Клинические рекомендации гепатит у детей что это

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Оглавление

1. Краткая информация

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

• перипортальным гепатитом
• гипергаммаглобулинемией
• печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
• положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

Основной фактор патогенеза АИГ - генетическая предрасположенность.

Возможные пусковые (триггерные) факторы:

• вирусы Эпштейн-Барр
• вирус кори
• вирус гепатитов А и С
• лекарства (интерферон)

Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

• распространённость 3-17 случаев,
• заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

Девочки и женщины 75 % больных.

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
• Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа:

• у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
• классический вариант;
• более 90% всех случаев АИГ;
• встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

АИГ 2-го типа:

• антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
• 3-4% всех случаев АИГ;
• большинство больных дети от 2 до 14 лет;
• может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
• возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
• более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
• отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

2. Диагностика

Обратить внимание на:

• гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
• лихорадку;
• слабость, повышеннуюутомляемость;
• боли в правом подреберье;
• признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
• аменорею;
• телеангиэктазии;
• внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
• отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

• измерение роста и массы тела;
• измерение температуры;
• состояние сердечно-сосудистой системы;
• выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
• гепато- или спленомегалии.

У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье

• характеризуется широким спектром клинических проявлений;
• у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
• возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
• начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
• непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
• улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.

Биохимический анализ крови:

• повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
• билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
• γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
• щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
• ГГТ может повышаться;
• норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.

Определение аутоантител:

• у большинства ANA и/или SMA - при АИГ 1-го типа;
• anti-LKM 1 - при АИГ 2-го типа;
• серонегативность по антимитохондриальным антителам;
• при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.

Клинический анализ крови:

• возможно повышение СОЭ (часто значительное);
• умеренно выраженнаятромбоцитопения;
• лейкопения реже;
• анемия.

Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.

УЗИ печени и селезенки:

• увеличение печени и реже селезенки,
• признаки портальной гипертензии и цирроза печени.

ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.

Биопсия печени:

• определение степени активности воспалительного процесса;
• определение стадии заболевания;
• исключение других нозологических форм.

Гистологическая картина при АИГ:

• перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
• не существует специфических гистологических признаков АИГ;
• отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
• портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
• гранулемы редко;
• иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
• при всех формах фиброз.

Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.

АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.

3. Лечение

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон - препараты выбора.

Добавление к ГКС азатиоприна:

• повышение эффективности иммуносупрессии;
• уменьшение дозы гормонов;
• антипролиферативная активность.

Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:

• монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
• преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели - на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.

Цель лечения - полная биохимическая и морфологическая ремиссия.

Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.

• после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
• перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.

Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:

• АЛТ и АСТ - 1 раз в 3 мес.,
• иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Констатация рецидива - повышение активности аминотрансфераз:

• с/без клиники во время лечения;
• в период снижения доз иммуносупрессоров;
• на фоне полной отмены препаратов.

Частота рецидива:

• у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
• у 80% через 3 года.

Рецидив АИГ - возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.

Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:

• у 5-14% больных;
• через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
• кандидат на альтернативные методы терапии;
• при неуклонном прогрессировании - трансплантация печени.

Смена иммуносупрессоров:

• недостаточный эффект;
• плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
• назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.

Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:

• с признаками цирроза печени (ЦП),
• с печеночно-клеточной декомпенсацией,
• с развитием гепатоцеллюлярной карциномы

Основания для включения в лист ожидания:

• появление признаков декомпенсации цирроза;
• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
• резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
• неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).

Признаки угрожающей печеночной недостаточности - нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

• 5-летняя выживаемость превышает 90%;
• рецидив 10-35%.

Острый вирусный гепатит С у детей

Оглавление

Список сокращений

Анти-core – Антитела к ядерному белку вируса гепатита С

Анти-HCV – Антитела к вирусу гепатита С (суммарные)

Анти-NS3, -NS4, -NS5 – Антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОК ПМУ – Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – Простая медицинская услуга

РНК – Рибонуклеиновая кислота

ФЗ – Федеральный закон

ХГС – Хронический гепатит С

ЩФ – Щелочная фосфатаза

Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях проявляющееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология

Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HСV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся С-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS-3— NS-5). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса и более 90 субтипов. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита C.

HСV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 о С инактивируется через 30мин, а при кипячении (100 о С) – в течение 2 мин. [1, 12, 13].

Патогенез

Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HСV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV– иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN-? и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Возможно, сам вирус оказывает модулирующее действие на иммунный ответ и ускользает от него. НСV способен подавлять активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее.

Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам. Об этом свидетельствуют различия в частоте выявления ХГС в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ [2, 10, 16].

1.3 Эпидемиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные НСV и находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные бессимптомной острой или хронической формой ГС. Ведущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обряды, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных НСV инструментов. К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование НСV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства.

Большое внимание исследователей направлено на изучение реализации естественных путей передачи HСV. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Установлено, что инфицирующая доза HСV на 2–3 порядка выше, чем при ГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Однако большинство авторов указывают на возможность инфицирования ГС при гетеро- и гомосексуальных половых контактах – риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска). К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче ГС при бытовом общении в семье. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7%.

Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Но вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях НСV в сыворотке крови матери (7-12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%). Исследования последних лет показали, что грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей [1, 10, 12].

По данным ВОЗ, около 150 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах Западной Европы, США на долю ГС приходиться 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80 %.

В России острый ГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ГС, в России составляет 1-2%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ГС, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ГС перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе болезни – и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Одной из частых форм болезни является бессимптомная, с самого начала заболевания протекающая с умеренной гиперферментемией, сохраняющейся в дальнейшем в течение нескольких лет, то усиливаясь, то ослабевая. По данным всех исследователей частота хронизации HCV-инфекции высокая от 40-56% до 81% и более [13, 14, 17].

1.4 Кодирование по МКБ-10

В17.1 – Острый гепатит С

1.5 Классификация

Клиническая классификация острого вирусного гепатита С:

Клинические рекомендации по гепатиту С у ребенка – нормативный документ системы стандартизации здравоохранения, в котором определены требования к оказанию медицинской помощи детям с HCV-инфекцией. Он содержит информацию об эффективных методах выявления и уничтожения вируса гепатита С (ВГС). Протоколы диагностики и лечения разработаны специалистами в области здравоохранения с учетом практических и статистических сведений, представленных Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени (EASL).

Актуальная редакция клинических рекомендаций

Гепатит С – диффузное поражение печени, вызванное РНК-содержащим вирусом Hepatitis C Virus (HCV). Характеризуется дегенеративными изменениями в печеночной ткани (паренхиме) с наличием признаков:

За последние годы эффективность лечения вирусного гепатита у детей увеличилась в 3.5 раза. Благодаря расширению технологических возможностей и способов изучения вирусов рода Flavivirus ученые пришли к более глубокому пониманию патофизиологии болезни. В результате EASL были разработаны оптимальные методы диагностики и терапии гепатита С у ребенка.

В настоящее время при лечении гепатита руководствуются рекомендациями 2016 года:

Из-за недостаточной реактивности организма у 90% детей гепатит переходит в хроническую форму. По данным ВОЗ, HCV-инфекцией заражены более 150 млн человек, более 20% из которых – дети и подростки.

Каждые 3 года специалисты в области гепатологии пересматривают протоколы диагностики и терапии вирусного гепатита С, дополняя их новыми рекомендациями. Представители EASL внесли коррективы в существующую документацию, но пока что они не вступили в силу.

Республиканский центр развития здравоохранения в Казахстане рекомендует к использованию два протокола диагностики и терапии:

1. при остром гепатите – протокол №24 МЗ РК от 29 июня 2017 года;
2. при хроническом гепатите – протокол №9 МЗ РК от 16 августа 2016 года.

Классификация гепатита С у детей

Особенности течения гепатита С у детей не отличаются от таковых у взрослых. В зависимости от интенсивности воспаления выделяют 2 формы заболевания:

1. Острая – длится 6 месяцев с момента инфицирования. В этот период возможна самостоятельная эрадикация (уничтожение) вируса.
2. Хроническая – вялотекущее воспаление печени, сопровождающееся дегенеративными изменениями в паренхиме. Для уничтожения HCV-инфекции у ребенка требуется адекватная противовирусная терапия (ПВТ).

По клинической форме острый вирусный гепатит С (ОВГС) у ребенка бывает:

• Манифестным – проявляется внешними симптомами. Различают 2 типа – желтушный (типичный) и безжелтушный. У 76% детей заболевание протекает в безжелтушной форме.
• Бессимптомным – клиническая картина отсутствует. При такой форме гепатита увеличивается риск хронизации воспаления. Диагностируется только на основании лабораторных анализов.

В зависимости от выраженности симптоматики гепатит протекает в легкой, средне-тяжелой или тяжелой форме.

Стадия хронической болезни определяется с учетом степени фиброзных изменений в паренхиме в соответствии с системами METAVIR или Ishak:

Стадия хронического вирусного гепатита (ХВГ)	Характеристика по системе Ishak
0	нет фиброза
1	рубцевание отдельных портальных трактов (соединительнотканных тяжей, образующих остов печени) с формированием единичных фиброзных перегородок (септ)
2	заращение большинства портальных трактов с формированием одной или нескольких септ
3	фиброз сосудистых структур печени с образованием полноценных соединительнотканных перегородок (мостовидный фиброз)
4	пронизывание всего органа соединительнотканными тяжами (цирроз)
5	формирование единичных узлов регенератов
6	изменение архитектоники органа с образованием множества узлов регенератов

В медицинской литературе есть упоминания о единичных случаях фульминантного (молниеносного) гепатита у детей. Из-за массового некроза печеночных клеток (гепатоцитов) у ребенка быстро нарастают симптомы острой печеночной недостаточности.

Диагностика

Гепатит С склонен в малосимптомному течению, поэтому большинство пациентов обращается к врачу поздно, уже при выраженных изменениях в работе печени, желчевыводящих путей и пузыря. Для первичной диагностики прибегают к лабораторным исследованиям – ИФА, анализу мочи, печеночным пробам, ПЦР, ОАК. Лейкопения, повышение уровня АЛТ и АСТ – явные признаки нездоровья печени.

При подозрении на HCV-инфекцию у ребенка проводится мониторинг состояния до получения результатов всех лабораторно-инструментальных исследований. Если диагноз подтверждается, терапию проводят в стационарных условиях.

При сборе анамнеза ребенка у него и у родителей спрашивают об особенностях начала заболевания – кратковременной желтухе, ознобе, повышении температуры, сонливости, снижении аппетита. Уточняют жалобы на:

• носовые кровотечения;

• тошноту;

• мышечную слабость;

• боли в правом подреберье.

Врач выясняет обстоятельства заражения вирусной инфекцией, поэтому расспрашивает о ранее перенесенных операциях, переливании крови, посещении стоматкабинета и других медицинских манипуляциях.

При первичном осмотре ребенка обращают особое внимание на:

1. цвет слизистых и кожи;
2. наличие геморрагической сыпи;
3. состояние языка.

В желтушный период на первый план выходят признаки астеновегетативного (слабость) и диспепсического (несварение) синдромов. Из-за воспаления печень увеличивается, поэтому врач пальпирует область правого подреберья. Согласно рекомендациям EASL, во время перкуссии выявляют выпоты в брюшной полости, оценивают перистальтику кишечника.

У детей дошкольного возраста гепатомегалия часто сочетается с увеличением селезенки. Выраженность симптома коррелирует с тяжестью течения гепатита С. Из-за возможных сбоев в работе сердечно-сосудистой системы измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

По результатам лабораторных исследований определяют наличие ВГС, функциональное состояние печени, серьезность изменений в работе жизненно важных органов. Если HCV-инфекция обнаруживается, дополнительно определяют вирусную нагрузку и генотип вируса.

Диагноз подтверждается исключительно в случае выявления специфических маркеров гепатита С – anti-HCV и РНК HCV.

Лабораторные исследования при подозрении на гепатит С:

• ИФА. При серологическом исследовании крови выявляют специфические иммуноглобулины к возбудителю – anti-HCV IgM, anti-HCV IgG. Если они есть, это с 70%-ной вероятностью указывает на заражение.
• ПЦР. Положительный результат ИФА подтверждается при обнаружении в крови вирусной РНК. Наличие генетического материала на 95-100% подтверждает инфицирование.
• Печеночные пробы. При остром гепатите концентрация АЛТ превышает АСТ, коэффициент Ритиса (АСТ/АЛТ) меньше 0.7. В случае хронизации воспаления он равен 1.
• ОАК. При легком и среднетяжелом течении гепатита обнаруживается лейкопения – уменьшение концентрации лейкоцитов в плазме крови. При тяжелой форме заболевания у ребенка замедляется скорость оседания эритроцитов, выявляется лейкоцитоз – увеличение уровня лейкоцитов.
• ОАМ. У детей с вирусным гепатитом повышается уровень уробилиногена и уробилина в моче. Это связано с повреждением гепатоцитов и ростом концентрации желчных пигментов в крови.

Если диагноз подтверждается, определяют генотип ВГС. Дополнительно оценивают уровень виремии.

Всем без исключения детям назначают УЗИ органов брюшной полости, в ходе которого оцениваются:

1. размеры печени;
2. состояние желчных протоков и сосудов;
3. однородность печеночной паренхимы.

При сомнительных или противоречивых результатах УЗИ выполняют МРТ брюшной полости. Если ребенок жалуется на загрудинные боли, делают электрокардиографию.

При структурных изменениях в печени показана эластография, в ходе которой определяют плотность паренхимы.

Лечение гепатита С у детей согласно клиническим рекомендациям

Терапия гепатита у ребенка выполняется исключительно в стенах больницы. На выбор тактики лечения влияют:

1. генотип ВГС;
2. возраст ребенка;
3. тяжесть поражения печени;
4. характер осложнений.

Дети придерживаются постельного или полупостельного режима, соблюдают щадящую диету 5, 5а, 5щ или 5п по Певзнеру. Этиотропную терапию, направленную на уничтожение вируса, рекомендуется проводить безынтерфероновыми лекарствами:

• Харвони (софосбувир/ледипасвир) – рекомендован при 1 и 4 генотипах гепатита у детей от 12 лет с компенсированным циррозом печени (ЦП) и без него. Терапия длится 12 недель.

• Совальди (софосбувир) в комбинации с Рибавирином – показан детям с 2 и 3 генотипами ВГС при компенсированном ЦП. Лечение занимает от 12 до 24 недель.

Параллельно принимают лекарства, поддерживающие печень – гепатопротекторы, желчегонные средства, поливитамины.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Реабилитационные мероприятия должны проводиться еще во время ПВТ. Чтобы ускорить восстановление функций гепатобилиарной системы, детям нужно:

1. соблюдать режим физических нагрузок и отдыха;
2. избегать переохлаждения;
3. сбалансированно питаться;
4. выполнять рекомендации врача.

В течение 2 лет после выписки из больницы ребенок должен находиться на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. Профилактическое обследование выполняется через 1, 3 и 6, 12 и 18 месяцев. Если результаты качественно и количественного ПЦР-анализа негативные, это свидетельствует о полном выздоровлении.