Иерсиниоз и гепатит с

Иерсиниоз является серьезной проблемой для многих регионов России. На клиническом примере рассматриваются отличия желтушной формы иерсиниоза от типичной формы вирусного гепатита, показана роль современных методов лабораторной диагностики и лечения иерсини

Yersiniosis is a serious problem in many regions of Russia. The differences in icteric forms of yersiniosis from the typical forms of viral hepatitis are shown in the clinical case. The role of modern methods of laboratory diagnosis and treatment of yersiniosis in children are discussed.

Заболеваемость иерсиниозом в Российской Федерации в течение 2010–2015 гг. стабильно высокая с неравномерным распределением по отдельным территориям. Более высокие показатели заболеваемости от 50 до 150 и более на 100 000 детей регистрируются в северных регионах России. Показатели на юге России значительно ниже — от 6 до 10 на 100 000 детского населения [1].

Возбудитель заболевания Yersinia enterocolitica длительно сохраняется в окружающей среде (до нескольких месяцев), что определяет его эпидемическую значимость.

Основным источником инфекции являются животные, больные иерсиниозом люди и бактериовыделители, что подтверждается ростом инфицированных лиц при осложнении эпидемической ситуации и возможностью внутрибольничного заражения иерсиниозом.

В естественных условиях возбудители иерсиниоза существуют как паразиты грызунов и выделяются во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наиболее обсемененными иерсиниями являются длительно хранящиеся овощи, в которых обнаружение возбудителя может составлять 10–20% и более [2].

Клиническая диагностика иерсиниоза затруднена в связи с полиморфизмом симптоматики, которую можно принять за различные заболевания инфекционной и не инфекционной природы. Выделяют следующие клинические формы иерсиниоза: гастроэнтероколитическую, желтушную, артралгическую, экзематозную, менингеальную, катаральную, смешанную и септическую.

Клиническая картина иерсиниоза характеризуется острым началом, токсикозом, повышением температуры тела до 39–40 °C, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе схваткообразного или постоянного характера, жидкий стул). С первого дня заболевания у больных могут отмечаться мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, катаральные явления в ротоглотке, экзантема и др. При развитии желтушной формы иерсиниоза на первый план выступают симптомы поражения печени: боли в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации, иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный кал [3, 4]. Общая клиническая картина желтушной формы иерсиниоза мало похожа на вирусный гепатит, но среди ошибок диагностики иерсиниоза, протекающего с желтухой, данная форма заболевания чаще всего трактуется как вирусный гепатит.

Следует отметить, что при желтушной форме иерсиниоза и вирусного гепатита есть много общих симптомов: иктеричность кожи и склер, увеличение печени и ее болезненность, изменение цвета кожи и кала. Вместе с этим в клинике этих заболеваний есть отличия, имеющие решающее значение для диагностики иерсиниоза даже на стадиях анамнестического и клинического обследования.

Приводим одно из наших наблюдений.

При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое, температура 38 °C. Выраженная иктеричность кожи и склер. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, чистые. Над легкими перкуторный тон ясный, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже реберной дуги, поверхность ее гладкая, эластичная, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпировалась. Кал окрашен, моча насыщенная. Из эпидемического анамнеза выяснилось, что больной контактов с больными желтухой не имел, никаких инъекций в течение последних 6 месяцев не получал. Все члены семьи здоровы.

Анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,5 × 10 12 /л, гемоглобин — 122 г/л, лейкоциты — 5,9 × 10 9 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные лейкоциты — 3%, сегментоядерные лейкоциты — 46%, лимфоциты — 43%, моноциты — 2%, СОЭ — 6 мм/час. Общий билирубин крови — 68 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции. Показатель аланинаминотрансферазы (АЛТ > 31 мкмоль/л). Протромбиновый индекс — 70%.

Несмотря на проводимую дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (Цефотаксим в суточной дозе 2 г) с последующей его заменой на амикацин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела сохранялась лихорадка на фебрильных цифрах. Желтуха нарастала, и к 11-му дню заболевания общий билирубин крови повысился до 129 мкмоль/л, прямой — 97 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л, сохранялась ферментемия: АЛТ — 24,8 мкмоль/л, холестерин — 5,14 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. В общем анализе крови при нормальном числе лейкоцитов появился нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, СОЭ до 60 мм/час. Печень увеличилась до 8 см ниже края реберной дуги, стала более плотной. Моча оставалась темной, обесцветился кал. Смена антибактериальной терапии на Левомицетин сукцинат натрия из расчета 50 мг/кг массы тела (суточная доза) позволила добиться купирования лихорадки в течение первых 3 дней применения данного препарата до субфебрильных цифр и ее нормализации на 10-й день лечения Левомицетином (21-й день заболевания). Одновременно шло уменьшение иктеричности кожи и склер. К 22-му дню заболевания показатель общего билирубина составлял 47 мкмоль/л, АЛТ — 16,5 мкмоль/л, холестерина — 1,7 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. К 30-му дню заболевания показатели общего билирубина и его фракций полностью нормализовались. Показатель АЛТ снизился до 2,38 мкмоль/л, показатели гемограммы соответствовали норме. Размеры печени уменьшились. Полная нормализация АЛТ достигнута на 37-й день заболевания.

Проведенное дополнительное обследование крови на маркеры вирусных гепатитов, гемокультуру, определение титра антител в парных сыворотках крови с помощью РНГА с иерсиниозным антигеном, обследование на лептоспироз, псевдотуберкулез дали отрицательный результат. Иммуноферментный анализ крови на иерсиниоз положительный (IgM). На 17-й день заболевания из крови больного выделена Yersinia enterocolitica серовар 03, биотип 4. На 19-й день заболевания данный возбудитель выделен из кала. На 24-й день заболевания титр антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) 1:50 с последующим нарастанием титра антител к иерсиниозному антигену в 3 раза. Выделенный возбудитель оказался чувствительным к Левомицетину.

Заключительный клинический диагноз: иерсиниоз, желтушная форма.

Особенностями данного клинического наблюдения является высокая активность гепатоцеллюлярных ферментов, что считается не характерным для иерсиниозных гепатитов.

Комплекс анамнестических, клинических и лабораторных данных, полученных при обследовании больного, позволил с большей степенью достоверности предположить иерсиниоз. Специфические методы обследования лишь подтвердили установленный диагноз.

Анализируя приведенный клинический пример, можно привести убедительный и простой довод отвергнуть вирусный гепатит.

Как мы видели, больной заметил желтуху кожных покровов и потемнение мочи в тот день, когда температура тела поднялась до максимальных цифр, а самочувствие его оставалось плохим. При вирусном гепатите в подавляющем большинстве случаев с появлением желтухи самочувствие и состояние больных заметно улучшаются: нормализуется температура (если она была повышенной), появляется аппетит, уменьшается слабость, т. е. многие симптомы преджелтушного периода ослабевают или исчезают совсем. Лишь при самом тяжелом течении вирусного гепатита появление желтухи не сопровождается улучшением самочувствия больных, напротив, симптомы интоксикации могут нарастать, но на фоне нормальной или, реже, субфебрильной температуры.

Распознавание желтушной формы иерсиниоза с тяжелым течением заболевания может быть простым или, напротив, нелегким, а на стадии амбулаторного обследования и невозможным делом. Диагноз прост во время вспышки иерсиниоза и весьма сложен при спорадических случаях инфекции, как в нашем примере.

Дифференциация иерсиниоза от тифопаратифозных заболеваний, лептоспироза, вирусного гепатита, псевдотуберкулеза и т. д. в условиях инфекционного стационара не представляет затруднений и базируется на изучении динамики основных проявлений инфекции, различий в гематологических сдвигах и, самое важное, — на выделении возбудителя и результатах серологического обследования. Следует помнить, что отрицательные результаты серологического обследования на иерсиниоз еще не исключают диагноз. Для повышения достоверности диагноза необходимо использование бактериологического и серологического методов.

Бактериологический метод позволяет определить возбудитель у больных людей, животных, а также на объектах окружающей среды. Материалом для исследования являются: смывы из носоглотки, кровь, суставная жидкость, ликвор, операционный материал, испражнения, моча. Целесообразно проводить бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии, на первой неделе заболевания, трехкратно. Результат данного исследования получают через 2–3 недели.

Для ранней диагностики используются иммунологические методы выявления антигенов возбудителя: иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации и др. Материалом для данных исследований являются слюна, кровь, копрофильтраты, органы животных, смывы из объектов внешней среды. Исследования лучше проводить в первые 10 дней заболевания, используя не менее 2 видов материалов от больных.

Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используются реакция агглютинации (диагностический титр 1:160), РНГА. Доступным для большинства лабораторий инфекционных стационаров является определение антител к Yersinia enterocolitica 03 и 09 методом РНГА. Диагностическим считается титр 1:400. Исследования проводят с 5–7 дня болезни в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 10–14 дней. В последние годы чаще стала использоваться генетическая диагностика — полимеразная цепная реакция [5].

Препаратами выбора для лечения иерсиниоза являются антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды II–III поколения, доксициклин (с 8-летнего возраста), хлорамфеникол (Левомицетин), карбапенемы (при генерализованных формах иерсиниоза). Длительность курса лечения 10–14 дней и более по показаниям. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, антигистаминные препараты, иммунокоррекцию при тяжелых формах с использованием иммуноглобулинов для внутривенного введения. По показаниям назначаются сорбенты, ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, антипиретики и др. [3, 5, 6].

Литература

Г. А. Харченко 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. Г. Кимирилова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО АстГМУ МЗ РФ, Астрахань

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Иерисиниозы встречаются повсеместно и регистрируются во всех странах мира. Например, в Белоруссии заболеваемость колеблется на уровне 3,6-4,2 случая на 100 тыс. населения.

В России, согласно статистике, отмечаются весьма монотонные показатели заболеваемости иерсиниозами. Так, псевдотуберкулез регистрировался в 2006 г. с частотой 3,14 случая, а в 2008 г. - 2,63 случая на 100 тыс, населения, при этом весьма высокой была заболеваемость детей, составившая в 2006 г. 11,49, а в 2008 г. - 12,55 случая на 100 тыс детской популяции России.

По данным исследований, заболеваемость кишечным иерсиниозом в конце XX в. в России была несколько ниже, чем псевдотуберкулезом, а по регионам страны частота кишечного иерсиниоза значительно варьировала - от 1,5 до 15,5%.

Стабильно невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости иерсиниозами не отражает истинного состояния таковой.

Возникает как спорадическая заболеваемость иерсиниозами, так и в виде эпидемических вспышек.

Во всех странах мира псевдотуберкулезом болеют преимущественно дети; кишечный иерсиниоз поражает детей и взрослых.

Как развивается иерсиниозный гепатит?

Поражение печени, скорее всего, возникает не столько за счет проникновения иерсиний в паренхиму печени, сколько в связи с действием токсинов на пеленочные клетки. Нельзя исключить и иммунологические механизмы направленные на элиминацию токсинсодержащих гепатоцитов. В настоящее время проведено большое количество исследований, указывающих на участие Т- и В-систем иммунитета при иерсиниозной инфекции. По данным Л.И. Васякиной (2001), вострой фазе иерсиниозного гепатита возникает супрессия обоих звеньев иммунного ответа, при этом слабовыражены Th1- и Th2-варианты иммунологического реагирования.

Морфология

Морфологические изменения в печени при обоих иерсиниозах сходные. Обнаруживаются дискомплексация печеночных балок, лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством плазматических клеток, с наличием эозинофилов, дистрофические изменения в гепатоцитах, очаговые некрозы печеночных клеток на фоне умеренной гранулоцитарной реакции, возможны мелкие абсцессы. С внешней стороны гранулем накапливаются фибробласты и формируется соединительнотканная капсула. Наблюдаются деструкция и воспалительная инфильтрация желчных протоков.

Симптомы иерсиниозного гепатита

Для иерсиниозного гепатита характерно острое начало заболевания с повышением температуры тела, преимущественно до 38-39 °С, симптомами интоксикации в виде вялости, слабости, ухудшения аппетита, болей в животе. Появление желтухи отмечается на 4-6-й день болезни, реже - на 2-й неделе от начата заболевания, на фоне сохраняющейся лихорадки. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье и эпигастральной области. У всех больных, по нашим наблюдениям и по данным других авторов, увеличивается в размерах печень, при этом она пальпируется на 1,5-4 см ниже реберного края, чувствительная и даже болезненная, уплотненной консистенции. Сопутствующее увеличение селезенки наблюдается в 20-50% случаев.

У некоторых больных иерсиниозным гепатитом [по данным исследований, у 6 из 15, а по наблюдениям Д.И. Шахгильдяпа с соавт. (1995) - у большинства] одновременно регистрируется скарлатиноподобная сыпь на коже с последующим шелушением.

Практически у всех больных пальпируется несколько групп лимфатических узлов, преимущественно передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые; эти лимфатические узлы диаметром 5-10 мм, безболезненные, подвижные. Изменения в ротоглотке скудные. У всех больных регистрируется слабая или умеренная гиперемия небных миндалин, дужек. Небные миндалины умеренно гипертрофированы, чистые. Язык обложен беловатым налетом, сосочковый язык наблюдается редко. Желтуха при иерсиниозном гепатите варьирует от слабой до умеренной, в отдельных случаях бывает интенсивной.

Изменения в биохимическом анализе крови типичны и выражаются в повышении уровня общего билирубина с преобладанием конъюгированной фракции пигмента, возрастании активности аминотрансфераз, иногда ГТТП и ЩФ, в случаях с отчетливыми признаками холестаза.

По данным исследований, наблюдается весьма большой разброс показателей билирубина - от 30 до 205 мкмоль/л, с обязательным превышением уровня конъюгированной фракции над уровнем свободного билирубина.

Гиперферментемия колеблется в пределах 3-10-кратного возрастания АЛТ и ACT, но у отдельных больных возрастание активности трансаминаз превышает норму в 40-50 раз.

В клиническом анализе крови не выявляется существенных сдвигов, за исключением отдельных случаев. Так, по данным исследований, у 13 из 15 детей с иерсиниозным гепатитом уровень лейкоцитов был нормальным, без сдвигов в формуле нейтрофилов. Лишь у 2 больных уровень лейкоцитов был повышенным до 10,0x10 9 с умеренным левым палочкоядерным сдвигом; у них же СОЭ оказалась повышенной до 20-24 мм/ч.

Варианты течения

Иерсиниозному гепатиту свойственно доброкачественное течение. Формирования хронического процесса не наблюдается. Вместе с тем для иерсиниозов характерны течение с обострениями и рецидивы заболевания. Отмечается, что при групповой заболеваемости иерсиниозом частота волнообразного и рецидивирующего течения заболевания выше, чем при спорадической, при этом при спорадическом псевдотуберкулезе таковая составляет 19,3%, а при кишечном иерсиниозе - 16,4%.

Диагностика иерсиниозного гепатита

Диагностика иерсиниозов, особенно на догоспитальном этапе, всегда затруднительна, как у взрослых., так и у детей. По данным Н.П. Куприной и соавт. (2002). лишь у 1/3 больных детей диагноз иерсиниоза ставился и начале заболевания. У взрослых больных диагноз иерсиниоза, поставленный на догоспитальном этапе, совпадает с заключительным лишь в 26,4% случаев.

Трудности при диагностике иерсиниоза возникают в связи с клиническим разнообразием картины болезни. В случаях синдрома гепатита как ведущего диагноз иерсиниоза ставится крайне редко.

Лабораторная диагностика в виде бактериологического и серологического исследования имеет большое значение для постановки диагноза иерсиниоза. Бактериологическое исследование испражнений, мочи, крови и других биологических субстратов в настоящее время недостаточно информативно.

По данным Г.Я. Ценсвой с соавт. (1997), результативность бактериологическою исследования при вспышечной заболеваемости на 5-й день от начала болезни не превышает 67%, на 10-й день - 36,7, на 15-й день - 45, а при спорадических случаях - 3-25%.

Серологические методы делятся на две группы; методы, основанные на определении в сыворотке крови антител к возбудителю, и способы выявления непосредственно бактериальных антигенов в различных биологических субстратах (кровь, моча, копрофильтрат, слюна).

Для определения антител к иерсиниям ставят реакцию агглютинации и РИГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами.

При псевдотуберкулезе специфические агглютинины появляются на 1-й неделе болезни, но нарастают к периоду реконвалесценнии. Например, на 1-й неделе заболевания антитела выявляются только у 30% больных в титрах 1:100, а на 2-й, 3-й, 4-й и 5-й неделе они обнаруживаются у 65,7; 65,9; 70 и 69,8% соответственно, при увеличении титров в 2 раза и более, по сравнению с первоначальными.

По данным Н.П, Куприной с соавт. (2000), отчетливое нарастание титров специфических антител при иерсиниозах наблюдается на 3-4-й неделе заболевания, при этом титры антител достигают 1:800-1:1200. Однако у 30% больных диагноз иерсиниоза ставился только на основании клинико-эпидемиологических данных, так как результаты серологических исследований были отрицательным и.

Среди наблюдавшихся нами 5 больных иерсиниозным гепатитом специфические антитела были обнаружены у 10 в титрах от 1:100 до 1:800, как правило, на 3-5-й нед болезни

У взрослых больных с кишечным иерсиниозом при генерализованных формах болезни обнаруживают специфические антитела в высоких титрах - до 1:6400.

Выявление антигенов иерсиний наиболее результативно в копрофильтратах на 1-й неделе болезни. Например, антигены к иерсиниям обнаруживаются в этом периоде в копрофильтрагах в 40-80% случаев, а при кишечном иерсиниозе частота выявления антигена возбудителя составляет 31-51,6%.

Иерсиниозы, в силу их клинического полиморфизма, приходится дифференцировать со многими инфекционными заболеваниями. Например, проводится дифференциальная диагностика с ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной, краснухой, цитомегаловирусной, септическими и тифоподобными инфекциями. При манифестации преимущественно синдрома гепатита возникает необходимость исключения вирусных гепатитов. Решающее значение придается отрицательным результатам серологического анализа на маркеры вирусов гепатита.

Вместе с тем известно, что иерсиниозы могут сочетанно, как микс-инфекция, протекать с вирусными гепатитами А, В, С, в том числе с хроническими вирусными гепатитами. При разграничении иерсиниозного гепатита и вирусных гепатитов в клиническом плане имеют значение длительный период субфебрилитета и фебрилитета при иерсиниозах, наличие катаральных явлений в ротоглотке, увеличение нескольких групп лимфатических узлов, появление у части больных мелкоточечной или пятнисто-папулезной сыпи на коже с последующим шелушением, чего не наблюдается при вирусных гепатитах. Определенное значение имеет эпидемиологический анамнез в отношении употребления в пищу сырых овощей, молока и других молочных продуктов, особенно в случаях группового заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лечение иерсиниозного гепатита

В этиотропной терапии при иерсиниозе применяются метронидазол (трихопол), рифампицин, хлорамфеникол (левомицетин), у детей раннего возраста - с ограничением. У взрослых широко используют препараты тетрациклинового ряда, прежде всего доксициклин. Назначают при иерсиниозах взрослым больным фторхинолоны III поколения (ципрофлоксацин). При необходимости парентерального введения назначаются цефалоспорины III поколения, а также аминогликозиды (амикацин, сизомицин), хлорамфеникол (левомицетина сукцинат).

Антибиотики даются в течение 10 сут, при тяжелых формах болезни - 2-3 нед.

Одним из важных критериев отмены антибактериальной терапии служит нормализация температуры тела; учитывается также регресс патологических клинических проявлений.

Профилактика иерсиниозного гепатита

Для предотвращения заражения иерсиниями необходимо соблюдение санитарно-гигиенических норм хранения, обработки и реализации пищевых продуктов, особенно овощей. Специфическая профилактика не разработана.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Учайкин В.Ф., Чередниченко Татьяна Васильевна, Коновалова Л.И.

Наблюдалось 53 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, которые поступали в гепатитный стационар с диагнозом вирусный гепатит ; после полного обследования этот диагноз был исключен. При этом у 15 из 53 больных был диагностирован иерсиниозный гепатит . У 12 из этих 15 пациентов имелся типичный желтушный, а у 3 безжелтушный вариант гепатита. У всех 15 детей отмечалось увеличение размеров печени, ее болезненность; у 9 была также увеличена селезенка. Практически у всех больных пальпировались несколько групп слабо или умеренно увеличенных лимфатических узлов, преимущественно передне-заднешейных и подчелюстных. Изменения в ротоглотке были слабо выражены. У всех 15 больных выявлялись типичные сдвиги в биохимическом анализе крови в виде значительного повышения активности АлАТ и АсАТ и увеличение уровня билирубина с преобладанием конъюгированной фракции. Клинический анализ крови у всех, за исключением 2 больных, был малоинформативным. Диагноз гепатита иерсиниозной природы был подтвержден обнаружением в сыворотке крови этих больных антител к иерсиниям, главным образом, к Yersinia enterocolitica серотипов 03 и 09 в титрах от 1:100 до 1:800.

Yersinia Hepatitis in Children

Under observation there were 53 children aged from 3 to 1 4 years who were admitted in a hepatitic in-patient department with a diagnosis of viral hepatitis . After a complete examination this diagnosis was eliminated, while 1 5 out of 53 patients were diagnosed with Yersinia hepatitis . 1 2 of these 1 5 patients had typical icteric, and 3 anicteric variant of hepatitis . In all 1 5 children enlarged liver size and its tenderness were registered, 9 patients also had enlarged spleen. Almost in all the patients several groups of mildly or moderately enlarged lymph nodes could be palpated, mostly they were cervical anterior and posterior and submaxillary lymph nodes. Changes in the oropharynx were not very apparent. In all the 1 5 patients typical changes in the biochemical analysis of blood in the form of significantly increased ALT and AST activity and increased bilirubin levels with a predominance of conjugated fractions were detected. Clinical analysis of blood from all the patients, with the exception of 2, was not very informative. The diagnosis of Yersinia of hepatitis nature was confirmed by detection of antibodies to Yersinia, mainly to Yersinia enterocolitica serotype 03 and 09 in titres from 1:1 00 to 1:800 in blood serum of these patients.

■ Е. Б. Ястребова и др. Пути переаачи ВИЧ как фактор риска прогрессировала заболевания у аетей

В зависимости от вида вскармливания дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были разделены на 2 группы — 1 -я группа — дети, инфицированные интранатально и находившиеся на искусственном вскармливании (п = 1 27), 2-я группа — ВИЧ-позитивные дети, инфицированные, вероятно, интранатально, и находившиеся на грудном вскармливании (п = 10).

2-я группа сформировалась на основании данных о грудном вскармливании в течение первых 6 месяцев жизни до установления ребенку диагноза ВИЧ-инфекции (в среднем, кормление в данной группе длилось 4,6 + 0,9 месяца). Также во 2-й группе матери были обследованы в 34— 46 недель беременности, и имели отрицательный результат иммуноферментного анализа (ИФА) на ВИЧ. Женщины 2-й группы не употребляли внутривенные наркотики, и инфицировались от полового партнера (табл. 2).

По данным таблицы 2, в 1-й группе детей достоверно чаще (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Иерсиниозы относятся к числу инфекционных заболеваний, постоянно и ежегодно регистрируемых в Российской Федерации. Согласно статистике псевдотуберкулез в 2006 году выявлялся с частотой 3,14 случая, а в 2008 г. — 2,63 случая на 1 00 тыс. населения, при этом весьма высокой была заболеваемость детей, составившая в 2006 г. 1 1,49, а в 2008 — 1 2,55 на 1 00 тыс. детской популяции в РФ. Заболеваемость кишечным иерсиниозом в конце ХХ столетия в России была несколько ниже, чем псевдотуберкулезом, и по регионам страны варьировала от 1,5 до 15,5% [1].

Клиническая картина иерсиниозной инфекции отличается полиморфизмом, манифестируется в большинстве случае увеличением различных групп лимфоузлов, болевым абдоминальным синдромом, лихорадкой, экзантемой, ге-патолиенальным синдромом. Выделяют и моноформы иер-синиоза: гастроинтестинальную, абдоминальную, гепатитную и скарлатиноподобную.

