Как лечить пневмонию при гриппе а h1n1

На заседании пульмонологической секции Московского общества терапевтов (МГНОТ) член-корреспондент РАМН Б.П.Богомолов, профессора А.В.Девяткин и В.Е.Ноников доложили свои наблюдения больных со стереотипными тяжелыми пневмониями, поступивших в клинику за последние недели.

Из 4-х случаев в одном идентифицировано наличие вируса A(H1N1), в других случаях определения не проводились. Несмотря на крайнюю тяжесть состояния, у всех был благоприятный исход, говорится в сообщении председателя Формулярного комитета, академика РАН и РАМН, профессора А.И.Воробьева.

Имеются принципиальные различия в терапии с пневмониями, позволившие сохранить жизнь пациентам.

Несмотря на то, что рекомендации основаны лишь об отдельных наблюдениях, необходимость их доведения до медицинской общественности не вызывает сомнений. Рекомендации не могут восприниматься как "обязательные к действию".

Несколько отличительных характеристик этой пневмонии: тотальное поражение ткани легкого (крупозная) с геморрагическим пропитыванием (по описаниям секций других больных) - такая картина возможна при стрептококковой пневмонии, хотя данные о возбудителях у авторов в настоящее время нет. Пневмония развивается не сразу, чаще чем через неделю после начала заболевания; вполне вероятно, что она вторична и обусловлена не вирусами, а бактериями.

Крайне выражена дыхательная недостаточность - и клинически, и по газам крови кислородное голодание. И лабораторно, и клинически выражен ДВС-синдром, сопровождающийся в некоторых случаях дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью.

Особенности терапии:

1. Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной эффективности - перевод на ИВЛ.
2. Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5 тыс. ЕД) либо инфузаматом, капельно или ежечасовыми внутривенными инъекциями. При такой дозе необходим контроль показателей свертывания (АЧТВ, времени свертывания, если нет АЧТВ) - оно не должно увеличиваться более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических дозировках.
3. При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс-синдроме, полиорганной недостаточности переливается свежезамороженная плазма не менее 500 мл\сутки (при наличии кровотечения в объемах, останавливающих кровотечение).
4. При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез (эксфузия до 1 литра в сутки, замещение свежезамороженной плазмой).
5. Антибиотики внутривенно в обычных дозах с учетом особенностей пациента: цефалоспорины или защищенные аминопенициллины в сочетании с фторхинолонами; цефалоспорины или защищенные аминопенициллины внутривенно + перорально макролиды или доксициклин. При крайне тяжелом течении возможен переход на брендовые препараты широкого спектра (карбапенемы+ фторхинолоны).
6. При сосудистой недостаточности - прессорные амины, стероиды.
7. Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
8. Симптоматическая терапия: при продуктвивном кашле - муколитики (бромгексин, лазолван, флуимуцил), при приступах непродуктивного коклюшеподобного кашля - коделак; терапия сопутствующих заболеваний.
9. Эффект от проводимой терапии наступает не раньше 3-х суток, но в этот период происходит стабилизация состояния больных.

NAME] => URL исходной статьи [

Имеются принципиальные различия в терапии с пневмониями, позволившие сохранить жизнь пациентам.

Особенности терапии:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Баранов А. Е., Разенкова А. Т., Романова Т. А., Калюжная Е. Д., Башарина О. А.

Проблема острых респираторных заболеваний и гриппа всегда была и остаётся актуальности для практического здравоохранения любой страны. Проведен анализ заболеваемости больных гриппом и ОРЗ по данным областной инфекционной клинической больницы им. Е.Н. Павловского г. Белгорода и отражены особенности течения данной патологии у больных Белгородского региона, находившихся на стационарном лечении по поводу тяжёлого течения гриппа А (H1N1) 09, осложнённого пневмонией .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Баранов А. Е., Разенкова А. Т., Романова Т. А., Калюжная Е. Д., Башарина О. А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ГРИППА А 1И1Ы1) 09, ОСЛОЖНЕННОГО ПНЕВМОНИЕЙ

А.Е. БАРАНОВ12, А.Т. РАЗЕНКОВА1 Т.А. РОМАНОВА1, Е.Д. КАЛЮЖНАЯ2 О .А. БАШАРИНА2 , Т.Н. ПОНОМАРЕНКО1

1) Белгородский государственный национальный исследовательский университет

2) Инфекционная клиническая больница имени Е.Н. Павловского, г. Белгород

Проблема острых респираторных заболеваний и гриппа всегда была и остаётся актуальности для практического здравоохранения любой страны. Проведен анализ заболеваемости больных гриппом и ОРЗ по данным областной инфекционной клинической больницы им. Е.Н. Павловского г. Белгорода и отражены особенности течения данной патологии у больных Белгородского региона, находившихся на стационарном лечении по поводу тяжёлого течения гриппа А (НШ1) 09, осложнённого пневмонией.

Ключевые слова: грипп, вирус, пневмония, заболеваемость, стационар, лечение.

Проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и гриппа не теряет актуальности для здравоохранения любой страны. Во время ежегодных эпидемий грипп поражает не менее 10% населения земного шара, а во время пандемий число больных возрастает в 4-5 раз. Ежегодно в России регистрируются около 50 млн. случаев инфекционных заболеваний, из них ОРВИ и грипп составляют до 90%. В результате заболевания гриппом умирают тысячи людей, а миллионы больных оказываются прикованными к постели и страдают из-за симптомов, приводящих к потере трудоспособности.

Пандемический вирус гриппа А/Н1№1 отличается по своей патогенности от сезонного гриппа по нескольким ключевым аспектам. Во-первых, поскольку у большинства людей имеется низкий предшествующий иммунитет к вирусу, либо он вообще отсутствует, инфекция поражает более широкий возрастной диапазон, в особенности детей и молодежь. Во-вторых, вирус обладает выраженной пневмотропностью и вызывает быстро прогрессирующую пневмонию. Характерно раннее и быстрое (в течение 24 часов) развитие дыхательной недостаточности. При этом до 10% больных требуют стационарного лечения, 10-30% из них нуждаются в госпитализации в палату интенсивной терапии (ПИТ), отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Имеется также высокий риск развития острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ). В-третьих, вирус свиного гриппа представляет серьезную опасность для абсолютно здоровых беременных. Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом НШ1, и чаще нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного лечения гриппа при беременности - высокая материнская смертность -более 10%. Прогнозируемая общая летальность высока - до 20% [2, 4].

Лечение гриппа проводится с помощью противовирусных препаратов. Быстро начатое лечение (36-48 час. от начала заболевания) позволяет снизить тяжесть и уменьшить риск развития летального исхода. Препаратами выбора являются: осельта-мивир (тамифлю), ингавирин, кагоцел и др. Особенно тяжело поддаются лечению пневмонии [1, 4].

Эпидемический подъем заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на территории Белгородской области начался со 2-8.11.09 г., когда был превышен среднемноголетний областной показатель, а прирост в сравнительном аспекте с предыдущей неделей составил 76% и продолжался до 16-22.11.09 г.

Эпидемический уровень заболеваемости регистрировался в течение восьми недель. За осенне-зимний эпидемический сезон гриппа/ОРЗ было обследовано вирусологически - 849 больных иммуноферментным методом (ИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), диагностировано - 400 (47% от числа обследованных) случаев гриппа, в т.ч. 381 (95%) типа А (H1N1) 09; 18 (4,5%) типа А (H1N1); по одному типа А (H3N2) и гриппа В. За период эпидемического подъема переболело гриппом и ОРЗ 129088 человек или 8,8% населения. В инфекционные стационары было госпитализировано 3872 человека - 3% от всех заболевших, в т.ч. детей - 51,6%.

При лабораторном обследовании больных характерными с первых дней поступления в стационар являлись: лейкопения и лимфопения в общем анализе крови, которые в динамике переходили в выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренную СОЭ.

Независимо от сроков заболевания, всем больным в ОРИТ назначалась противовирусная терапия (тамифлю 75-150 мг х 2раза) в течение 7-10 дней.

У всех больных с двусторонней пневмонией на 2-3 сутки пребывания в стационаре были признаки присоединившейся бактериальной инфекции. Нами проведено 70 микробиологических исследований мокроты. В 10 случаях выделен St.aureus); в 7 случаях - Str. pyogenes, в дальнейшем в сочетании с St. Epidermidis с гемолитическими свойствами, Pr. aeroginosa, грибами p. Candida. Антибактериальная терапия включала комбинацию цефалоспоринов III-IV поколения, карбопенемов, фторхиноло-нов нового поколения; ванкомицина (эдицина); линезолида (зивокс). Длительность курсов антибактериальной терапии составляли от 2 недель до 1,5 месяцев при развитии легочной деструкции. В качестве иммунокоррегирующей терапии использовались внутривенные иммуноглобулины в объеме 50 мл на введение в течение 3-5 дней. В случае стафилококковой этиологии пневмонии применялись антистафилококковые препараты (плазма, иммуноглобулин).

Адекватная респираторная поддержка является важным и необходимым компонентом комплексной терапии. При Sа02 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Проведение энтеральной нутритивной поддержки больным с тяжелым течением гриппа - неотъемлемый компонент интенсивной терапии. Энтеральное питание обеспечивали сбалансированными смесями до 2 л/сут. Общий каллораж составлял не менее 3000 ккал/сутки.

Инфузионная терапия проводилась в ограниченном объеме - не более 600-700 мл/сутки. С целью профилактики стрессовых язв всем тяжелым больным вводился квамател, лосек.

У 6 больных на 7-9 сутки с момента госпитализации отмечалось развитие спонтанного пневмоторакса, что связано с деструктивными процессами в ткани легких. У трех пациентов проводилась активная аспирация воздуха из плевральных полостей. Длительность стояния дренажей от 10 до 20 дней. У 60% больных дренирование плевральных полостей осуществлялось с обеих сторон.

4 беременным по жизненным показаниям на 1-2 сутки с момента поступления в стационар проведено оперативное родоразрешение. Живые недоношенные дети переведены в отделение патологии новорожденных для дальнейшего выхаживания. У 1 женщины на сроке беременности 39 недель развилась спонтанная родовая деятельность с рождением здорового доношенного младенца.

Из 17 человек, находившихся на ИВЛ, летальность составила 53% (9 человек). Причины смерти - ТЭЛА, полиорганная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность. Летальных исходов у беременных не было.

1. Летальность у больных с тяжелым течением гриппа А (H1N1), осложненного пневмонией, нуждавшихся в проведении ИВЛ, составила 53%.

2. Факторами риска развития тяжелых форм гриппа являются: беременность, ожирение, хронические обструктивные заболевания легких, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет.

3. Развитие тяжелых форм гриппа, осложненных двусторонней пневмонией, у больных без какой-либо сопутствующей патологии отмечено в 35% случаев (7 чел.).

4. Среди умерших превалируют лица молодого возраста (до 37лет - 56%).

5. Вторичная бактериальная флора, по данным микробиологических исследований, представлена St. aureus, Str. Pyogenes, Pr. aeroginosa, что требует проведения рациональной антибиотикотерапии.

6. При наличии абсолютных показаний ИВЛ должна подключаться безотлагательно. Сроки проведения ИВЛ варьировали от 5 до 47 дней.

7. Необходимо назначение курса противовирусной терапии независимо от сроков поступления в стационар.

8. У всех тяжелых больных с дыхательной недостаточностью III ст. и выраженной интоксикацией развивались тромбоэмболические осложнения.

9. Ведение больных с тяжелыми осложненными формами гриппа А (H1N1) требует совместных усилий специалистов разного профиля (реаниматологов, инфекционистов, акушеров-гинекологов, пульмонологов, торакальных хирургов, ангиохирургов) и значительных материальных затрат.

1. Пандемия гриппа 2009/2010. Противовирусная терапия и тактика лечения / О.И. Киселев [и др.]. - СПб.; М.; Сочи, 2010. - 97 с.

2. Королева, Е.Б. Внебольничная пневмония : учебное пособие / Е.Б. Королева, Л.Б. Постникова - Нижний Новгород: изд. НГМА, 2004. - 90 с.

3. Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций: Сборник материалов научно-практической конференции. - М., 2010 - 59 с.

4. Рахманова, А.Г. Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа А(НШ1) /А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, О.С. Полушин. - СПб, 2009. - 28 с.

CLINICAL FEATURES AND TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE INFLUENZA A (H1N1),

COMPLICATED WITH PNEUMONIA

А.Е. BARANOV2, А.Т. RAZENKOVA1 Т.А. ROMANOVA1, ЕЛ. KALUZHNAYA2 ОА BASHARINA2 LN. PONOMARENKO1

1) Belgorod National State Research University

The problem of acute respiratory diseases and flue always was and remains urgent for practical healthcare of any country. The analysis of morbidity of flu and acute respiratory disease according to the data of Belgorod regional infectious clinical hospital named after E.N. Pavlovsky also reflects features of course of given pathology at patients of having severe flu (H1N1 09), complicated by a pneumonia.

2) Regional infectious clinical hospital named after E.N. Pavlovsky, Belgorod

Key words: flu, virus, pneumonia, disease, in-patient clinic, treatment.

Выделяют два диагноза – свиной грипп и пневмонию, вызванную вирусом свиного гриппа. Понятия зачастую используются в медицине комплексно, но для определения разных заболеваний. Так, свиной грипп – это заболевание инфекционного характера, вызванное вирусом свиного гриппа h1n1, а пневмония – топический диагноз, характеризующий локализацию поражения и место распространения вируса.

Представленные уточнения присутствуют в теории, в практике же пневмония, вызванная вирусом свиного гриппа, диагностируется при развитии смертельно опасного воспаления легких.

Вирусная пневмония может быть диагностирована уже после смерти больного, поэтому для жизни человека важно своевременно выявить заболевание.

Тяжелая форма пневмонии
Первичная пневмония
Вторичная пневмония

Что такое свиной грипп?

Свиной грипп – инфекционное заболевание, встречаемое у людей и животных, спровоцированное попаданием в организм штаммов вируса гриппа. Пневмония со штаммом h1n1 входит в подтип А и является наиболее распространенной. Вспышки свиной пневмонии были зарегистрированы в прошлом столетии – в 1976 и 1988 годах. Тогда смертельные случаи были зарегистрированы на свиных фермах, где целым поголовьем вымирали животные.

Более яркая вспышка эпидемии была зарегистрирована в 2009 году, когда уже к концу августа было зарегистрировано более 250 тыс. смертельных случаев людей в 140 регионах мира. С тех пор ученые ведут борьбу с вирусом, но даже разработанные по новейшим технологиям вакцины не привели к положительному результату.

Вакцины тестировались на животных – среди подобных экспериментов было зарегистрировано положительное воздействие. Что же касается людей, то даже привитые граждане имеют риск заразиться свиной пневмонией. Вследствие чего россиян перестали выпускать в страны со статусом чрезвычайного положения.

Вирусная пневмония опасна своим проявлением – точнее отсутствием характерной симптоматики. Свиной грипп начинается с подъема температуры тела, а уже через 2-3 часа больной начинает кашлять с выделением кровяных масс. На этом этапе спасти пациента сложно – около 30% больных погибают, не дождавшись результатов лабораторных анализов.

Девушка 14 лет поступила в отделение реанимации в 20:30 с жалобами на высокую температуру и кашель с кровяными выделениями. Температура поднялась утром в 8:00 до отметки 37,6 градусов по Цельсию, а с 12:00 до 14:00 явных признаков заболевания не отмечалось. Помимо температуры характерных признаков для простудного или инфекционного заболевания не было, кроме легкого недомогания.

В 14:00 температура поднялась до отметки в 40 градусов по Цельсию. Сбить лекарственными препаратами не удалось, была вызвана бригада скорой помощи. В 17:00 медики осмотрели девушку, не обнаружив хрипов в легких, сделали укол Анальгина с Димедролом. Температура не снизилась и к 19:00 появились кровяные выделения.

При визуальном осмотре явных признаков воспаления легких не выявлено. Девушку отправили на рентген – определили увеличение легких. Был взят мазок, отправлен на анализ. Девушку положили в реанимацию, началась одышка, подключили кислород. В 21:30 был получен результат анализов – вирусная пневмония h1n1. В 5:15 пациентка умерла от профузного кровотечения.

Пути заражения, группы риска и симптоматика

Свиной грипп h1n1 недаром называется свиным, поскольку эти животные являются источником эпидемии. Более всего рискуют заразиться фермеры, поскольку свиньи выделяют вирус, вследствие чего заражение происходит воздушно-капельным путем.

Не следует опасаться употреблять свинину в пищу – термическая обработка убивает вирус, поэтому подобная причина заражения встречается редко.

Вирусная пневмония свиного гриппа может распространиться:

Воздушно-капельным путем – когда заражение здорового происходит от уже зараженного человека. Зараженный в течение суток может не догадываться о заболевании, но уже в это время становится опасным для окружающих. Следует избегать выделений во время чиха, которые распространяются в диаметре до 2 метров от зараженного.
Контактно-бытовым путем – опасны выделения зараженного на руках, а также предметах обихода. Вирус сохраняется на поверхностях и руках до 2 часов, устранить их можно только дезинфицирующими средствами.

Пневмония становится опасной даже при условии вовремя начатого лечения больного. Так, больной выделяет вирусы еще в течение двух недель после начала лечения. Поэтому пациенты находятся в стационарах без возможности посещения родных.

В группу риска заражения вирусом h1n1 входят следующие граждане:

дети до 5 лет,
пожилые от 65 лет,
женщины в период беременности и кормления грудью,
больные с наличием заболеваний легких, онкологических патологий и с инфекционным иммунодефицитом (ВИЧ).

Этим лицам в период эпидемии и при наличии зарегистрированных случаев в области следует вести себя осторожно и не пребывать в местах большого скопления людей. Также рекомендуется пройти вакцинацию, чтобы обезопасить себя от возможного заражения.

Вирусная пневмония проявляется признаками, характерными для обычного гриппа. У больного инкубационный период может длиться в течение 4 суток – в это время зараженный страдает от типичной интоксикации.

К признакам интоксикации относят повышение температуры тела, ломоту в мышцах, слабость, рвоту и другие симптомы.

Свиной грипп имеет и отличительные признаки, характеризующиеся сухим кашлем, ощущением нехватки воздуха. У половины больных в отличие от сезонного гриппа уже на 2-3 день заболевания отмечается постоянная тошнота, рвота и нарушения работы кишечника.

При отсутствии своевременного лечения у больного отмечаются сильные головные боли, которые усиливаются по мере движения головой или вращения глаз. Постоянная боль в мышцах в комплексе с тошнотой и рвотой должна стать отправной точкой в определении свиного гриппа.

К числу осложнений относят пневмонию – она развивается не сразу, а выступает в качестве осложнения. Вирусная пневмония имеет две формы, характеризующиеся причиной возникновения.

Первичная вирусная пневмония развивается вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры. Развивается уже на вторые сутки от начала заболевания и проявляется прерывистым и учащенным дыханием с задействованием вспомогательных мышц.

Кроме этого, выделяют сухой или малопродуктивный кашель с небольшим количество отделяемого, изменения кожных покровов до синего оттенка. Врач во время визуального осмотра выслушивает хрипы в нижних отделах легких.

Свиной грипп с вирусной пневмонией первичного типа опасен провоцированием отека легкого, что заканчивается летальным исходом для больного.

Вторичный тип пневмонии развивается через неделю после начала заболевания и характеризуется следствием вируса и присоединением бактериальной флоры. Здесь могут быть выявлены пневмококковая обсемененность, золотистый стафилококк, гемофильная палочка.

К характерным признакам относят постоянный и мучительный для больного кашель, отказ от еды, боль в грудной клетке. При вторичной пневмонии также определяются выделения с присутствием гнойных скоплений.

Вторичная пневмония требует длительного лечения с последующим восстановлением, что может длиться не менее 4-5 месяцев. К осложнениям вторичной пневмонии относят абсцесс легких.

Диагностика и лечение

Свиной грипп требует комплексной диагностики во избежание осложнений. На основании результатов лечение может изменяться в полной мере.

К числу диагностических мероприятий относят:

Визуальный осмотр больного – врач определяет очаги поражения и состояние больного.
Анализ прошедших событий – врачу необходимо выяснить, был ли больной в странах с эпидемией вирусного заболевания, а также контактировал ли он ранее с больными людьми.
ПЦР-диагностика – проводится лабораторное исследование носоглоточной слизи на наличие вируса.
Вирусологическое обследование – изучение посева носоглоточной слизи.

Полученные результаты могут указать врачам на характер заболевания и степень распространения вируса в организме. Нередко свиной грипп определяется уже при наличии осложнений в виде пневмонии.

Лечение больного включает в себя следующие этапы:

Госпитализация больного – проводится в обязательном порядке при наличии осложнений заболевания. Больного помещают в отделение (иногда в реанимацию) с отсутствием возможности многочисленных контактов со здоровыми людьми.
Медикаментозная терапия – больному назначают противовирусные препараты. К наиболее эффективным, в данном случае, относят Тамифлю и Реленза. Они активно выводят вирус из организма и предотвращают его размножение.

Помимо основных противовирусных препаратов пациенту дают жаропонижающие средства, сосудосуживающие для носа, а для устранения последствий интоксикации назначаются симпатомиметики, глюкокортикоиды и другие лекарственные средства. Если свиной грипп с бактериологическим включением, назначаются антибактериальные препараты – Ванкомицин, цефалоспорины 3 и 4 поколения.

В качестве дополнительного лечения больному назначается обильное питье в виде теплого чая, компотов и морса – это поможет быстрее вывести вирусы из организма естественным путем.

В дальнейшем применяются препараты для укрепления иммунитета с целью избежать повторного заражения. В целях профилактики заражения пневмонией, вызванной вирусом свиного гриппа h1n1, следует проводить следующие действия:

ежедневно протирать руки спиртом,
нельзя допускать контакта с людьми, у которых отмечаются признаки заражения,
максимально избегать рукопожатий, поцелуев с малознакомыми людьми,
в случае выявления признаков заболевания оставаться дома и не контактировать с родными,
при определении заражения немедленно обратиться за медицинской помощью.

В качестве профилактики рекомендуется сделать вакцинацию, которая в большей степени защищает от человека – прививка делается ежегодно. Также с разрешения врача можно принимать лекарственные препараты – Арбидол, Кагоцел, Виферон для беременных, Анаферон и другие средства.

Свиной грипп опасен для жизни человека, поэтому медлить с лечением категорически воспрещается – при первых же признаках заражения следует немедленно обратиться к врачу. Вовремя выявленное заражение и развитие пневмонией поможет исключить осложнения и уменьшить риск летального исхода.