Иммунотерапия при вирусных инфекциях

Показано, что применение инозина пранобекса целесообразно в качестве вспомогательной иммунотерапии при лечении острых респираторных вирусных инфекций у лиц с теми или иными изменениями иммунного статуса.

It was stated that the application of Inozine pranobex is expedient as an additive immunotherapy in treatment of acute respiratory viral infections in persons with different variations of immune status.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии среди взрослого и детского населения России. Ежегодно в РФ регистрируется до 50 млн случаев ОРИ, из них от 3 до 5 млн приходится на грипп. Высокая заболеваемость ОРИ детей, возможность развития осложнений, летальных исходов, особенно у детей первых трех лет жизни, большие затраты государства на лечение пациентов ставят проблему своевременной диагностики и рациональной терапии в ряд наиболее актуальных в педиатрической практике.

ОРИ имеют разную этиологию, но сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики. Они передаются преимущественно воздушно-капельным путем. Наиболее частыми этиологическими агентами ОРИ являются вирусы (80–95%): гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки (тип А и В), вирус Эпштейна–Барр и др. Среди бактериальных агентов — пневмококк (30–40%), гемофильная палочка и моракселла катаралис (12–15%), реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), стрептококки группы А, С и G (20%), стафилококки (10%) и грибы.

Клиника ОРИ вирусной этиологии (ОРВИ) проявляется общими (лихорадкой, ознобом, недомоганием, потерей аппетита и др.) и местными симптомами (затрудненным носовым дыханием, ринореей, болью в горле, кашлем). Однако у каждого микробного агента существует тропность к определенным клеткам эпителия дыхательных путей, определяющая характерные местные проявления заболевания.

Так, риновирусная инфекция преимущественно ограничивается воспалением слизистых оболочек носа и проявляется заложенностью носа и ринореей.

Выбор эффективных и безопасных химиотерапевтических средств этиотропной терапии при ОРВИ весьма ограничен. Кроме того, из-за отсутствия в широкой практике доступных методов вирусологической экспресс-диагностики крайне трудно своевременно установить генез респираторной инфекции. Верификация же этиологии ОРВИ, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер. Поэтому при ОРВИ у детей раннего возраста в основном используются те препараты, которые характеризуются широким противовирусным спектром за счет неспецифических механизмов действия (производные интерферона и индукторы эндогенного интерферона).

Э. И. Землякова и соавт. провели экспертный анализ лечения ОРВИ участковыми педиатрами в Казани и установили, что каждый четвертый ребенок получал системную антибиотикотерапию, при этом в половине случаев ее назначение было не­обоснованным. Понимая нецелесообразность антибактериальной терапии при ОРВИ, на практике под влиянием ряда обстоятельств (ограниченный диагностический ресурс, сложности динамического наблюдения и т. д.) врач вынужден назначать антибактериальные препараты [2]. При этом больной ребенок нуждается не в антибиотике, а в эффективном и в то же время безопасном противовирусном средстве. С одной стороны, препарат должен проявлять противовирусную активность по отношению к разным этиологическим агентам ОРВИ. С другой стороны, безопасность должна быть доказана многолетними исследованиями, так как вирусы являются внутриклеточными паразитами, и препарат с противовирусной активностью, действуя внутриклеточно, не должен усиливать мутации в клетках.

В последние годы в РФ происходит быстрое пополнение списка противовирусных и иммунокорригирующих препаратов для лечения ОРВИ. Среди лекарственных химиотерапевтических средств с прямым противовирусным эффектом, разрешенных для лечения ОРВИ у детей, присутствуют производные римантадина, осельтамивир, умифеновир, инозин пранобекс. Следует подчеркнуть, что своевременное — с первых часов заболевания! — включение противовирусных препаратов в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений. При этом осельтамивир действует только на вирусы гриппа, являясь ингибитором нейраминидазы. Назначение препаратов римантадина (в том числе детского Орвирема) не рассматривается как рациональное в настоящее время, т. к. они не обладают противовирусной активностью по отношению к актуальным штаммам вируса H1N1 pdm 2009 и не действуют на вирусы H3N2 и В, циркулирующие в мире.

Признание экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Арбидола как препарата с прямым противовирусным действием, включение его в анатомо-терапевтическо-химическую классификацию ВОЗ под названием умифеновир дало врачам дополнительную возможность научно обоснованного подхода к выбору лекарственных средств для лечения и профилактики ОРВИ.

