться актуальной проблемой современной инфектологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 3% населения планеты, или около 300 миллионов человек, инфицировано гепатитом С.

Процент зараженности в различных регионах мира колеблется от 0,6–1,4% в США, до 4–5% в африканских странах. В России регистрируется до трех миллионов инфицированных (около 2% населения). По частоте вирусный гепатит С (ВГС) стоит на одном из первых мест среди всех инфекций, передающихся парентеральным путем. Хронический гепатит С (ХГС) является одной из причин формирования гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. В последние годы в России регистрируют более 6,5 тысяч случаев первичного рака печени, причиной которого, является гепатит С. Поэтому ХГС является ведущей причиной трансплантации печени в России и в мире. Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени для большинства инфицированных типично длительное бессимптомное течение.

Ц ель работы: изучить влияние полиморфизма интерлейкина-28В на эффективность проводимой комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.

ИЛ-28В относится к семейству интерферонов-λ (ИФН- λ), которые обладают сильным противовирусным действием в отношении вирусов энцефаломиокардита, везикулярного стоматита, простого герпеса-1, гриппа, ВИЧ, гепатита В и С. ИФН- λ продуцируется клетками нервной, иммунной системы, гепатоцитами и др. Но основными источниками ИФН- λ являются дендриты клетки.

Изменения в кластере генов ИФН- λ, локализованном в 19-й хромосоме, определяют особенности противовирусной защиты организма. Особое значение имеет полиморфизм в регионе, примыкающем к гену интерлейкина-28В. В 2009 году в 19-й хромосоме выявили однонуклеотидную последовательность, которая была обозначена как rs 12979860. В зависимости от нуклеотидов в этих локусах, выделены 2 аллеля: C (цитозин), T (тимин), которые являются соответственно мажорным и минорным.

При исследовании было выявлено, что у пациентов имеющих генотип СС, частота УВО была в 2 раза выше, чем в случае генотипа ТТ полиморфизма гена интерлейкина-28В. Генотип СС прогнозировал достижение УВО независимо от вирусной нагрузки, когда присутствие аллеля Т было сопряжено с неэффективностью лечения. Том же году в 19-й хромосоме рядом с геном интерлейкина-28В обнаружили дополнительную полинуклеотидную последовательность rs 8099917 с мажорным Т аллелем и минорным G аллелем. У пациентов с генотипом ТТ эффективность ПВТ была выше, чем при наличии генотипов G Т и GG . Таким образом, аллель G является фактором неблагоприятных результатов противовирусной терапии ВГ С. Наоборот, генотип ТТ полиморфизма rs 8099917 был соотнесен с резким падением вирусной нагрузки ко второй неделе терапии ХВГ с интерфероном- α, и рибавирином.

В таблице представленные генетические полиморфизмы, ассоциированные с устойчивостью к лечению хронического гепатита С (ХГ С) интерфероном- α, и рибавирином.

В исследовании IDEAL продемонстрировали ассоциацию полиморфизмов гена ИЛ-28В с результатами терапии пегилированным интерфероном- α и рибавирином. Установили взаимосвязь 7 полиморфизмов с частотой УВО и доказали стойкую и отчетливую зависимость только для полиморфизма rs 12979860 гена интерлейкина-28В независимо от этнической принадлежности. Таким образом, результаты противовирусной терапии вирусного гепатита С зависят от расовой принадлежности.

Американские врачи при обработке статистики пациентов заметили, что в среднем лечение дает самые плохие результаты в случае пациентов афроамериканцев, на пациентов европейского происхождения оно действует чуть лучше, а для выходцев из Восточной Азии оно является наиболее эффективным.

Рис . 1. Влияние генетической изменчивости в ИЛ-28В на лечение гепатита С, Nature. 2009

В итоге этого исследования врачи могут прогнозировать степень эффективности терапии и риск побочных эффектов еще до начала лечения и изменять алгоритм принятия решения о лечении путем изменения длительности, как стандартного курса терапии ПЕГ ИФН/РИБ, так и длительности тройной терапии ХГС. Оптимизация терапии позволит избежать многих дополнительных проблем при лечении пациентов большой вероятностью положительного ответа при назначении терапии (избежать дополнительных побочных эффектов и дополнительных затрат на тройную терапию, с включением ингибиторов протеазы – телапревира и боцепревира)

Вывод: таким образом, полиморфизм гена интерлейкина- 28В в сочетании с другими генетическими признаками может иметь большую прогностическую ценность в достижении УВО. Достижение устойчивого вирусологического ответа при проведении комбинированной терапии зависит от наличия сопутствующих заболеваний в анамнезе у пациентов. Не найдено достоверных различий между схемами ПВТ с использованием интерферонов короткого действия и пегилированными интерферонами.

Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 и ассоциации с прогрессирующим течением хронического гепатита С в московской популяции.

