Изоляция больного при гриппе

Советы и факты / Как лечить грипп, профилактика гриппа

Меры к раннему выявлению гриппа

Прежде всего должны быть предприняты меры к раннему выявлению больных гриппом и возможно полной и своевременной их изоляции. Значение своевременной изоляции каждого заболевшего гриппом может? быть проиллюстрировано таким примером. Если каждый из заболевших гриппом успеет заразить только по 4 человека, то и тогда в течение 6 недель общее число заболевших гриппом составит 500 тыс. человек. Неизолированный больной гриппом успевает заразить десятки и сотни окружающих его лиц. Полного выявления всех заболевших можно добиться только с помощью широкого привлечения к этому санитарного актива.

Особенного внимания при этом заслуживают организованные коллективы лиц с повышенным риском заболевания. В период гриппозных эпидемий следует ограничивать не вызываемое особой необходимостью скопление больших масс людей в плохо проветриваемых помещениях, например, при посещении различных зрелищных мероприятий. Должен быть прекращен также доступ посетителей в больницы. Усиливается медицинское наблюдение в детских садах и в школах, там производится регулярное измерение температуры тела всем детям и персоналу. Детские сады при необходимости переводятся на круглосуточный режим работы. Строго должны соблюдаться гигиенические мероприятия и на производстве. Проводится санитарно-разъяснительная работа о симптоматологии гриппа и необходимости немедленного обращения заболевших за медицинской помощью.

Заражение гриппом происходит при непосредственном общении с больными всеми формами гриппа, которые выделяют возбудителей при кашле, чихании, разговоре. В воздухе, окружающем больного, находятся в виде аэрозоли во взвешенном состоянии тысячи капелек слизи, содержащие огромные количества вирусов гриппа. Как правило, заражение происходит при близком контакте с источником инфекции. Установлено, что при каждом чихании выделяется около 85 млн. частиц гриппозных вирусов, которые разлетаются более чем на 3,5 м с начальной скоростью 45 м/с. Допускается возможность передачи вирусов гриппа через носовые платки и посуду. Чем большая доза возбудителей проникает в дыхательные пути человека, тем больше вероятность развития болезни.

Восприимчивость к гриппу населения очень высока. Она зависит от недостаточной действенности неспецифических и специфических факторов защиты организма и рассматривается в разделе патогенеза гриппа. Утрата специфического иммунитета через 2 года после перенесенного гриппа объясняет двухлетнюю периодичность гриппозных вспышек. Снижение неспецифической сопротивляемости организма в зимний период и хорошая выживаемость вирусов гриппа в условиях холода помогают понять сезонные колебания гриппозных заболеваний. Возникновение пандемий гриппа с интервалом в 10-12 лет объясняется появлением очередного совершенно нового варианта гриппозного вируса, против которого специфическим иммунитетом население не обладает вовсе.

Ввиду большого числа заболевших изоляция больных с нетяжелым гриппом производится на дому. Лучше размещать больных в отдельной комнате или, если это невозможно, необходимо загородить постель больного ширмой или завесить ее пологом из ткани. Следует предусмотреть возможность развертывания временных изоляторов в рабочих и студенческих общежитиях, школах-интернатах. Нужно предупредить больных о необходимости при кашле и чихании закрывать нос и рот платком. Отхаркиваемую мокроту больные должны собирать в горшок или другую посуду с дезинфицирующим раствором. Ухаживающие за больными лица должны пользоваться четырехслойной марлевой повязкой, закрывающей рот и нос.

Посетители к больным не допускаются. Обязательны регулярное проветривание помещения, мытье пола и обтирание мебели дезрастворами, частая смена носовых платков, постельного и нательного белья. Столовую и чайную посуду следует регулярно ошпаривать кипятком. В детских садах и больницах можно достигнуть обеззараживания воздуха с помощью ультрафиолетового облучения. К мерам, препятствующим распространению гриппозных вирусов, относится обязательное ношение марлевых масок не только медицинскими работниками, но и сотрудниками детских учреждений, школ, торговых, коммунальных и других предприятий, связанных с обслуживанием населения. Марлевая маска, если и не защищает полностью, то все же уменьшает количество проникающих в дыхательные пути вирусов, а это приводит к более легкому течению заболевания.