Инозин пранобекс (Изопринозин) химически представляет собой соль параацетамидобензоевой кислоты и N, N-диметиламино-2-пропанола и изомера инозина в соотношении 3:3:1. Инозин — пуриновое соединение, составная часть некоторых необходимых в природе веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов.

Препарат имеет широкий спектр противовирусного действия (подтвержденного in vivo и in vitro), подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, а также блокирует их репродукцию путем повреждения генетического аппарата [3].

Инозин пранобекс восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, повышает способность организма эффективно противостоять инфекциям, обладает не только противовирусным, но и иммуномодулирующим действием.

Воздействие на Т-клеточное звено выражается в модуляции иммунного ответа по клеточному типу (в частности, повышения функциональной активности Т-хелперов, естественных клеток-киллеров). Действие на В-клеточное звено выражается усилением пролиферации В-лимфоцитов, увеличением синтеза антител. Инозин пранобекс увеличивает продукцию интерлейкинов, нормализует выработку гамма-интерферона. Воздействуя на клетки врожденного иммунитета (макрофаги, нейтрофилы), инозин пранобекс повышает функциональную активность фагоцитов. Таким образом, препарат обладает бифункциональными свойствами: доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

Фармакокинетика инозина пранобекса в достаточной мере изучена. Максимальная концентрация достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с выведением инозина и проходит с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения диметиламино-2-пропанол-ацетамидо-бензоата равен 3–5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема инозина пранобекс нельзя применять иммунодепрессанты, а также лекарства с нефротоксическими свойствами.

Препарат разрешен к применению детям с 3 лет. Он действует на многие вышеперечисленные вирусы, вызывающие ОРВИ (в том числе и гриппа). Своевременное назначение инозина пранобекс в качестве этиотропного препарата при ОРВИ и гриппе уменьшает выраженность клинических проявлений, сокращает продолжительность болезни, позволяет предотвратить развитие осложнений, в том числе и пневмонии. При ОРВИ препарат рекомендуют назначать в противовирусной дозе (50–100 мг/кг/сут, разделенных на 3–4 приема) в течение всего острого периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и выраженности синдрома интоксикации). Для восстановления иммунологических показателей и купирования астеновегетативного синдрома инозин пранобекс назначают по иммуномодулирующей схеме: по 1 табл. 2 раза в день в течение 14–28 дней. Препарат малотоксичен, хорошо переносится.

Противопоказания для назначения инозина пранобекса: аритмии, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь. При лечении может наблюдаться транзиторное увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и в моче, которая нормализуется в ходе лечения или через несколько дней после его окончания и не является показанием для отмены препарата.

Клиническими исследованиями Э. Симованьян и соавт. показано, что своевременное назначение инозина пранобекс детям при ОРВИ способствует сокращению длительности лихорадки, катарального синдрома, частоты осложнений. Иммуномодулирующая активность препарата проявлялась повышением количества иммунокомпетентных клеток, синтеза иммуноглобулинов А, М, G, интерферонов α и γ [4].

Доказана эффективность препарата и для профилактики респираторных инфекций у детей в возрасте 4–15 лет с аллергическими болезнями и частыми ОРВИ. Клинический эффект сопровождался повышением синтеза эндогенных интерферонов лейкоцитами периферической крови. Иными словами, после приема инозина пранобекс отмечалось восстановление резервных возможностей иммунной системы организма по синтезу важных цитокинов, обладающих выраженной противовирусной и иммунорегуляторной активностью [5]. Помимо ОРВИ, доказана эффективность инозина пранобекс в лечении герпетических инфекций, кори, эпидемического паротита, папилломавирусной инфекции [6].

М. И. Елисеева и соавт. представили систематический обзор и метанализ данных из 7 источников литературы, посвященных оценке эффективности вспомогательной иммунотерапии с использованием инозина пранобекс, который был назначен 2500 пациентам (детям/взрослым) с рецидивирующими ОРВИ [7].

Результаты данного метаанализа свидетельствуют о значительном снижении частоты новых эпизодов ОРВИ у пациентов после лечебно-профилактического курса инозином пранобексом, особенно у контингента с иммунодефицитом и часто болеющих детей, с отягощенным преморбидным фоном. Прослеживалась тенденция сокращения длительности и уменьшения степени тяжести ОРВИ на фоне лечения данным препаратом.

Обнадеживающие результаты применения инозина пранобекс в проанализированных источниках литературы позволили авторам сделать вывод о целесообразности вспомогательной иммунотерапии при лечении ОРВИ у лиц с теми или иными изменениями иммунного статуса.

Литература

1. Таточенко В. К. Рациональная терапия ОРЗ // Лечащий Врач. 2011. № 8.
2. Землякова Э. И., Шакирова Э. М., Сафина Л. З. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами // Практическая медицина. 2012. № 7. С. 121–125.
3. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. V. 19. P. 379–382.
4. Симованьян Э. Н., Бадальянц Э. Е., Сизякина Л. П. Совершенствование программы лечения острых респираторных инфекций у детей // Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 1.
5. Зайцев А. А. Вопросы профилактики и симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций // Медицинский совет. 2013. № 7. С. 69–73.
6. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. Современное состояние проблемы часто болею щих детей // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 48–52.
7. Елисеева М. Ю., Царев В. Н., Масихи К. Н. и др. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов? с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор ?и метаанализ применения инозина пранобекса // РМЖ. 2010. Т. 18. № 5. С. 314–320.

Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Поиск

Патогенетические аспекты иммунотерапии вирусных инфекций

В последние годы отмечается неуклонный рост количества инфекционно-воспалительных заболеваний вирусной этиологии. По данным ВОЗ, за 2000-2002 годы число вирусных инфекций возросло почти в 7 раз. Из них герпесвирусная инфекция занимает второе место по частоте как причина заболеваемости, уступая только гриппу и другим ОРЗ [8]. По данным различных авторов, в мире около 60-90% людей инфицированы одним или несколькими штаммами герпесвирусов, 300 миллионов человек инфицированы вирусом папилломы человека.

Зарубежными учеными доказана роль папилломавирусной и герпесвирусной инфекции в развитии онкологических заболеваний. Результаты проведенных исследований показали, что у женщин с папилломавирусом и герпесом риск развития рака шейки матки в 2-3 раза выше, чем у женщин с одной лишь папилломавирусной инфекцией. Оба вируса являются высококонтагиозными и способны длительно персистировать в базальном слое эпителия, чем обусловлена высокая частота рецидивирования процесса. Частое инфицирование и спонтанное регрессирование без клинических проявлений свойственны людям молодого возраста. Вирусы, попавшие в организм пожилого человека, могут персистировать более длительно.

Активация герпетической инфекции и папилломавирусной инфекции с сопутствующим нарушением клеточной организации эпителия в месте локализации вируса развивается вследствие активной вирусной репликации, происходящей на фоне нарушения иммунной системы и противовирусной защиты. Данный факт служит доказательством иммунозависимости вирусных инфекций, патогенетическая терапия которых должна быть направлена на восстановление противовирусного иммунитета, усиление системы антиокислительной защиты с целью инактивации эндогенных токсических факторов и уменьшения проявлений воспалительной реакции [5, 7].

Так, по данным ряда авторов, у больных папилломавирусной инфекцией выявляются различные нарушения клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета как на системном, так и локальном уровнях. Установлено, что вирусная инфекция сопровождается глубоким подавлением механизмов местного иммунитета. Это в первую очередь относится к супрессии клеточного звена иммунной системы. Вирусные частицы способны оказывать непосредственное цитотоксическое воздействие на лимфоциты и макрофаги, а также активировать Т-супрессоры и Т-киллеры. У больных герпесвирусной инфекцией при рецидивирующей форме заболевания отмечается угнетение пролиферации лимфоцитов в ответ на антигены вируса простого герпеса [2], имеет место нарушение выработки интерлейкина-2, интерлейкина-4 и γ-интерферона [3].

По данным Левина Д.В. (2004), активный клеточный иммунитет вызывает снижение репликации вируса и, возможно, переводит инфекцию в латентную фазу [1]. Поэтому при нормальном иммунитете рецидивы маловероятны. Напротив, иммунодефицит увеличивает риск новообразований. Поэтому сразу после установленного факта инфицирования больных папилломавирусной инфекцией врачу необходимо выбрать и назначить препарат для иммунопрофилактики онкологических заболеваний. Следует обратить внимание, что местную деструктивную терапию необходимо дополнять иммуномодулирующим лечением и антибактериальными препаратами, так как при локальном деструктивном лечении больных с папилломавирусной инфекцией при снижении иммунитета рецидивы возникают в 6-41% случаев [1, 7].

На молекулярном уровне непосредственная связь воспалительной и иммунной реакций определяется наличием у них общих медиаторов, таких как многочисленное семейство цитокинов, активных компонентов комплемента и метаболитов кислорода, эйкозаноидов и других регуляторных макромолекул [6].

Для хронических, часто рецидивирующих инфекционных и неинфекционных болезней характерно развитие стойких иммунодефицитных состояний (ИДС). Хроническое воспаление в этом случае имеет длительный жизненный цикл, где ведущую роль играют активно фагоцитирующие макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты, Т-лимфоциты и другие клетки, образующие гранулему. Фагоцитирующие клеточные элементы участвуют в генерации повреждающих агентов — свободнорадикальных метаболитов кислорода, или активных форм кислорода, которые вызывают токсическое поражение самих макрофагов и клеток ближайшего окружения. Повреждение указанных структур инициирует усиление продукции медиаторов воспаления и иммунитета, развитие токсикоза, персистенцию воспаления и формирование стойкого ИДС [6].

Таким образом, среди молекулярных механизмов патогенеза воспаления и иммунодефицитного состояния важнейшее место занимает накопление повреждающих агентов — свободнорадикальных соединений.

Среди большого числа иммуномодулирующих препаратов особое положение занимает Имунофан — модифицированный аналог естественного пептидного гормона Т-системы иммунитета. Молекула Имунофана представляет собой химически синтезированный гексапептид. Имунофан — лекарственный препарат нового поколения — обладает высокой фармакологической потенцией в отношении восстановления нарушенных функций Т-клеточного и противовирусного иммунитета. Препарат осуществляет дистанционную регуляцию функционирования клеток периферической иммунной системы и быстро разрушается до составляющих его аминокислот. Анализ полученного гексапептида показал увеличение его активности в 1000 раз по сравнению с Тактивином. Имунофан создан учеными Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Препарат обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием и вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений. Фармакологическое действие основано на достижении трех основных эффектов: коррекция иммунной системы, восстановление баланса окислительно-антиокислительных реакций в организме и ингибирование множественной лекарственной устойчивости, опосредованной белками трансмембранного транспортного насоса клетки. Препарат обладает простагландиннезависимым механизмом. Как представитель регуляторных пептидов Имунофан оказывает влияние только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности.

Исследованиями доказано подавление репликативной активности вируса папилломы человека на фоне применения Имунофана в 88,5% случаев, подавление репликативной активности герпесвирусной инфекции — в 78% случаев (рис. 1). Ремиссия более года отмечена у 44% больных с ранее рецидивирующей герпетической инфекцией [2].

Анализ клеточных параметров иммунной системы больных после курса Имунофана демонстрировал усиление естественной противовирусной защиты (повышение числа как CD19+ лимфоцитов, так и натуральных киллерных CD16+ лимфоцитов). В ходе лечения выявлено усиление специфической сенсибилизации лимфоцитов к антигенам ВПГ в раннем пострецидивном периоде по сравнению с исходно низкими показателями до лечения. Нормализация состояния фагоцитарного звена иммунитета отмечена у 61,5% больных. Восстановление антиокислительной активности сыворотки крови достигнуто у 75% больных (рис. 2).

В исследованиях больных разных возрастных групп отмечена хорошая переносимость Имунофана. Характер влияния данного препарата на показатели иммунного статуса основан на его иммуномодулирующих свойствах — нормализации сниженных показателей и отсутствии влияния на параметры иммунного статуса, находящиеся в пределах нормы.

В комплексной терапии папилломавирусной и герпесвирусной инфекции Имунофан назначают по схеме: 1 раз в сутки ежедневно в виде инъекций внутримышечно или суппозиториев ректально или вагинально, курс лечения — 10 доз, при необходимости его следует продолжать до 20 доз. Для предотвращения рецидивов заболевания рекомендован повторный курс через 4–6 мес. Разовая доза (суточная): 100 мкг — 1 суппозиторий (ректально или вагинально) или 50 мкг — 1 ампула (подкожно или внутримышечно). Подготовили к выпуску интраназальный дозируемый спрей во флаконах по 10 мл.

М.И. Лебедева, Т.В. Величко

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

1. Иванова В.В. Структурно-резонансная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией // Дисс. к.м.н. — М., 2005.

2. Величко Т.В. Применение имунофана в комплексной терапии эндогенных увеитов у детей // Дисс. к.м.н. — М., 2005.

3. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. и др. Герпетическая инфекция: вопросы патогенеза, методические подходы к терапии. — Рук. для врачей. — М., 1997.

4. Карелин Д.В. Иммунокорригирующая терапия герпетической инфекции // Автореф. … к.м.н. — Витебск, 2008.

5. Кубанова А.А., Богатырева И.И., Самсонов В.А. и др. Особенности иммунных нарушений у больных с папилломавирусной инфекцией и методы их коррекции. — Методическое пособие для врачей. — М., 1997.

7. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. — М.: Аэрограф-медиа, 2001.

8. Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н. Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций. — Леч. врач, 2007. — № 5.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Иммунотерапия — относительно новое направление в онкологии. Её суть состоит в том, что для борьбы со злокачественной опухолью используют возможности иммунной системы. Благодаря бурному развитию молекулярной биологии и лучшему пониманию механизмов работы противоопухолевого иммунитета, за последние десятилетия ученым удалось создать новые эффективные препараты, которые помогают активировать иммунную систему и заставить её атаковать опухолевую ткань.

В клинике Медицина 24/7 для пациентов доступны все наиболее современные методы иммунотерапии, прошедшие регистрацию на территории России. Мы применяем эти препараты в соответствии с последними международными рекомендациями. Каждый больной получает необходимое лечение в полном объеме, без долгих ожиданий и очередей.

Противоопухолевая иммунотерапия: разновидности

Иммунотерапия рака — это несколько разных направлений лечения, каждое из них обладает своими механизмами действия:

• Цитокины — молекулы, с помощью которых иммунные клетки передают друг другу сигналы. Некоторые из них активируют противоопухолевый иммунитет. При раке почки и меланоме используют , при лимфомах и саркомах — .
• Ингибиторы контрольных точек из группы моноклональных антител — наиболее современный и перспективный вид иммунопрепаратов. Они представляют собой , которые связываются с определенными веществами, подавляющими противоопухолевый иммунный ответ, и инактивируют их.
• Противораковые вакцины — в большинстве своем экспериментальные препараты. Они работают так же, как обычные прививки от инфекций, но их действие направлено против раковых клеток.
• CAR-T-клеточная терапия. Это самый сложный метод иммунотерапии при онкологии. Во время процедуры, напоминающий плазмаферез, кровь пациента пропускают через специальный аппарат, который извлекает из нее иммунные . Их модифицируют в лаборатории путем добавления химерного антигенного рецептора, в результате чего они приобретают способность распознавать и атаковать опухолевую ткань. Затем эти лимфоциты возвращают в тело пациента, и они начинают бороться с раком.

В настоящее время широкое применение в клинической практике нашли в основном цитокины и ингибиторы контрольных точек.

Как делают иммунотерапию?

Ниже мы поговорим о том, как делают иммунотерапию, и сколько курсов лечения нужно пройти, чтобы добиться необходимого результата, на примере некоторых препаратов.

Как проводят иммунотерапию цитокинами?

раньше часто использовался в качестве терапии первой линии при распространенном раке почки. Однако, для того чтобы этот препарат работал эффективно, его нужно вводить в высоких дозах, а это чревато серьезными осложнениями. Поэтому в настоящее время врачи назначают только пациентам, здоровье которых позволяет перенести побочные эффекты, а также в случаях, когда не помогают таргетные препараты и другие разновидности иммунотерапии.

Интерлейкин вводят внутривенно, обычно в условиях стационара.

менее эффективен при раке почке, но у некоторых пациентов он все же помогает достичь определенных улучшений. Кроме того, он вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с . При злокачественных опухолях почек интерферон нередко назначают в сочетании с таргетным препаратом бевацизумабом (Авастином). Его вводят в виде подкожной инъекции, обычно три раза в неделю.

При меланоме показания к применению интерлейкина в последнее время также сократились, так как появились более эффективные и безопасные иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек. Тем не менее, он может быть назначен на поздних стадиях, если эти препараты не помогают. Первое время вводят внутривенно в условиях стационара, впоследствии его можно вводить подкожно, некоторые пациенты делают инъекции самостоятельно в домашних условиях.

Применение ингибиторов контрольных точек

Ингибиторы контрольных точек блокируют молекулы, которые мешают иммунным клеткам активироваться, распознавать и атаковать злокачественную опухоль. Наиболее распространены препараты из следующих групп:

• Ингибиторы PD-1 — белка, который находится на поверхности и при активации подавляет их функцию. К этой группе относятся: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Китруда). Их применяют при меланоме, немелкоклеточном раке легкого, злокачественных опухолях мочевыводящих путей, лимфоме Ходжкина.
• Ингибиторы PD-L1. Этот белок находится на опухолевых и некоторых других клетках. При взаимодействии с он подавляет активность . Его можно заблокировать с помощью иммунопрепарата атезолизумаба (Тецентрик). Этот препарат применяют при раке легкого и уротелиальном раке, также он проходит испытания для применения при злокачественных опухолях молочной железы.
• Ингибиторы CTLA-4. К данной группе относится препарат ипилимумаб (Ервой). Его назначают при распространенной меланоме.

Перед тем как назначать лечение, врач должен решить, является ли данный пациент кандидатом на противоопухолевую терапию препаратами из группы ингибиторов контрольных точек. Это зависит от стадии рака, от того, получал ли пациент ранее терапию другими препаратами, и насколько хорошо они помогли.

Все ингибиторы контрольных точек вводятся внутривенно.

Например, ингибиторы при меланоме вводят один раз в 2–3 недели. Такое лечение может быть назначено при неоперабельной опухоли на поздней стадии или в качестве адъювантной терапии после операции, если меланома успела распространиться в лимфатические узлы. В первом случае цель — максимально продлить жизнь больного, во втором — снизить риск рецидива после хирургического вмешательства.

Ипилимумаб при меланоме вводят один раз в 3 недели, предусмотрено 4 процедуры. Его также используют на поздних стадиях либо для адъювантной терапии после операции.

За последние десятилетия наука серьезно продвинулась вперед в лечении рака. И хотя полная победа над этим заболеванием еще довольно далека, у врачей с каждым годом становится все больше эффективных инструментов для борьбы с опухолями.

Один из них – активизация собственного иммунитета человека против раковых клеток. Именно в иммуноонкологии сегодня проводится максимальное количество исследований и разрабатывается наибольшее число противоопухолевых препаратов.

В чем плюсы и методы механизма, за открытие которого была присвоена Нобелевская премия, беседуем с заведующей дневным стационаром №3 Алтайского краевого онкологического диспансера, кандидатом медицинских наук Еленой Россохой.

Заведующая дневным стационаром №3 Алтайского краевого онкологического диспансера, кандидат медицинских наук Елена Россоха. Фото: Юлия КОРЧАГИНА

- Елена Ивановна, расскажите, как в норме действует иммунный ответ на возникновение злокачественных клеток?

- Иммунитет – это уникальная способность организма защищать себя от губительного воздействия внешних и внутренних потенциально опасных факторов, каковыми являются, в том числе, и раковые клетки.

Давайте разберемся, что такое рак? В норме все клетки организма проходят строго определенные стадии развития, выполняют заданные функции, размножаются по установленным правилам, а со временем стареют и умирают. Эта запрограммированная обязательная смерть нормальных клеток называется апоптоз. Но иногда у обычной клетки в силу ряда причин происходит сбой в программе деления – она приобретает способность делиться очень быстро и бесконечное количество раз, становится потенциально бессмертной - злокачественной.

Опухолевые клетки ежедневно появляются в организме любого человека и отличаются от здоровых наличием аномального белка - ракового антигена. Но в норме иммунитет вовремя распознает угрозу и уничтожает чужеродные элементы с помощью Т-лимфоцитов и других компонентов.

Кстати

Доказано, что если иммунитет подавлен ( ВИЧ , терапия иммуносупрессорами после пересадки органов), то риск развития онкологических заболеваний высок. И наоборот, раковые опухоли могут проходить сами собой без какого-либо специального лечения. Это явление получило название синдрома Перегрина по имени молодого священника, жившего в Италии в конце XIII века. У него была саркома (костная опухоль), требующая ампутации ноги. Хирургия тех времен не могла ему помочь, и юноше оставалось только уповать на Бога. Спустя некоторое время опухоль чудесным образом исчезла, а Святой Перегрин прожил долгую жизнь и умер в возрасте 80 лет без признаков рецидива.

- Почему же в какой-то момент иммунитет ослабляет свою защиту?

-В настоящее время механизмы взаимодействия опухолей и иммунной системы активно изучаются.

В иммуноонкологии сегодня проводится максимальное количество исследований и разрабатывается наибольшее число противоопухолевых препаратов. Фото: Юлия КОРЧАГИНА

Кстати

За открытие иммунных контрольных точек PD-1 и CTLA-4, американцу Джеймсу Эллисону и японцу Тасуко Хондзё в 2018 году была вручена Нобелевская премия. Это открытие позволило совершить прорыв в лечении некоторых ранее смертельных опухолей.

- В чем отличие иммунотерапии от других видов лекарственного противоопухолевого лечения?

- Можно сказать, что открытие принципов иммунотерапии изменило саму парадигму противоопухолевой терапии. Раньше в ее основе лежало воздействие на опухолевую клетку. Сейчас в центре внимания онкологов находится иммунная система человека, возможности ее перепрограммирования и восстановления способности самостоятельно противостоять злокачественным опухолям.

- Какие виды опухолей можно лечить с помощью иммунотерапии, и какова эффективность такого лечения?

- В первую очередь, это распространенные метастатические процессы, 3 и 4 стадии рака, когда удалить злокачественное новообразование с помощью операции невозможно. Что касается видов опухолей, то иммунотерапию можно применить практически ко всем из них. Рак легкого, мочеполовой системы у мужчин и женщин, молочной железы, различные виды лимфом, опухоли головы и шеи, меланома.

Кстати, впервые подобные препараты начали использовать именно при меланоме. Это очень агрессивные опухоли, характеризующиеся быстрым ростом и метастазированием. Еще несколько лет назад такие пациенты, даже получая специальное противоопухолевое лечение, жили максимум шесть месяцев. Сейчас благодаря иммунотерапии, медиана выживаемости для них выросла до нескольких лет.

В лечении злокачественной меланомы достигнут самый высокий прогресс. Пожалуй, самый известный онкобольной, излечившийся благодаря иммунотерапии, бывший презедент США Джимми Картер. В возрасте 90 лет он сообщил об успешно перенесенной операции по удалению опухоли печени. Однако вскоре стало известно, что это - метастаз меланомы, тогда же были выявлены и метастазы в головной мозг. Немедленно начатая иммунотерапия дала результаты - уже через год лечения сообщалось, что у экс- президента не обнаружено никаких следов онкологических образований.

Вообще, в последние годы темпы появления новых лекарств для борьбы с опухолями, ускорились в геометрической прогрессии. Сейчас любая уважающая себя фармацевтическая компания одновременно разрабатывает десятки молекул. Не факт, что из каждой из них на выходе появится новый противоопухолевый препарат, но, тем не менее, благодаря такой высокой заинтересованности производителей, в мире регулярно появляются новые эффективные лекарства.

- Если механизм иммунотерапии так эффективен, прост и органичен замыслу самой природы, почему одним пациентам назначают такие препараты, а другим, с таким же диагнозом, - нет?

- Рак настолько сложное заболевание, что вряд ли когда-нибудь будет придумано универсальное лекарство от этой болезни. Поэтому и иммунотерапия – это не панацея, а всего лишь еще одна очень хорошая лекарственная опция.

Почему мы не назначаем одинаковые препараты пациентам с одинаковыми диагнозами - а что вы считаете одинаковым диагнозом? Это раньше мы лечили рак легкого, рак груди, рак почки и так далее. Сейчас пациента с таким определением статуса болезни ни один врач не сможет лечить эффективно.

Иногда у обычной клетки в силу ряда причин происходит сбой в программе деления – она приобретает способность делиться очень быстро и бесконечное количество раз, становится потенциально бессмертной - злокачественной. Фото: Юлия КОРЧАГИНА

Ученые давно доказали, что не существует абсолютно одинаковых раков. Поэтому мы сейчас лечим не опухоли, а их особенности - наличие определенных биомаркеров. В иммунотерапии это уровень экспрессии рецептора PD-L1 на опухолевых клетках. И чем этот уровень этот выше, тем более результативным будет лечение. Вот почему персонализация - тренд современной онкологии.

Онкологи уже научились применять иммунопрепараты не только в монорежиме, но и эффективно использовать их в сочетании с химиопрепаратами, таргетными и даже другими иммунными препаратами. Причем, комбинация двух или нескольких средств, как правило, имеет синергетический эффект, они многократно усиливают действие друг друга.

Полностью излечить метастатический процесс, к сожалению, нельзя. Наша задача, чтобы пациент жил долго и в хорошем качестве. И сегодня мы научились переводить рак в длительное хроническое течение, назначая последовательную терапию при прогрессировании заболевания.

- Может ли человек сам, не дожидаясь лечения в стационаре, купить иммунологический препарат и начать его использовать самостоятельно? Ведь многие из них выпускаются в форме таблеток – ничего сложного.

- Ни в коем случае! Любой иммунологический препарат должен приниматься под контролем врача, имеющего опыт работы с подобными средствами.

Иммунологические препараты при неграмотном применении могут вызывать тяжелые побочные явления. Например, у пациента появилась высокая температура, кашель одышка. Что это – аутоиммунная или обычная пневмония? Знать это крайне важно, ведь при схожем названии тактика лечения будет принципиально различной.

Токсичная реакция на иммунологический препарат может развиться как через несколько дней, так и через несколько лет после его применения, может пройти почти сразу, а может сохраняться годами. Понимание первопричин каждого из явлений крайне важно для его успешного лечения.

Конечно, такие тяжелые побочные эффекты развиваются редко, поэтому мы успешно лечим наших пациентов в условиях дневного стационара, однако быть готовыми к ним просто необходимо. Тем более не понятно, зачем так рисковать собственным здоровьем, ведь все препараты есть в наличии в диспансере, и пациенты получают их абсолютно бесплатно. А это отнюдь немалые деньги – одно введение такого препарата может стоить 500 тысяч рублей, а общий курс составляет до 18 процедур.

- Почему так дорого?

- Разработка нового иммунологического препарата стоит порядка миллиарда долларов. Это многоуровневый процесс, в ходе которого сначала изучаются общие и специфические свойства препарата, потом его тестируют на животных, затем на добровольцах, следующим этапом изучают степень его токсичности, и так далее.

На входе может стартовать десять потенциальных лекарств, а лет эдак через двадцать к финишу придет лишь один препарат. И только семь лет после разработки формула защищается патентом, по истечении этого срока буквально на следующий день заранее скопированный препарат начинает продаваться гораздо дешевле. Вот производители и успевают отбить затраты и заработать на своем изобретении.

- Можно ли профилактически укрепить иммунитет конкретно против онкологии?

- К сожалению, это невозможно. Иммунитету все равно, против кого бороться, для него и раковая клетка и вирус гриппа – одинаково опасны. Он либо работает, либо нет. Чтобы увереннее противостоять, в том числе развитию злокачественных патологий, нужно укреплять свой иммунный ответ в целом. Рекомендации тут стандартные: здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание, постоянный контроль за хроническими болезнями высокого онкориска. Кроме этого существуют и специфические меры профилактики, например, вакцинация против рака шейки матки.

Ну а если есть выраженные проблемы с иммунитетом – частые простуды, головные боли, усталость, упадок сил, сонливость, раздражительность – то лучше обратиться к врачу.

- Ваше мнение: действительно ли иммунотерапия – это прорыв в онкологии, как об этом сейчас говорят?

- Это несомненный прорыв. Появление современных иммунных препаратов коренным образом изменило подход к терапии злокачественных опухолей. У этой категории лекарств есть важная особенность: однажды получив полный ответ на иммунотерапию, мы сохраняем его на годы. У цитостатиков и таргетных препаратов такого нет, там этот эффект длится в среднем от полугода до года. То, что новые препараты дают возможность превратить ра нее считавшееся смертельным заболевание в контролируемую хроническую болезнь или полностью от нее излечиться, вселяет надежду в миллионы больных.

Да, мы пока не можем вылечить всех. Но можем выделить иммунозависимую популяцию и полечить ее. Например, для рака легкого это около 25% всех пациентов. Это уже немало!

Бывает, что опухоли уходят полностью, как в случае со Святым Перегрином, однако следует признать, что это случается крайне редко. Чаще – они значительно уменьшаются в размерах или полностью регрессируют и такое состояние при назначении иммунотерапии может длиться очень долго. Сейчас все эти эффекты изучаются более активно, и я уверена, что ученых ждет еще масса революционных открытий.