История болезни по диагноз вирусная кишечная инфекция

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почки вне обострения.

I Паспортная часть

Год рождения 13.02.1952 (58 лет)

Диагноз направившего учреждения Острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Дата курации 3.10.10- 5.10.10

II Анамнез жизни

Родился в г. Смоленск, доношенным в семье служащих, единственный ребенок. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. От сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после поступил в автодорожный техникум. Приобрел профессию водителя. Работает по специальности 20 лет. Проф. вредности: сидячее, вынужденное положение тела, выхлопные газы.

Женат, имеет сына 28 лет.

Со слов больного наследственность не отягощена.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было полноценным в количественном и качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. В течение последних 10 лет соблюдает диету (ограничивает количество соли, жирной, острой и жареной пищи)

Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет.

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; около 6 лет страдает подагрой (принимает аллопуринол, 1таблетка-2 раза в день); 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет; в 1970 году- аппендэктомия; в 1989 году была удалена левая почка (сморщивание). Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных в анамнезе не выявлены.

Профилактические прививки в течение последних 6 месяцев не проводились.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал.

III Эпидемиологический анамнез.

Живет в многоквартирном доме, в отдельной квартире, состояние жилища- чистое.

Личная гигиена больного: руки моет перед едой ( в связи с особенностями работы, периодически принимает пищу без предварительного мытья рук).

Санитарная грамотность семьи: больной имеет индивидуальное полотенце, прием пищи осуществляет из индивидуальной, чистой посуды.

Питьевое водоснабжение по месту жительства: в квартире имеется водопровод, обеспечен водой в достаточном количестве, источник водоснабжения в исправном состоянии.

Уборная: канализационная в квартире, индивидуальная, исправная.

Со слов больного, на работе имеются водопровод, канализация, туалет чистый, условия для мытья рук есть (но в связи с особенностями работы- водитель, не всегда имеется возможность помыть руки).

Больной с 4.02.10 лежал в кардиологическом отделении, где и началось данное заболевание. Со слов пациента, данных симптомов у окружающего персонала и больных, не было. Территорию больницы не покидал, родственники не навещали. Воду из-под крана в больнице не пил, перед едой руки мыл. Туалет находится в удовлетворительном состоянии. Перед началом заболевания употреблял: картофель отварной, котлета, чай с сахаром.

Заключение: источник инфекции не выявлен, заражение произошло в стационаре (кардиологическое отделение). Предполагается фекально-оральный механизм передачи, путь инфекции не установлен.

IV Анамнез заболевания.

Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на: сильные схваткообразные боли в области эпигастрии, громкое урчание в животе, вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета. Через 2 часа почувствовал слабость, появился сухой кашель, насморк, озноб, температура тела поднялась до 37,5. Обратился за помощью к мед. сестре, которая дала ему таблетки (пациент не может назвать какие, в истории болезни указаний нет). Лечение не принесло положительного результата. Пациента продолжали беспокоить вышеперечисленные жалобы, затем по назначению врача принимал арбидол. В течение четырех дней положительной динамики не наблюдалось: жидкий стул был до 5ти раз в сутки, субфебрильная температура сохранялась, боли в эпигастрии не уменьшались, кашель без отхождения мокроты, насморк, слабость, озноб. 18 февраля был вызван на консультацию инфекционист, который поставил предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит. Пациент был переведен во 2 инфекционное отделение, где ему было проведено лабораторное исследование, поставлен диагноз: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия. Назначено лечение: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг, циклоферон 25мг. В течение 2х недель наблюдалась положительная динамика: боли в эпигастрии уменьшались, вздутие и урчание живота прошло, стул стал кашицеобразным 1 раз в сутки, катаральные явления постепенно исчезли ( температура тела 37,1 сохранялась до 1.03.10).

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; 4 февраля 2010 года поступил в кардиологическое отделение 1 ГКБ по направлению участкового терапевта с жалобами на: экспираторную одышку (при подъеме на 2 лестничных проема), боли в области сердца ноющего характера, иррадиирующие в левую руку, повышение АД до 190/80 мм рт ст, головокружение. Было проведено лечение: кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день, индопамид по 1 таблетке- 3 раза в день, нитросорбид 2,5 мг утром, кардикет 20 мг-2 раза в день. Наблюдалась положительная динамика. 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет.

V Жалобы на день курации: кашицеобразный стул 1 раз в сутки, слабость.

VI Физическое исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Рост 174 см. Масса тела 75кг. Положение активное. Лицо обычное. Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёки не выявлены.

На брюшной стенке имеется рубец бледно-розового цвета, длиной 7см от операции аппендэктомия.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены, в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Надключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки не расширены. Дыхание смешанного типа- 20 в минут, поверхностное, ритмичное, без участия вспомогательных дыхательных мышц.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

слева	справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краёв.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, патологических хрипов не выявлено.

Сердечно- сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 70 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

граница	местонахождение
Правая	На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у лево края грудины
левая	На 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте.

Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки- гиперемирована. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стена не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Глубокая пальпация . Сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её примерно 1 см, плотно- эластическая, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Полную версию истории болезни по инфекционным болезням вы можете скачать здесь.

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:д.м.н., профессор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст: 3 года 10 месяцев

Кишечная инфекция невыясненной этиологии,

средней степени тяжести.

Осложнение: Эксикоз I степени.

Куратор:студент 513 группы

Возраст: 3 года 10 месяцев

Дата рождения: 17.05. 2000г.

Дата поступления в клинику: 22.03.2004

Дата курации: 25.03.2004

II. Жалобы при поступлении в клинику (со слов матери):

На рвоту после кормления (5 раз за сутки); жидкий стул (3 раза за сутки) – однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39 0 С.

Жалобы на момент курации

На повышение температуры тела до 37,2 0 С; жидкий, кашицеобразный необильный стул, светло-коричневого цвета, без патологических примесей; болезненность живота.

III. ANAMNESIS MORBI:

Начало заболевания отмечает в 16 00 21.03, когда после кормления у ребенка появилась рвота и повышение температуры до 37.5. Рвота продолжалась периодически в течение ночи. Утром вызвали скорую. Было проведено промывание желудка. К вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 39.6. Машиной скорой помощи доставлен в детское инфекционное отделение ГКБ №2 в 21 00 . В приемном покое произведено промывание желудка, в/м сделали антипиретическую смесь (анальгин 0,2 мл + димедрол 0,1 мл + дексон 2 мг), - температура снизилась до 37,8 0 С.

Госпитализирован. В отделении – инфузионная терапия. Ночью с 22.03 на 23.03 четырехкратный водянистый необильный стул, однократная рвота. Температура тела - 37,9 0 С.

23.03 утром температура тела - 37,5 0 С, к обеду нормализовалась. За сутки жидкий стул 2 раза, рвоты не было, ночью с 23.03 на 24.03 плохо спал.

25.03 (на момент курации) – ребенок вялый, рвоты нет, утром однократный необильный стул, температуры тела - 37,2 0 С

Накануне заболевания был контакт с ребенком 3,5 лет – у которого на 25.03. клинические симптомы заболевания отсутствуют. За пределы города в течение последних 1,5-2 месяцев не выезжала.

Перед заболеванием в рацион ребенка входили манная каша, овощной салат, яблоки, Вода кипяченая из под крана.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями в двухкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека. Правила гигиены соблюдаются.

Профилактические прививки. – привит по возрасту;

БЦЖ – в роддоме; рубчик 6 мм;

Реакция Манту – отр.

Ребенок от I беременности. Беременность осложненная: токсикоз, гестоз. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3400 г, рост – 48см. Закричала сразу. Пуповина отпала на 3 сутки.

Выписана из роддома на 4 сутки.

Период новорожденности протекал без особенностей. Находилась на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание.

Росла и развивалась согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставала.

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнезне отягощен: аллергических заболеваний у больной и у ближайших родственников нет; реакции на прием каких-либо медикаментов в виде кожного зуда, сыпи, отека Квинке, анафилактического шока не отмечает. Различные пищевые продукты, напитки, запахи, косметические средства переносит хорошо. Реакция на контакт с животными, одеждой, шерстью, домашней пылью без аллергических проявлений.

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Кожные покровы – бледные, влажные, чистые. Отмечен цианоз носогубного треугольника и параорбитальный цианоз. Слизистые ротовой полости бледно-розового цвета.

Кожа эластична, толщина кожной складки в области кисти около 5 мм. Дермографизм –красный, возникает через 30 секунд после раздражения кожи, исчезает в течении 1 минуты. Придатки кожи развиты нормально, согласно возрасту.

Подкожный жировой слой: развит умеренно, распределен равномерно.

Уплотнений и отеков не выявлено.

Тургор (на внутренней поверхности бедра) сохранен.

Состояние мышечной системы:

Тонус и сила мышц выражены умеренно. Активные движения - в полном объеме.

Состояние костной системы:череп – нормоцефалической формы: лицевой и мозговой отделы развиты пропорционально. Большой родничок облитерирован, швы черепа пальпаторно не определяются. Окружность головы – 47 см. Грудная клетка – цилиндрическая, окружность – 48 см. Рахитических изменений костей не отмечено. Искривления позвоночника и деформаций костей конечностей не отмечено. Суставы обычной формы и размеров, объем пассивных движений полный.

Физическое развитиегармоничное, соответствует возрасту.

Длина тела – 110 см, масса тела – 12300 гр (до поступления 12800гр).

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Грудная клетка симметрична, деформаций не выявлено.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос не затруднено. ЧД – 20 дыхательных движений в минуту.

Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия лёгких по методу Образцова:

Над всеми топографическими областями определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: соответствует возрастным нормам.

При аускультации над всеми топографическими линиями и областями грудной клетки выслушивается пуэрильное дыхание.

Осмотр области сердца:

Сердечный горб отсутствует, сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок виден в виде слабой пульсации в IV межреберье слева. Патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 1 см 2 , умеренной силы и высоты, не резистентный.

Сердечный толчок не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки в области верхушки и основания сердца не определяется.

Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастным нормам.

При аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные.

В 1-ой и 4-ой точках аускультации I тон – более громкий, более низкий, более продолжительный по сравнению со II тоном, выслушивается после длинной паузы.

Во 2-ой, 3-ей и 5-ой точках II тон более низкий, громкий, менее продолжительный по сравнению с I тоном, выслушивается после короткой паузы.

Визуально определяется слабая пульсация на сонных артериях.

При исследовании пульса на периферических артериях pulsus differens не выявлен. Пульс ритмичный, умеренного наполнения и высоты, не напряженный. Частота пульса – 130 ударов в минуту. Дефицит пульса не выявлен.

Капиллярный пульс отрицательный.

АД 90/45 мм рт ст. на обеих руках.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Отмечается снижение аппетита.

Осмотр полости рта

При осмотре полости рта слизистая щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренной влажности. Сухости губ, заедов в углах рта не отмечено. Пузырьковидных высыпаний на губах (herpes labialis) нет. Десны бледно-розового цвета, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык умеренной влажности, обложен у корня белым налетом, отпечатков зубов на языке нет.

Зубы молочные, количество зубов – 14 2122

Формула молочного прикуса: 2122

Статический: живот правильной формы, симметричен. Определяется умеренное втяжение живота. Наличия патологических выпячиваний, расширенных подкожных вен не отмечено.

Динамический: отмечено участие живота в акте дыхания.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: во всех топографических областях живот мягкий, урчит, определяется болезненность.

Перкуссия живота: наличия свободной жидкости – не определяется, симптом флюктуации отрицательный.

Аускультация живота: над всей поверхностью передней брюшной стенки выслушиваются перистальтические шумы.

Стул жидкий, однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом - до 3 раз в сутки

Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги - безболезненный, эластической консистенции, ровный, закруглен.

Исследование желчного пузыря

При осмотре область проекции желчного пузыря на правое подреберье не изменена, выпячивания данной области в фазе вдоха нет.

Точка проекции желчного пузыря при пальпации безболезненна, желчный пузырь не пальпируется, не отмечено локального напряжения мышц данной области. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

Поджелудочная железа не пальпируется.

При осмотре области проекции селезенки на передне-боковую поверхность брюшной стенки слева (левое подреберье) выбухания не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация почек в горизонтальном положении: левая почка не пальпируется, определяется нижний полюс правой почки – ровный, плотноэластической консистенции.

Мочеиспускание свободное, моча прозрачная.

Дневной диурез преобладает над ночным. Частота мочеиспускания: 12-13 раз днем, 3 раза ночью. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей.

Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется. Наличия глазных симптомов не выявлено.

Выраженность половых органов и вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту.

Наличие пигментации кожных покровов, “стрии” не выявлены.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Настроение ровное. Зрачки D = S. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Лобный родничок облитерирован.

Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Глаза. Конъюктивы чистые, бледно-розового цвета. Зрачки одинаковой формы, около 3 мм в диаметре, реакция их на свет живая, содружественная. Слезотечения не отмечено.

Уши сформированы правильно. Выделений из наружного слухового прохода не определяется. Снижения слуха не отмечено.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

- острое начало заболевания с появления рвоты после кормления (до 5 раз в сутки); жидкого стула (до 3 раз в сутки) – однородной консистенции, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39 0 С;

- преобладание в клинике:

§ интоксикационного синдрома (повышение температуры тела от 37,4 0 С до 39,6 0 С, ребенок беспокоен, плачет);

§ диспепсического синдрома (рвота, отрыжка воздухом,);

§ диарейного синдрома (жидкий стул);

§ синдрома водно-электролитных нарушений (жажда, снижение массы тела на 500 гр (5% от исходной массы тела), западение живота.

можно предположитьналичие у больного

Кишечной инфекции неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоза I степени.

VII. План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Бактериологическое исследование промывных вод желудка

4. Бактериологическое исследование кала трехкратно,

с определением чувствительности к антибиотикам

5. Анализ кала на ротавирусную инфекцию

6. Копрологическое исследование + яйца глистов

7. Соскоб на энтеробиоз.

1. Промывание желудка

2. Диетотерапия: смешанное вскармливание – объем пищи уменьшить на 30 %, в 2-3 раза увеличить кратность приема пищи. Рекомендуется обильное питьё: минеральную воду, сок, морс;

Расчет необходимого суточного объема жидкости

(включая питание ребенка)

Объем физиологической потребности

Жидкость возмещения объема

Суточный объем жидкости равен 3000 мл (2880 мл), из которых на

Инфузионную терапию – 600 мл (50 мл/кг)

дробное питье – 1600 мл

питание – 800 мл

3. Регидратационная терапия: при эксикозе I степени рекомендуется проводить оральную регидратацию, но учитывая наличие выраженного интоксикационного синдрома целесообразно провести инфузионную терапию в объеме 50 мл/кг.

4. Дезинтоксикационная терапия– осуществляется методом энтеросорбции с использованием сорбентов (природные энтеросорбенты (смекта, энтеросгель), угольные (активированный уголь, карболен, карболонг), растительного происхождения (мукофальк, полисорбовит), низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб), поливалентные препараты (лигнин-полифепан, билигнин). Курс лечения энтеросорбентами составляет в среднем 5-7 дней. Энтеросорбенты вводят через 1,5-2 часа после приема других лекарственных средств, дробно на воде.

При выраженном синдроме интоксикации проводится также инфузионная терапия (глюкозо-солевые р-ры в соотношении 2:1 - 30-50 мл/кг, аскорбиновая кислота).

5. Этиотропная терапия– при средней степени тяжести ОКИ в случае, если лихорадочная реакция наблюдается в течение 1-2 сут и более, показано назначение антибактериального препарата (неграм).

6. Коррекция дисбиотических нарушений в кишечнике

С этой целью показано назначение биопрепаратов.Применяют препараты-пробиотики: многокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), поликомпонентные (бифилонг, ацилакт, линекс), комбинированные (кипацид, бифилиз), рекомбинантные (субалин).

7. Симптоматическая терапиявключает проведение антипиретических, противорвотных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и т.д.

IX. Результаты обследования больного

История заболевания, с которым поступил пациент - острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Эпидемиологический, аллергологический, семейный анамнез и наследственность. Основные методы лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	05.12.2012
Размер файла	19,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра инфекционных болезней

Диагноз: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

1. Фамилия, имя, отчество: Вера Дмитриевна

2. Возраст: 51 год

3. Место работы и адрес: не работает, на бирже

4. Дата поступления в клинику: доставлена бригадой скорой медицинской помощи 14.11.2012 года в 22:00 с диагнозом ПТИ.

Жалобы на момент осмотра 16.11.2012 на:

История настоящего заболевания

Заболела остро. Пациентка считает себя больной с 09.11.2012г., когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.

В питьё больная употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду.

За последние 3 дня не посещала родственников и знакомых. Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Переболела краснухой, ветрянкой, но больная не помнит когда.

В 2005 году больной была произведена аппендэктомия.

Ранений, контузий не было. Туберкулез, онкологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Венерическими заболеваниями не страдала.

Гемотрансфузий не было.

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов больная не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Отец больной умер от рака пищевода. Мать больной умерла в возрасте 93 лет. Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

История жизни больной

Родилась 14 января 1961 года в городе Казани, в срок.

В 7 лет пошла в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Живет в изолированной квартире со всеми удобствами, вместе с дочкой и внучкой, на 1-ом этаже. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное.

Трудовая жизнь началась в 17 лет сразу после окончания школы, работала на фармацевтической фабрике фасовщицей. Затем работала зав.складом на заводе электроконструкций. Работа не была связана с производственными вредностями. Общий трудовой стаж - 38 лет.

Период полового созревания проходил в возрасте 16 лет. Замужем. Имеет двоих детей. Всего было 4 беременности, из них: роды - 2, аборты - 2.

Вредные привычки: не курит Алкоголь не употребляет.

Наркотические средства не употребляет.

III. Первичный осмотр

Состояние больной средней степени тяжести за счет интоксикации и диарейного синдрома. Температура тела 37,5?С.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, сыпи нет. Кожа умеренной влажности, тёплая наощупь, эластичность снижена.

Язык сухой, густо обложен белым налетом.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков при осмотре не обнаружено. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны и не пальпируются.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Пульс 72 удара в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения.

Артериальное давление: 140/80 мм рт.ст.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: границы легких в норме.

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 см длиной.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируются в левой подвздошной области в виде плотноватого, подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной примерно 3 см.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций не обнаружено.

Стул со слов больной жидкий, за время пребывания в стационаре 5 раз, водянистый, бесцветный, без примесей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено.

кишечный инфекция гастроэнтеритический лечение

V. Данные лабораторных методов исследования

ь Анализ кала на яйца глист и простейшие

ь Посев кала на шигеллы и сальмонеллы

Общий анализ крови (15.11.2012):

Er - 4,8 х 10 12 /л

Leu - 8,9 х 10 9 /л

Нейтрофилы: палочкоядерные - 3%

Заключение: ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи (15.11.2012):

соломенно-желтый цвет, прозрачная

лейкоциты - 8-9 в поле зрения

эпителий плоский - 3-4 в поле зрения

Заключение: лейкоцитурия, бактериурия

Лейкоциты- 3-4-5 в поле зрения

Эритроциты- 0-1 в поле зрения

Анализ кала на яйца глист и простейшие (03.12.2008): отрицательный

Посев кала на шигеллы и сальмонеллы (03.12.2008): отрицательный

VIII. Клинический диагноз с обоснованием

Основное заболевание: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

В пользу диагноза свидетельствуют:

1- данные анамнеза (острое начало, повышение температуры, озноб, боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий обильный водянистый стул);

2- данные эпиданамнеза (употребление в пищу копченорй колбасы, купленной в гипермаркете. Но из всех употреблявших эту пищу, заболела одна);

3- объективные данные и данные клинической картины:

- синдром токсикоза (лихорадка, головная боль, слабость),

- синдром поражения ЖКТ (болезненная пальпация эпигастральной и околопупочной области, жидкий стул до 10-12 раз, 5-кратная рвота)

- синдром гиповолемии (сухой язык, снижен тургор кожи);

4- лабораторные данные (отрицательные посевы кала на шигеллы и сальмонеллы, отрицательные анализа кала на яйца глист и простейшие).

Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, субфебрильная лихорадка) и наличие у больной острого гастроэнтерита невыясненной этиологии - пациентка подлежит госпитализации в отделение острых кишечных инфекций.

Принимая во внимание общее состояние больной, ей показан постельный режим. Целесообразно назначить больной диету 4в, обильное питье.

Учитывая, что состояние больной не тяжелое, а так же то, что этиология данного заболевания пока не известна, - назначение антибактериальной терапии нецелесообразно.

План лечения больного и его обоснование.

С целью дезинтоксикации и регидратации назначается внутривенная инфузионная терапия.

Лист инфузионной терапии (03.12.2008):

Церукал 2,0 внутривенно (противорвотное средство)

Регидрон пить дробно в объеме 1,5 литра

Кальция глюконат по 1 таблетке 3 раза в день

Панкреатин по 25 ЕД 3 раза в день

Смекта по 1 пор 3 раза в день, разбавлять в кипяченной воде (для восстановления желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротектор)

Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данной больной благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

Анализ результатов обследования ребенка с диагнозом "Кишечная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз I степени". Эпидемиологический анамнез, результаты анализов и наблюдений. Обоснование диагноза, план обследования и лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.04.2012

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести". История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.

история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза - пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

история болезни [38,1 K], добавлен 17.03.2009

Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.

история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012

Гастрит как острое инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, его общая характеристика и распространенные жалобы, особенности протекания в детском возрасте. Исследование основных систем больного, данные лабораторных анализов. Методы лечения.

история болезни [23,8 K], добавлен 08.03.2011

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015

Жалобы на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Клинический диагноз: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма, средней степени тяжести. Результаты осмотра по системам организма.

история болезни [18,7 K], добавлен 23.03.2009

Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.

история болезни [51,8 K], добавлен 05.07.2013

Читайте также: