История болезни по хроническому токсическому гепатиту

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 46 года

Место работы: не работет

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

Жалобы

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

• Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
• Шейные – не пальпируются
• Подключичные – не пальпируются
• Подмышечные – не пальпируются
• Локтевые – не пальпируются
• Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

Осмотр

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

На уровне VII шейного позвонка

Поля Крёнинга

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Постановка диагноза пациентке на основании жалоб и клинических симптомов: острый токсический (лекарственный) гепатит средней тяжести. Исключение с помощью лабораторных исследований вирусных гепатитов. Медикаментозная терапия и рекомендации для больной.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	12.10.2015
Размер файла	15,3 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Инициалы пациента: Ж. Н. А.

Дата рождения: 24.05.88г (27 лет)

Место жительства: г. Москва

Место работы: психолог

Дата госпитализации: 17.08.15г

Канал госпитализации: СМП

Диагноз при поступлении: острый токсический гепатит

Дата осмотра пациента куратором: 04.09.15г

Основной: острый токсический (лекарственный) гепатит средней тяжести

Конкурирующий: ревматоидный артрит серопозитивный ст. ак. ?

Осложнения основного, конкурирующего: анемия, гранулоцитопения

Сопутствующие: пневматоз кишечника

Обоснование клинического диагноза

Диагноз - острый токсический (лекарственный) гепатит средней тяжести ставиться на основании:

Визуального осмотра пациентки (кожные покровы пациентки желтушные, склеры иктеричные, в ясном сознании, положение активное);

Биохимии крови (биллирубин общ.- 284,9 ммоль/л; биллируб прям.- 249,9 ммоль/л; АЛТ - 169 ЕД/Л; АСТ - 103 ЕД/Л; ЩФ - 552 ЕД/Л; ГГТП - 766 ЕД/Л)

Исключения с помощью лабораторных исследований вирусных гепатитов (HBsAg, HBsAb, HCV -отриц.Антитела ВИЧ не выявлены)

При УЗИ в брюшной полости не было выявлено существенных патологий

ККР левой доли 115мм

Толщина левой доли 51мм

Толщина правой доли 140мм

Хвостовая доля 59х18мм

Контуры ровные четкие, край закруглен. Паренхима однородная, эхогенность минимально повышенная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменен.

В размерах не увеличен 54х15мм

Воротная вена 10мм, селезеночная вена 5 мм, нижняя полая вена 14мм, брюшной отдел аорты 15-17мм, гепатохоледох 5 мм

В размерах не увеличена23х11х26мм. Контур ровный, нечеткий.

Паренхима однородная, эхогенность обычная.

Вирсунгов проток не визуализируется. Выпота в сальниковой сумке не виз-ся.

Размеры: 98х53 мм

Контур ровный, четкий. Паренхима однородная, эхогенность обычная.

В данном случае дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями как:

Вирусные гепатиты (но так как получены отрицательные результаты,то данный диагноз можно исключить)

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза (у пациентки была лихорадка до 39 єС, но у нее не отмечались тонзиллита, генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, характерные изменения периферической крови).

Подпеченочные желтухи (учитывая длительность заболевания и медленный положительный эффект от лечения, повешение биллирубина в основном за счет прямой фракции нужно обратить внимание на желчный пузырь и желчевыводящие протоки. Хотя данные полученные в ходе УЗИ не выявили никакой патологии. Так же при холестазе отсутствие болевого синдрома и гепатомегалии не характерны).

Аутоиммунный гепатит (учитывая, что пациентка страдает ревматоидным артритом, для полного исключения данного диагноза следует проверить нет ли гипергаммагльбулинемии, гиперпротеинемии и аутоантител)

- Acidum ursodeoxycholicum 1 капсула по 250 мг 3 р/д (Данная кислота обладает гепатопротекторным свойством и оказывает желчегонное действие - стимулирует образование и выведение желчи)

-Ацелоль 400,0 В/В кап. 2р.д. (в качестве дезинтаксиционной терапии)

- Преднизалон 30 мг/сут (для устранения иммуноаллергической реакции)

На фоне терапии (с 17.08-10.09) была слабая динамика в положительную сторону (биллирубин общ. 427-> 231ЕД/Л; АЛТ 335->160; АСТ 196->103. Однократно был обратный подъем трансаминаз ).В ходе КТ брюшной полости было обнаружено расширение воротной вены, что могло говорить о внутрипеченочном холестазе. Но при дальнейшем обследовании данный диагноз не подтвердился. Недостаточная эффективность терапии могла быть связана с тяжелым токсическим поражением печени, что требует более длительного времени на регенерацию. А так же не исключение из возможного диагноза аутоиммунный гепатит.

лекарственный гепатит жалоба

Стационарное лечение, так как до конца не выяснены причины затяжного течения острого токсического гепатита.

Продолжение гепатопротекторной и дезинтаксикационной терапии

Исключение или подтверждение аутоиммунного гепатита

Мониторинг биллирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ

Прогноз на выздоровление благоприятный (молодой возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний со стороны органов ЖКТ, устранение препаратов оказывающих гепатотоксическое действие)

Размещено на Allbest.ru

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Постановка диагноза: острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма. Методы терапии.

история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2013

Анамнез жизни и заболевания животного. Комплексное исследование состояния кота. Обоснование диагноза - острый токсический гепатит. Воспалительные процессы в организме как наиболее частая причина, вызывающая увеличение печени. Методы лечения заболевания.

история болезни [54,0 K], добавлен 17.06.2015

Жалобы при поступлении. Вирусный гепатит средней тяжести. Симптомы интоксикации и желтуха. Этиотропная и базисная терапия. Нейтрализация источников инфекции. Пересечение путей передач, посттрансфузионного гепатита. Обоснование клинического диагноза.

история болезни [26,8 K], добавлен 10.03.2009

Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.

курсовая работа [106,6 K], добавлен 06.10.2016

Жалобы на иктеричность склер, лица, потемнение мочи, небольшое недомогание. Исследование опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, кровообращения. Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии. Лечение, диета, профилактика, рекомендации.

история болезни [43,5 K], добавлен 15.09.2014

Общая характеристика вирусных гепатитов. Вирусный гепатит А и В. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Профилактика. Экспериментальная часть. Материалы и методы исследований. Специфические маркёры для обнаружения вирусного гепатита А и В.

курсовая работа [22,8 K], добавлен 16.12.2002

Общая характеристика острого вирусного гепатита, его основные клинические проявления, симптоматика. Порядок проведения осмотра и необходимые анализы. Постановка дифференциального и окончательного диагноза. Методы лечения, прогноз на жизнь, выздоровление.

история болезни [47,0 K], добавлен 21.05.2013

Необратимые изменения в структуре печени, при вирусном гепатите. Клинические проявления гепатита. Искусственный путь передачи инфекции. Причины заболевания токсическим гепатитом. Расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. Лекарственный гепатит.

презентация [4,1 M], добавлен 11.04.2015

Вирус иммунодефицита человека. Эпидемиологические, патогенетические особенности и вероятность перехода в хронические формы вирусных гепатитов. Активность механизмов передачи инфекции. Основные группы лекарственных препаратов, применяющиеся для лечения.

презентация [468,0 K], добавлен 30.03.2016

Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.

курсовая работа [230,0 K], добавлен 08.04.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра терапии и профболезней

4 курс, МПФ, 2 группа

Возраст: 26 лет (02.02.1984)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: временно не работает

Дата поступления: 12.03.2010

Дата курации: 17.03.2010

Жалобы на момент курации.

· Увеличение в объеме живота (асцит)

· Выраженная потеря в весе

Токсический фактор (этанол) в течение последних 5 лет, с периодами запоя до недели.

Погрешности в диете – нерегулярное и нерациональное питание.

Татуировка в 2009 г.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В течение лета, осени 2009 г. продолжалось воздействие этанолового фактора. В августе 2009 г. отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался.

30.01.2010г. эпизод носового кровотечения.

После выписки субфебрильная температура тела. В анализе крови от 03.03.2010г. – Нв – 121 г/л, лейкоциты – 14,6 х10 9 /л. ЦП – 0,97, тромбоциты – 227, п/я – 2, с/я 70, СОЭ – 19. Церрулоплазмин – норма, альфа-1-амитриптиллин – норма. С 03.03.2010 принимает верошпирон 200 мг, атенолол 25 мг, контолок 40 мг, урсосан 750 мг, норфлоксацин 400т мг, дюфалок 25 мл.

Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость, желтушность склер для обследования и коррекции терапии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 02.02.1984 в г. Москве. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Женат. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: курение с 14 лет, в течение последних 10 лет выкуривает по 12 сигарет в день, употребление алкоголя в течение 7 лет, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: в 4 г. – ветряная оспа, в 16 лет – операция на носовой перегородке, в 23 года – перелом левой голени.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Мать: 50 лет, здорова.

Состояние больного средней тяжести.

Положение больного активное.

Тип телосложения – астенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.

Рост – 187см, вес –70кг, ИМТ = 20, температура тела – 36,6°С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, телеангиэктазии в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, пальмарная эритема, субиктеричность склер. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены, язык малинового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: гипостенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 80°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Дыхание смешанного типа. ЧДД 14 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Верхняя граница легких

3 см выше уровня ключицы

3,5 см выше уровня ключицы

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка

Основное заболевание:

Хронический гепатит неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания:

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: пациентка К

Пол: женский

Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: домохозяйка

Дата поступления: 17.01.11

Дата курации: 10.02.11

· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);

· эпизоды тупой боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.

Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N 2 .

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.

Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях - 120/75 мм рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.

Желчный пузырь

Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера - отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Обнинский институт атомной энергетики

Основной диагноз: Токсический холестатический лекарственный гепатит. Фаза обострения.

Ведущий синдром: Печёночно-клеточной недостаточности.

Синдромы: внутрипечёночного холестаза, цитолиза, мезенхимально-воспалительный, клинико-анамнестический.

Выполнила: студентка гр. ЛД2А-С14

Ассистент кафедры терапии:

ФИО: Крушинникова Светлана Кузьминична

Место жительства: г.Обнинск, Курчатова 10-55

Дата поступления: 28.03.2017

Жалобы при поступлении

Боли в правом подреберье, ноющего характера, не иррадиируют. Кожный зуд в течение 3 дней. Посветление кала, потемнение мочи. Горечь во рту. Быструю утомляемость, потерю аппетита, слабость.

Считает себя больной около 8 дней. Проходила лечение в хирургическом отделении по поводу гнойной раны ступни, получала массивную терапию антибиотиками: ванкомицин, цефтриаксон. После выписки, через 3 дня появились вышеуказанные жалобы

Родилась в городе Петрозаводске в 1980 году. Росла и развивалась нормально. Образование - законченное высшее техническое.

Бытовой анамнез: проживает с мужем и дочерью в двухкомнатной квартире.

Питание: удовлетворительное, 2-3 раз в день.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: Простудные в детстве, ветряная оспа, краснуха. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: аллергия на шерсть кошек.

Наследственный анамнез: у отца был псориаз.

Сознание ясное, положение активное.

Конституция – нормостеник. Правильного телосложения. Рост 169 см вес 60 кг.

Температура тела 37, 3.

Цвет кожных покровов желтушный, эластичность сохранена, тургор в норме. Видны следы расчёсов.

Слизистые: мягкое нёбо и склеры имеют желтушную окраску. Малиновый язык.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненности при надавливании нет. Отёков нет

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система развита в норме. Сила и тонус мышц в норме. Болезненности при пальпации отсутствует.

Суставы обычной конфигурации, правильной формы, гиперемии кожи в области суставов отсутствует. Движения в полном объёме.

Система органов дыхания

Жалоб нет. Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована.

Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

При пальпации безболезненна, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Ритм дыхания правильный, ЧДД 19 в минуту.

Перкуторно ясный легочной звук.

Дыхание нормальное, везикулярное, проводится во все отделы лёгких , хрипов нет. Шум трения плевры не определяется. Голосовое дрожание не изменено. Бронхофония без патологических изменений.

Система органов кровообращения

Сосуды шеи не изменены. Осмотр сердечной области без патологии. Верхушечный толчок не усилен, разлитой. Границы сердца не расширены.

Тоны сердца ритмичные, звонкие, шумов нет.

АД 128/85. Ритм правильный 85 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: язык малинового цвета, сосочковый слой выражен, зубы и дёсны без патологий, слизистая мягкого и твёрдого неба желтушного цвета, миндалины за пределы нёбных дужек не выходят.

Осмотр живота: обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: брюшная стенка не напряжена, болезненность в правом подреберье, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, грыж белой линии живота нет.

Глубокая: болезненность в правом подреберье.

Перкуссия: размеры печени 16-15-9, выступает на 5 см из под края рёберной дуги.

Ведущий синдром - печёночно-клеточной недостаточности

- Нарушение белково-образующей функции печени – альбумины 47 г/л, глобулины 52 г/л

- Нарушение липидной функции печени – холестерин 8,3 ммоль/л

- Нарушение липидной функции печени- иктеричность, кожа с серовато-желтушным оттенком; билирубин 68 мкмоль/л, непрямой 21 мкмоль/л, прямой 48 мкмоль/л, Алт 1,2 мкмоль/л, АЛАТ 1,5 мкмоль/л

1. Синдром внутрипечёночного холестаза:

- Боли и давление в правом подреберье

- Гиперхолестеринемия 8,3 ммоль/л

- Желтушность кожи и слизистых

2. Синдром цитолиза:

- АЛАТ 1,5 мкмоль/л

- Повышение температуры тела

На основании жалоб - боли в правом подреберье, ноющего характера, не иррадиируют, кожный зуд в течение 3 дней, посветление кала, потемнение мочи, горечь во рту, быструю утомляемость, потерю аппетита, слабость, а таже данных анамнеза – массивная антибиотикотерапия, можно предположить наличие воспалительно-деструктивных процессов в печени.

Ds: Токсический холестатический лекарственный гепатит. Фаза обострения.

Общий клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: желчные пигменты в моче.

Биохимическое исследование крови: повышение АСТ,АЛАТ; щелочная фосфотаза, повышение уровня непрямого биллирубина, прямого билирубина; повышение содержания желчных кислот; альбумин, холестерин.

Серологический анализ крови: отсутствие маркёров вирусных гепатитов.

Коагулограмма: снижение скорости свёртывания крови.

УЗИ печени: увеличение размеров, усиление плотности, уплотнение и неоднородность структуры