Инфузионная терапия при хроническом гепатите

Серологический профиль хронических вирусных гепатитов

Серологические маркеры	Этиология хронических вирусных гепатитов
Серологические маркеры	ВГВ, фаза		ВГВ + ВГD	ВГD	ВГC
Репликации	интеграции
HBsAg	+	+	+	+	—
HBeAg	+	—	+	—	—
anti-HBc IgM	+\-	—	+\-	—	—
anti-HBc	+	+	+	+	—
anti-НBе	—	+	—	+	—
anti-HD IgM	—	—	+	+	—
anti-HD	—	—	+	+	—
ДНК-HBV	+	+/-	+	—	—
РНК-HDV	—	—	+	+	—
РНК-HCV	—	—	—	—	+
Anti-HCV	—	—	—	—	+

— возраст до 1 года;

— наличие в период продрома физических и эмоциональных нагрузок, абортов

— прием алкоголя, наркотических веществ;

— воздействие гепатотоксических веществ, в том числе медикаментов;

— генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе тяжелого течения ВГ у членов семьи);

— наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ- инфекция, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, анемия, гипотрофия и т.д.).

Госпитализация больных с хроническими гепатитами (В, С, D и микст) должна производиться в инфекционные стационары или специализированные гепатологические центры. Лечение осуществляется специалистами-гепатологами, инфекционистами, детскими инфекционистами. При наличии у больных сопутствующих заболеваний пациентам лечение должно проводиться совместно с профильными специалистами.
Беременные женщины госпитализируются в специализированные инфекционные отделения, где они наблюдаются совместно инфекционистом и акушер-гинекологом. При необходимости им должна быть оказана необходимая акушерская помощь и помощь новорожденному.
Роженицы с ВГ госпитализируются в роддома, где проводятся роды согласно стандартным протоколам и с учетом наличия вирусного гепатита, представляющего значительный риск для роженицы и новорожденного. Роды у таких рожениц ведутся с учетом возможных рисков.

— все другие виды желтухи (или желтушного синдрома);

-токсические гепатиты (лекарственные, алкогольные, гелиотриновые, на фоне других инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний);

-паразитозы с гепатомегалией, желтухой и /или спленомегалией (малярия, листериоз, эхинококкоз, вухериреоз, фасциоллез и др);

-соматические и онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта;

-болезни крови, лимфатической системы (лейкоз, лимфогрануломатоз, др.);

-жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);

-аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром;

-метаболический синдром и др.

Базисная терапия вирусных гепатитов включает режим и диетическое питание.

Больные должны соблюдать щадящий режим на протяжении всего заболевания. Степень ограничений в двигательном режиме должна зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания.

При стертых, безжелтушных формах ВГ, а также в большинстве случаев при легком и среднетяжелом течении ВГ без выраженной интоксикации назначается полупостельный режим. Разрешается принимать пищу за общим столом, пользоваться умывальником, туалетом.

При тяжелых формах назначается строгий постельный режим (туалет и питание на месте) в течение всего периода интоксикации — обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации больного переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. Важно подчеркнуть, что слишком строгое ограничение активных движений в остром периоде болезни может отрицательно сказаться на эмоциональном и мышечном тонусе и не способствует выздоровлению.

В стадии реконвалесценции пациентам рекомендуется лечебная физкультура, прогулки. После выписки из стационара физическая нагрузка увеличивается постепенно под контролем лечащего врача.

Следует учитывать, что сроки всех ограничений при гепатитах В, С, D обычно несколько удлиняются в соответствии с пролонгированностью течения болезни.

В остром периоде вирусного гепатита назначается диета № 5А по Певзнеру, затем постепенно пациента переводят на диету № 5 по Певзнеру.

Показания: острый гепатит и холецистит, обострение хронического гепатита, холецистита и желчнокаменной болезни, цирроз печени в стадии компенсации.

^ : Обеспечение полноценного питания в условиях резко выраженных воспалительных изменений в печени и желчных, путях, нормализация функционального состояния печени и других органов пищеварения.

Общая характеристика: Физиологически полноценная, умеренное ограничение жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира — альдегиды и акролеины, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами).

^ : Не рекомендуются черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, внутренние органы животных, сырые овощи и фрукты, мясные, рыбные и грибные бульоны, чеснок, лук и пряности.

— хлеб пшеничный из муки высшего и I сорта подсушенный, вчерашней выпечки;

— супы вегетарианские с протертыми овощами, супы-пюре, супы-кремы, молочные супы пополам с водой; исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны;

— мясо, птица – нежирные сорта говядины, курица, индейка, кролик в отварном, паровом виде, изделия из котлетной массы (суфле, пюре);

— рыба – нежирные сорта в отварном виде куском или изделия из котлетной массы;

— яйца – белковые омлеты паровые и запеченные;

— крупы – каши на молоке пополам с водой из манной крупы, риса протертые, из гречневой крупы, гречневой муки;

— овощи в отварном виде, протертые;

— фрукты, ягоды спелые, мягкие, сладкие в сыром и протертом виде;

— напитки – чай с лимоном, молоком, сладкие фруктовые и ягодные соки.

Показания: Острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления; хронический гепатит вне обострения; цирроз печени без ее недостаточности; хронический холецистит и желчнокаменная болезнь вне обострения (во всех случаях — без выраженных заболеваний желудка и кишечника).

^ : Обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, восстановление нарушенных функций печени и желчных путей, механическое и химическое щажение желудка и кишечника, которые, как правило, вовлекаются в патологический процесс.

^ : 5 — 6 раз в день.

Общая характеристика: Диета физиологически полноценная. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира (акролеины и альдегиды), тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами. Диета обогащается овощами и фруктами, клеточные оболочки которых усиливают желчегонное действие других пищевых веществ, ускоряют пропульсивную функцию кишечника, обеспечивают максимальное выведение холестерина с калом.

— печень, мозги, шпик;

— бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук;

— жирные сорта мяса, рыбы;

— жареные, острые, копченые продукты;

— экстрактивные вещества мяса, рыбы;

— пряности, уксус, консервы;

— мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы.

— вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре;

— отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба;

— молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день;

— каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый;

— спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла);

— варенье, мед, сахар (до 70 г в день);

— овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком.

С целью дезинтоксикации больным назначают обильное питье (минеральная вода без газа, отвары шиповника, фруктовые соки без консервантов, варенья домашнего приготовления, чай с лимоном и медом) объемом до 1,5-2,5 л в сутки.

При определении плана патогенетической медикаментозной терапии при вирусных гепатитах необходимо придерживаться следующих правил:

не назначать одновременно большое количество препаратов;
придерживаться принципов этапности в назначении препаратов;
назначаемые дозы препаратов не должны превышать средние лечебные;
продолжительность курса терапии должна быть по возможности минимальной;
лечение сопутствующих заболеваний, за исключением экстренной помощи, должно быть отложено до периода реконвалесценции больных.

Дезинтоксикационная терапия.Инфузионная терапия при острых вирусных гепатитах применяется ограниченное время, преимущественно на высоте интоксикации. В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, 0,9% физиологического раствора, полиионных буферных растворов, препаратов янтарной кислоты. Введение растворов должно чередоваться. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением. При формах средней тяжести инфузионная терапия составляет 1,0-1,5 литра в сутки, при тяжелых — 2,0-2,5 литра в сутки и больше.

В качестве средства детоксикационной терапии назначают энтеросорбенты, препараты лактулозы перорально.

Спазмолитические препараты.Назначаются для улучшения оттока желчи.
Желчегонные препараты. Назначаются при окрашивании стула. Предпочтение отдается препаратам урсодеоксихолевой кислоты.
Гепатопротекторы.В качестве средств гепатопротективной терапии назначают препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши и других растений; препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты и их производные (адеметионин); препараты урсодеоксихолевой кислоты.

Необходимо учитывать, что ряд гепатопротекторов имеет ограничения к применению в остром периоде гепатита.

Глюкокортикостероиды. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов являются следующие:

Любые проявления фульминантной формы острых гепатитов -прекома, кома, признаки массивного некроза печени.
Установление при тяжелых формах гепатита признаков отека -набухания головного мозга.
Тяжелые формы вирусных гепатитов без признаков печеночной прекомы — комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию.

Абсолютных противопоказаний для назначения ГКС (при наличии показаний) нет.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении ГКС больным с относительными противопоказаниями проводится дополнительное лечение, направленное на предупреждение или купирование побочного действия ГКС (антацидные, психотропные средства, инсулин, антибиотики и др.).

При среднетяжелых формах болезни ГКС не показаны. При необоснованном применении ГКС у больных острыми гепатитами резко возрастает риск развития хронических форм заболевания.

При развитии острой печеночной недостаточности лечение проводится согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ.

На сегодняшний день общее признание в лечении вирусных гепатитов в качестве противовирусного средства получили лишь интерфероны, в частности препараты рекомбинантного, пегилированного альфа-2а и альфа-2b интерферонов.

При ВГА и ВГЕ этиотропная терапия интерферонами не показана.

При остром вирусном гепатите В интерферонотерапия показана при установлении у больного высокого риска хронизации, при затяжном течении (3 месяца и более) и при длительном сохранении маркеров активного инфекционного процесса (см. лечение хронического гепатита В).

При остром гепатите С

В случаях диагностики острого гепатита С рекомендовано лечение альфа-интерферонами сразу после установления диагноза в дозе 3 млн МЕ трижды в неделю в течение 6 месяцев.

Лечение больных с хроническими гепатитами должно проводиться в центрах специалистами-инфекционистами и гастроэнтерологами. При хронических вирусных гепатитах В и С интерфероны включаются в программу терапии при подтверждении репликативной активности вируса.

При хроническом гепатите В проводится монотерапия интерфероном при:

обнаружении маркеров активной репликации вируса (HВeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV > 10 5 копий/мл)
повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза

Стандартной монотерапией альфа-ИФН является введение препарата трижды в неделю подкожно в течение 12 месяцев. При условии исчезновения РНК ВГС через 3 мес. от начала лечения. В случаях обнаружения РНК ВГС после 3 мес. лечения продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно.

HBeAg-позитивные пациенты должны наблюдаться в течение 3-6 месяцев. Антивирусную терапию необходимо рассмотреть в случае активной ВГВ-репликации (ДНК-ВГВ более 105 копий/мл и постоянно повышенном уровне аминотрансфераз после 3-6 мес наблюдения. Пациентам с HbeAg-позитивным умеренным-тяжелым гепатитом без цирроза назначают 4-6-месячный курс интерферона альфа (5 МЕ ежедневно или 9-10 МЕ трижды в неделю).

HBeAg-негативные пациенты должны рассматриваться для антивирусной терапии, если имеется активная вирусная репликация (ДНК в сыворотке более 10 5 копий в мл). Для пациентов с HBeAg-негативным умеренным-тяжелым гепатитом без цирроза рекомендован 12-24 мес курс интерферона альфа, 5-6 МЕ 3 раза в неделю.

Пациенты с ВГС-коинфекцией и активной ВГВ-репликацией должны рассматриваться как кандидаты для проведения интерферонотерапии, которая активна против ВГВ и ВГС.

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом должны лечиться в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. HBsAg-позитивные пациенты с внепеченочными проявлениями ВГВ-инфекции должны быть рассмотрены для антивирусной терапии, если есть активная репликация ВГВ и она рассматривается как причина клинических проявлений.

ВИЧ и ВГВ-коинфицированные пациенты, чей иммунный статус сохранен или восстановлен в результате АРВТ должны рассматриваться для проведения интерферонотерапии в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. Лечение ВГВ не должно влиять негативно на АРВТ.

При хроническом вирусном гепатите С интерферонотерапия показана при:

обнаружении в сыворотке крови анти-HCV, РНК HCV;
повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза либо нормальных уровнях трансаминаз.

При ХВГС показана комбинированная терапия, которая включает препараты стандартных альфа-2а интерферонов и ПЭГ-интерферона в сочетании с противовирусными препаратами, такими как рибавирин.

При хроническом вирусном гепатите D интерферонотерапия показана при:

обнаружении в сыворотке крови анти-HDV, РНК HDV;
повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза, либо нормальных уровнях трансаминаз.

Больные с ХВГД должны получать интерферон альфа 9 МЕ (или 5 МЕ/кв.м) 3 раза в неделю, по меньшей мере в течение 1 года.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии включает два основных направления. Первое представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Второе направление — патогенетическая терапия, имеющая целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. В данной статье представлены основные механизмы формирования патологических процессов в печени (воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз). Приведены данные о распространенности и основных механизмах формирования одного из основных и социально значимых заболеваний в гепатологии — неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Указаны сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации, полученные из популяционных исследований DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2. Рассмотрены патогенез НАЖБП и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза. Не исключается также, что именно инсулинорезистентность служит триггером этого процесса. Приводится классификация гепатопротекторов с учетом механизмов повреждения печени при воспалительных заболеваниях (в т. ч. НАЖБП), описывается восстановление энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипоксии и защиты клеточных мембран от факторов оксидативного стресса с помощью инфузионной терапии сукцинат-метиониновым комплексным препаратом, разработанным на основе янтарной кислоты и ее солей.

Ключевые слова: антиоксиданты, гепатопротекторы, НАЖБП, Ремаксол, инфузионная терапия, неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатофиброз, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени, жировая дегенерация печени, классификация гепатопротекторов.

Для цитирования: Максимов М.Л., Шиндина Т.С., Кропова О.Е. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;7(II):82-87.

Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases
M.L. Maximov 1,2 , T.S. Shindina 3 , O.E. Kropova 3

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Outpatient Department No. 5, Moscow

Inflammatory liver diseases are widespread and socially significant. In accordance with modern principles of treatment of liver diseases, a comprehensive therapy program includes two main areas. The first is etiotropic therapy aimed at suppressing the pathological causative agent, its elimination, and sanitation of the organism. The second direction corresponds to pathogenetic therapy, with the aim of adequate pharmacological correction of universal multifactorial and different-time components of the disease pathogenesis. This article presents the main mechanisms for the formation of pathological processes in the liver (inflammation, dystrophy, cell death, fibrosis, cirrhosis). The data on the prevalence and main mechanisms of formation, one of the main and socially significant diseases in Hepatology — non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), are presented. The data on the frequency of NAFLD in the Russian Federation, obtained from population studies DIREG 1, DIREG_L_01903 and DIREG 2 are indicated. The pathogenesis of NAFLD and the relationship between steatosis, steatohepatitis and the development of fibrosis are considered. It is also not excluded that it is insulin resistance that triggers this process. Taking into account the mechanisms of liver damage in inflammatory diseases (including NAFLD), a classification of hepatoprotectors is given, the use of agents that help restore the energy potential of cells under conditions of tissue hypoxia and protection of cell membranes from oxidative stress factors is described using an infusion therapy of succinate-containing drug developed on the base of succinic acid and its salts.

Key words: antioxidants, hepatoprotectors, NAFLD, Remaxol, infusion therapy, non-alcoholic steatosis, non-alcoholic steatofibrosis, inflammatory infiltration of the liver parenchyma and stroma, fatty liver dystrophy, classification of hepatoprotectors.
For citation: Maximov M.L., Shindina T.S., Kropova O.E. Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 82–87.

Статья посвящена возможностям гепатопротекторной и инфузионной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями печени.

Основные патологические процессы, происходящие в печени независимо от этиологии заболевания, — это воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз.
Воспаление печени (гепатит) обусловлено появлением клеток воспаления в ткани печени. При хроническом гепатите это преимущественно лимфоциты, макрофаги, иногда плазматические клетки, а при остром гепатите — нейтрофилы, на месте погибших гепатоцитов — скопления макрофагов.
Дистрофия представлена в разных формах:
гидропическая (баллонная) — при остром или активном хроническом повреждении (сопровождается нарушением функции гепатоцита);
гиалиново-капельная — скопление в цитоплазме паренхиматозных клеток белковых капель (тельца Мэллори), промежуточных филаментов вокруг ядра. Часто сочетается с гидропической дистрофией;
жировая (стеатоз): микровезикулярная (мелкокапельное ожирение) и макровезикулярная (крупнокапельное ожирение).
Виды клеточной гибели:

некроз (коагуляционный некроз при ишемии; колликвационный некроз при осмотическом лизисе; баллонная дистрофия при активном воспалении) — по локализации и объему различают центролобулярный, ступенчатый, мостовидный, субмассивный и массивный;
апоптоз — вызывается токсинами или иммунным воспалением;
фиброз — избыточное накопление молекул экстрацеллюлярного матрикса в ткани;
цирроз — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной архитектуры печени в структурно аномальные узлы [17].
В целом при ожирении в печени происходят последовательные морфоклинические изменения:
стеатоз — преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над всеми другими морфологическими изменениями;
стеатогепатит — выраженные воспалительные изменения как в строме, так и в паренхиме с наличием очаговых некрозов наряду со стеатозом;
стеатофиброз — жировое перерождение печени с преобладанием фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры;
стеатоцирроз — жировой гепатоз с нарушением дольковой структуры печени [2, 4].
Помимо развития инсулинорезистентности, характерные изменения печени возникают при различных токсических воздействиях. Такое действие оказывает, например, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, амиодарона, синтетических эстрогенов, тамоксифена, тетрациклина, нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата, соматостатина, рифампицина, амитриптилина, нифедипина). Токсическое влияние химических веществ (мышьяка, хлорнафталина, тетрахлорида углерода, хлороформа, хрома, дихлордифенилтрихлорэтана, диоксина, свинца, фосфора, тетрахлорэтана и пентахлорэтана), воздействие на организм фитотоксинов и микотоксинов (афлатоксинов, аманитинов и горимитрина) также вызывают подобные изменения в печени. Резкое уменьшение массы тела (в т. ч. при неадекватном лечении ожирения), синдром мальабсорбции (вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки), длительное парентеральное питание также сопровождаются подобными нарушениями структуры печени [2, 14, 18].
Учитывая высокую распространенность НАЖБП в мире и в нашей стране, эпидемиологическую ситуацию по данному заболеванию можно оценивать как неблагоприятную, что заставляет искать подходы к доступному и эффективному лечению данной группы пациентов.
В настоящее время не существует единого алгоритма терапии НАЖБП. Современные подходы главным образом направлены на устранение или минимизацию факторов риска прогрессирования НАЖБП (уменьшение массы тела, борьба с гиподинамией, коррекция дислипидемии, гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов). Выбор лекарственных препаратов обусловлен выраженностью клинических проявлений заболевания, биохимических синдромов и наличием сопутствующих патологических состояний [2].

Только для зарегистрированных пользователей

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1 в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2 гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза - кроме гептрала;

3 полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4 белковые препараты (по показаниям);

5 профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1 Иитерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2 Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1 Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2 Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L₁) 1,6мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3 Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4 Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторыИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1 абсолютная абстиненция;

2 поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3 гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4 дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5 антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит,триви плюс);

6 при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7 метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8 при крайне тяжелом течении - глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

5) При аутоммунном гепатите:

1 преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2 азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3 при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4 делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:

2препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3гепатопротекторы,

4 детоксикационная терапия,

5 N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6 при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7 энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Лечение гепатитов проводится исключительно в стационарных условиях. Учитывая высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений, а также заразность пациентов, все больные подлежат обязательной госпитализации.

Тактика лечения гепатитов и объем назначаемых медикаментов напрямую зависит от типа гепатита (А, В и т.д.), степени его тяжести, наличия у пациента сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять течение гепатита (ВИЧ, другие патологии печени, тяжелые патологии почек, эндокринные заболевания и т.д.), а также возраста пациента.

Длительность лечения также индивидуальна и обуславливается генотипом вируса, вызвавшего инфекционный процесс и типом заболевания (острое или хроническое).

Этиотропное лечение, направленное на уничтожение возбудителя, применяется при вирусных гепатитах С. По показаниям, препараты интерферонов назначаются пациентам с гепатитами В.

Остальное, неспецифическое лечение включает в себя диету, охранительный режим и симптоматическую терапию.

Лечение гепатитов легкой и среднетяжелой степени тяжести

Основой лечения является строгое соблюдение пятой диеты, постельного (в первые дни желтушного периода) и полупостельного режима.

Занятия спортом исключаются на весь период заболевания и на полгода после выздоровления.

Дополнительно, необходимо исключить нервные перенапряжения, переутомления, дефицит сна, физические перенапряжения и т.д.

В обязательном порядке, необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника.

По показаниям, пациентам могут быть рекомендованы сорбенты с лактулозой (оказывает легкий слабительный эффект) и препараты гепатопротекторов (урсодезоксихолевая кислота).

По показаниям, пациентам могут быть рекомендованы поливитаминные комплексы и пробиотики (как правило, в восстановительном периоде, после стихания острого воспалительного процесса).

Диета при гепатитах

Пациентам с гепатитом необходимо строго придерживаться принципов диеты №5 не только во время заболевания, но и в течение полугода после полного клинического выздоровления.

После выписки пациентов на полгода переводят на облегченный режим работы. До этого исключаются переработки, ночные смены, дополнительные дежурства, контакт с профессиональными вредностями, физические и эмоциональные перенапряжения и т.д.

Также необходимо избегать употребления крепкого кофе, чая, газированных и сладких напитков, томатного сока, какао, горячего шоколада.

Полностью исключено употребление тяжелой и раздражающей желудочно-кишечный тракт пищи (острые, соленые, жареные, копченые и т.д. блюда), жирных мясных или рыбных продуктов, приправ (острые приправы и специи), сладостей, шоколада, конфет и т.д.

В ограниченном количестве разрешено употребление нежирных сыров, сливочного масла, нежирного творога и сметаны, яичных белков (не более трех в неделю), свежих помидоров.

Все продукты в остром периоде рекомендовано употреблять в виде супов, пюре, каши-размазни. Также, пищу рекомендовано подавать в отварном, запеченном, тушеном или приготовленном на пару виде.

Лечение острого тяжелого гепатита В

Кроме базового лечения (диета, сорбенты и т.д.) назначаются:

гепатопротекторы;
инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восстановления электролитного баланса;
аминокислотные смеси и растворы альбуминов;
процедуры плазмафереза;
гипербарическая оксигенация;
проведение форсированного диуреза препаратами фуросемида;
введение препаратов крови (криоплазма, тромбоцитарная масса и т.д.).

При появлении выраженного психомоторного возбуждения пациентам показано введение натрия оксибата и диазепама.

Для профилактики отека мозга применяют маннитол и фуросемид. Также применяют препараты дексаметазона.

Необходимо помнить, что при сочетании гепатита В с гепатитом Д – глюкокортикоидные средства строго противопоказаны.

При необходимости коррекции КОС (кислотно-основное состояние) крови вводят бикарбонат натрия.

Также при тяжелом течении заболевания, для профилактики быстрого развития печеночной дистрофии, применяют ингибиторы протеолиза – препараты апротинина (Гордокс, Контрикал и т.д.).

Для снижения риска развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта назначаются антисекреторные средства (препараты ранитидина).

Для предупреждения кишечного аутоинфицирования, через желудочные зонды вводятся антибактериальные средства с низким показателем всасываемости (канамицин).

Лучшим гепатопротектором, способствующим устранению симптомов застоя желчи (холестаза) является урсодезоксихолевая кислота.

Для очищения кишечника пациентам рекомендовано проведение высоких очистительных клизм.

Лечение хронического гепатита В

Лечение хронических вирусных гепатитов типа В проводится интерферонами и препаратами аналогов нуклеозидов. Базовая терапия (диета, сорбенты, охранительный режим, гепатопротекторы для печени и т.д.) остается неизменной.

Лечение хронических гепатитов В проводится длительно.

На территории Российской Федерации для этиотропной терапии применяют пять лекарственных средств:

стандартные интерфероны альфа и пегилированные интерфероны 2-альфа (препараты интерферонов);
препараты ламивудина, энтекавира, телбивудина (нуклеозидные аналоги).

Лечение хронического вирусного гепатита В ламивудином проводится в течении сорока восьми – пятидесяти двух недель. После первого года терапии, у большинства пациентов регистрируется стойкое улучшение гистологической картины (показатели биопсии печеночных тканей).

Однако, при применении препарата в течение двух лет отмечается высокий риск развития резистентности вирусов к данному средству в результате мутаций.

Лечение препаратами телбивудина в течение сорока восьми недель показывает высокий уровень эффективности. Также, к данному препарату реже развивается резистентность, чем к ламивудину.

Лечение хронического заболевания может занимать более двух лет. Однако, вне периодов ферментативного обострения пациенты не подлежат госпитализации и являются трудоспособными. Однако, они должны быть переведены на облегченные условия работы.

Пациенты с декомпенсированным цирротическим поражением печени не трудоспособны и отправляются на медико-социальную экспертизу для оформления инвалидности.

Гепатопротекторы – список препаратов

Препараты гепатопротекторов эффективны как при острых, так и при хронических гепатитах.

Данный препарат обладает иммуномодулирующими, гипохолестеринемическими, гепатопротективными, желчегонными и холелитолитическими эффектами.

Препарат способен стабилизировать клеточные оболочки клеток печени и желчевыводящих протоков, уменьшать всасывание в ЖКТ холестерина (оказывать гипохолистеринемический эффект), растворять камни в желчном пузыре и протоках, а также предупреждать их образования, разжижать желчь и улучшать ее отток, уменьшать риск развития печеночного цирроза и формирования варикозного расширения пищеводных вен и т.д.

Противопоказаниями к применению урсодезоксихолевой кислоты являются наличие у пациента:

острых патологий кишечника, желчного пузыря и протоков воспалительного генеза;
декомпенсированного печеночного цирроза;
тяжелых патологий почек;
декомпенсированных патологий поджелудочной железы;
полной обструкции желчевыводящих протоков.

Из препаратов урсодезоксихолевой кислоты рекомендовано применение Урсодокса, Урсодеза, Гринтерола, Ливодекса, Урсолива, Урсосана, Урсофалька, Эксхола и т.д.

По показаниям, фосфолипиды могут применяться и при лечении острых гепатитов.

Читайте также: