Классификация циррозов и гепатитов

Классификации предназначены для точного установления диагноза и прогнозирования развития болезни. Лечение пациента зависит от этимологии болезни, масштабов поражения печени, осложнений, возраста, других факторов. На тяжёлых стадиях заболевания спасти жизнь можно посредством пересадки разрушенного органа.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Виды классификаций

Виды цирроза различают по следующим классификациям:

Этиология заболевания.
Степень разрушения органа.
Морфология.
Развитие печеночной недостаточности.
Течение болезни и интенсивность воспалительных процессов.

При постановке диагноза учитываются основные параметры болезни и сопутствующие осложнения. Для прогнозирования течения заболевания используются классификации Чайлд-Пью и шкала SAPS.

Этиологическая классификация цирроза

Первая классификация болезни – по причинам её возникновения. Причины могут быть установленными, спорными или же (в редких случаях) неизвестными. Основные этиологические виды цирроза печени:

Алкогольный.
Патология развилась из-за продолжительного чрезмерного употребления алкогольных напитков.
Вирусный.
Распространённая причина патологии – вирус гепатита.
Первичный билиарный.
Аутоиммунное поражение печеночных тканей, которому подвержены женщины поле 50 лет. При этой патологии разрушаются желчные протоки органа, что вызывает застой желчи.
Вторичный билиарный.
Заболевание возникает на фоне других проблем – онкологии, желчнокаменной болезни и других. Приводит к нарушениям циркуляции желчи.
Токсический.
Возникает из-за сильнодействующих лекарственных препаратов или отравляющих веществ, попавших в организм.
Генетический.
Редкая форма цирроза, вызванная генетическим фактором, уменьшающим сопротивление клеток органа воздействию токсинов.
Сифилитический.
Причина болезни – сифилис у младенцев. Другие возрастные категории данной форме цирроза не подвержены.
Застойный.
Заболевание развивается из-за недостаточного кровообращения внутри органа.
Обменный.
Патологии подвержены люди с ожирением и сахарным диабетом.
Цирроз неизвестной этиологии.
Причину цирроза установить не удалось.

Наиболее распространены алкогольный и вирусный тип.

Морфологическая классификация

Биопсия позволяет досконально изучить структуру поражённого органа и выявить морфологический тип цирроза. Изучение ткани даёт возможность установить скорость прогрессирования болезни и подобрать соответствующее лечение. Морфологические типы заболевания:

Макронодулярный тип.
Печень увеличивается в размерах. Она покрывается узлами, диаметр которых может достигать пяти сантиметров. Образовавшиеся бугорки прощупываются при медицинском осмотре.
Микронодулярный.
При осмотре также выявляется бугристость органа, но размер узлов меньше – около трёх миллиметров. Фиброзная ткань находится между появившимися буграми.
Смешанный.
Печень покрывается большими и маленькими буграми. На ощупь она кажется шероховатой, с заостренными краями.
Неполный септальный.
Между узлами формируются перегородки из фиброзной ткани.

Стадии цирроза печени

Следующая классификация – по активности цирроза и степени разрушения печеночных тканей. Существуют четыре фазы, различные по своей симптоматике и степени патологического процесса. Чем глубже стадия, тем сильнее повреждения органа.

На первом этапе цирроза можно полностью остановить прогрессирование патологии.

Начальная стадия болезни не сопровождается выраженными симптомами. Здоровых клеток достаточно для компенсации работы поражённых тканей, печень не увеличена.

Больные могут ощущать потерю сил, появляется равнодушие к еде. Часто признаки болезни объясняют усталостью, сильными стрессами. На этом этапе боли не ощущаются – они возникают тогда, когда цирроз прогрессирует и вовлекает в процесс прилегающие ткани.

Постепенно печень теряет способность выполнять свою функцию. Начинается интоксикация, проблемы отображаются на общем состоянии организма. Появляются выраженные симптомы: желтизна кожи, повышение температуры, похудение, чувство тяжести в животе. Возможно развитие осложнений – асцита, расширения вен.

Чаще всего больные обращаются за медицинской помощью на данной стадии.

Если не проводятся достаточные медицинские меры, цирроз продолжает прогрессировать. По классификации следующим этапом считается декомпенсация. Нарушаются функции всех систем организма, возникают осложнения. Первые признаки перехода патологи в тяжёлую форму – сильные боли, отсутствие жизненных сил, высокие температуры, кровотечения из носа.

На этой стадии происходят сбои в работе мозга, возможны изменения личности, появляются проблемы с центральной нервной системой. Ухудшается память, изменяется почерк. Происходящие на этом этапе процессы способны привести к коматозному состоянию и смерти больного.

Причиной летального исхода могут стать внутренние кровотечения, возникающие уже на этапе декомпенсации.

На последнем этапе цирроза продолжительность жизни человека не более нескольких месяцев. Печень почти полностью заменена фиброзной тканью. Кожа и глаза больного имеют жёлтый оттенок, увеличивается асцит, сильнее отекают конечности. Возможно возникновение перитонита, происходят внутренние кровотечения. Скопившаяся в брюшной полости жидкость оказывает давление на внутренние органы больного.

Развивается печеночная недостаточность, состояние человека критическое. Итогом терминальной стадии служит смерть от печеночной комы или других осложнений, несовместимых с жизнью.

Классификация по Child-Pugh

Эта классификация была разработана в середине 20-го века, затем усовершенствована в 1972 году. Она позволяет определить состояние и составить прогноз на дальнейшее развитие процессов. Эта система делит цирроз на три класса:

Компенсированный (класс А) – значительная часть гепатоцитов жива, внешние проявления цирроза не выявляются. (5-6 баллов по шкале)
Субкомпенсированный (класс В) – значительная часть клеток погибла, функционирование печени нарушено. (7-9 баллов по шкале)
Декомпенсированный (класс С) – орган не функционирует, нарушается работа всего организма, возникают осложнения, велика вероятность летального исхода. (10-15 баллов по шкале)

Классификация Чайлд-Пью нацелена на прогноз продолжительности жизни больного циррозом печени. Это одна из наиболее точных классификаций.

В таблице ниже описаны показатели, которые оценивает классификация цирроза по Чайлд-Пью. Сумма баллов позволяет определить стадию цирроза: A, B или C.

Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью

Прогноз при циррозе по шкале SAPS

Система SAPS – современная шкала, которая позволяет определить степень патологии и спрогнозировать дальнейшее развитие болезни. Чем больше набранная сумма баллов, тем сильнее уменьшается продолжительность жизни больного.

Поскольку единой классификации цирроза не существует, для постановки диагноза и назначения лечения могут использоваться сразу несколько типов определения стадии заболевания.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

После знакомства с лекцией Вы узнаете:

о современном определении "хронического гепатита";
об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;

о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.

К лассификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов - в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).
За последние 20 - 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что 'определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.
Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1) . Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.
Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать "не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром" (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие "хронический гепатит" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз "хронический гепатит"может быть поставлен и раньше 6 мес.
Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И . ,1995; Takase S. и соавт., 1993).
Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.

Клиническая терминология	Морфологическая (гистологическая) терминология
Хронический активный
Хронический аутоиммунный	Ступенчатые некрозы
Хронический гепатит В, С, D	Мостовидные некрозы
Хронический лекарственный	Мультилобулярные некрозы
Криптогенный хронический гепатит	Хронический персистирующий гепатит
Хронический персистирующий	Портальный гепатит
Хронический лобулярный	Перипортальный гепатит
	Лобулярный гепатит
	Хронический лобулярный
	Неразрешившийся гепатит
	Цирроз печени (активный, неактивный)

Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, "хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита" лишь потому, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V. и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона - Коновалова) на основании только того, что эти болезни "манифестируют внепеченочными синдромами" (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.
Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.

Вид вирусного гепатита

Антитела к
HDV
(HDV RNA)

Антитела к
HCV
(HCV RNA)

Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом - хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита B и C

Гепатит B	Гепатит С
Гидропическая дистрофия гепатоцитов	Сочетание жировой и гидропической дистрофии
Ацидофильные тельца (Каунсильмена)	Ацидофильные тельца (Каунсильмена)
Очаги некроза гепатоцитов	Очаги некроза гепатоцитов
Лимфогистиоцитарная инфильтрация	Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно
Фиброз портальных трактов	Активация синусоидальных клеток
" Матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg)	" Цепочка" лимфоцитов в синусоидах
"Песочные ядра" (маркер HBcAg)	Поражение желчных протоков, пролиферация дуктул

Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна - огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн - HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, "сексуальный", семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.
Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.
Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита

ИГА (учитываются первые три компонента)

Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой Хронический гепатит с минимальной активностью процесса Хронический лобулярный гепатит, ХПГ Слабовыраженный хронический гепатит Тяжелый хронический лобулярный гепатит, ХПГ, слабовыраженный ХАГ Умеренный хронический гепатит Умеренный ХАГ

Тяжелый хронический гепатит Тяжелый ХАГ с мостовидными некрозами

Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и "избеганию" вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые "избегают" иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.
При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что "мишени" гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.

Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)

Классификация хронических гепатитов и циррозов

(Рекомендации (IWP, WCOG 1994 год). Лос - Анджелес.)

Хронические гепатиты и циррозы

- хронический гепатит В,

- хронический гепатит D,

- хронический гепатит C,

- хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом),

- хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный,

- хронический лекарственный гепатит,

- первичный билиарный цирроз,

- первичный склерозирующий холангит,

- заболевание печени Вильсона-Коновалова,

- болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Третьим Российским Конгрессом "Человек и лекарство" принят "Протокол" по хроническим гепатитам, и к выше названной классификации рекомендовано добавить:

1. 3 степени активности - I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную), с использованием индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) -

ИГА от 1 до 3 баллов характеризует "минимальный" хронический гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ, 9-12 баллов отражают "умеренный", а 13-18 - "тяжелый" ХГ.

либо 3 степени лабораторной активности:

1 степень (высокая) - увеличены связанный билирубин и ферменты более чем в 5 раз превышают норму, гамма-глобулины - более чем в 2 раза, выражены изменения осадочных проб (тимоловая, сулемовая);

2 степень (умеренная) - увеличение показателей в 1,5-2 раза;

3 степень (минимальная) - увеличение показателей менее чем в 1,5 раза.

2. 4 степени фиброза печени по V.J. Desmet et al.);

I - слабый (портальный и перипортальный фиброз и расширение портальных трактов);

II - умеренный (перипортальный фиброз, портопортальные септы);

III - тяжелый (портопортальные и/или протоцентральные септы, фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз);

IV - цирроз печени.

3. 3 типа аутоиммунных гепатитов.

I ТИП - люпоидный гепатит. При нем обнаруживают в высоких титрах АТ к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ, АТ к мембранным антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).

II ТИП - характеризуется наличием АТ к микросомальным антигенам печени и почек (LKM - liver kidney microsome) - LKM-1 против цитохрома p450 II DG и/или антител к компонентам гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место не высокая гипергаммаглобулинемия, низкий уровень IgA, большое разнообразие системных проявлений.

III ТИП - при нем обнаруживают АТ к растворимому печеночному антигену (SLA) и отсутствуют ANA, анти-LKM.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Цитолитический синдром - повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина, сывороточного железа, меди, витамина В12;

2. Холестатический синдром - повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП "Хида" с технецием 99, бенгал-роз, иод131);

3. Мезенхиально-воспалительный синдром - увеличение в ЦИК крови g-глобулина, a₂-глобулина, фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;

4. Синдром синтетической и печеночно-клеточнойнедостаточности - снижение в крови альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферина,активности холинэстеразы, повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются также снижения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови;

5. Синдром желтухи: увеличение билирубина общего и его фракций - в основном за счет прямой, конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче.

Морфологическая диагностика

Ведущим и решающим в диагностике и дифференциальной диагностике ДХВЗП - хронических гепатитов, циррозов и рака печени является пункционная биопсия печени, позволяющая определить степень активности хронического гепатита (качественной характеристики 3 степеней - минимальной, умеренной, выраженной) (см. выше в разделе Классификации), 4 степени фиброза по V.J. Desmet et al. Выделение портального и перипортального гепатитов на современном этапе дополнена полуколичественным анализом - определением индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) со шкалой оценки от 0 до 10 баллов. Признаками хронических гепатитов являются: лимфогистиоцитарная инфильтрация, ступенчатые или мостовидные некрозы, баллонная или жировая дистрофия гепатоцитов.

Компоненты индекса гистологической активности (ИГА)

при хроническом гепатите по R.G. Knodell et al (1981)

N ком-понента	Компонент ИГА	Балл
Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные	0 - 10
Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов	0 - 4
Воспалительный инфильтрат в портальных трактах	0 - 4
Фиброз	0 - 4

Степени активности по Л.И.Аруину ( 1995 год)

1. 1-ая, минимальная степень: перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов.

2. 2-ая, умеренная степень: некрозы ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.

3. 3-я, выраженная степень: некрозы глубоко проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.

ПБЦ протекает в 4 стадии.

I Стадия - повреждение септальных и межлобулярных желчных капилляров.

II Стадия - дуктулярной пролиферации, при которой развивается асептический холангит, портальные тракты еще не изменены, морфологически имеют место сочетания регенерации и холестаза.

III Стадия - для нее характерна инфильтрация по портальным трактам, рубцевание, микроскопически - преобладание гистиоцитов.

Еще нет деструкции дольки и печень сохраняет большие размеры. Отсутствие деструкции создает предпосылки для более позднего развития портальной гипертензии.

IV Стадия - клинически это типичная картина цирроза печени с наличием деструкции органа, узлов - регенераторов и портальной гипертензии.

Вторичный билиарный цирроз отличается от первичного наличием блоков на более низких уровнях:

1. лобарном (уровень дольковых протоков);

Как и при ПБЦ, вторичный билиарный цирроз определяют холестаз, перилобулярный фиброз и развитие цирроза с гипертензией желчных ходов, но на более высоком уровне. Однако при вторичном билиарном циррозе нет тенденции к самопрогрессированию. Патогенетически выделяются:

1 блок (лобарный) - может распространяться от ворот печени до большого дуоденального соска 12-перстной кишки, он возможен при врожденной атрезии и гипоплазии протоков, при холелитиазе, желчнокаменной болезни, при опухолях и стриктуре общего желчного протока, первичном склерозирующем холангите;

2 блок (лобулярный) - развивается уже внутри печени, но не вне долек. У детей билестаз обусловлен гипоплазией и аплазией, у взрослых - внутрипеченочным холангитом (может быть даже на фоне колита);

3 блок (каналикулярный) - это дефект синтеза желчных кислот (как правило врожденный), медикаментозный холестаз. Эту форму цирроза связывают с определенной генетической предрасположенностью.

Степени печеночной комы

I степень (прекома)	- немотивированное ухудшение настроения или эйфория, кратковременные легкие затемнения сознания, сонливость днем, бессоница ночью. Проявления повышенной кровоточивости.
II степень (состояние угрожающее развитию комы)	- сознание спутанное. Нарушение ориентировки в окружающем. Периодические делириозные состояния.Тремор и изменения тонуса мышц. Рефлексы повышены. Начальные нарушения дыхания.
III степень (кома)	- сознание отсутствует. Рефлексы снижены или отсутствуют. Дыхание глубокое, шумное. Нередко "печеночный" запах изо рта.