Comparative analysis of the degree of incidence Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости of alleles and rs281437 genotypes of ICAM-1 gene, and association with progressing clinical course of chronic C hepatitis in Moscow population, was done.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных оценке генетически детерминированных рисков развития фиброза и цирроза печени (ЦП) у больных хроническим гепатитом С (ХГС), до настоящего времени не выявлено определенной взаимосвязи между конкретными генетическими маркерами неблагоприятного исхода данного заболевания. Поскольку фиброз печени наиболее быстрыми темпами прогрессирует у пациентов с выраженным воспалением в печени, проявляющимся высоким индексом гистологической активности, особый интерес вызывают генетические детерминанты, предопределяющие ход иммунологических реакций.

Как известно, в патогенезе развития воспаления при хронических вирусных гепатитах ключевую роль играют клеточные иммунные реакции. При инфицировании вирусом гепатита В (HBV) и вирусом гепатита С (HCV) регистрируется повышенная экспрессия на гепатоцитах детерминант МНС 1-го класса, необходимых для адекватного представления антигенов, а также — межклеточных адгезивных молекул, которые играют важную роль в активации Т-клеток и их миграции в ткани-мишени [1].

В инициации иммунологических реакций важную роль играет система межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54)/LFA-1 (CD11a/CD18). ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1, молекула межклеточной адгезии 1-го типа, принадлежащая к суперсемейству иммуноглобулинов) инициирует движение иммунорегуляторных клеток и взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой [2, 3]. Лигандами для ICAM-1 являются лейкоцитарный интегрин LFA-1 (Lymphocyte Function-Associated Antigen-1), опосредующий адгезию между клетками и клеткой к экстрацеллюлярному матриксу, и Мас-1, опосредующий адгезию гранулоцитов [4, 5]. Сигналом для активации адгезивных молекул, в частности, ICAM-1/LFA-1, является распознавание детерминант МНС на поверхности антиген-презентирующих клеток наивными Т-клетками. В последующем эффекторные Т-клетки (Т-хелперы и цитотоксические лимфоциты) мигрируют в очаг воспаления и взаимодействуют с клетками-мишенями [3].

Экспрессия ICAM-1 постоянна и регистрируется на различных клетках (лимфоциты, моноциты, эозинофилы, тканевые макрофаги, фибробласты, эндотелий, тимусный эпителий, скелетные миоциты и др.). При возникновении воспалительного процесса в ответ на действие цитокинов (ИЛ-1, ИФН-γ) их экспрессия становится избыточной в клетках-мишенях [2, 6, 7]. Изменения уровня экспрессии молекулы ICAM-1 на мембране клеток наблюдаются при активации иммунной системы при воспалительных процессах. Экспрессия ICAM-1 повышается при различных патологических процессах. Так, в 2014 г. показана связь полиморфизмов rs5491, rs281432, и rs281437 гена ICAM-1 с развитием атеросклероза коронарных сосудов, а также с повышенными уровнями триглицеридов, аполипопротеина A и В в китайской популяции больных [8]. Выявлена связь полиморфизмов rs5491 (K56M) и rs5498 (K469E) гена ICAM-1 с развитием у детей астмы и повышенной экспрессией белка ICAM-1 [9, 10]. В различных этнических группах выявлена связь полиморфизмов rs5498 (К469E) и rs1799969 (R241G) гена ICAM-1 с болезнью Бехчета [11]. В 2013 году был показан значимый вклад SNP R241 G в сочетании с SNP K469E гена ICAM-1 в развитие первичных опухолей головного мозга у населения Турции [12]. Кроме того, показана ассоциация полиморфизмов гена ICAM-1 с тяжестью течения малярии [13] и афтозного стоматита [14].

В доступной научной литературе имеются единичные исследования, касающиеся ассоциативных связей полиморфного гена ICAM-1 с течением хронических вирусных гепатитов. Так, при хронической HBV-инфекции показано, что полиморфизмы rs5498 (К469E) и rs1799969 (R241G) гена ICAM-1 ассоциировались с восприимчивостью к HBV и формированию ЦП в исходе хронического гепатита В [15]. Ранее было показано, что при ХГС значительно увеличиваются сывороточные концентрации и экспрессия ICAM-1 на гепатоцитах [16, 17].

В 2013 г. опубликована работа, показавшая ассоциацию rs281437 гена ICAM-1 с тяжелым фиброзом печени у больных ХГС, инфицированных 4-м генотипом HCV, в то же время не было выявлено связи полиморфизмов rs5498 и rs12979860 данного гена со степенью выраженности фиброза печени. Показано, что у пациентов с Т-аллелью rs281437 риск развития тяжелого фиброза приблизительно в 13 раз выше по сравнению с пациентами с C-аллелью (OR = 13,0; CI: 1,32–128,11, P = 0,028) [18].

Учитывая актуальность поиска генетических предикторов неблагоприятного течения заболевания, наличие патогенетической взаимосвязи хронического вирусного гепатита С с особенностями экспрессии ICAM-1, целью настоящего исследования была оценка роли полиморфизма rs281437 гена ICAM-1 в развитии прогрессирующего течения ХГС у представителей московской популяции (европеоидной расы).

• 93 взрослых больных ХГС со стадиями фиброза печени F0-F1 (мужчины/женщины — 56/37, средний возраст — 37 ± 1 год);
• 124 взрослых больных ХГС со стадиями фиброза печени F2-F3 (мужчины/женщины — 81/45, средний возраст — 39 ± 1 год).

Кроме того, в исследование включены 11 спонтанных реконвалесцентов HCV (мужчины/женщины — 7/4, средний возраст — 41 ± 6 лет) и 271 больной ЦП различной этиологии: 146 больных ЦП HCV-этиологии (ЦП HCV, мужчины/женщины — 90/56, средний возраст — 51 ± 1 год); 55 больных ЦП HBV-этиологии (ЦП HBV, мужчины/женщины — 38/17, средний возраст — 51 ± 2 года); 36 больных алкогольным ЦП (ЦП А, мужчины/женщины — 32/4, средний возраст — 48 ± 2 года); 34 больных криптогенным ЦП (ЦП кр, мужчины/женщины — 22/12, средний возраст — 52 ± 2 года). В группу больных ЦП HBV-этиологии включены пациенты с моноинфекцией HBV и 24 (44%) пациента с ЦП смешанной этиологии (HBV + HCV, HBV + HDV, HBV + HCV + HDV). Для проведения популяционно-генетического анализа в группу контроля включено 202 здоровых донора (мужчины/женщины — 109/93, средний возраст — 56 ± 2 года). Критериями невключения в исследование были наличие ВИЧ-инфекции, психических заболеваний и тяжелой соматической патологии. Проведение генетического анализа пациентам выполнялось после подписания информированного согласия.

Статистический анализ включал в себя сравнение частот аллелей и генотипов между различными группами с использованием критерия χ 2 Пирсона и оценку OШ с расчетом для него 95%-го ДИ.

Впервые проведен анализ распространения аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 в московской популяции больных с хронической HCV-инфекцией (F0-F4). На первом этапе проанализирована частота встречаемости носительства аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 у больных ХГС с различными стадиями фиброза печени с учетом (F0-F4) и без учета больных (F0-F3) с формированием ЦП в сопоставлении с группой контроля (рис. 1).

Как показано на рисунке, в московской популяции больных ХГС и здоровых доноров встречаются, преимущественно, носители аллели С и генотипов СС/СТ исследуемого полиморфизма. Сравнительный анализ не выявил достоверных различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 у больных ХГС F0-F3 и ХГС F0-F4 при сопоставлении с группой контроля здоровых лиц (p > 0,05).

Следующим этапом исследования был анализ частоты встречаемости носительства аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 у больных ЦП различной этиологии в сопоставлении с группой контроля (рис. 2).

Как и в группах больных ХГС с различными стадиями фиброза печени, контрольной группе, так и в группах больных ЦП вне зависимости от этиологии заболевания более 90% пациентов являются носителями аллели С rs281437 гена ICAM-1 и, соответственно, носителями генотипов СС/СТ rs281437 гена ICAM-1. Проведенный анализ не выявил различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 между больными ЦП различной этиологии и группой контроля (как в целом между группой с ЦП и группой контроля, так и в сравнении с группами с различной этиологией заболевания).

В настоящее время известны неблагоприятные факторы прогрессирующего течения ХГС, а именно длительность инфицирования, мужской пол, наличие стеатоза печени, злоупотребление алкоголем. Учитывая отсутствие достоверных различий в распределении аллелей и генотипов исследуемого полиморфизма среди больных ХГС и ЦП различной этиологии при сравнении с группой контроля, в дальнейшем анализ был проведен в группах больных с хронической HCV-инфекцией, разделенных с учетом наличия или отсутствия неблагоприятного фактора, а также — в группах больных с различными исходами заболевания (спонтанные реконвалесценты и больные ЦП в исходе ХГС), а также с минимальным и выраженным фиброзом печени (табл. 1 и 2).

При сравнении частоты носителей аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 у спонтанных реконвалесцентов HCV достоверно чаще регистрировалась аллель Т и гетерозиготный генотип СТ по сравнению с больными ЦП в исходе ХГС (табл. 1). Напротив, у больных ЦП HCV-этиологии значимо чаще регистрируется генотип СС исследуемого полиморфизма гена ICAM-1. Генотип ТТ выявлялся только у больных ЦП в исходе ХГС. В то же время гомозиготы ТТ rs281437 гена ICAM-1 значимо чаще выявлены в группе больных ХГС с минимальным фиброзом (F0-F1) по сравнению с группой больных с фиброзом печени ≥ 2 по шкале METAVIR. Учитывая полученные результаты, в группе больных ХГС F0-F1 были выделены пациенты с давностью наблюдения более 10 лет (n = 20) и проведено сравнение частоты встречаемости носителей аллелей и генотипов rs281437 гена ICAM-1 в этой подгруппе с группой больных ЦП HCV-этиологии: генотип СС — 93 (64%) и 13 (65%), генотип СТ — 45 (31%) и 6 (30%), генотип ТТ — 8 (5%) и 1 (5%), аллель С — 138 (94%) и 19 (95%), аллель Т — 53 (36%) и 7 (35%) соответственно, р > 0,05, что демонстрирует отсутствие достоверных различий.

