Клиника лечение и профилактика хронических гепатитов

В клинике ХГ диагностическое значение имеют 4 основных патофизиологических синдрома - гепатодепрессивный (или недостаточности гепатоцитов), мезенхимально-воспалительный, цитолитический и холестатический. Но описаны около 20 клинических синдромов, описанных в гепатологии, так или иначе связанных патогенетически между собой, имеющих различную степень выраженности при разных формах хронических гепатитах.

I. Цитолитический синдром. Выделяют 3 степени тяжести цитолитического синдрома – легкую, средней тяжести и тяжелую. В начальных его проявлениях снижается толерантность к алкоголю, затем присоединяются астено-вегетативные растройства, слабость, снижение работоспособности, лабильность настроения, в последующем – сопор, ступор и кома.

Выделяются 2 стадии цитолитического синдрома:

1. биохимическая, преморфологическая - обратимая;

2. морфологическая - необратимая.

Диагностируется по биохимическим параметрам. В крови увеличивается содержание ферментов (АСТ, АЛТ, альдолазы и т.д., микроэлементов - меди, железа, марганца), витамина В₁₂. Клинически же он представлен всеми синдромами и печеночно-клеточной недостаточностью.

II. Мезенхимально-воспалительный синдром. Клиническими проявлениями являются гипертермия (как следствие интоксикации и нарушения инактивации в печени пирогенов), полиартралгии, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалия, увеличение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, васкулиты (кожи, почек, легких и т.д.), увеличение содержания a₂- и g-глобулинов, появление LE-клеток, РФ и антинуклеарных антител.

III. Гепатодепрессивный синдром или печеночно-клеточная недостаточность - проявляется в широком диапазоне - от астеновегетативных расстройств, до "синдрома отсутствия печени" или печеночной энцефалопатии (сопор, ступор, прекома, кома).

В периоде обострения ХГс минимальной или умеренной степенью активности развивается преходящая печеночно-клеточная недостаточность, проявляющаяся преходящими нервно-психическими нарушениями, снижением памяти, депрессией, сонливостью, периодически сменяющейся бессоницей (сонливость днем и бессоница ночью), бесспокойством, возбудимостью, дизартрией, "хлопающим" тремором, геморрагическими проявлениями. При максимальной степени активности гепатита может развиться синдром "отсутствия печени", или печеночная энцефелопатия, где достоверным критерием тяжести процесса является глубина нервно-психических расстройств.

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии:

I - стадия прекомы (ЭЭГ-эхоэнцефалограмма без особенностей);

II - развивающаяся кома ("хлопающий тремор", выявляются изменения на ЭЭГ);

III - ступор, проявляющийся психозом, сонливостью, тремором, на ЭЭГ фиксируются постоянные изменения;

IV - собственно кома, проявляющаяся потерей сознания, снижением мышечного тонуса, отсутствием реакций на болевые раздражения, грубыми и постоянными изменениями на ЭЭГ.

Биохимия: в сыворотке крови - снижение в 3-4 раза уровня альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания - протромбина, проакцелерина, проконвертина и т.д. и увеличение содержания аммиака и других шлаков в артериальной крови и в спинномозговой жидкости. В крови увеличиваются содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, индолов, метилмеркаптанов), особенно b-фенилэтиламина, октонамина, являющихся нейромедиаторами. Накапливаются пировиноградная, молочная и низкомолекулярные жирные кислоты, развивается гипогликемия, дефицит коэнзима А, микроэлементов - К, Na и др., стимулированной АТФ-азы, повышается транспорт проницаемости.

IV. Холестатический синдром. Клинически проявляется кожным зудом, гиперпигментацией кожи, желтухой, расчесами, ксантематозом и ксантелазмами (вследствие отложения липидов в коже), гепатомегалией. При длительном холестазе возникают расстройства зрения в темноте, кровоточивость, оссалгии (вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов). В сыворотке крови выявляются гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного (связанного, прямого) билирубина, увеличение содержания ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы (5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди, уменьшение или исчезновение уробилина в моче.

V. Синдром желтухи. Проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Биохимические изменения - гипербилирубинемия в основном за счет прямой (связанной) фракции, уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина в кале. Гипербилирубинемия считается печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный (прямой, связанный).

VI. Диспептический, развивающийся вследствие расстройства пищеварения и имеющий место также приблизительно в 100% случаев. Проявляется снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой и другими неспецифическими жалобами.

VII. Гепаталгический - боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль, или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.