По данным И. Шестаковой и др. [2] диагноз иерсиниоз, поставленный на догоспитальном этапе, совпадает с заключительным лишь в 26,4% случая.

Целью нашей работы было изучение клинико-лабора-торных характеристик гепатита как моноформы иерсини-озной инфекции у детей.

Число детей 16 -14 12 10 8 6 4 2 0

Рисунок 1. Частота клинических симптомов у детей с иерсини-озным гепатитом (1 — острое начало болезни (15), 2 — увеличение размеров печени (15), 3 — увеличение периферических лимфоузлов (13), 4 — желтуха (12), 5 — лихорадка (12), 6 — боли в животе (10), 7 — увеличение размеров селезенки (9), 8 — экзантема (6), 9 — диарея (5))

Материалы и методы исследования

В период с 2005 по 2009 год мы наблюдали 53 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, которые поступали в гепатитное отделение с диагнозом вирусный гепатит, и у которых после полного обследования этот диагноз был исключен, у 15 из них был диагностирован иерсиниозный гепатит. Проанализированы клинико-лабораторные данные этих 15 больных. Проводилось 2—3-кратное рутинное определение функциональных проб печени, включая уровень АлАт, АсАт, ГГТ (гаммаглютамилтранспептидазы), билирубина общего и его фракций (свободного и конъюгированного), ЩФ (щелочной фосфатазы) в сыворотке крови. Определяли клинические анализы крови и мочи.

Результаты и их обсуждение

Дети поступали в отделение на 3—15 день болезни, чаще всего на 6—8 день. Начало заболевания у всех было острым с подъема температуры тела у 1 2 детей до 38,0— 39,5 °С и лишь у трех— в пределах 37,5 °С. Одновременно отмечались слабость, вялость, ухудшение аппетита, головная боль; у четырех детей наблюдалась 1 —2-кратная рвота. У 10 с первого дня были боли в животе, которые характеризовались как слабые или умеренные, постоянные или периодически возникавшие. В одном случае у ребенка имелись интенсивные боли, в связи с чем потребовалась консультация хирурга. Расстройство стула наблюдалось у пяти больных, преимущественно в первые дни заболевания, при этом стул был разжиженным и учащенным до 3 раз в сутки (рис. 1).

Продолжительность температурной реакции была в широком диапозоне — от 2 до 20 дней, в основном лихорадка длилась в течение 7—12 дней.

Желтуха появлялась на 4—6 день от начала болезни и лишь в одном случае — на 15 день.

При поступлении в стационар состояние детей было средней тяжести. Отмечались слабость, капризность, плохой аппетит. При пальпации живота практически у большинства выявлялась болезненность в правом подреберье

разной степени выраженности и у 1/3 больных — болезненность в эпигастрии. У двух детей имелось 1 —2-кратная рвота, у других больных был 3 раза разжиженный стул; у остальных детей стул сохранялся нормальный.

У 4 детей еще дома отмечалось наличие мелкопятнистой или мелкоточечной сыпи на коже туловища, конечностей и лица. При поступлении в стационар у 2 больных была выявлена сливная пятнисто-папулезная сыпь с цианотичным оттенком и отечностью кистей. Далее в стационаре в течение недели происходило угасание сыпи, у 2 детей отмечалось мелкочешуйчатое шелушение на коже кистей и стоп. У остальных больных никаких сыпей не наблюдалось.

Практически у всех детей (у 13 из 15) пальпировались несколько групп лимфатических узлов, преимущественно пе-редне-заднешейные, подчелюстные, паховые; лимфоузлы были безболезненные, подвижные, диаметром 5—1 0 мм. Изменения в ротоглотке были весьма скромные. Отмечалась слабая или умеренная гиперемия небных миндалин, небных дужек. Небные миндалины были слабо гипертрофированы, чистые. Язык, как правило, был обложен беловатым налетом, сосочковый язык наблюдался лишь у 2 больных.

При поступлении выраженность желтухи была разной — от слабой до умеренной; у 2 детей желтуха была интенсивной и сопровождалась зудом кожи. У 3 больных желтухи не было. У всех больных регистрировалось увеличение размеров печени и ее уплотнение. Печень выступала из подреберья на 1,5—5 см отмечалась ее умеренная болезненность, а у 3 больных при пальпации печень была очень болезненной. У 9 из 15 больных констатировалось увеличение размеров селезенки на 0,5—2 см ниже реберного края.

У всех больных выявлялись сдвиги в биохимическом анализе крови. Прежде всего наблюдалась гиперфермен-темия: увеличение активности АлАт и АсАт в 3—50 раз с диапазоном от 110 до 2100 ЕД/л. Показатели общего билирубина варьировали от 25 до 205 мкмоль/л с преобладанием конъюгированной фракции. У 3 больных оказались существенно повышены ЩФ и ГГТ.

В клиническом анализе крови у всех больных, за исключением 2, отмечались нормальные показатели общего числа лейкоцитов — в пределах 6,0—8,0 X 109/л, у 2 больных уровень лейкоцитов составил 10,0 X 109/л. Левый (палоч-коядерный) сдвиг констатирован только у 2 больных, составивший 6—12% при нормальном содержании лейкоцитов; у этих же детей СОЭ оказалась повышенной: 20 и 24 мм/ч.

Клинический анализ мочи был у всех детей без отклонений, у детей с желтухой выявлялись желчные пигменты.

Результаты серологических исследований оказались следующими. Ни у одного больного не были обнаружены анти-HAV-IgM, HBsAg, анти-HBc, анти-HCV, РНК HGV, ДНК Эпштейна-Барр вируса, ДНК цитомегаловируса, ан-ти-CMV класса IgM и IgG. В трех случаях проводилось исследование на наличие анти-TOXO класса IgM — результаты отрицательные.

Результаты исследований на иерсиниозные инфекции: у одного больного в кале был обнаружен антиген Yersinia pseudotuberculosis. У остальных 9 больных из 15 были найдены антитела к иерсиниям. При этом у одного больного на 4 недели болезни были обнаружены антитела к возбудителю псевдотуберкулеза в диагностическом титре 1 : 100. У остальных 8 больных найдены антитела к Yersinia entero-colitica серотипов 03 и 09 в титрах от 1 : 100 до 1 : 800.

Таким образом, у всех 1 5 больных были исключены все известные вирусные гепатиты. У 10 из 15 больных найдены

маркеры, в основном специфические антитела к возбудителям иерсиниозов. У 5 больных при невыявлении специфических антител диагноз иерсиниоза основывался на сочетании синдрома гепатита с такими признаками, как лихорадка и скарлатиноподобная сыпь.

В качестве примера иерсиниозного гепатита приводим следующее наблюдение.

Ребенок Дмитрий М. 7 лет родился от здоровых молодых родителей в срок, развивался и рос по возрасту, привит в соответствии с календарем вакцинации. Посещает детский сад. Редко, 2 раза в год болеет острыми респираторными инфекциями. Из Москвы в последние 6 месяцев никуда не выезжал. В семье все здоровы, контактов с больными острыми инфекциями в последний месяц не было.

Ребенок заболел остро: пожаловался на боли в животе, жидкий стул. Отмечалось повышение температуры тела до 37,5 °С. В последующие два дня у ребенка слабость, ухудшение аппетита, разжиженный стул 2 раза в день, боли в животе эпизодические, не сильные. На 5 день болезни родители отметили появление у ребенка желтушного окрашивания кожи склер. На 7 день болезни участковый врач направил ребенка в стационар с диагнозом вирусный гепатит А.

При поступлении состояние средней тяжести. Отмечались вялость, плохой аппетит, температура тела 36,9 °С. Кожные покровы и склеры умеренно иктеричные. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы диаметром 3—5 мм, безболезненные, подвижные. Слизистая ротоглотки влажная, розовая, язык обложен белым налетом. В легких — везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 86'. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень плотная и выступает из подреберья на 2,5—3,5 см—с/3; поверхность органа гладкая. Селезенка пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная. Моча темная, стул оформленный, светлый.

Предварительный диагноз: вирусный гепатит.

Были проведены биохимические и серологические исследования крови. В биохимическом анализе (9 день болезни): АлАт — 2102 ЕД/л, АсАт — 3000 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), билирубин общий — 205 мкмоль/л, билирубин конъюгированный — 127 мкмоль/л, ГГТ — 167 ЕД/л (норма до 64 ЕД/л), ЩФ — 681 ЕД/л (норма 250 ЕД), тимоловая проба — 8,3 ЕД, холестерин — 5,4 ммоль/л. Клинический анализ крови: HB — 133 г/л, Эр — 4,15 X 1012/л, ЦП — 0,9 Ед, лейкоциты — 8,0 X 109/Л, П-Я — 1 %, С-Я — 63%, Эоз — 1%, лимфоциты — 20%, моноциты— 15%, тромбоциты — 300 X 109/Л, СОЭ — 7 мм/ч.

Серология на маркеры вирусных гепатитов: анти-HAV-IgM, HBsAg, анти-HCV, РНК HGV, ДНК Эпштейна-Барр вируса, ДНК цитомегаловируса и анти-CMV класса IgM и IgG, анти-TOXO класса IgM — отрицательная.

В клиническом анализе мочи найдены желчные пигменты.

На основании полученных серологических данных диагноз вирусный гепатит был снят. С учетом клинических проявлений болезни (расстройство стула в первые дни болезни, синдром гепатита) решено провести серологическое исследование на иерсиниоз. Серология на антитела к возбудителю псевдотуберкулеза на 1 3 день болезни была отрицательной, но найдены антитела к Yersinia enterocolitica серотипа 03 в титре от 1 : 100, далее на 27 день болезни титр этих антител составил 1 : 200.

Окончательный диагноз: кишечный иерсиниоз 03, гепатит, среднетяжелая форма.

Лишь отрицательные результаты серологии на маркеры известных вирусных гепатитов заставили предположить о возможности иерсиниозной инфекции.

Ребенок получал стол №5, обильное питье, включая минеральные воды, урсофальк.

Дальнейшее течение заболевания у ребенка характеризовалось разгаром и далее постепенным разрешением гепатита на 4-й неделе заболевания.

У всех 15 больных с иерсиниозным гепатитом течение болезни было гладким. Температурная реакция сохранялась от 7 до 28 дней, с постепенным снижением. Интоксикация уменьшалась на 2 неделе болезни. Желтушный период болезни продолжался от 7 до 15 дней, длительно сохранялась субиктеричность склер. Печень долго была увеличена в размерах и к выписке на 3—5 неделе еще не возвращалась в границы нормы. Селезенка переставала пальпироваться на 2—3 неделе болезни.

Биохимические показатели имели положительную обратную динамику к выписке детей из стационара (3— 5 неделя болезни), но ни у кого не отмечалась нормализация уровня трансаминаз, что, впрочем, наблюдается и у больных с вирусными гепатитами. Динамика уровня билирубина была более быстрой, чем ферментемии.

Обострений и рецидивов ни в одном случае не зарегистрировано.

6 больных в связи с пролонгированной лихорадкой и интоксикацией получали левомицетин в возрастной дозировке в течение 10 дней.

Таким образом, можно полагать, что формирование у наблюдавшихся больных с иерсиниозом преимущественно синдрома гепатита было обусловлено поражением печени токсинами иерсиний. Известно, что для иерсиний характерна выработка разнообразных токсинов [6], в том числе с гепатотропной направленностью.

Однако в литературе приводится и другое мнение относительно возникновения гепатита при иерсиниозной инфекции. Согласно этому мнению иерсинии проникают в печень, вызывают воспалительные изменения, что приводит к морфо-функциональным нарушениям со стороны гепато-цитов с последующей манифестацией синдрома цитолиза.

Показано, что у морских свинок при заражении их возбудителем кишечного иерсиниоза 09 развивалась морфологическая картина острого гепатита разной степени выраженности [7].

Интересно, что у наблюдавшихся нами больных чаще всего обнаруживались антитела к возбудителю кишечного иерсиниоза — у 8 из 10. В литературе есть сообщения о том, что при кишечном иерсиниозе, по сравнению с псевдотуберкулезом, чаще возникает гепатит [8].

В заключение следует отметить, что при сохраняющейся заболеваемости иерсиниозом будет продолжать встречаться как моноформа иерсиниозный гепатит.

Как свидетельствует клинический опыт, его этиологическая диагностика требует применения большого спектра серологических исследований; его вычленение затруднительно из-за большого сходства с вирусными гепатитами. Современные методы лабораторной диагностики иерсини-озов (бактериологические и серологические) далеко не всегда позволяют идентифицировать данные заболевания. Совершенствование методов специфической диагностики будет способствовать быстрой этиологической верификации иерсиниозного гепатита, как это наблюдается при диагностике большого спектра вирусных гепатитов.

2. И. Шестакова, Н. Ющук, Т. Попова. Иерсиниоз: диагностические ошибки // Врач. — 2007. — № 7. — С. 71 —74.

3. Л.И. Васякина. Клинические формы иерсиниозной инфекции и механизмы иммунной защиты у детей: Автореф. дисс. . к. м. н. — 2001. — 18 с.

4. Иерсиниозы у детей: Юбилейный сб. научных трудов детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края и др. регионов России / Н.П. Куприна и др. — Сочи, 2000. — С. 228—231.

5. В.Ф. Учайкин, А.В. Гордеец, С.Н. Бениова. Иерсиниозы у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. — 143 с.

6. Ценева Г.Я. Молекулярные аспекты вирулентности иерсиний / Г.Я. Ценева, Н.Ю. Солодовникова, Е.А. Воскресенская // Клин. микробиология и антимикробная химотерапия. — 2002. — Т. 4, №3. — С. 248—266.

8. Е.Н. Юрусова. Клинико-патогеническая характеристика соче-танных иерсиниозных инфекций у детей: Автореф. дисс. . к. м. н. — Владивсток, 2009. — 22 с.

Клиническое значение определения вирусной нагрузки при хронических гепатитах В и С у детей

В. Ф. Бдликин, Е. Е. Орехова

гбоу впо ивановская государственная медицинская академия минздравсоцразвития россии

У 150 детей и подростков в возрасте от 3 мес. до 18 лет изучены клинико-лабораторные показатели при хронических гепатитах В и С. Минимальная активность процесса, незначительно выраженный фиброз и, как правило, умеренная вирусная нагрузка (ВН) были выявлены у пациентов с ХГВ. Дети и подростки, больные ХГВ, с высокими уровнями вирусной нагрузки (бо-

Читайте также: