Hsil 1-2 с признаками вирусного поражения клеток

Дисплазия шейки матки – это заболевание, сопровождающееся атипичным изменением клеток эпителия шейки матки.

С 2012 года в зарубежной медицине введен новый термин: SIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. SIL по-английски: squamous intraepithelial lesion.

Этот термин более четко отражает процесс изменения клеток шейки матки, отличный от рака. Если термин неоплазия означал "новообразование", то есть опухоль. То термин "поражение" - это именно поражение эпителиальных клеток вирусом, и до рака еще далеко.

Содержание:

Условимся в данной статье называть эту патологию обоими терминами. Но гинекологи, повторяю, ставят диагноз CIN.

Что это такое? Фото.

Дисплазия, или неоплазия шейки матки – это перерождение нормальных клеток эпителия влагалищной части шейки матки. Клетки становятся неестественными, перестают выполнять свою функцию. Такие клетки немного похожи на раковые клетки, но еще не являются раковыми целиком (см. на фото).

Запомните: дисплазия – это не рак шейки матки. Для развития рака требуется еще время: в среднем 10-20 лет.

Причины

Главная причина появления дисплазии шейки матки, или ЦИН – это вирус папилломы человека, его типы 6, 11, 16, 18, 31, 35, 39, 59, 33, 45, 52, 58, 67. Читать подробную статью про ВПЧ.

По последним данным зарубежных исследований, курение женщины повышает риск проникновения вируса в клетки эпителия шейки матки в РАЗЫ.

• В 73-90% случаях при раке шейки матки находят: 16, 18 и 45 тип ВПЧ
• В 77-93% случаях при раке шейки матки находят: 16, 18, 45, 31 и 59 тип ВПЧ
• В 80-94% случаях при раке шейки матки находят: 16, 18, 45, 31, 33 и 59 тип ВПЧ
• Предраковые состояния в урологии и гинекологии сочетаются часто с 61, 62, 68, 70, 73 типами ВПЧ.
• В мире каждый год выявляются 500 000 новых случаев рака шейки матки.

Проникая в эпителий шейки матки, этот вирус встраивается в ДНК клеток и нарушает их работу. В итоге клетки становятся неестественными, другими по форме и размерам, не выполняют свое предназначение, а в дальнейшем могут перерождаться в рак.

Симптомы

Симптомов дисплазии шейки матки (или неоплазии) практически нет. Чаще всего у женщины нет никаких признаков заболевания. И лишь в редких случаях при тяжелой степени дисплазии единственным признаком могут быть незначительные кровянистые выделения из влагалища после полового акта.

Классификация

Классификация цервикальной интраэпителиальной дисплазии следующая (см. также на фото):

Дисплазия шейки 1 степени (CIN I, легкая степень): клетки поражены на 1/3 толщины всего эпителиального слоя. Лечение в этом случае не требуется. Только наблюдение. Обычно у 90% женщин процесс проходит самостоятельно, без лечения. Обязательно: через 6 месяцев повторный осмотр и сдача анализов у гинеколога.

Дисплазия шейки 2 степени (CIN II, средняя или умеренная степень): клетки поражены на 1/3 – 2/3 толщины эпителиального слоя. Требуется лечение.

Дисплазия шейки матки 3 степени (CIN III, тяжелая степень): клетки поражены на 2/3 – на всю толщину эпителиального слоя. Обязательно требуется комплексное лечение.

1. LSIL, или Low grade SIL, или легкая степень (соответствует CIN 1 по старой классификации)
2. HSIL, или Hight grade SIL, или тяжелая степень (соответствует CIN 2-3 по старой классификации).

• NILM. Это норма. По-английски означает "Negative for intraepithelial lesion or malignancy". То есть "отсутствует интраэпителиальное поражение".
• ASC-US. Есть атипичные плоские клетки неясного происхождения. По-английски: "Atypical squamous cells of undetermined significance".
• ASC-НSIL. Есть атипичные плоские клетки неясного происхождения, вероятнее всего за счет интраэпителиальных изменений.
• LSIL, или Low grade SIL, или интраэпителиальные изменения легкой степени.
• HSIL, или Hight grade SIL, или интраэпителиальные изменения тяжелой степени.
• AGS. Есть атипичные железистые клетки неясного происхождения. То есть это клетки из канал шейки матки.
• AGC, favor neoplastic. Есть атипичные железистые клетки, возможно развитие неоплазии.
• AIS. Это аденокарцинома in situ, то есть рак канала шейки матки in situ.

Как установить диагноз?

1) ПАП-тест.
Другое название - мазок по Папаниколау. Это цитологический тест, или "жидкостная цитология". Во время гинекологического осмотра врач проводит специальным инструментом по поверхности шейки матки, материал отправляют на исследование под микроскопом.

Если выявляются аномальные клетки, значит дисплазия имеет место, но надо еще установить степень. Женщине предлагают сделать биопсию.

2) Биопсия шейки матки.
Специальным прибором во время проведения кольпоскопии отщипывается микроскопический кусочек от шейки матки в зоне патологического участка и отправляется на исследование под микроскопом.

В результате оценивается степень дисплазии (неоплазии) эпителия на основании толщины пораженного слоя и тяжести поражения клеток.

3) Анализ на ВПЧ.
Берут мазок с поверхности шейки матки и отправляют на ПЦР. Если обнаруживают ВПЧ, то определяют их типы.

4) Иммуногистохимия с онкомаркерами.
Этот анализ проводится не всем женщинам, а только при подозрении на рак шейки матки. Если у пациентки имеется рак, то при связывании опухолевых белков со специальными реагентами этот анализ становится положительным.

Если рака шейки матки нет, то нет и специфических опухолевых белков (или маркеров), следовательно результат исследования будет отрицательным.

- Если у меня ВПЧ положительный, а у партнера отрицательный, как такое может быть и надо ли лечить партнера?

Главное: лечение назначается только тогда, когда есть проявления вируса на коже или на слизистых оболочках. Либо когда цитология или биоспия показала неоплазию. В ряде случаев, при планировании беременности лечение должны проходить оба партнера.

Теперь по причинам такого несоответствия в анализах. Основная причина: иммунитет партнера достаточно сильный, чтобы подавить вирус и не дать ему развиться.

- Почему жидкостная цитология показывает наличие дисплазии, а биопсия - нет?

Потому, что для жидкостной цитологии материал берется из многих участков слизистой, а при биопсии - с одного-двух. Вполне возможно, что при биопсии материал был взят со здоровых участков.

Лечение дисплазии шейки матки

Запомните: как, чем и когда лечить - ответ на этот вопрос может дать только врач. Нельзя вводить во влагалище никаких народных средств, иначе вы спровоцируете осложнения.

1) Лечение легкой степени.
Проводится общеукрепляющими препаратами. То есть используются препараты, в том числе народные средства, повышающие иммунитет. Специфического лечения, по современным рекомендациям, легкая степень не требует, так как в 90% случаев она сама проходит.

2) Лечение средней степени.
Необходимо медикаментозное лечение, хотя в некоторых случаях можно обойтись также общеукрепляющими препаратами.

Умеренная степень излечивается самостоятельно у 70% заболевших женщин. Если в анализах обнаруживают вирус папилломы человека, то лечение надо начинать сразу же.

3) Лечение тяжелой степени.
Обязательно медикаментозное лечение, в противном случае очень высокий риск перерождения неоплазии в рак шейки матки.

1) Противовирусные препараты местно - в виде спринцеваний, свечей, тампонов

2) Противовирусные средства общие - для подавления вируса в организме в целом:

3) иммунные препараты (полиоксидоний, ронколейкин, иммунал, виферон, генферон и другие препараты интерферона).

1) электрокоагуляция, или электроконизация, или петлевая электроэксцизия шейки матки. Проводится врачом-гинекологом. Специальной металлической петлей под действием электрического тока производится воздействие на эпителий шейки матки.

2) лазерная вапоризация, лазерная конизация шейки матки. Механизм действия тот же самый, только другой фактор воздействия – не электрический ток, а лазер.