VIII. Гепатомегалический - увеличение размеров печени вследствие происходящих в ней воспалительных процессов определяется у 90-100% больных.

X. Геморрагический синдром. На коже и в подкожной клетчатке выявляются кровоизлияния - от петехий до экхимозов, отмечаются кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен. В сыворотке крови уменьшается количество тромбоцитов, протромбина, удлиняется время свертывания и ретракции кровяного сгустка.

XI. Эндокринные расстройства. При хронических поражениях печени характерны в различной степени выраженности эндокринологические расстройства - от синдрома Кона до расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией и гипоандрогенемией. Проявляются импотенцией, бесплодием, нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и "мускуляризацией" женщин, “феминизацией” мужчин, вплоть до увеличения у них молочных желез, изменениями оволосения. Первыми признаками являются изменения оволоснения, отсутствие оволоснения в подмышечных впадинах, гинекомастия, гипотония, брадикардия, гиперпигментация открытых частей тела, плотные отеки по типу микседематозных.

XII. Неврологические расстройства. При хронических гепатитах, полирадикулоневриты, "атрофия" мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена.

XIII. Трофические расстройства - "белые ногти", пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол".

XIV. Спленомегалия - встречается не более чем в 30%, и чаще при аутоиммунных гепатитах.

XVII. Синдром гиперспленизма - наиболее характерен для циррозов печени, но может быть и при хронических гепатитах, чаще при аутоиммунном гепатите. Проявляется панцитопенией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией) на фоне увеличенной в размерах селезенке.

XVIII. Отечно-асцитический синдром обусловлен нарушениями белкового обмена и портальной гипертензией. Обычно при хронических гепатитах не резко выражен.

XIX. Синдром портальной гипертензии - обусловлен повышением давления в бассейне воротной вены, связанным с наличием препятствия оттоку крови.

XX. Гепаторенальный синдром - это развитие вторичного гломерулонефрита: появление протеин-, цилиндр-, гематурии, олигурии, азототемии.

XXI. Гепатокардиальный синдром обусловлен наличием дистрофических расстройств миокарда.

XXII. Гепатопанкреатический синдром, обусловлен поражением вирусами панкреатоцитов с развитием хронического панкреатита.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Цитолитический синдром - повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина, сывороточного железа, меди, витамина В12;

2. Холестатический синдром - повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП "Хида" с технецием 99, бенгал-роз, иод131);

3. Мезенхиально-воспалительный синдром - увеличение в ЦИК крови g-глобулина, a₂-глобулина, фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;

4. Синдром синтетической и печеночно-клеточнойнедостаточности - снижение в крови альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферина,активности холинэстеразы, повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются также снижения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови;

5. Синдром желтухи: увеличение билирубина общего и его фракций - в основном за счет прямой, конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
индукцией каскада иммунопатологических реакций;
активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
образование аутоантител;
отложение иммунных комплексов;
секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

Криоглобулинемия
Лейкоцитокластерный васкулит
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
В-клеточная лимфома
Плазмоцитома
MALTома

Тиреоидит
Синдром Шегрена
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

Поздняя кожная порфирия

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

Возраст моложе 45 лет
Женский пол
Отсутствие ожирения
Срок инфицирования менее 5 лет
Отсутствие коинфекции HBV
Отсутствие иммунодепрессии
Отсутствие алкоголизма
Умеренное повышение АЛТ
Отсутствие цирроза
Низкое содержание железа в печени
Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
Генотип 2 или 3
Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

в течение 6 месяцев - при генотипах 2 и 3;
в течение 6 месяцев - при генотипе 1 и низком уровне виремии;
в течение 12 месяцев - при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

Гепатит – патология печени, распространяется разными способами, развивается в разных формах и при серьезных осложнениях приводит к смерти. Причины развития патологии – инфекция, токсины, но по статистике, у преимущественного большинства больных диагностируют вирусный гепатит или воспаление печени. Несвоевременный визит к специалисту и неоказание эффективной терапии провоцирует развитие хронической формы.

Симптомы вирусных гепатитов

Первые серьезные симптомы гепатита начинаются после размножения вируса в достаточном количестве и его полной адаптации в организме. На это уходит от 14 дней до полугода.

До желтухи заболевание напоминает грипп:

повышенная температура тела;
головная боль;
слабость.

При выявлении вируса гепатита В кожные покровы покрывает сыпь.

Развитие патологии сопровождается снижением аппетита, повышенной утомляемостью, рвотой, появляется дискомфорт в подреберье справа. Моча приобретает темный оттенок, кал светлеет. Обследование выявляет изменение размеров печени, реже заболевание затрагивает селезенку.