В исследуемых группах больных как с ХГС, так и с ЦП различной этиологии достоверно чаще регистрировался мужской пол больных (p 0,05).

Противоречие с исследованием N. M. Rizk, 2013 г., которое показало значимость аллели Т rs281437 гена ICAM-1 у больных ХГС, инфицированных 4-м генотипом, с тяжестью фиброза печени, возможно, обусловлено проведением нашего исследования на популяции больных, инфицированных 1-м, 2-м и 3-м генотипами HCV.

Исследование продемонстрировало, что в московской популяции преобладают носители аллели С и генотипов СТ/ТТ rs281437 гена ICAM-1. Аллель Т исследуемого полиморфизма достоверно ассоциировался только со стеатозом печени у больных ХГС и с женским полом больных ЦП HCV-этиологии. Полученные результаты требуют дальнейшего уточнения клинической роли выявленных различий, поскольку стеатоз печени является независимым фактором прогрессии как воспаления, так и фиброза печени при ХГС. Кроме того, отдельно необходимо в дальнейшем детально оценить влияние аллели Т rs281437 гена ICAM-1 на формирование ЦП у больных ХГС женского пола.

Работа выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых российских ученых — докторов наук (конкурс — МД-2013).

Литература

1. Monzón G. C., Buey G. L., Sánchez G. A. et al. Tissue expression of antigenic recognition and intercellular adhesion molecules in chronic viral hepatitis // Rev Esp Enferm Dig. 1993, Nov; 84 (5): 301–309.
2. Blaheta R. A., Scholz M., Hailer N. P. et al. Adhesion and penetration properties of human lymphocytes acting on allogeneic vascular endothelial cells // Immunology. 1994: 81: 538–545.
3. Мешкова Р. Я. Руководство по иммунопрофилактике для врачей. Учебное пособие. Смоленск: ГМА, 1998. 133 с. ISBN 5–87349–042–2.
4. Gorina R., Lyck R., Vestweber D., Engelhardt B. β2 integrin-mediated crawling on endothelial ICAM-1 and ICAM-2 is a prerequisite for transcellular neutrophil diapedesis across the inflamed blood-brain barrier // J Immunol. 2014 Jan 1; 192 (1): 324–37. doi: 10.4049/jimmunol.1300858.
5. Wang D., Zeng Q., Song R. et al. Ligation of ICAM-1 on human aortic valve interstitial cells induces the osteogenic response: A critical role of the Notch1-NF-κB pathway in BMP-2 expression // Biochim Biophys Acta. 2014, Nov; 1843 (11): 2744–2753. doi: 10.1016/j.bbamcr.2014.07.017.
6. Dustin M. L., Rothlein R., Bhan A. K. et al. Induction by IL 1 and interferon-gamma: tissue distribution, biochemistry, and function of a natural adherence molecule (ICAM-1) // J Immunol. 1986, Jul 1; 137 (1): 245–254.
7. Goh Q., Dearth C. L., Corbett J. T. et al. Intercellular adhesion molecule-1 expression by skeletal muscle cells augments myogenesis // Exp Cell Res. 2014, Sep 30. pii: S0014–4827 (14)00437–6. doi: 10.1016/j.yexcr.2014.09.032.
8. Yang M., Fu Z., Zhang Q. et al. Association between the Polymorphisms in Intercellular Adhesion Molecule-1 and the Risk of Coronary Atherosclerosis: A Case-Controlled Study // PLoS One. 2014, Oct 13; 9 (10): e109658. doi: 10.1371/journal.pone.0109658.
9. Puthothu B., Krueger M., Bernhardt M., Heinzmann A. ICAM1 amino-acid variant K469 E is associated with paediatric bronchial asthma and elevated sICAM1 levels // Genes Immun. 2006, Jun; 7 (4): 322–326.
10. Li Y. F., Lin C. C., Tai C. K. Interaction of intercellular adhesion molecule 1 (ICAM1) polymorphisms and environmental tobacco smoke on childhood asthma // Int J Environ Res Public Health. 2014, Jun; 11 (6): 6504–6516.
11. Zou J., Guan J. L. Intercellular adhesion molecule-1 polymorphisms in patients with Behçet disease: a meta-analysis // Mod Rheumatol. 2014, May; 24 (3): 481–486. doi: 10.3109/14397595.2014.887988.
12. Yilmaz U., Zeybek U., Kahraman O. T. et al. Investigation of ICAM-1 and β3 integrin gene variations in patients with brain tumors // Asian Pac J Cancer Prev. 2013; 14 (10): 5929–5934.
13. Dunstan S. J., Rockett K. A., Quyen N. T. et al. Variation in human genes encoding adhesion and proinflammatory molecules are associated with severe malaria in the Vietnamese // Genes Immun. 2012, Sep; 13 (6): 503–508. doi: 10.1038/gene.2012.25.
14. Alkhateeb A., Karasneh J., Abbadi H. et al. Association of cell adhesion molecule gene polymorphisms with recurrent aphthous stomatitis // J Oral Pathol Med. 2013 Nov; 42 (10): 741–746. doi: 10.1111/jop.12100.
15. Zhang X. Q., Hong X. J., Bai X. J. Susceptibility to active decompensated cirrhosis is associated with polymorphisms of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) in chronic HBV carriers // Viral Hepat. 2008, Mar; 15 (3): 173–178. doi: 10.1111/j.1365–2893.2007.00931.x.
16. Warakomska I., Wiczkowski A., Kepa L. et al. Serum intercellular adhesion molecule ICAM-1 concentration in interferon alpha treated patients with chronic viral C hepatitis // Wiad Lek. 2004; 57 (11–12): 641–646.
17. Fukuda Y., Nakano I., Katano Y. et al. Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1 and soluble vascular cell adhesion molecule-1 in asymptomatic carriers of hepatitis C virus // J Int Med Res. 1998, Dec; 26 (6): 313–318.
18. Rizk N. M., Derbala M. F. Genetic polymorphisms of ICAM 1 and IL28 as predictors of liver fibrosis severity and viral clearance in hepatitis C genotype 4 // Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013, Jun; 37 (3): 262–268. doi: 10.1016/j.clinre.2012.09.012.

К. Р. Дудина* , 1 , доктор медицинских наук
К. А. Царук**
С. А. Шутько*, кандидат медицинских наук
О. О. Знойко*, доктор медицинских наук
Д. Д. Абрамов***, кандидат биологических наук
Н. О. Бокова*, кандидат медицинских наук
К. С. Скрупский*
Н. Д. Ющук*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
**ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
***ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва

Симанкова Т.В., Гармаш И.В., Аришева О.С., Манухина Н.В.

Кафедра факультетской терапии РУДН, Москва

Хроническая инфекция ВГС снижает производительность труда, повышает риск развития серьезных депрессий, увеличивает использование медицинских ресурсов здравоохранения, увеличивает процент смертности. Анализ 17000 страховых случаев показал, что в группе больных с вирусным гепатитом С, по сравнению с неинфицированными, риск развития депрессии выше в 2 раза, гепатоцеллюлярной карциномы – в 25 раз, необходимости трансплантации печени – в 60 раз, развития цирроза печени – в 80 раз [5].

Рис. 1 Частота достижения УВО при комбинированной терапии хронического гепатита С препаратами пегилированного интерферона и рибавирином в зависимости от генотипа HCV

Индивидуальный подход к лечению (подбор оптимальных доз препаратов и длительности терапии в зависимости от прогностических факторов), повышение приверженности пациентов к лечению, своевременная профилактика и коррекция нежелательных явлений обеспечивают повышение эффективности лечения, но, в целом, почти в 40% случаев противовирусная терапия оказывается неэффективной [2].

Таким образом, существует необходимость в повышении эффективности, безопасности, переносимости и доступности противовирусной терапии, в первую очередь для пациентов следующих категорий:

- с наличием противопоказаний к применению интерферона альфа и/или рибавирина

- плохой переносимостью интерферона альфа,

- с генотипом 1 и высокой вирусной нагрузкой,

- с декомпенсированным циррозом печени,

- с рецидивом инфекции после трансплантации печени,

- с коинфекцией ВИЧ и HBV,

- с генетическим полиморфизмом ТТ/ТС гена ИЛ-28В(для ПНП rs12979860) и ТG/GG (для ПНП rs8099917) [2].

Современные подходы к терапии вирусного гепатита С

До настоящего момента основной терапией хронического гепатита С является комбинация препаратов пегилированного интерферона и рибавирина. Однако, терапия интерфероном для многих больных оказывается неэффективной или сопряжена с рядом серьезных побочных эффектов. Современные научные достижения привели к разработке десятков новых препаратов для лечения вирусного гепатита С. Значительное количество новых соединений с различным механизмом действия (иммуномодуляторы, терапевтические вакцины, новые молекулы интерферонов, ингибиторы репликации вируса, блокаторы проникновения вируса в клетку) либо находятся на стадии разработки, либо проходят обширные клинические испытания [7,8].

Особый интерес вызывают так называемые противовирусные препараты прямого действия, которые подавляют или блокируют ключевые внутриклеточные этапы репликации вируса, прежде всего ингибиторы протеазы и полимеразы вируса. Полагают, что ингибиторы протеазы NS3/4aблокируют расщепление вирусного полипротеина на различные структурные компоненты, а ингибиторы полимеразы NS5B нарушают процесс синтеза вирусной РНК [2].

Обсуждаются две стратегии модернизации базисного лечения хронического гепатита С: добавление одного или двух препаратов прямого противовирусного действия к стандартной на сегодняшний день терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, или применение комбинации только пероральных препаратов прямого действия для подавления вируса гепатита С на разных этапах его жизненного цикла. Последний подход успешно применяется с целью контроля (но не лечения) ВИЧ-инфекции. Тройная терапия (препарат прямого действия плюс стандартная терапия) представляется более эффективной по сравнению с таковой без включения препарата прямого действия, и может позволить сократить длительность лечения. Однако, тройная терапия имеет ряд недостатков, таких как увеличение количества побочных эффектов и повышение стоимости лечения. Известно, что стандартная терапия, включающая пегилированный интерферон и рибавирин, оказывает наряду с противовирусным иммунологический эффект за счет модуляции имунного ответа организма и уничтожения инфицированных вирусом клеток. Препараты прямого действия способны подавлять репликацию вируса, но никто на данный момент не знает, сможет ли комбинированная терапия препаратами прямого действия оказывать иммунологический эффект, подобный пегинтерферону. Результаты исследования, в рамках которого оценивается эффект от различных схем лечения хронического гепатита С, в том числе схем без включения пегилированного интерферона, ожидаются в 2012 г. [9,10,11].

Эффективность препаратов прямого действия может быть значительно ограничена ввиду лекарственной устойчивости. Она обусловлена появлением мутаций в процессе репликации вируса. Резистентность может наблюдаться к одному или нескольким классам препаратов прямого действия даже у лиц, никогда ранее их не получавших. В ряде случает генетические мутации, приводящие к лекарственной устойчивости, появились непосредственно во время клинических испытаний, даже когда препарат прямого действия был использован с пегинтерфероном и рибавирином. Так, например, мутации в позиции A156 или R155 придают устойчивость ВГС почти ко всем ингибиторам протеаз [9,10,11].

Прогнозирование результатов лечения вирусного гепатита С

Наряду с генотипом вируса выделяют ряд факторов, оказывающих влияние на эффективность противовирусной терапии. Это факторы хозяина (возраст, расовая принадлежность, масса тела, выраженность фиброза печени, наличие сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета или инсулинорезистентности, генетический полиморфизм ИЛ-28В, приверженность пациента к лечению) и вирусные факторы (исходный уровень виремии и ее динамика в процессе лечения, генотип вируса гепатита С) [7,10] Табл. 1.

Табл. 1. Предикторы ответа на стандартную (Пегинтерферон в комбинации с Рибавирином) противовирусную терапию хронического вирусного гепатита С.

Предикторный фактор

Благоприятное значение

Неблагоприятное значение

Генотип вируса гепатита С

(в частности сахарный диабет, инсулинорезистентность)

РНК HCV>400000 МЕ/мл

Наличие раннего вирусологического ответа (РВО), устойчивого вирусологического ответа (УВО)

Адекватная длительность ПВТ

Своевременная коррекция нежелательных явлений, связанных с ПВТ

Приверженность пациентов к лечению

-полинуклеотидная последовательность rs12979860

- полинуклеотидная последовательность rs8099917;

Следует подробнее рассмотреть роль такого предикторного фактора, как генетический полиморфизм ИЛ-28В, являющегося в настоящий момент объектом прицельного изучения. В ближайшем будущем, вероятно, использование данных о полиморфизме ИЛ-28В будет иметь большое значение в выборе стратегии лечения ВГС, особенно в контексте новых методов лечения с применением препаратов прямого противовирусного действия.

Открытие полиморфизма гена ИЛ-28B

Хорошо известно, что различные генетические вариации в структурах генов оказывают влияние на проявление, течение и восприимчивость к терапии того или иного заболевания. Для поиска простых нуклеотидных полиморфизмов (ПНП), связанных с развитием определенных заболеваний или с различиями в их клинических проявлениях, проводятся полногеномные исследования связей (genome-wideassociationstudies – GWAS). По результатам таких исследований создаются базы данных наиболее распространенных гаплотипов (ПНП, встречающихся более чем у 5% населения), ответственных за болезнь и ее проявления (фенотип). Более 10 лет ведется поиск генетических факторов, определяющих спонтанный или индуцированный лечением клиренс HCV-инфекции у больных хроническим гепатитом С [3, 13,14].

В 2009 г. D. Ge и соавторы определили в 19 хромосоме простую нуклеотидную последовательность на расстоянии 3 килобаз от гена ИЛ-28В, которая, с учетом локализации, была обозначена как rs12979860. В зависимости от нуклеотида, располагающегося в данном локусе, выделены 2 аллеля: rs12979860 С (цитозин) и rs12979860 Т (тимин). Исходя из комбинации аллелей, возможны 3 варианта генотипа ИЛ-28В: СС, СТ и ТТ. В зависимости от частоты встречаемости в популяции аллели rs12979860 С являются мажорными, т.е. встречаются чаще, а аллели rs12979860 Т – минорными [3, 16].

Первые работы по изучению полиморфизма ИЛ-28В, результаты которых были опубликованные ассоциацией исследователей генома, проводились исключительно на группе пациентов с 1 генотипом ВГС. В дальнейшем, большинство из этих пациентов, четверть из которых являлись либо афроамериканцами, либо латиноамериканцами, были включены в исследование IDEAL. В целом, у пациентов с CC генотипом скорость УВО была в 2 раза выше, по сравнению с пациентами с генотипом ТТ. Эта зависимость была прослежена среди разных этнических групп, независимо от приверженности к лечению (Рис. 2). Генотип СС оказался сильным предиктором УВО, независимо от вирусной нагрузки, стадии фиброза и этнической принадлежности. Дальнейшие исследования с участием европейской и американской когорт пациентов подтвердили ранее сделанные выводы. Наличие Т аллеля являлось прогностическим фактором неудачи лечения [3, 17, 18, 19].

Кроме этого, в 2009 г. Y. Tanaka и соавторы в ходе исследования азиатской когорты пациентов с 1 генотипом HCV обнаружили в 19 хромосоме вблизи гена ИЛ-28В дополнительную полинуклеотидную последовательность rs8099917, среди аллелей которой Т аллель являлся мажорным, а G аллель - минорным. В результате данного исследования было выявлено, что эффект от проводимой ПВТ был выше у пациентов с генотипом ТТ, по сравнению с генотипами GT и GG. В случае генотипов GT и GG наблюдалось отсутствие ответа на ПВТ у 82% и 100% пациентов. Таким образом, наличие аллеля rs8099917 G явилось неблагоприятным фактором в лечении хронического гепатита С, вызванного 1 генотипом HCV [17, 18].

Рис. 2 Частота УВО в зависимости от полиморфизма гена ИЛ-28В в различных этнических группах [16, 19]

В 2010 г. S.Li и сооавторами был проведен мета-анализ 7 исследований, проведенных в 2009 г. с участием 4791 пациента с хроническим гепатитом С. Полученные данные позволили подтвердить связь УВО с различными полиморфизмами гена ИЛ-28В. Наилучший ответ на проводимую противовирусную терапию наблюдался у пациентов с генотипами rs12979860 СС (УВО у 70,5%) и rs8099917 ТТ (УВО у 73,0%) по сравнению с генотипами rs12979860 СТ и rs12979860 ТТ (УВО у 32,0% и 23,3% ) и генотипами rs8099917 GT и GG (УВО у 35,8% и 32,5% соответственно) Рис.3.

Рис. 3 Частота достижения УВО в зависимости от полиморфизмов гена ИЛ-28В для ПНП rs12979860, rs8099917

Эпидемиология

Среди разных этнических групп распределение аллелей различается. D.Thomas и соавторы (2009 г.) на основании большого популяционного исследования с участием более 2000 пациентов из разных районов мира пришли к выводу, что аллель С с высокой частотой обнаруживается у представителей Восточной Азии, чуть реже – в Европе, Центральной и Южной Америки, и реже всего в Африке. Таким образом, разницей частоты встречаемости благоприятного аллеля С может быть объяснена разница в частоте УВО между афроамериканцами и пациентами европейского происхождения [19, 20] Рис. 4.

Рис. 4 Частота встречаемости генетических вариаций гена ИЛ-28В в различных этнических группах

Полиморфизм гена ИЛ-28В и генотип вирусного гепатита С

Определение генетических вариаций наиболее ценно для пациентов с генотипом 1 ВГС, учитывая наиболее низкую частоту ответа на стандартную противовирусную терапию. Исходя из этого, большинство работ, посвященных изучению генетического полиморфизма ИЛ-28 В включают пациентов именно с генотипом 1 ВГС. В отличие от данных, касающихся влияния полиморфизма ИЛ-28В на эффективность противовирусной терапии у пациентов с генотипом 1, предикторная роль ИЛ-28В у пациентов с генотипом 2 или 3 противоречива. В проведенных исследованиях не было продемонстрировано четкой связи между полиморфизмом ИЛ-28В и УВО у пациентов с генотипом 2 и 3, в отличие от пациентов с генотипом 1 [21].

Полиморфизм гена ИЛ-28В и ранний вирусологический ответ (РВО)

Наиболее важным прогностическим фактором во время курса противовирусной терапии является изменение в сыворотке крови уровня РНК ВГС. Наличие раннего вирусологического ответа (РВО) прогнозирует достижение УВО у 90% пациентов с генотипом 1 ВГС. Напротив, отсутствие РВО – отрицательный предиктор в отношении УВО практически в 100% случаев. В ряде работ также показана роль полиморфизма ИЛ-28B в прогнозировании этих параметров. Исследования по оценке ранней вирусной кинетики в течение терапии показали, что у пациентов с СС снижение уровня РНК ВГС в крови происходит значительно быстрее. Кроме того, достижение РВО тесно связано с полиморфизмом ИЛ-28В независимо от этнической принадлежности пациентов [19].

Полиморфизм гена ИЛ-28В и спонтанная вирусологическая элиминация

Отмечено, что наличие аллеля С встречается реже у пациентов с 1 генотипом HCV. Исследователи предположили, что наличие С аллеля может быть связано со спонтанным выздоровлением. Тот же вывод был сделан на основании крупномасштабного исследования с участием более 1000 человек, где частота спонтанного выздоровление была выше у пациентов с СС генотипом, нежели у пациентов с СТ и ТТ генотипами. Кроме того, прочная связь между CC генотипом и спонтанным клиренсом присутствует и в белой и черной расах [22].

В 2010 г. D. Grebely и соавторы оценили роль генетического полиморфизма ИЛ-28В в спонтанном и индуцированном лечением клиренсе ВГС. В исследование были включены 163 пациента с хроническим гепатитом С. 132 пациента из них не принимали ПВТ. Первоначально исследовали возможность спонтанного клиренса без генотипирования ИЛ-28В. Спонтанная элиминация наблюдалась в 23% случаев (у 30 из 132 пациентов). После генотипирования в rs8099917 спонтанный клиренс выявлен у 0%, 11% и 32% пациентов с генотипами GG, GT, и TT. У пациентов, сохранивших приверженность к лечению, был достигнут УВО в отношении генотипа ТТ (62%), GG/GT генотипа (64%). Таким образом, генотип rs8099917 ТТ стал единственным предиктором спонтанного выздоровления. Важно отметить, что в данном исследовании обнаружена связь полиморфизма ИЛ-28В со спонтанным клиренсом, а не с выздоровлением, индуцированным приемом противовирусной терапии. Для пациентов с генотипами rs8099917 GG или rs8099917 GT, учитывая низкую вероятность спонтанного клиренса, допустимо назначение противовирусной терапии до начала клинических проявлений [26].

Полиморфизм гена ИЛ-28В и тройная терапия вирусного гепатита С

В настоящее время проводится ряд исследований, целью которых является определение эффективности тройной терапии с включением одного из ингибиторов протеаз ВГС (Телапревира или Боцепревира) в сравнении со стандартной терапией пегилированным интерфероном и рибавирином. В качестве прогностического фактора у части больных, включаемых в исследования, определяется генотип ИЛ-28В.

В исследовании ADVANCE пациенты с 1 генотипом ВГС получали телапревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином 8 или 12 недель, а затем комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином 24 или 48 недель. 90% больных с генотипом СС, получающих тройную терапию, достигли УВО, а у 78% из них была возможность сократить сроки лечения до 24 недель. Эти результаты были сопоставимы с УВО в 64% случаев при стандартной ПВТ пегилированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель [23].

В 3 фазу исследования REALISE были включены пациенты, не ответившие на стандартную терапию и больные с рецидивом инфекции после ПВТ. В данной группе пациентов носительство генотипа СС оказалось сниженным до 18%, а носительство генотипа СТ достигло 63%. Тройная терапия с телапревиром проводилась по схеме, аналогичной в исследовании ADVANCE. В группе больных, получающих тройную терапию частота УВО оказалась в 3 раза выше по сравнению с группой контроля, включающей пациентов, получающих комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином [24].

Эффективность тройной терапии с применением боцепривира у больных вирусным гепатитом С определялась в исследованиях SPRINT-2 (группа ранее не леченных пациентов) и RESPOND-2 (группа пациентов, не ответивших на ранее проводимую терапию). В обоих исследованиях в группе сравнения проводилась стандартная ПВТ пегилированным интерфероном и рибавирином. В основных группах к стандартной терапии после 4 недели добавлялся боцепревир в течение 24 (SPRINT-2), 32 или 44 недель (RESPOND-2). При отсутствии репликации HCV на 24 неделе лечение прекращалось. Среди пациентов с генотипом СС 90% (SPRINT-2) и 80% (RESPOND-2) пациентов получили 24-недельную ПВТ. При этом у ранее не леченных пациентов с генотипом СС УВО был достигнут в 78-82% не зависимо от режима терапии. У ранее не леченных пациентов при наличии аллеля Т, а также у пациентов не ответивших ранее на ПВТ, УВО при тройной терапии достигался в среднем в 2-2,5 раза чаще, чем при стандартной терапии [25].

Таким образом, в исследованиях с участием телапревира и боцепревира в составе трехкомпонентной терапии, генотип ИЛ-28В явился сильным предиктором УВО как у пациентов, ранее не получающих противовирусную терапию, так и у пациентов-неответчиков на стандартную терапию.

Полиморфизм гена Ил-28В и стратегия лечения хронического гепатита С

Полиморфизм Ил-28В является предиктором эффективности противовирусной терапии, независимым от других прогностических факторов, в том числе этнической принадлежности, стадии фиброза, пола, вирусной нагрузки. Генотип Ил-28В достаточно чувствителен и специфичен в отношении УВО, когда оценивается изолировано. Определение генотипа ИЛ-28В наряду с клиническими предикторами может внести значительный вклад в оценку способности пациента реагировать на противовирусную терапию. Также ИЛ-28B может играть важную роль в отборе лиц, которые могут быть пролечены более короткими курсами ПВТ.

В настоящее время становятся доступными препараты прямого противовирусного действия для лечения хронической вирусного гепатита С. Генотип ИЛ-28B может играть важную роль в определении необходимости включения в схему противовирусной терапии препаратов прямого противовирусного действия или целесообразности использования стандартной схемы. В целом, ИЛ-28В должен быть одним из факторов, определяющим индивидуальный подход к лечению ВГС. Текущие и планируемые клинические исследования будет способствовать дальнейшему влияния генетического полиморфизма ИЛ-28B на эффективность ПВТ, что существенно повлияет на стратегию лечения ВГС, особенно в контексте внедрения препаратов прямого противовирусного действия.