3) лечение радиоволнами на аппарате Сургитрон. Метод воздействия похож на лазерный, но основной фактор – радиоволна. Читать статью про радиоволновое лечение

4) криодеструкция, или прижигание жидким азотом. Производится термическая деструкция пораженного эпителия, он отмирает и на его месте отрастает новый, не пораженный эпителий. Читать статью про жидкий азот

5) ультразвуковая деструкция. Механизм схож с воздействием радиоволны или лазера, только действующий фактор – ультразвук.

6) конизация скальпелем. Классическая операция с использованием скальпеля. В настоящее время редко используется, так как вышеперечисленные методы более эффективны.

7) ампутация шейки матки. Это уже расширенная операция. Используется при раке шейки матки.

Не рекомендуется ни одним специалистом.

Во влагалище вообще не рекомендуется вводить самостоятельно никаких лекарственных препаратов, кроме официальных аптечных препаратов, назначенных гинекологом. В противном случае вы можете получить серьезные осложнения, с которыми потом и врач не сможет справиться.

- наберитесь смелости и терпения, и идите к врачу!

- если вы сомневаетесь в компетенции врача, обратитесь к другому, к третьему врачу. Но сами домашними средствами не пытайтесь вылечить дисплазию шейки матки.

Представляем вашему вниманию экспертное мнение по данной проблеме. Смотрим видео:

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

Классификация Папаниколау

• 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
• 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
• 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
• 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
• 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

• ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
• ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
• ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Система Папаниколау	Описательная система ВОЗ	CIN	Терминологи- ческая система Бетесда (ТСБ)
Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением		Реактивные изменения клеток ASC: ASC - US, ASC - H
Класс 3 ("дискариоз")	Слабая дисплазия	CIN 1 койлоцитоз	LSIL
	Умеренная дисплазия	CIN 2	HSIL
	Тяжелая дисплазия	CIN 3
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ	Карцинома in situ
Класс 5 (рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Осложнения дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

• Цитологическое исследование: РАР-тест;
• ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
• Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Прогноз. Профилактика

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

• курение;
• длительное использование гормональных контрацептивов;
• многократные травматичные роды;
• ВИЧ-инфекция.
• У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Число вызванных вирусом папилломы человека опухолей в России быстро растет: к 2030 году онкологи прогнозируют уже около 22 тыс. выявленных случаев рака шейки матки (в 1993 году было около 10 тыс. случаев). О том, что вакцину от папилломавирусной инфекции следует включить в национальный календарь прививок, на этой неделе вновь говорили в Госдуме. Возможно, это будет сделано уже в следующем году. Самое серьезное проявление вируса папилломы человека — поражение шейки матки. Именно изменения клеток шейки матки вирусом приводят, хотя и достаточно редко, к раку шейки матки.

«Для начала давайте введем несколько терминов и вспомним строение эпителия шейки матки.

Скорость созревания шейки у всех разная. На это могут влиять множество факторов: наследственность, состояние организма в процессе полового созревания, возраст начала половой жизни, нарушение флоры влагалища, а также заражение инфекциями, передающимися половым путем, частота половой жизни и т. д. У одних девушек уже в 18 лет шейка матка выглядит чистой, и переходная зона находится в канале шейки матки (то есть цилиндрический эпителий не виден на поверхности шейки), у других этот процесс длится довольно долго.

Этот процесс можно сравнить со сражением. Две армии выстроились друг напротив друга и, не двигаясь, ждут сигнала к атаке. Границы передовых рядов ровные. Начинается бой, и враждующие стороны начинают движение, завязывается сражение, и границы армий смешиваются. В конечном итоге одна из армий побеждает и занимает территорию врага, переводя границы своего государства на другие рубежи.

Напомню, что в процессе трансформации незрелые клетки многослойного плоского эпителия (по свойствам похожие на стволовые), расположенные под цилиндрическим, начинают активно делиться, вытесняя на поверхность клетки цилиндрического эпителия, которые отделяются с поверхности. Этот процесс называется метаплазией. Когда клетки цилиндрического эпителия отпадают, на поверхности остается тонкий, еще пока незрелый многослойный плоский эпителий, в нем только два слоя клеток вместо четырех. Этот эпителий называют метапластическим.

Метапластический эпителий — это незрелый многослойный плоский эпителий, имеющий всего два слоя клеток, который приходит на смену клеткам цилиндрического эпителия. Он наиболее уязвим для инфицирования ВПЧ.

Дисплазией шейки матки называют изменения клеток шейки матки под воздействием вируса папилломы человека. Дисплазия разделяется на различные степени в зависимости от выраженности изменений. В настоящий момент параллельно существует две классификации дисплазий, которые дополняют друг друга. Давайте попробуем в них разобраться.

Вначале появилась классификация, которая выглядела следующим образом:

1. CIN I — легкая дисплазия шейки матки.
   
2. CIN II — средняя дисплазия шейки матки.
   
3. CIN III — тяжелая дисплазия шейки матки.
   
4. carcinoma in situ — рак на месте, или рак без прорастания.

CIN — расшифровывается как cervical intraepithelial neoplasia, а переводится — шеечное внутриэпителиальное новообразование, то есть все довольно просто и понятно — в эпителии шейки матки что-то появилось. Цифры очевидным образом отражают выраженность процесса. С этим тоже все довольно логично.

При легкой дисплазии измененные клетки занимают только 1/3 толщины эпителия начиная от его основания. При средней дисплазии атипичные клетки распространяются на 2/3 толщины. Соответственно при тяжелой дисплазии поражены все слои эпителия. Однако атипические клетки при разных видах дисплазии неодинаковые, то есть они не только поражают разный объем эпителия, но и в процессе его утяжеления тоже становятся все более отличными от нормальных.

Изменения самих клеток — важнейший момент для понимания процесса диагностики дисплазии, именно в этом кроется суть многих загадок для пациентов, которые не могут понять, почему в цитологии у них один диагноз, при кольпоскопии — другой, а в биопсии — вообще все иначе. Давайте разберемся.

• А — нормальный эпителий
  
• В — легкая дисплазия (CIN I, LSIL)
  
• С — тяжелая дисплазия (CIN II-III, HSIL)
  
• D — рак

При биопсии с шейки матки удаляется небольшой кусочек, в котором есть весь эпителий с подлежащим слоем. Рассматривая его под микроскопом, патологоанатом может увидеть в срезе не только структуру клеток, но и то, как они расположены в слоях эпителия и, соответственно, оценить, сколько слоев вовлечены в патологический процесс. Вот в чем принципиальная разница между цитологией и биопсией. Поэтому однозначно сказать, какая степень дисплазии имеет место быть, можно только по биопсийному исследованию при условии, что кусочек ткани взяли в правильном месте, определенном при кольпоскопии. Цитолог видит только измененные клетки, а патанатом — структуру эпителия. С учетом этого описанная выше классификация используется для описания биопсийного материала, а также для кольпоскопии, где особенности окраски шейки матки позволяют оценивать глубину поражения эпителия. Для цитологов была введена своя классификация, которую окончательно приняли в 2014 году в американском городе Бетеста штата Мериленд, собственно саму классификацию назвали в честь этого города.

Согласно классификации Bethesda выделяют следующие изменения шейки матки (с сокращениями для упрощения понимания):

• NILM— negative for intraepithelial lesion or malignancy — что переводится как отсутствие внтуриэпителиальных поражений и злокачественности. Этим термином описывают ситуацию, когда цитолог не нашел в мазке атипических клеток.
  
• LSIL — low-grade squamous intraepithelial lesion — внутриэпителиальное поражение легкой степени.
  
• HSIL — High-grade squamous intraepithelial lesion — внутриэпителиальное поражение тяжелой степени.
  
• ASC-US — atypical squamous cells of undetermined significance — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения.
  
• ASC-H — atypical squamous cells cannot exclude HSIL — атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL.
  
• AGC — atypical glandular cells — атипические клетки цилиндрического эпителия.
  
• AIS — adenocarcinoma in situ — аденокарцинома канала шейки матки без прорастания.

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации . При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

Pap class System 1954	Классификация ВОЗ 1956	Классификация Bethesda 1988
Class	Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)	SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3	Дисплазия 1 степени/CIN 1	LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4	Дисплазия 2 степени/CIN 2	HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
	Дисплазия 3 степени/CIN 3
	Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию . Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.