После симптомов желтухи состояние пациента стабилизируется. Исключением являются гепатит С и алкогольный токсический гепатит. В остальных случаях через несколько недель у пациентов наблюдается улучшение состояния.

Различают несколько степеней тяжести развития патологии:

Фульминантная или молниеносная форма заболевания сопровождается некрозом печени и приводит к смерти пациента.

Только вирусы групп В, С и D трансформируются в хроническую форму. Симптомы патологии следующие:

усталость, проявляющаяся к концу дня;
снижение физической активности;
кровоточивость;
изменение цвета мочи;
изменение оттенка кожных покровов – характерная желтизна, вызванная повышением уровня билирубина;
изменение размеров печени и селезенки;
зуд;
появление сосудистых звездочек.

Симптомы вирусных гепатитов имеют неспецифическую природу и встречаются при других патологиях. Не редко пациент даже не подозревает про болезнь, чувствуя себя здоровым. Диагностировать истинную патологию можно только на основании лабораторных исследований, которые назначит врач.

Способы заражения

Существует два основных пути заражения гепатитом.

Фекально-оральный для гепатита А и Е. Человек инфицируется через воду и пищу. Наиболее распространены вирусы в государствах, где наблюдаются проблемы с водоснабжением и сложно соблюдать личную гигиену.
Попадание зараженной крови в организм для гепатита В, С, D и G.

Причины

Переливания крови.
Многократное использование медицинской иглы несколькими людьми.
Незащищенные половые акты.
Заражения в период беременности. Встречается довольно редко, наибольшую опасность вирус представляет в третьем триместре. Если у беременной выявлена ВИЧ-инфекция, вероятность инфицирования плода гепатитом составляет почти сто процентов.
Салоны, где наносят татуировки, прокалывают уши, а также сомнительные учреждения, где проводят сеансы иглоукалывания, используя нестерильные иглы.

Примечание: в 40 % случаев заражения узнать – как передается гепатит и что стало причиной инфицирования — невозможно.

Классификация вирусных гепатитов

Диагностика

Диагностические мероприятия предполагают консультацию терапевта, гастроэнтеролога, а также проведение специальных исследований. Врач получает точную информацию о возбудителе патологии, течении гепатита, нарушениях в структуре, функционировании печени, сопутствующих осложнениях.

1. Определение печеночных ферментов. В результате заболевания происходит поражение тканей печени, которое сопровождается резким увеличением количества печеночных ферментов в крови.

2. Определение фракций билирубина. Резко повышается фракция билирубина – свободного и связанного. Объясняется это неспособностью печени естественным способом выводить из организма билирубин.

Биохимический анализ крови на гепатит показывает повышенное содержание холестерина и желчных кислот и снижение уровня белка. При лекарственном гепатите показатели могут быть аналогичными.

Это наиболее специфичный и точный анализ на гепатит, выявляющий возбудителя патологии и его активность. Результаты исследований основаны на выявлении вирусных частиц и антител к ним. Каждый вирус имеет определенные маркеры, по ним диагностируется патология и составляется эффективная схема терапии.

Ультразвуковое обследование печени. Безопасная и безболезненная методика, в ходе которой определяется изменения печени и других органов, касающиеся их размеров, структуры и функционирования. Также проводится обследование сосудов и определяется оптимальное место для пункционной биопсии, если есть необходимость в таком методе диагностики.
Пункционная биопсия. Учитывая, что УЗИ не дает полной информации о течении заболевания и его характере, часто пациенту назначают проведение пункционной биопсии. Оценка структуры печени определяется на клеточном уровне и признана наиболее точной в диагностике всех вирусов патологии. Процедура безопасна, длится 5-10 секунд. Пациенту вводят местный наркоз, при помощи иглы берут небольшой образец ткани печени. После биологический материал обследуют специалисты.

Лечение вирусных гепатитов

При гепатите А не требуется терапии противовирусного характера. Лечение заключается в соблюдении полупостельного режима и диетической схемы питания. Проводится терапия, направленная на устранение признаков интоксикации.

Вирусный, острый гепатит В преимущественно заканчивается полным выздоровлением. В хронической фазе полное выздоровление невозможно, но вполне возможно контролировать состояние пациента. Нужно соблюдать предписания относительно режима дня, питания, курса терапии препаратами, которые активизируют обменные процессы в печени. Противовирусная терапия необходима при клинических показаниях. Лечение интерферонами проводится только в медицинском учреждении под наблюдением врача.

Гепатит С – по статистике, у семи пациентов из десяти патология трансформируется в хроническую фазу, в будущем развиваются патологии, опасные для жизни. Главная цель терапии интерфероном-альфа – остановить заражение здоровых клеток печени. Терапия не гарантирует выздоровления, но препятствует развитию патологий, которые угрожают жизни.

После курса терапии еще нескольких месяцев нужно контролировать показания анализа крови, чтобы отреагировать на повторное проявление воспалительных процессов.

Эффективное лечение гепатита D возможно только в медицинском учреждении, назначается комплексная терапия.

Побороть вирус гепатита Е организм пациента в состоянии самостоятельно. Спустя два месяца человек выздоравливает. Курс лечения необходим для устранения неприятных симптомов болезни.

Прогноз

Вирус гепатитов А и Е не вызывает осложнений и проходит через несколько недель. После этого в организме формируется иммунитет.

При заболевании гепатитом В в 95 % фиксируется полное выздоровление и появляются антитела, если патология проявилась в острой форме. В остальных случаях заболевание трансформируется в хроническую фазу, пациентам в медицинском учреждении назначается поддерживающая терапия, подобранная врачом, и 10 % больных полностью выздоравливают

Только 10 % пациентов излечиваются от гепатита С, преимущественно заболевание приобретает хроническую форму. В 25 % случаях развивается цирроз или рак печени. При гепатите D прогнозы аналогичны, но осложнения протекают тяжелее.

Гепатит G приобретает хроническую форму.

Осложнения

Патологии желчных путей.
Печеночная кома опасна смертью пациента. Такое осложнение гепатита возможно при сочетании двух форм вируса – В и D.
Цирроз.
Злокачественная опухоль печени.

Примечание: самые серьезные осложнения гепатита, неблагоприятный прогноз врачи дают при сочетании нескольких вирусов – В и С, В и D или В, С и D.

Профилактика вирусных гепатитов

Профилактика гепатита – это, прежде всего, поддержание чистоты тела и окружающей обстановки.
Мыть овощи и фрукты, употреблять хорошо приготовленные продукты.
Свести к минимуму контакт с кровью посторонних людей. Заразиться гепатитом можно во время маникюра в салоне красоты, ведь микрочастицы крови остаются на инструментах.
Тщательно выбирать салоны красоты, уделять пристальное внимание обработке инструментов.
Избегать незащищенной интимной близости – это профилактика и вирусных гепатитов, и ВИЧ инфекции.
Придерживаться специальной схемы питания.
Вакцинация. Для защиты новорожденных от вируса первую прививку делают в роддоме. Достаточно трех вакцинаций, чтобы сформировался иммунитет.

Питание при вирусных гепатитах

При вирусном гепатите в острой фазе назначается специальная схема питания – стол № 5.

Категория продуктов	Полезные	Вредные
Хлебобулочные изделия	Хлеб, сушки, галетное печенье	Торты, пирожные, булочки, пирожки
Овощи	Большинство свежих овощей можно кушать	Томаты, зеленый лук, морковь, болгарский перец, редис, чеснок, редька, грибы
Фрукты	Яблоки зеленых сортов, арбуз, бананы, очищенный виноград	Дыня, киви, детское питание из фруктов
Мясные продукты	Отварное мясо – говядина, телятина, индейка, кролик, курятина	Свинина, баранина, мясо птицы жирных сортов, колбасы, холодец
Молочные продукты	Творог с низким содержанием жиров, кефир, нежирные сорта сыра, молоко в составе первых блюд и каш	Сметана, сливки, творожная масса, плавленые сорта сыров
Первые блюда	Все супы на постных бульонах	Первые блюда на жирных бульонах
Сладости	Мед, сахар, варенье кроме клубничного, зефир, пастила	Особых рекомендаций нет
Напитки	Минеральная вода, чай, домашние соки, напитки из сухофруктов – общий объем не менее полутора литров	Томатный сок, кофе, какао, сладкие газированные напитки, магазинные соки, фруктовые воды
Особые рекомендации	Можно кушать отварную рыбу, каши. Ограничения установлены на сливочное масло – 40 граммов в сутки и омлет – не чаще двух раз в неделю. Запрещены: алкоголь, копчености жареные и маринованные блюда, острые пряности и консервы.

Примечание: приведенная диета назначается только в острой фазе. Когда гепатит трансформируется в хроническую форму, нет необходимости строго придерживаться специальной схемы в питании – запрещенные продукты разрешено употреблять не чаще одного раза в неделю.

Читайте также: