История болезни гепатит госпитальная терапия
Жалобы больного при поступлении. История настоящего заболевания. Условия жизни и труда пациента. Осмотр общего состояния, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения. План обследования и постановка предварительного диагноза пациенту.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 10.06.2018 |
| Размер файла | 28,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Общие сведения о больном
Дата рождения 22.10.1964г
Место жительства г.Саратов
Дата поступления 1.03.2013г
При поступлении: на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке ( при подъеме на 2 этаж и ходьбе по ровной местности через 100метров и прекращающуюся самостоятельнов покое. Сердцебиение,слабость,головная боль,недомогание,повышение артериального давления до 180 на 110 мм.рт.ст.сопровождающиеся головной болью,головокружением,мельканием мушек перед глазами.
На момент курации жалоб не предъявлет.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2005год в возрасте когда впервые при прохождении профосмотра было выявлено повышение артериального давления до 180 на 110 мм.рт.ст,при этом ни каких субъективных ощущений не испытывала. в 1983г. -был перелом правой бедренной костей , осложненный хроническим остеомиелитом.С 2005 по 2011год несколько раз была госпитализирована на плановое лечение артериальной гипертензии.в областной больнице,принимала и-АПФ:лизиноприл.престариум.После принятия АД немного снизилось.В сентябре 2012года в возрасте 45лет после повышения АД, присоединилась одышка,возникающая в покое и проходящая в состоянии покоя в течении 30 мин,а также слабость,недомогание.Больная лечилась,но у нее были периодические обострения остеомителита,присутствовал гнойный процесс. Были выписаны рекомендации, которые больная проигнорировала. В сентябре 2012 года состояние было стабильным, АД на нормальных цифрах. Ухудшение наступило в декабре 2012г., когда вновь появились жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при подъеме на 2 этаж и ходьбе 100 м и прекращающуюся в покое; умеренные жгучие боли за грудиной; повышение артериального давления до 180/110 мм рт,ст.которое сопровождалось головной болью,головокружением,,а также слабость,недомогание. По поводу чего больная была госпитализирована вновь в областную больницу, где при сдаче анализов у нее было выявлено изменения в общем анализе мочи,биохимическом. Было выявлен воспалительный процесс.Была направлена на на узи почек,экг сердца.В связи с постоянными обострениями и изменениями в анализах было повторное проведение исследований,осомотра кардиолога,нефролога и назначения лечения для купирования осложнений.
Условия жизни и труда удовлетворительные.По психическому и физическому развитию от сверстников не отставала.
Питание регулярное, полноценное. Курение,употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.Ведет активный образ жизни,однако часто подвергается чрезмерной физической нагрузке.
Перенесённые заболевания: ангина, корь, острые респираторные инфекции.
Травмы: перелом голени ( 1983г. ), осложненный хроническим остеомиелитом.
Туберкулез, гепатит, СПИД, венерические,психические,эндокринные заболевания у себя и у родственнико отрицает.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного тяжелое по роду заболевания, Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6.Выражение лица и глаз обычное.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной влажности, потоотделение умеренное. Тургор кожи в норме. Видимых пигментаций нет. Волосы и ногти на кистях не изменены.
Видимые слизистые оболочки конъюктивы влажные, бледно-розового цвета.Кровоизлияний,корочек,изъявлений нет.Тип оволосения головы и лица по жескому типу.Пальцы и ногти рук и ног обычного цвета и формы,состояние ногтевого ложа удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы ,доступные пальпации,(затылочные,задние ушные,подчелюстные,подмышечные,локтевые,паховые)не определяются.
Кожно-мышечная система развита удовлетворительно, без видимых патологий, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система: Атрофия мыщц правой бедренной кости голени, за счет рубцов,свищей.
Дыхание через нос, свободное, отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций, асимметрий нет. Эпигастральный угол 90 градусов. Ход ребер горизонтальный. Над- и подключичные ямки сглажены, лопатки слегка отстают от грудной клетки. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия справа 5 м/р слева ----
Среднеключичная справа 6 ребро слева ----
Передняя подмышечная справа 7 ребро слева 7 ребро
Средняя подмышечная справа 8 ребро слева 8 ребро
Задняя подмышечная справа 9 ребро слева 9 ребро
Лопаточная справа 10 ребро слева 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет.Соотношение вдоха и выдоха:3:1.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимые пульсации отсутствуют.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой. Патологические дрожания грудной клетки над областью сердца отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
*правая - по правой парастернальной линии в 4 межреберье;
*левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
*верхняя - на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечный размер относительной тупости сердца - 18 см.
Конфигурация относительной тупости сердца - митральная.
Граница абсолютной тупости сердца:
*правая - 5 межреберье по левому краю грудины;
*левая - 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
*верхняя - 4 ребро по l. sternalis sinistra;
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, четкие. Соотношения тонов сохранены во всех точках аускультации - на верхушке 1 тон больше 2 тона в 2,5 раза, акцента 2 тона на основании сердца нет. ЧСС 98 в минуту. Незначительный систолический шум на верхушке..
Пульс синхронный на обеих руках, 98 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Сосудистая стенка эластичная. Патологического изменения артерий и вен нет.
АД - 130 и 80 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Губы розовые, сухие, высыпаний, изъязвлений нет. Слизистая ротовой полости влажная, розовая, чистая, кровоизлияний, язв нет. Язык розовый, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены удовлетворительно. Зубы кариозные. Десна розовые, неразрыхленные, язв и кровоточивости нет.
Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек, припухлости, налета нет. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре живот округлый, участвует в акте дыхания. Расширения вен стенки живота нет. Послеоперационных рубцов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Расхождения мышц живота, и околопупочного колец нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова- Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка, плотная, безболезненная, не урчит.
В правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотная, безболезненная, урчит.
При аускультации кишечника перестальтика кишечника ослаблена. Шум трения брюшины не выслушивается.
Над областью печени видимых изменений нет. При пальпации печень безболезненная, нижний край закруглен.
Перкуторно по Курлову определяются следующие границы печени: верхняя граница - по правой срединно-ключичной линии - 6 ребро, нижняя - по краю правой реберной дуги; нижняя граница по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии (хрящ 7 ребра). Перкуторные размеры печени по Курлову:
Осмоловский Юрий Семёнович
4.Профессия, место работы.
Краснодарский колледж электронного приборостроения, 3-ий курс.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар ул. Курчатова 16 кв 29.
6. Время поступления: 25.04.99 в 11.00
7. а) диагноз направившего учреждения: без направления
б) диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит 25.04.99.
в) клинический диагноз: острый вирусный гепатит В ( HBs – Ag + , HBc – Ag + , HBe - Ag + , ант и -HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж ) . Желтушная форма. Средней степени тяжести.
г) сопутствующий диагноз: хронический некалькулёзный холецистит, стадия обострения.
А) На момент курации: больной предъявляет жалобы на неинтенсивную головную боль, слабость.
Б) На момент поступления: на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Считает себя больным приблизительно с 5.04.99, когда стал быстро уставать, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота, часто болела голова. 15.04.99 стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества. Примерно 19 апреля несколько потемнела моча, интенсивность окраски усиливалась с каждым днём. С 20.04.99 ухудшился аппетит, появилась почти постоянная тошнота, пожелтели склеры. Рвоты не было. 21.04.99 посветлел кал. Стали беспокоить периодические боли в правом подреберье. Появился кожный зуд. Пожелтело всё лицо. 22.04.99 пожелтело сначала туловище, а к вечеру конечности. Лицо стало ещё более интенсивно жёлтого цвета. Артралгий не отмечал. 23.04.99 отметил повышение температуры до 37,8 0 С все вышеперечисленные симптомы сохранялись и усугублялись. 24.04.99. температура поднялась до 38,0 0 С, самочувствие ухудшалось. 25.04.99 мама больного настояла на том, чтобы он обратился в больницу. В 11 утра Осмоловский Юрий Семёнович поступил в краснодарскую городскую инфекционную больницу, где ему был назначен план обследования, курс лечения, в результате которого общее состояние несколько улучшилось (появился аппетит, улучшилось зрение, прошли носовые кровотечения), но желтуха нарастала, моча приобрела тёмно-коричневый цвет, кал обесцвечен. Максимального развития желтуха достигла 3.05.99.
Курация больного начата 5.05.99 года.
Первый и единственный ребёнок в семье. Роды срочные, физиологичные. В психомоторном развитии от сверстников не отставал. Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Удовлетворительно закончил среднюю школу, сейчас успешно учится в колледже.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь в каком возрасте больной не помнит, часто болел ОРЗ;
в 1992 году аппендэктомия.
Наследственность не отягощена.
Контакт с инфекционными больными не отрицает, его друг в настоящее время проходит лечение в инфекционной больнице по поводу острого вирусного гепатита. За пределы города в течение последнего месяца не выезжал, родственники не приезжали.
Материально-бытовые условия хорошие. Живёт в отдельной 3-х комнатной квартире с родителями.
Парентеральные вмешательства – систематически принимает наркотики (введение эфедрина внутривенно). Со слов больного последний раз употреблял наркотик месяц назад. В сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно случайные половые связи.
Выпивает, но говорит, что не злоупотребляет. Курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение.
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусный гепатит отрицает.
Отягощён – левомицетиновые капли (в виде склерита).
Status praesens objectivus.
(30-ый день болезни, 10-ый в стационаре.)
Температура тела 36, 6 ° С. Общее состояние больного средней тяжести, обусловленное явлениями интоксикации. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. Выражение лица спокойное, осмысленное.Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы, желтушные, чистые, без рубцов и сыпи, обычной влажности, тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка без уплотнений, мало выражена, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 1 – 0,8 см в диаметре, паховые до 0,5 – 0,8 см. Безболезненные, мягоэластичные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек насыщенно желтые, влажная, чистая. Склеры иктеричны. Язык суховат, обложен серым налетом.
Костно-мышечная система: суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Активные и пассивные движения конечностей в полном объёме. Деформаций конечностей, черепа и грудной клетки не обнаружено.
Нервно-психический статус: сознание ясное, речь не изменена, отмечается апатичность, некоторое безразличие к окружающему. Контактен. Адекватен. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Дыхательная система:ЧДД = 16 в мин. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:Пульс 88 ударов в минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС= пульсу. Сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичиной линии, удовлетворительных качеств. Перкуторные границы сердца в пределах нормы.
Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Патологических шумов нет.
АД 120/70 мм рт ст.
Пищеварительная система:слизистая ротовой полости тёмно-жёлтого цвета, чистая. Есть кариозные зубы. Язык обложен серым налётом, суховат.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, умеренно болезненный в правом подреберье, так же здесь наблюдается мышечная защита. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.
Перкуссия: размеры печени и селезёнки по Курлову:
по правой седнеключичной линии 14 см,
по передней срединной линии 10см,
по левой реберной дуге 9 см.
Размеры печени 14/3х10х9 см.
Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре,
нижняя - 11 ребро (расстояние 8 см). Края селезёнки на уровне 10 ребра: задний – задняя подмышечная линия, передний – 2 см кнаружи от передней подмышечной линией (расстояние 10 см). Размеры селезёнки: 10х8 см.
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.
Стул 1 раз в день. Кал светлый.
Мочевыделительная система:В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез соответствует норме, моча тёмно-коричневая, цвета пива.
Эндокринная система: патологии при осмотре не выявлено.
7. Предварительный диагноз.
Учитывая цикличность заболевания с инкубационным периодом, продромальным длительностью 15 дней, сопровождавшимся астеновегетативным (быстро уставал, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, часто болела голова, стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества), диспепсическим (обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота) синдромами, желтушнымпериодом с синдромом поражения печени и холестазом (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени, до 14х10х9 см по Курлову, с заострённым краем, плотно-эластичной консистенции, чувствительным при пальпации, а так же увеличение селезёнки до размеров 10х8 см по Курлову), принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимает наркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бывают случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В. Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результаты исследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер и слизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правом подреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.
Диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.
Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.
Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.
Холост, детей не имеет.
Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Последний больничный лист в январе 1995 года
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).
- Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
- Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
- Анализ кала на яйца глистов.
- Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
-
Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.
Цвет. показатель- 0,95
базофилы-1%
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 8%
CОЭ- 2 мм/ч
2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Гематокрит-44%
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.
АлАТ 1720ЕД/л
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген 2,9 г/л
4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Цвет темно-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены
7.Серологическое исследование.
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный
17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С .
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 17.04.97 | Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. |
| 18.04.97 | Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом. Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания. Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести. ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности. Читайте также:
|