Изменения в легких при гепатите на кто

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Калачева Т. П., Чернявская Г. М., Белобородова Э. И., Рачковский М. И., Конаплев Д. И.

В статье изложены современные представления о патогенезе портопульмональной гипертензии и гепатопульмонального синдрома, их клиническом значении, классификации и диагностике . Рассмотрено значение эндогенных субстанций дисфункции печени в развитии нарушений кровотока в легких.

Various types of pulmonary lesions in cirrhosis of liver

Article presents the modern data on pathogenesis of portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome , its clinical value, classification and diagnostics . Significance of endogenic substances of liver dysfunctions in development of pulmonary blood flow disorders has also been considered.

РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Т.П. Калачева, Г.М. Чернявская, Э.И. Белобородова, М.И. Рачковский, Д.И. Конаплев (Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, ректор - д.м.н., акад. РАМН, проф. В.В. Новицкий, кафедра терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки

специалистов, зав. - д.м.н., проф. Э.И. Белобородова)

Резюме. В статье изложены современные представления о патогенезе портопульмональной гипертензии и ге-патопульмонального синдрома, их клиническом значении, классификации и диагностике. Рассмотрено значение эндогенных субстанций дисфункции печени в развитии нарушений кровотока в легких.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, гемодинамика, портопульмональная гипертензия, ге-патопульмональный синдром, диагностика.

VARIOUS TYPES OF PULMONARY LESIONS IN CIRRHOSIS OF LIVER

T.P. Kalacheova, G.M. Chernyavskaya, E.I. Beloborodova, M.I. Rachkovskij, D.I. Konapleov (Siberian State Medical University, Tomsk)

Summary. Article presents the modern data on pathogenesis of portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome, its clinical value, classification and diagnostics. Significance of endogenic substances of liver dysfunctions in development of pulmonary blood flow disorders has also been considered.

Key words: hepatic cirrhosis, portal hypertension, hemodynamics, portopulmonary hypertension, hepatopulmonary syndrome, diagnostics._________________________________________________________________________

По мере расширения и углубления знаний о болезнях печени яснее становится суть нарушений ее функций, сопровождающихся многообразным и подчас тяжелым изменением течения биологических процессов в других органах и системах организма. Большой интерес в настоящее время представляют наблюдения за естественным течением цирроза печени (ЦП) и его различными системными проявлениями [7].

Портопульмональная гипертензия и гепатопульмо-нальный синдром наиболее часто развиваются у больных ЦП в результате грубых изменений в сосудистом русле легких на фоне предсуществующей портальной гипертензии. Вместе с тем патофизиологические механизмы, лежащие в их основе, различны, что важно учитывать при определении лечебной тактики [4].

В результате многочисленных разносторонних исследований состояния сердечно-сосудистой системы было установлено, что степень выраженности гемодинамиче-ских изменений прямо зависит от активности патологического процесса при болезни печени. Комплексное изучение показателей центрального и печеночного кровообращений свидетельствует об отчетливой взаимосвязи между ними. Изменения гемодинамики происходят при всех формах печеночно-клеточной недостаточности, но больше всего выражены при декомпенсированном циррозе печени. Они проявляются наряду с увеличением кровотока по воротной вене, гиперемией конечностей, скачущим пульсом, капиллярной пульсацией и увеличением сердечного выброса. При этом уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление, артериове-нозная разница по кислороду, оксигенация тканей в связи с развитием гипердинамического типа кровообращения и артериовенозного шунтирования [2,3].

При обследовании больных, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени на стадии цирроза, было установлено, что у 2-10% из них риск стойкого повышения давления в малом круге кровообращения очень высок [5,10]. В начале 50-х годов прошлого века Б. Dresdale и соавт. изучали легочную гемодинамику при помощи катетеризации правых отделов сердца и сообщили о группе больных с легочной гипертензией неизвестной этиологии. Так в 1951 году был введен тер-

Получены доказательства, что развитие легочной артериальной гипертензии у больных портальной гипертензией не является случайным. В самом деле, частота легочной артериальной гипертензии у больных портальной гипертензией была намного выше, чем установленная частота идиопатической легочной артериальной гипертензии в популяции в целом. Большое ретроспективное исследование аутопсий показало, что легочная артериальная гипертензия возникает в 0,13% общего числа представленных на аутопсию больных против 0,73% больных циррозом с синдромом портальной гипертензии. Два

проспективных исследования гемодинамики показали, что у 2% больных циррозом печени с портальной гипертензией имеется значительная легочная артериальная гипертензия. Недавно в двух проведенных исследованиях у больных, перенесших трансплантацию печени, выявили легочную гипертензию в 3,5-4% случаев соответственно. Наконец, исследование 1РРНБ подтвердило, что цирроз печени является фактором риска развития легочной артериальной гипертензии. В ретроспективном исследовании больные с портопульмональной гипертензией имели лучшую выживаемость, чем больные с легочной артериальной гипертензией, хотя этот вопрос остается спорным [2,3].

Жалобы больных с повышением давления в малом круге кровообращения, связанным с портальной гипертензией, сходны с теми, которые предъявляют больные с первичной легочной гипертензией. Основным симптомом является одышка. Как правило, она носит инспи-раторный характер различной степени выраженности (присутствует в покое, усиливается при незначительной физической нагрузке, сохраняется в положении сидя) [5,6,8]. Другие признаки, такие как утомляемость, кашель (чаще сухой), сердцебиение, загрудинные боли и обмороки менее выражены. Физикальные данные, отражающие легочную гипертонию, обычно неуловимы и в ряде случаев полностью отсутствуют. Наиболее частыми находками являются усиление 2-го тона на легочной артерии и систолический шум, говорящий о недостаточности трехстворчатого клапана [4].

Диагностику легочной гипертензии при хронических диффузных заболеваниях печени осуществляют с помощью эхокардиографии [5,9,11]. Допплероэхокардиография выявляет первые и наиболее точные признаки, позволяющие поставить правильный диагноз портопульмональной гипертензии. Одним из них является исчезновение пресистолического потока в легочной артерии. Кроме того, будут характерными форма и длительность легочной регургитации. Повышение давления в легочной артерии приводит к удлинению периода изоволюмического сокращения и расслабления

правого желудочка, укорочению времени ускорения и периода изгнания потока в выходном тракте правого желудочка и легочной артерии [4].

Наличие легочной гипертонии значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода при ортотопической трансплантации печени, поэтому эта процедура показана лишь больным с портопульмональной гипертензией легкой и средней тяжести, когда она, по крайней мере, частично обратима [2,4].

Гепатопульмональный синдром - редкое осложнение цирроза печени с типичной триадой признаков, в которую входят:

- печеночная недостаточность и (или) портальная гипертензия;

- дилатация легочных артериол.

Таким образом, специфическими признаками гепа-топульмонального синдрома являются артериальная гипоксемия и внутрилегочная сосудистая дилатация. Гипоксия возникает в результате низкого вентиляционно-перфузионного отношения в случае расширения капилляров (вентиляция с чрезмерной перфузией) и анатомического шунтирования при наличии прямых арте-риовенозных анастомозов (перфузия без вентиляции). Фактически гепатопульмональный синдром представляет собой дыхательную недостаточность, при которой гипоксемия развивается вследствие нарушения оксигена-ции крови в легких, т.е. для него характерно снижение РО2 20 мм рт.ст. [15].

Чаще гепатопульмональный синдром выявляется при циррозе печени класса С по Child-Pugh и у кандидатов на трансплантацию печени (более чем в 60% случаев). Прогноз при гепатопульмональном синдроме неблагоприятный. Риск гибели при его развитии в ближайший год достигает 41%. Данный синдром можно рассматривать как отдельное показание к трансплантации печени [1,7].

не принимал бы участия. Он является уникальным медиатором межклеточного взаимодействия, участвующим в поддержке гомеостатических параметров организма в формировании базального тонуса сосудов, улучшения реологических свойств крови путeм регуляции процессов агрегации её форменных элементов, стабилизации проницаемости сосудистой стенки, обладает свободнорадикальными свойствами. Под влиянием NO происходит резкая вазодилатация, усиливается сосудистая проницаемость, формируется отек и последующее развитие воспалительной реакции. Таким образом, NO, по сути, является локальным тканевым гормоном, поддерживающим активную вазодилатацию, и одним из основных факторов, регулирующих кровоток и контролирующих базальное артериальное давление Повышенные концентрации NO и моноокиси углерода в выдыхаемом воздухе позитивно коррелируют с увеличенным альвеолярноартериальным градиентом кислорода. Кроме того, значительная экспрессия эндотелиновых рецепторов типа В; индуцирует NOS' эндотелиальных клеток, что приводит к выделению NO и вазодилатации. При этом расширяются преимущественно сосуды, участвующие в формировании артериовенозных шунтов, которые выглядят как паукообразные гемангиомы на плевре [3,9,11,12,18].

Признаки правожелудочковой диастолической дисфункции, свойственные гепатопульмональному синдрому, позволяет выявить эхокардиография. При этом характерны увеличение диаметра правых отделов сердца, утолщение стенки правого желудочка, повышение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. Для выявления внутрилегочной сосудистой дилатации и артериовенозных анастомозов наиболее часто применяют эхокардиографию с контрастированием. Если внутривенно введенное контрастное вещество - взвесь микропузырьков размерами 60-90 мкм, визуализируется в левом предсердии между 3-м и 6-м сердечными циклами, это свидетельствует о наличии типичных для гепатопульмонального синдрома шунтов. Множественное же их появление в левом предсердии говорит о наличии внутрисердечного сброса крови справа налево, что является важным дифференциальнодиагностическим признаком. Альтернативой контрастной эхокардиографии может быть сканирование легких с 99Tc, связанным с альбумином - перфузионная сцинти-графия легких с макроагрегатами альбумина. При гепа-топульмональном синдроме макроагрегаты будут выявляться в других органах, прежде всего в головном мозге и селезенке. Данный метод является наиболее специфичным для гепатопульмонального синдрома [19].

Ангиопульмонография является наиболее используемым для оценки внутрилегочной сосудистой дилатации и самым оптимальным для установления типа изменений сосудистого русла легких методом [20,21].

Компьютерная томография легких также позволяет исключить интерстициальное поражение, анатомические шунты, сосудистые мальформации [17].

У больных с прогрессирующей или рефрактерной гипоксемией ортотопическая трансплантация печени является методом выбора, однако тяжелые циркуляторные расстройства в легких могут служить существенным фактором риска, повышающим послеоперационную летальность [3,17].

дром при диффузных болезнях печени // Советская медицина. - 1989. - №5. - С.44-48.

5. Воробьева Е.Н. Дисфункция эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях: факторы риска, методы диагностики и коррекции // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2006. - №3. - С.78-84.

6. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Российский журнал гастроэнтерол., гепа-тол., колопроктол. - 2002. - №5. - С.23-28.

7. Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Тер. архив. - 2007. - №2.

8. Гарбузенко Д.В. Портопульмональная гипертензия и ге-

патопульмональный синдром у больных циррозом печени // Пульмонология. - 2006. - №1. - С.103-107.

9. Звягина Т.В. Методы изучения метаболизма оксида азота // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т.2. №5.

10. Попова Е.Н., Фомин В.В. Легочные гипертензии: клиническая диагностика и лечение // Лечащий врач - 2006. -№6 - С.17-21.

11. Прибылов С.А. Дисфункция миокарда у больных циррозом печени: клиническое значение предшественника мозгового натрийуретического пептида // Кардиология. - 2006.

12. Прибылов С.А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Вестник новых медицинских технологий. - 2007.

13. Привес М.Г. Анатомия человека. - СПб.: Питер, 1999.

14. Фомин В.В., Попова Е.Н., Моисеев С.А. Хроническое легочное сердце и легочная гипертензия // Врач. - 2007. -№12. - С.2-6.

15. Шостак Н.А. Легочная гипертензия как междисциплинарная проблема // Врач. - 2007. - №9. - С.9-14.

16. Шульпекова Ю. О., Соколина И.А. Гепатопульмональный

синдром: патологическая физиология, клиническое течение, диагностика и лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. - 2006. - №4. - С.16-21.

17. Auletta M., Olivero U., Iasinolo L., et al. Pylmonary hypertension associated with liver cirrhosis: an echocardiographic study // Angiology. - 2000. - Vol.12. - P1013-1020.

18. Benjaminov F.S., Prentice M., Sniderman K.W., et al. Portopulmonary hypertension in decompensated cirrhosis with refractory ascites // Gut. - 2003. Vol.43. №9. - P.1355-1362.

19. De B.K., Sen S., Biswas P.K., Mandal S.K., et al. Occurrence of hepatopulmonary syndrome in Budd-Chiari syndrome and the role of venouse decompression // Gastroenterology. - 2002.

20. Krowka M.J., Wiseman G.A., Burnett O.L., et al. Hepatopulmonary syndrome: a prospective study of relationships between severity of liver disease, PaO2 response to 100% oxygen, and brain uptake after (99m) TcMAA lung scanning // Chest. -2000. - №118. - P.615-624.

21. Paul A. Lange, James K. Stoller The hepatopulmonary syndrome // Section of respiratory therapy, department of pulmonary and critical care medicine. - 1995. - P521-529.

22. Fluckiger M. Volcommen von trommelschagel formigen Fingerend - phalangen ohne chronische Veranderungen an der Lungen oder am Hersen // Wien Med Wochenschr. - 1884. - № 34. - P1457-1567.

Информация об авторах: 634062, г. Томск, ул. Бирюкова,10-177, Калачева Татьяна Петровна - соискатель. E-mail: tatyana-kalachyova@ yandex.ru; Чернявская Галина Михайловна - д.м.н., профессор; Белобородова Эльвира Ивановна - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой; Рачковский Максим Игоревич - к.м.н., доцент; Конаплев Дмитрий Игоревич - врач ультразвуковой диагностики.

В.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина (Читинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра терапевтической стоматологии, зав. - к.м.н. В.Л. Кукушкин)

Резюме. В статье приведены данные о частоте встречаемости эндодонтических перфораций, даны классификация этого осложнения, клиническая симптоматика различных видов перфораций и их прогноз. Представлены основные методы лечения как в историческом аспекте, так и современные методики закрытия перфорационных дефектов.

Ключевые слова: эндодонтические перфорации, классификация, клиника, методы лечения.

V.L. Kukushkin, E.A. Kukushkina (Chita State Medical Academy)

Summary. The data on frequency of endodontic perforations’ occurrence, as well as the classification of this complication, clinical symptomatology of various types of perforations and their prognosis have been presented in the article. The basic methods of treatment both in historical aspect, and also the modern techniques of the closure of perforation defects have been presented.

Key words: endodontic perforations: the classification, clinical course, the methods of treatment.

В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и 100 лет назад. Первым этапом эндодонтического лечения является создание доступа к полости зуба с корневыми каналами. Именно здесь и появляется риск перфорации тканей коронки, причем это отверстие может сообщаться как с полостью рта, так и с тканями периодонта. Под эндодонтической перфорацией понимают патологическое или ятрогенное сообщение

пульпарной камеры с периодонтальными тканями, так оно имеет характерную клинику, сложное лечение и серьезный прогноз [1,3,6,18]. Основной проблемой, которую влекут за собой ЭП, является высокая вероятность развития воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей потерей зуба [2,3,5,9,22].

Оперативные перфорации являются ятрогенным осложнением и чаще всего образуются в процессе поиска устьев КК, формирования оперативного доступа, препарирования полости под анкерный штифт, механической обработки канала и других оперативных манипуляций в полости зуба [36,41].

Однако следует отметить, что часть перфораций может возникать в результате травмы, а также изменения структуры пульповой или периодонтальной ткани (ре-зорбтивные ЭП). Причиной ЭП может послужить и кариозный процесс. Это неятрогенные перфорации, в основе

Более подробной патоморфологической картине легких при вирусном гепатите уделяли до сих пор мало внимания. При вскрытии находили увеличение легочнобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов. Поскольку большое увеличение, как правило, не встречается, то узлы остаются незамеченными. Мы наблюдали отчетливую гиперемию сосудов. Трахеобронхиальная слизистая оболочка является также гиперемической. Клинически мы наблюдали характерный пятнистый фарингит.

Подобные картины мы видели при гиперемии трахеобронхиальной слизистой оболочки, а именно в тех случаях, где не возникала диффузная областная гиперемия. Не вполне выяснение, что является причиной этой гиперемии, каковы ее размеры при жизни и какие морфологические признаки ее сопровождают, т. к. при эпидемическом гепатите средней тяжести не встречаются смертельные случаи. Он, правда, сопровождается поражением сердца, но степень и значение этих нарушений пока не изучены.

Не выяснен также и вопрос, возникают ли эти изменения в результате действия вирусов или же в результате метаболических нарушений при поражении печени (Kiss 1953). Оба эти вредоносные моменты, очевидно, совместно вызывают появление временной недостаточности.

Наряду с фарингитом часто определяют умеренный бронхиальный катар (Chura 1949). В остром периоде развития находят жесткое дыхание, в некоторых случаях свисты и хрипы. При перкуссии определяют кратковременно барабанный звук.

При рентгенологическом исследовании легких у серии больных с эпидемическим гепатитом встречали лишь гиперемию легких, легкую эмфизему, но иногда не находили даже этих изменений. Наблюдают уменьшение тени сердца, иногда оно бывает без изменений, но в некоторых случаях сердце расслабляется, увеличивается. В случае отчетливых изменений различной степени тени сосудов распространяются к самой периферии и образуют линеарные или же ветвящиеся рисунки. Одновременно появляются мелкие узловатые тени вне области сосудов или же вокруг сосудов, или же в самой сосудистой тени, а именно в фронтальной проекции сосудистой ветви. В других случаях их находят в местах скрещивания сосудов в редком сетчатом рисунке. Узловатые тени местами сливаются и образуют негомогенные зернистые образования. В этом периоде не встречаются тени бронхиальных стенок. Тени легочных ворот становятся гуще и расширяются на обеих сторонах легкого. Густые сливные тени легочных ворот не всегда исчезают одновременно с исчезновением изменений на периферии легких, в некоторых случаях они исчезают позднее.

Сосудистый рисунок не во всех случаях распространяется плавно к периферии. Тогда находят фрагментарный тяжистый рисунок, местами появляются регулярные узловатые тени и умеренная эмфизема. Встречаются не остро ограниченные фрагментарные тени, с расплывчатыми краями.

При развитии легочных изменений во время течения более тяжелых форм эпидемического гепатита тень сердца прикрывается иногда в области легочного язычка или же на правой стороне легкого. При этих заболеваниях находят утолщение стенок бронхов и, наряду с сосудистым рисунком, который тянется к самой периферии легких, находят фрагментарный, сетевидный рисунок, хлопьевидные тени, рассеянные мелкие, сливные очажки и очаговую эмфизему. Местами встречают эмфизематозные образования в виде клевера.

В некоторых случаях в период развития гепатита появляется ограниченный очаг, который после выздоровления исчезает (рисунок, девочка 7 1/2 лет. При скиаскопии и скиаграфии 13 декабря найден сосудистый и сетчатый рисунок, завуалированные контуры сердца влево и очаг величиной с орех в левом нижнем поле недалеко от сердца, сливные узловатые тени в гилюсофренической области паракардиально вправо. Тень легочных ворот влево широкая, сливная, деформированная. Диафрагма опущена. Эмфизема не уступает. 22. 12 очаг влево от сердца уменьшается вместе с изменениями в легочных воротах. 24.12 скиаскопически установили исчезновение инфильтративных изменений).
Во всех случаях больших легочных изменений необходимо помнить и о возможности параллельных заболеваний.

Гепатит – это чрезвычайно часто встречающееся воспалительное заболевание, при котором в тканях печени развивается диффузный воспалительный процесс, имеющий токсическую, инфекционную, аутоиммунную или какую-либо другую природу. На сегодняшний момент во всем мире насчитываются миллионы людей с таким диагнозом. Клиническая картина при этой болезни, так же как и ее прогноз, в первую очередь будет определяться причиной воспаления.

В настоящее время гепатит представляет собой одну из наиболее актуальных проблем для медицины. Согласно статистике, более чем в девяноста процентах случаев данное заболевание бывает связано с вирусами, алкоголем или лекарственными препаратами. При этом в группе риска находятся совершенно различные слои населения, в том числе и дети. По сведениям, полученным за 2017 год, на территории России было зарегистрировано около семи тысяч человек, страдающих от острой формы этого патологического процесса, и еще тридцать четыре тысячи человек с хронической формой. По информации Роспотребнадзора, в последние годы острый вирусный гепатит А начал встречаться практически в два раза чаще. Уровень заболеваемости гепатитом Е также увеличился на сорок четыре процента.

Классификация: виды и формы гепатита

На сегодняшний момент выделяют две основные формы гепатита: острую и хроническую. Острая форма, как правило, характеризуется наличием ярко выраженной симптоматики. Ее исходом может стать полное выздоровление пациента или переход воспалительного процесса в хроническую форму, что наблюдается примерно в сорока процентах случаев при отсутствии своевременного лечения.

Хронический гепатит устанавливается тогда, когда общая продолжительность воспалительной реакции составляет более шести месяцев. При этом с морфологической точки зрения характерно наличие постепенно прогрессирующих дистрофических изменений в тканях печени. Стоит заметить, что существует и первично-хроническая форма гепатита. Это говорит о том, что ее развитию не предшествует острый воспалительный процесс. Зачастую такое заболевание на первых порах протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями.

Опасность хронического гепатита заключается в том, что с течением времени на фоне воспалительного процесса в тканях печени появляются очаги дистрофии, а функциональная активность самого органа неуклонно снижается. Исходом данного заболевания нередко становится цирроз печени.

В зависимости от причины развития принято выделять следующие виды гепатита:

Алкогольный;
Вирусный;
Лекарственный;
Аутоиммунный;
Вторичный;
Криптогенный.

Наиболее часто диагностируются вирусные гепатиты, ассоциированные со специфической вирусной флорой. Сюда относятся гепатиты A, B, C, D и Е. Помимо этого, стоит заметить, что иногда воспалительный процесс в печени бывает связан и с некоторыми другими возбудителями, например, с цитомегаловирусом. Однако такие случаи являются скорее редкостью.

Что касается алкогольного гепатита, наиболее часто он выявляется у представителей мужского пола. Как показывают исследования, для его возникновения достаточно употреблять от пятидесяти до восьмидесяти грамм этанола за сутки для мужчин и от тридцати до сорока грамм за сутки для женщин. Данное заболевание очень часто приводит к фиброзному замещению печеночной паренхимы, что называется циррозом печени.

Воспалительный процесс в области печени, ассоциированный с гепатотоксическими лекарственными препаратами, также является не редкостью. На сегодняшний момент известно очень большое количество медикаментов, способных оказывать повреждающее воздействие на печень. В качестве примера можно привести противотуберкулезные препараты, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, гормональные препараты и так далее.

Вторичный гепатит бывает связан с какими-либо другими патологиями, например, со стороны желудочно-кишечного тракта. При аутоиммунном виде воспаление возникает в результате агрессивного воздействия иммунной системы на клетки собственного организма. Криптогенный вид устанавливается при неуточненной природе воспалительного процесса.

Основные симптомы при гепатите

Сопутствующая клиническая картина будет зависеть от формы гепатита, а также причины его развития. Острый воспалительный процесс, как правило, характеризуется желтушной окраской кожи и видимых слизистых оболочек. Однако стоит заметить, что при легком течении заболевания желтуха может отсутствовать. К другим возможным клиническим проявлениям относятся обесцвечивание каловых масс, тогда как моча становится более темной, нарушение общего состояния с возникновением лихорадки, кожный зуд, петехии на коже.

Гепатит, протекающий в хронической форме, сопровождается менее выраженными симптомами. Больной человек может указывать на повышенную слабость и быструю утомляемость, диспепсические расстройства, болезненность в области правого подреберья. Характерно длительное повышение температуры тела до субфебрильных значений. В период обострения также возможна желтуха. При объективном осмотре обнаруживаются геморрагические высыпания на коже, увеличенная в размерах печень.

Диагностика и лечение воспаления

Диагностика гепатита начинается с физикального осмотра. В обязательном порядке проводятся общий и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование печени. При необходимости план обследования дополняется гепатохолецистосцинтиграфией, пункционной биопсией печени.

Лечение при таком патологическом процессе в первую очередь будет определяться его причиной. Первоначально пациенту назначается специальная щадящая для печени диета. Из лекарственных препаратов могут использоваться противовирусные средства, гепатопротекторы, глюкокортикостероиды (при аутоиммунной природе), иммуномодуляторы. Кроме этого, больному человеку активно проводятся дезинтоксикационные мероприятия.

Оставьте свой email, чтобы всегда получать важную информацию и сервисы для сохранения вашего здоровья

Чем больше всего нас пугает коронавирус? Разрушением экономики, привычного миропорядка, отношений между людьми. Много чем еще, но в первую очередь — лишением самого дорогого - жизни, или превращением в инвалида из-за тяжелых осложнений. Исследователи говорят, что COVID-19, безусловно, не сравним с черной оспой или чумой с их зашкаливающей смертностью. Но против той же оспы разработали эффективную прививку. Как и от гриппа, с которым тоже любят сравнивать коронавирус. Еще есть противовирусные лекарства, которые снижают риск тяжелых осложнений при гриппе. От SARS-CoV-2 сегодня нет ни прививки, не эффективных лекарств. А мощь его распространения и последствий для здоровья людей сейчас такая, что ряд ученых подчеркивают: ситуация меняется слишком стремительно, первоначальные оценки биологической опасности вируса могут оказаться неоправданно оптимистичными.

Но есть и другая точка зрения. Угроза преувеличена. Удар COVID-19 по здоровью не настолько критичен. Коронавирусная пневмония на самом деле не особо отличается от привычных нам воспалений легких, которые бывают и после гриппа, и по вине бактериальных возбудителей (пневмококки, стрептококки и прочие).

Какое из представлений ближе к истине, исходя из последних научно-медицинских данных, включая опыт разных стран мира? Об этом мы поговорили с иммунологом, кандидатом медицинских наук, экспертом по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов Николаем Крючковым.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ — БЫСТРОТА И АГРЕССИЯ

- Давайте сразу расставим точки над i: коронавирусная пневмония отличается от других видов пневмоний, включая осложнения гриппа, или явных особенностей все-таки нет?

- Научные исследования и медицинская практика показывают: специфика точно есть. Это стремительное и агрессивное развитие болезни. Коронавирусная пневмония чаще и быстрее приводит к повреждению легких. Причем, патологический процесс нередко охватывает всю ткань легких, а не их отдельные участки. В первую очередь разрушается система насыщения крови — а значит, и всего организма — кислородом.

Если подробнее, то SARS-CoV-2 проникает в нижние отделы дыхательных путей (мелкие бронхи и альвеолы), связывается там с рецепторами на поверхности клеток, выстилающих внутреннюю оболочку. Вызывает повреждение этих клеток, и в то же время провоцирует ответную сильную воспалительную реакцию. У больных с коронавирусной пневмонией в крови находят повышенную концентрацию большого количества воспалительных молекул цитокинов . Может наступить так называемый цитокиновый шторм, который нередко приводит к летальному исходу.

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

- Коронавирусная пневмония, которая приводит к тяжелым осложнениям или состоянию средней тяжести, развивается в среднем у 15 - 20% больных с COVID.

- В группе риска люди с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, онкологией, другими тяжелыми хроническими заболеваниями. А также представители старшего поколения - 65+

- В последнее время появляется все больше данных о развитии тяжелых осложнений у людей более молодого возраста. Так, в России уже есть и 30-ти, и 40-летние пациенты с коронавирусной пневмонией, рассказал недавно министр здравоохранения Михаил Мурашко.

СТРАДАЮТ И СЕРДЦЕ, И МОЗГ

- То есть при коронавирусной пневмонии удар по организму наносится по двум фронтам, - продолжает эксперт. - Клетки повреждаются вирусом, и одновременно идет мощное воспаление, повреждающее ткань легких. Альвеолы и капилляры, через которые наша кровь насыщается кислородом, перестают обеспечивать его полноценное поступление. Возникает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Из-за того, что в кровь не поступает достаточное количество кислорода, начинаются проблемы в других органах: сердце, почках, мозге. Параллельно дает сбой система свертываемости крови. У части пациентов возникает ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови). Это неконтролируемое чрезмерное образование факторов свертывания, которые вызывают появление тромбов (сгустков крови) в кровеносных сосудах.

- А если пневмония развивается как осложнение гриппа — такого не бывает?

- Тоже бывает. Но при COVID-19 такие осложнения, к сожалению, возникают чаще. И у большего количества пациентов это именно тяжелые нарушения.

Еще одним недавним открытием стало то, что даже у людей с малосимптомным течением болезни лёгкие могут повреждаться. Скорее всего, эти повреждения не носят фатального характера, но они есть.

На снимках компьютерной томографии врачи описывают так называемый симптом матового стекла. Это большие участки снижения прозрачности лёгочной ткани, похожие на матовое стекло.

- Что означает появление таких областей?

- Это значит, что в таких местах возникает повреждение на уровне альвеол, отек легких, и эти отделы могут не выполнять функцию насыщения крови кислородом.

- Предварительные данные говорят, что процент хронических изменений в легких выше, чем при подавляющем большинстве бактериальных пневмоний. Конечно, так бывает далеко не у всех, кто переболеет. Но не застрахованы, увы, даже те, кто перенес болезнь без госпитализации (то есть в легкой форме. - Ред.).

- Известно ли, почему возникают такие последствия?

- Мы уже сказали, что развивается мощная воспалительная реакция, идет отек. Воспаление может держаться несколько недель, а потом на месте поврежденных участков возникает фиброз. То есть ткань легких заменяется соединительной тканью — то, что в народе называют рубцами. Из-за этого у части пациентов, прежде всего тех, кто перенес болезнь в тяжелой форме, может развиваться хроническая дыхательная недостаточность и другие хронические заболевания легких. Пока точный процент неизвестен, первые более-менее определенные данные по количеству таких последствий, думаю, станут известны в течение полутора — двух ближайших месяцев.

- Но ведь после других пневмоний фиброз тоже бывает?

- Да. Но при COVID-19 так происходит у большего количества пациентов и затрагиваются обширные участки легких. И, конечно, в первую очередь, это связано с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, которые можно победить антибиотиками, для коронавирусной пока нет доказанно эффективного лечения.

КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ

- Сейчас в Москве, как во многих других городах мира, больным с нетяжелыми симптомами рекомендуют лечиться дома. Люди переживают: не начнется ли воспаление легких, можно ли его как-то заподозрить самому? Скажем, по температуре? При невысокой температуре воспаления легких ведь не бывает?

- Бывает. Но, если температура относительно невысокая (до 38,5 градусов), то, как правило, мощного и критично опасного воспаления все-таки не идет. Тяжелое воспаление легких протекает зачастую при температуре ближе к 39. Именно сохранение такой температуры несколько дней плюс сухой кашель могут говорить о средней тяжести заболевания, которая может перейти в тяжелую. В этом случае желательна госпитализация, чтобы затормозить развитие смертельно опасных осложнений.

КОНКРЕТНО

Опасные признаки, при которых может понадобиться госпитализация*

- Температура выше 38,5 градусов в течение нескольких дней, сильный сухой кашель.

- Одышка, чувство нехватки воздуха. В этом случае человек в состоянии покоя делает больше 20 - 25 вдохов в минуту.

- Боль или ощущение сдавленности в груди.

! Необходимость госпитализации определяет вызванный на дом врач после осмотра.

* Эти критерии действуют для людей без тяжелых хронических заболеваний. При сахарном диабете, онкологии, сердечно-сосудистых заболеваниях, хронических заболеваниях органов дыхания, других тяжелых хронических болезнях, а также у людей старше 65 лет врач определяет основания для госпитализации индивидуально.

В ТЕМУ

Поможет ли прививка от пневмококков

- Еще в начале эпидемии возник вопрос о прививке от гриппа — поможет ли она в защите от коронавируса. Эксперты говорят: если вы успели привиться, отлично, грипп сейчас тоже никто не отменял. Но на повышенную защиту от нового коронавируса не надейтесь. А есть ведь еще прививка непосредственно против воспаления легких. Она помогает создать иммунитет против бактерий пневмококков, которые вызывают бактериальную пневмонию. Может ли такая прививка помочь, в том числе снизить тяжесть воспаления легких при коронавирусной пневмонии?

Да, действительно известно, что пораженные вирусом легкие могут заселять вредные бактерии, пневмония переходит в вирусно-бактериальную. Но, во-первых, не факт, что добавится именно пневмококковый компонент, против которого направлена вакцина. Во-вторых, опыт, который есть на сегодня, показывает, что само по себе присоединение бактерий вроде пневмококков (они гораздо менее страшны, чем, скажем, синегнойная палочка) не играет определяющей роли в развитии самых опасных осложнений COVID-19, так как пациенты получают сопутствующее лечение антибиотиками. Все-таки ведущую роль играет вирусное поражение клеток и мощнейшая воспалительная реакция организма.