Большое значение придается предупреждению и лечению осложнений, в первую очередь пневмонии. В случае затянувшейся более 5 дней лихорадки, появления лейкоцитоза и увеличенной СОЭ, даже при отсутствии изменений в легких, рекомендуется начать применение антибиотиков. Учитывая широкое распространение стафилококков и особую тяжесть вызываемых ими процессов, предпочтение следует отдавать оксациллину, который принимают внутрь в суточной дозе 3-6 г. При нарушении деятельности сердечнососудистой системы показаны сердечные и сосудистые препараты. Выписка больных гриппом на работу производится с учетом тяжести перенесенного заболевания не ранее 3-5 дней после нормализации температуры тела. Противоэпидемические меры и профилактика.

Грипп до сих пор остается наиболее массовой, повсеместно распространенной инфекцией, которая быстро распространяется, вызывая сезонные эпидемии.

По данным ВОЗ ежегодно в период эпидемического распространения гриппом заболевает каждый 3-5-й ребенок и 5-10-й взрослый.

Массовая иммунизация населения против гриппа, наряду с комплексом других профилактических и противоэпидемических мероприятий, позволяет существенно снизить интенсивность эпидемического процесса гриппа.

Грипп – это острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя.

Путь передачи инфекции преимущественно - воздушно-капельный.

Выделение вируса со слизистых инфицированного происходит во время чихания, разговора, кашля. В большой концентрации вирус может находиться во взвешенном состоянии несколько минут.

Существует вероятность контактной передачи вируса через предметы обихода, детские игрушки, посуду, белье.

Высокая контагиозность и постоянная мутация вируса приводят к появлению новых подтипов, против которых у людей нет иммунитета.

Возбудитель гриппа - РНК – содержащий вирус. По антигенной характеристике различают 3 серологических типа вируса гриппа – А, В и С.

Основные возбудители эпидемий гриппа у людей – вирусы типа А (обладают наибольшей изменчивостью) и вирусы типа В.

Вирус гриппа А поражает человека, млекопитающих и птиц, вирусы гриппа В и С – только человека.

Вирус типа А, в отличие от вирусов типа В и С обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов.

Вирусы гриппа могут сохраняться до 3 недель при температуре 4 о С, при нагревании до 50-60 о С инактивируется в течение нескольких минут. При действии дезинфицирующих растворов инактивируется мгновенно, высоко чувствителен к воздействию ультрафиолетовых лучей.

Источник инфекции – больной гриппом человек.

Заразным он становится к концу инкубационного периода, который обычно составляет 2 - 3 суток, однако, может колебаться от 1-7 суток.

При развитии болезни наиболее заразным больной становится в первые 2-5 суток. В некоторых случаях период заразительности может удлиниться до 10-го дня болезни.

Наиболее опасны в плане передачи инфекции больные с легким течением и стертыми формами формами.

Грипп характеризуется острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Особое внимание следует обратить на течение гриппа у детей. Дети младшего возраста особенно подвержены раннему молниеносному развитию осложнений гриппа. Наиболее часто у них диагностируют пневмонию, которая может развиться в первые дни болезни.

Часто при гриппе обостряются имеющиеся хронические заболевания, кроме этого, могут развиться осложнения:

лёгочные (пневмония, бронхит). Пневмония - причина большинства смертельных случаев от гриппа;
со стороны ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, трахеит);
со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит);
со стороны нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, невралгии, полирадикулоневриты);

Предотвратить развитие осложнений можно, своевременно начав профилактику гриппа и соблюдая назначенное лечение заболевания.

Пневмония – наиболее частое осложнение гриппа.

Вирусная пневмония - развивается в первые 2 дня от начала заболевания. Всегда протекает тяжело. Основные симптомы -интоксикация и синдром острого вызванного вирусом повреждения лёгочной ткани, который может трансформироваться в острый респираторный дистресс-синдром.
Вирусно-бактериальная пневмония развивается на 1-ой неделе заболевания. Наиболее частыми ее возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (48 % случаев), Staphylococcus aureus (19 %), реже Haemophilus influenzae.
Бактериальная пневмония развивается на 2-ой неделе заболевания.

Летальные исходы от гриппа чаще всего связаны с поздним обращением или необращением за медицинской помощью, с отсутствием лечения и вакцинации, которая должна проводиться в предэпидемический период.

Иммунитет после перенесенного заболевания

Постинфекционный иммунитет типоспецифичен. При гриппе А сохраняется не менее 3 лет, при гриппе В - 3-6 лет.

Материал для исследования - мазки из полости носа и ротоглотки (ПЦР).

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с ОРВИ не гриппозной этиологии, менингококкцемией, менингитами, ротавирусной, норовирусной (у детей раннего возраста), энтеровирусной инфекциями.

Показания к госпитализации:

Тяжелые формы гриппа.
Среднетяжелые формы гриппа с осложненным течением.
Новорожденные дети.

Угрожающие признаки тяжёлого течения гриппа, требующие мероприятий в условиях ОРИТ:

Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжесть в груди.
Нарастание цианоза и одышки в покое, ухудшение показателей пульсоксиметрии.
Усиление геморрагического синдрома.
Изменения психического состояния, спутанность сознания, возбуждение, судороги.
Многократная рвота.
Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения.
Сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с невосприимчивостью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

СП 3.1.2.3117-13 "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций".

Структура профилактической работы при гриппе и других ОРВИ.

Профилактики гриппа среди населения заключается в вакцинации и проведении санитарно-просветительной работы.

Санитарно-просветительная работа заключается в проведении тематических лекций, семинаров, конференций, ответов на вопросы, раздаче методических материалов, буклетов, памяток.

В поликлиниках в обязательном порядке должна проводиться вакцинация персонала, занятия с врачами по диагностике и лечению гриппа и ОРВИ, а также обеспечение запаса одноразовых средств профилактики инфекционных заболеваний (масок).

Персонал неинфекционных стационаров, также как и персонал поликлиник, должен быть вакцинирован, информирован о способах профилактики гриппа, а также уметь проводить санитарно-просветительную работу с пациентами по профилактике гриппа в стенах учреждения.

Период эпидемического подъема

Работа персонала в масках с целью избежания распространения инфекции.
Расширение регистратуры и дополнительные телефонные линии.
Увеличение количества врачей по оказанию помощи на дому.
Должен быть организован отдельный вход для пациентов с повышенной температурой тела.

Санитарно-просветительская работа
Фильтр для поступающих больных
Изоляция заболевших гриппом
Запрет посещения больных (карантин)
Проветривание и ультрафиолетовое облучение палат.

В эпидемическом очаге гриппа и других ОРВИ рекомендуется соблюдать следующие мероприятия:

В отношении источника инфекции:

В отношении снижения риска передачи инфекции:

Проветривание
Влажная уборка с применением дезинфицирующих средств
Ультрафиолетовое облечение
Кипячение белья, посуды, полотенец

В отношении контактных лиц:

Медицинское наблюдение
2-кратная термометрия в сутки
Раннее выявление и изоляция заболевших.

Основным действенным методом профилактики гриппа является вакцинация, которая, с учетом мутации вируса, типоспецифичности постинфекционного иммунитета, осуществляется ежегодно.

Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г.№125н, с изменениями от 16.06.2016 № 370 н.

Главная цель вакцинации против гриппа - защита населения от массового и неконтролируемого распространения инфекции, от эпидемии гриппа. Важно понимать, что вакцинируя население, врачи спасают жизни тех, кто рискует умереть от осложнений. В группы риска входят маленькие дети, у которых иммунитет находится в процессе формирования, пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями и люди с иммунодефицитными состояниями.

Вакцинация рекомендуется всем группам населения, но особенно она показана:

детям с 6 месяцев
учащимся 1 - 11 классов; обучающимся в профессиональных образовательных организациях
взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы)
беременным женщинам (независимо от триместра беременности)
взрослым старше 60 лет
лицам, подлежащим призыву на военную службу, военнослужащим
лицам с хроническими заболеваниями легких, органов сердечно – сосудистой системы, с метаболическими нарушениями и ожирением.

Вакцинация детей до 9 лет, проводимая впервые, должна проводиться дважды с интервалом в 4 недели.

Вакцинация проводится бесплатно.

Вакцинация должна проводиться за 2–3 недели до начала роста заболеваемости.

Наиболее оптимальный период - с сентября по ноябрь. Иммунитет формируется примерно в течение 2-х недель.

Противопоказания к вакцинации от гриппа.

острые лихорадочные состояния,
обострение хронических заболеваний,
повышенная чувствительность организма к яичному белку (если он входит в состав вакцины).

вирус гриппа A (H1N1)
вирус гриппа A (H3N2)
и вирус гриппа B.

Рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения состав сезонных вакцин против гриппа для использования в сезоне 2018–2019 гг. в Северном полушарии:

вирус, подобный A/Michigan/45/2015 (H1N1)
вирус, подобный A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);
вирус, подобный B/Colorado/06/2017 (линия B/Victoria/2/87);
вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия B/Yamagata/16/88).

Первые три вирусных штамма входят в состав трехвалентных противогриппозных вакцин, последний – это дополнительный штамм, предназначенный для включения в четырехвалентные вакцины.

Регулярно выявляемые нарушения профилактики гриппа в ЛПО

Отсутствие проведения (проведение не в полном объеме) противоэпидемических мероприятий.
Отсутствие прививок против гриппа у сотрудников
Недостаточный охват иммунизацией против гриппа групп риска
Нарушения требований к учету, регистрации и лабораторному обследованию больных гриппом.
Нарушения ведения медицинской документации.

Методические материалы, в помощь при проведении санитарно-просветительной работы:

1. Грипп. Важность коллективного иммунитета (материал для работы с населением)

Грипп – чрезвычайно заразная вирусная инфекция с воздушно-капельным и контактно-бытовым путями передачи.

Основной путь распространения инфекции – воздушно-капельный (от зараженного человека здоровому) – при чихании, кашле, во время разговора.

Всем известно, что вакцинация против гриппа – основной действенный способ профилактики заболевания.

Вакцинация проводится ежегодно.

С учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения охват прививками против гриппа в группах риска должен быть не менее 75%; охват прививками против гриппа населения в целом по стране и по субъектам Российской Федерации в отдельности - не менее 45%.

Оптимальным временем проведения прививок против гриппа является период с сентября по ноябрь, т.к иммунитет формируется примерно в течение 2-х недель .

Иммунитет после проведенной прививки от гриппа должен успеть сформироваться до начала эпидемического подъема заболеваемости.

Вакцинация против гриппа снижает риск заболеваемости гриппом у детей и взрослых на 70-90%. В случае, если привитый человек инфицируется, – грипп протекает в легкой форме, риск развития осложнений минимален.

Вакцинация снижает распространение инфекции среди контактных лиц, а также риск формирования нового варианта вируса гриппа.

Чем больше людей привиты против гриппа, тем больше невосприимчивых к вирусу гриппа лиц среди населения. Чем выше коллективный иммунитет, тем меньше вероятность заболеть у человека, встретившегося с вирусом. При условии, что 90% людей привиты - остальные 10% не заболеют.

Итак, коллективный иммунитет защищает не только привитых, но и остальных группы населения, например тех, кто имеет противопоказания или медотвод от вакцинации (лица, с аллергической реакцией на куриный белок или иные компоненты вакцины, а также те, у кого отмечались сильная температурная или аллергическая реакция на предыдущую вакцинацию против гриппа).

Коллективный иммунитет снижает риск распространения вирусов гриппа.
2. Буклет о вакцинации против гриппа беременных.

3. Памятка школьнику по профилактике гриппа.

Вакцинация - единственный надежный способ защиты от гриппа!

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Грипп — самое массовое заболевание человека, ежегодно ему подвергается 0,5–1 млрд человек. Грипп — тяжелопротекающая инфекция, его воздействие не ограничивается только высокой температурой в течение 4–6 дней, головной

Распространение гриппа. Среди групп населения, играющих ведущую роль в распространении инфекции, первое место занимают дети школьного возраста. Взрывоподобные вспышки гриппа в школах обусловлены как большой долей восприимчивых детей, так и массовостью контактов в учебном заведении. Именно школьники являются источником распространения гриппа среди всего населения, и именно поэтому их вакцинация включена в первую очередь Национальной программы на 2006–2007 годы. На втором месте стоят работники обслуживающих профессий.

Немаловажную роль играют поведенческие факторы: несоблюдение изоляции больного, появление которого в местах скопления людей — школе, вагоне метро и т. п. — практически гарантирует заболевание большинства восприимчивых контактов. Ношение масок, широко практикующееся в странах Востока, непопулярно в России. Распространение гриппа в значительной мере связано с быстротой авиасообщения; так, спад пассажиропотока после теракта 11 сентября в США сопровождался снижением темпа распространения гриппа. Определенную роль играют и экономические факторы, в частности распространение птичьего гриппа на больших птицефабриках.

Иммунопрофилактика гриппа. Насколько эффективна вакцинация против гриппа? Ее профилактическая эффективность в отношении лабораторно подтвержденного гриппа — 60–90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже. Вакцинация создает коллективный иммунитет при 70–80-процентном охвате коллектива предприятия, при вакцинации всех членов семьи. В Свердловской области при охвате прививками более половины населения эпидемии гриппа в 2006 г. практически не было. Даже при заражении штаммами гриппозного вируса, отличающимися от вакцинных, есть определенный эффект: заболевание протекает легче и часто вообще не регистрируется. В России в последние 5 лет заболеваемость гриппом снизилась с 2,0 млн в 2001 г. (заболеваемость 1376 на 100 000) до 504 тыс. в 2006 г. (заболеваемость 352 на 100 000); у детей за эти годы заболеваемость снизилась с 4153 до 1076 на 100 000. И хотя такое снижение во многом связано с эпидемиологическими факторами, роль вакцинации трудно переоценить. Вакцинация снижает смертность от гриппа на 41% [1], причем защитный эффект вакцинации, проводимой в течение 2 и более лет, намного выше, чем однократной перед эпидемией. Вакцинация снижает также уровень заболеваемости пневмонией, бронхитом, у детей — острым средним отитом (на 2,3–5,2%) и экссудативным отитом (на 22,8–31,1%) [2].

Вакцинация несколько снижает показатели заболеваемости не только гриппом, но и острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), вызванными другими респираторными вирусами, как среди взрослых, так и детей, в том числе больных астмой [3]. В течение сезона частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) на одного привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых [4]. У привитых от гриппа больных астмой детей частота ОРВИ снизилась в год после вакцинации по сравнению с предыдущим годом с 9,5 до 4,5, а число приступов астмы — в 1,5 раза [5]. Этот эффект может быть связан с уменьшением участия гриппозного вируса в смешанных инфекциях (регистрируемых в 20–30% случаев ОРВИ), что снижает их тяжесть и обращаемость по их поводу.

С 2006 г. Приказом Минздравсоцразвития РФ №27 от 17.01.06 предусмотрена вакцинация против гриппа за счет Федерального бюджета следующих категорий граждан:

детей, посещающих дошкольные учреждения;
учащихся 1–4 классов;
медицинских работников и работников образовательных учреждений;
взрослых старше 60 лет.

Грипп особенно опасен и требует вакцинальной и/или медикаментозной защиты при следующих состояниях:

хронические болезни органов дыхания: хронический бронхит, эмфизема, хроническая пневмония, бронхоэктазы, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз,

бронхиальная астма (особенно у лиц, находящихся на длительной терапии стероидами);
болезни и пороки развития центральной нервной системы;
сердечные аритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца;
хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность;
болезни обмена веществ, особенно диабет;
болезни крови и кроветворных органов, гемоглобинопатии;
иммунодефицитные состояния, лекарственная иммуносупрессия, реципиенты трансплантатов.

Прививку на индивидуальной основе — за счет местного бюджета, средств предприятий и средств прививаемого — следует рекомендовать всем детям и взрослым. Вопреки мнению о малой целесообразности прививок во втором полугодии жизни (из-за низкой заболеваемости гриппом в этом возрасте), последние данные указывают на то, что из всех госпитализируемых детей с гриппом дети до 1 года составляют 2/3 [6].

Гриппозные вакцины. Какими вакцинами прививать? Все гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов A/H₁N₁/, A/H₃N₂/ и В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ.

Чаще всего из-за простоты использования в настоящее время применяют субъединичные и сплит-вакцины, которые вводят детям старше 6 мес, подросткам и взрослым (табл.). Детям (до возраста, указанного в таблице), прививаемым впервые и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед, в последующие годы — однократно. Препараты вводят внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Хранят вакцины при температуре 2–8 °С, срок годности — 12–18 мес.

Эти вакцины неактивны в отношении вирусов птичьего гриппа; специальные вакцины готовятся как в России, так и в других странах. Пока лиц, контактировавших с больными птицами, прививают обычными вакцинами с тем, чтобы не допустить их одновременного заражения двумя вирусами: птичьим и человеческим, что может привести к появлению рекомбинантного вируса.

Побочные реакции. Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48–72 ч) реакции не более чем у 3% привитых. Наблюдения в Англии за 34 000 привитых разными вакцинами (из них 75% больных с хронической патологией) показали низкую частоту всех, в том числе и аллергических реакций (суммарно в пределах 1–3% для разных вакцин) [7].

В процессе проведения осенью 2006 г. массовой вакцинации примерно у 300 детей из 30 млн вакцинированных детей отмечены реакции немедленного типа после введения вакцины Гриппол. Речь идет об элементах типа крапивницы и ограниченного отека Квинке, которые быстро исчезали либо самопроизвольно, либо после введения противогистаминного препарата или стероида; госпитализация потребовалась 1–2 детям. Анализ качества серий Гриппола не выявил отклонений, предположение о роли Полиоксидония как средства, способствующего усилению иммунной реакции, маловероятно, так как речь идет о реакциях немедленного типа, в отношении которых действие иммуностимулятора вряд ли успело бы проявиться. Так что предполагаемая причина реакций — псевдоаллергия с выделением гистамина на один из компонентов вакцины, их эфемерность и относительная редкость (1:100 000 привитых) — не дает оснований для беспокойства.

Применяемые при простудных заболеваниях горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания, действие которых объясняют расширением кожных сосудов и связыванием вирусных антигенов клетками Лангерганса, при гриппе не помогают; по крайней мере, их не следует применять у детей из-за болезненности и способности вызывать аллергию и ожоги.

Из средств, применение которых апробировано, заслуживают внимания три группы. Особенность этих средств заключается в необходимости начинать лечение в первые 2 дня болезни, поскольку процесс репликации вируса гриппа в организме занимает не более 3 дней.

Прежде всего рекомендуется использование интерферонов. Использовавшийся ранее лейкоцитарный интерферон в настоящее время уступает место препаратам рекомбинантного интерферона α-2β для интраназального применения (Альфарона (50 000 МЕ), Гриппферон (10 000 МЕ/мл)). Их вводят новорожденным и детям до 1 года по 1 капле 5 раз в день, детям 1–3 лет — 2 капли 3–4 раза, 3–14 лет — 2 капли 4–5 раз в день, подросткам и взрослым — 2–3 капли 5 раз в день в течение 5 дней.

Интерферон γ (Ингарон) применяют у детей старше 7 лет и взрослых по 2 капли 3–5 раз в день в течение 5–7 дней (100 000 МЕ во флаконе растворить в 5 мл воды для инъекций — за 30 мин до еды после туалета носа).

Доказана эффективность использования у детей свечей Виферон-2 дважды в день в течение 5 дней [8]. А вот Анаферон, об эффективности которого сообщается по данным ряда испытаний, при более тщательной проверке не показал способности существенно влиять на температуру при ОРЗ [8].

Для лечения гриппа у взрослых и детей старше 1 года возможно использовать римантадин (таблетки 50 мг, 2%-ный сироп для детей Альгирем). Поскольку вирусы гриппа быстро приобретают устойчивость к этому препарату, важно иметь четкие данные о чувствительности вируса, вызвавшего текущую эпидемию. К сожалению, в 2006 г. устойчивость вирусов оказалась высокой, так что в ряде стран этот препарат применять не рекомендовали. Дозы римантадина: внутрь (лучше с дротаверином — Но-шпа): 1,5 мг/кг/сут (для детей 3–7 лет), 50 мг 2 раза в день (для детей 7–10 лет) или 3 раза в день (детям старше 10 лет и взрослым); в виде сиропа Альгирема внутрь: детям 1–3 лет — 10 мл, 3–7 лет — 15 мл: 1-й день — 3 раза, 2–3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день (римантадина не более 5 мг/кг/сут).

Определенным эффектом обладают интерфероногены, в частности Арбидол, который используют внутрь в следующих дозах: детям 2–6 лет — 0,05 г, 6–12 лет — 0,1 г, старше 12 лет и взрослым — 0,2 г 4 раза в день в течение 3–5 дней. Детям старше 7 лет и взрослым можно рекомендовать тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1, 2, 4 и 6-й дни лечения.

Но наибольшим противогриппозным эффектом обладают ингибиторы нейраминидаз замивир (Реленца) в виде аэрозоля (начиная с 12 лет), а также осельтамивир (Тамифлю). Последний принимают внутрь не позже 36 ч от начала болезни: он сокращает лихорадочный период на 1–2 сут, часто буквально обрывая его. Препарат более эффективен (по быстроте снижения температуры и освобождению от вируса) при гриппе А, чем В [9]. Его принимают внутрь в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема, у детей старше 12 лет и взрослых — по 75 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней; его применение разрешено в России у детей старше 1 года. Препарат безопасен, хотя описаны случаи кожных высыпаний, в том числе и синдрома Лайела; психоневрологические осложнения наблюдали в Японии, где этот препарат используют очень широко [10]. Осельтамивир не активен при ОРВИ.

Химиопрофилактика гриппа. Лицам, не получившим прививки против гриппа, особенно из групп риска, целесообразно воспользоваться теми же средствами в целях профилактики — как в относительно короткий период эпидемии, так и в течение 5–7 дней после контакта с больным гриппом. Наибольший профилактический эффект дает осельтамивир при применении в течение 36 ч после контакта с больным гриппом — он достигает 80%. Профилактическая доза для детей — 1–2 мг/кг/сут, для взрослых — 75 мг/сут в течение 7 дней после контакта или до 6 нед во время эпидемии гриппа.

Используют и другие средства: римантадин, Арбидол — его применяют в лечебной дозе 1 раз в день в течение 10–15 дней, тилорон (Амиксин детям старше 7 лет и взрослым) — по 60 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. Альфарона, Гриппферон вводят по 2 капли 1 раз в день, Ингарон (детям старше 7 лет и взрослым) — по 2 капли через день в течение 10 дней.

Симптоматическое лечение гриппа. Больного, особенно ребенка, следует обильно поить. Необходимо раскрыть, обтереть его водой комнатной температуры. Жаропонижающее дают при температуре выше 39–39,5° или при ознобе, что, не сокращая общей длительности лихорадки, облегчает состояние больного гриппом и снижает, особенно у маленьких детей, потребление кислорода, потерю жидкости, дополнительную нагрузку на сердце, легкие и риск развития отека мозга.

Применяя жаропонижающие средства следует помнить, что они угнетают противоинфекционную защиту, в частности синтез интерферонов, снижают бактерицидность полинуклеаров, синтез белков острой фазы воспаления. Поэтому не следует стремиться к нормализации температуры за счет повышения дозы или кратности введения жаропонижающих — снижение на 1–1,5°, достигаемое с помощью рекомендованной дозы, обычно улучшает состояние больного, повторную дозу следует давать только после нового подъема температуры. Это особенно важно, если больному гриппом при подозрении наличия бактериального очага назначен антибиотик.

Средством первого выбора является парацетамол: его разовая доза для подростков и взрослых — 500 мг, суточная — 2 г, у детей — 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг/сут. Его действие при приеме в растворе начинается через 30 мин и длится 3–5 ч, в свечах — через 2–3 ч, но длится дольше. Парацетамол не вызывает раздражения желудка.

Ибупрофен относится к жаропонижающим средствам второго выбора: его рекомендуют применять при заболеваниях с выраженным воспалительным компонентом и болевыми реакциями, при гриппе он вполне оправдан. Его разовая доза для детей — 5–7 мг/кг (суточная — 20–40 мг/кг), взрослым для снижения температуры назначают 300 мг 3 раза в сутки.

Жаропонижающий эффект оказывает обтирание водой комнатной температуры; оно особенно показано чрезмерно укутанным детям.

В качестве жаропонижающего у детей не применяют Аспирин (ацетилсалициловая кислота) и препараты, содержащие салициламид (например, Цефекон Н и Цефекон М). Эти средства при гриппе могут привести к развитию синдрома Рея — тяжелого поражения печени и ЦНС.

Не используется в качестве безрецептурного жаропонижающего Анальгин (метамизол) из-за риска агранулоцитоза (1:1 700) и коллаптоидного состояния; его используют только в неотложных ситуациях внутримышечно: 50% или 25% раствор; детям вводят по 0,1–0,5 мл.

В детской практике не должен применяться нимесулид (Найз, Нимулид) — этот ингибитор ЦОГ-2 у детей как жаропонижающее средство запрещен практически во всех странах мира из-за гепатотоксичности и возможных летальных исходов [11]. В России он также не рекомендован для снижения температуры [12].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Читайте также: