Конфликт по группе крови и прививка от гепатита

Забота о здоровье новорожденного – первоочередная задача для каждой будущей мамы.

Беременность – это не только 9 месяцев ожидания желанной встречи, но и анализы, обследования, а иногда, к сожалению, и диагнозы.

Одним из возможных осложнений беременности, способным вызвать гемолитическую болезнь новорожденных по группе крови, является резус-конфликт между матерью и ребенком. Что же это такое, и как избежать негативных последствий подобного конфликта?

Причины резус-конфликта и конфликта по группе крови

Все человечество по группе крови делится на 4 категории, но при этом существует еще один, не столь известный показатель – резус-фактор.

Он может быть положительным (Rh+) или отрицательным (Rh-).

Само название никак не характеризует качества крови и ее обладателя – это лишь показатель наличия определенной группы белков на поверхности эритроцитов.

Конфликт во время беременности может возникнуть в нескольких случаях:

1. Резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительного ребенка. Неизвестные материнскому организму белки могут проникать через плацентарный кровоток, вызывая ответ иммунной системы в виде выработки антител. Вероятность проникновения клеток крови плода в материнский кровоток существенно возрастает при проведении инвазивной диагностики (амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона). Кроме того, эта вероятность растет с каждой последующей беременностью – при этом учитываются как выкидыши, так и аборты. Резус-конфликт при первой беременности встречается крайне редко – это происходит в том случае, если материнский организм уже имел контакт с резус-положительной кровью. Например, при переливаниях без учета резус-совместимости.
2. Конфликт по группам крови или по системе АВ0. Он может возникнуть, когда у матери первая группа крови, а у ребенка – любая другая. Проникновение А и В элементов крови плода в материнский кровоток расценивается организмом как появление антигенов, вследствие чего начинается выработка α- и β-антител. В случае конфликта по система АВ0 гемолитическая болезнь не так опасна и отличается более легким течением, однако ее возникновение вполне вероятно уже при первой беременности.

У 85% европейцев в крови присутствует антиген D – их называют резус-положительными. Остальные 15% являются резус-отрицательными, и не имеют данного антигена.

Кто входит в группу риска

Резус-конфликт может появиться только у женщин с отрицательным резус-фактором, если будущий отец является резус-положительным. Все остальные возможные сочетания резус-факторов будущих родителей не несут в себе никакой опасности.

Как оценить вероятность возникновения гемолитической болезни

Спрогнозировать вероятность АВ0-конфликта можно еще до наступления беременности, зная группы крови будущих родителей:

• Женщины с I группой крови попадают в наибольшую зону риска, т.к. конфликт возможен в случаях, если у мужчины любая другая группа крови.
• Если у женщины II группа крови, то вероятность конфликта высока при III или IV группе у мужчины.
• Обладательницам III группы крови нужно быть особенно внимательными, если у мужчины II или IV группа.

Антигены и антитела

В случае возникновения резус-конфликта организм матери сперва проходит период сенсибилизации – распознавания чужеродных белков и выработки иммунного ответа. В этот период анализ крови показывает повышенный уровень иммуноглобулинов М – они не представляют опасности для ребенка, т.к. из-за своих крупных размеров не могут преодолеть плацентарный барьер.

Период развития антител к чужеродному белку, или так называемых иммуноглобулинов G, способных попасть в кровоток плода, у разных женщин отличается.

В среднем процесс занимает 8-9 недель, однако может растянуться и на 6 месяцев.

Что происходит в организме плода или новорожденного?

Попадая в организм плода, иммуноглобулин G склеивает эритроциты между собой, вследствие чего они больше не могу переносить кислород к органам и тканям.

Возникает гипоксия плода, что оказывает влияние на его развитие в целом.

В организме новорожденного происходят аналогичные процессы, чаще всего проявляющиеся в виде физиологической желтухи.

Проявления гемолитической болезни

В случае возникновения гемолитической болезни плода, во время беременности женщина редко ощущает ее симптомы. В тяжелых случаях симптоматика может быть схожа с картиной гестоза беременных.

Гемолитическая болезнь может развиваться по трем направлениям:

Наиболее опасной формой является отечная. В этом случае на УЗИ заметны увеличения селезенки, печени, желез и сердца плода.

Наблюдается также ярко выраженная анемия и изменение размеров плаценты.

Подобные нарушения могут привести к преждевременной гибели плода или смерти новорожденного незадолго после родов. Тяжелое течение отечной формы гемолитической болезни крайне трудно поддается лечению.

Желтушная форма чаще всего проявляется через несколько часов после родов – недостаток эритроцитов приводит к тому, что в организме ребенка стремительно накапливается билирубин, придающий коже и белкам глаз желтушную окраску. Билирубин в больших количествах негативно влияет на состояние центральной нервной системы, угнетая ее действие, однако в большинстве случае желтуха новорожденных успешно лечится в короткие сроки.

Наименее опасной формой гемолитической болезни считается анемическая. Главными ее симптомами являются бледность кожных покровов, анемия, иногда – увеличение размеров печени или селезенки.

Наиболее тяжелое течение гемолитической болезни наблюдается у недоношенных детей.

Возможные последствия гемолитической болезни

Патология в легких формах и при должном лечении зачастую не несет никаких негативных последствий, однако недооценивать ее опасность все же не стоит.

При тяжелых формах болезни возможны следующие осложнения:

• Потеря слуха или тугоухость;
• Повышенная тревожность;
• Потеря зрения;
• Задержки развития;
• Проблемы с отводом желчи, вследствие которых может развиться воспаление печени;
• Церебральный паралич.

Высокий риск гибели плода, начиная с 28-й недели беременности.

Необходимые обследования

В первую очередь будущим родителям нужно сдать анализ на определение группы крови и резус-фактора.

Заранее зная о вероятном конфликте, можно заблаговременно принять все меры предосторожности для того, чтобы свести его вероятность и последствия к минимуму.

Если женщина имеет отрицательный резус-фактор, во время беременности ей необходимо регулярно сдавать анализ на титр (количество) антител.

При этом частота анализа определяется сроком беременности и данными о возможной сенсибилизации (контактом с резус-положительной кровью в прошлом):

• Во время первой беременности несенсибилизированные женщины должны сдавать этот анализ раз в 2 месяца, сенсибилизированные – ежемесячно.
• Начиная с 32-й недели анализ сдается раз в 14 дней.
• После 35-й – еженедельно.

Состояние плода контролируется УЗ-исследованием: 4 раза в период с 20-й по 36-ю неделю, и еще одно – непосредственно перед родами. Это необходимо для отслеживания динамики развития плода, состояния плаценты и других факторов, указывающих на возможное возникновение гемолитической болезни.

Особенности кормления ребенка с физиологической желтухой

Мнения специалистов о грудном вскармливании при физиологической желтухе новорожденных расходятся.

Одни утверждают, что кормление грудью никак не связано с протеканием желтухи, скорее даже наоборот – способствует более активному выведению билирубина.

Другие склоняются к тому, что женщина должна воздержаться от грудного вскармливания в течение 3-5 дней, пока большая часть антител не будет выведена из ее организма.

В каждом конкретном случае стоит руководствоваться прежде всего состоянием матери и ребенка.

Воздержание от грудного вскармливания предполагает регулярное сцеживание для поддержания необходимого количества молока.

Лечение физиологической желтухи новорожденных

В зависимости от тяжести протекания заболевания и уровня билирубина, различают разные виды лечения желтухи новорожденных:

• В случае лишь физиологических проявлений желтухи зачастую достаточно нормализации режима питания и принятия солнечных ванн – под воздействием ультрафиолета билирубин разрушается и выводится из организма.
• Иногда для лечения желтухи прибегают к сорбентам, очищающим организм от лишнего билирубина. Не все сорбенты подходят для новорожденных. Среди разрешенных препаратов – Энтеросгель и Полисорб.
• В случаях, когда уровень билирубина приближается к критическому, назначают капельницы с глюкозой – она помогает восстановить работу мозга и ЦНС после разрушающего воздействия токсина.
• В крайне тяжелых случаях, когда уровень билирубина превышает 340ммоль/л или наблюдаются признаки билирубиновой энцефалопатии, назначается переливание крови.

Профилактика

Сенсибилизированными, т.е. имевшими контакт с резус-положительной кровью, считаются женщины:

• Имеющие в анамнезе переливание крови без контроля резус-совместимости;
• После аборта, осложнения беременности (внематочное течение), инвазивных вмешательств;
• После родоразрешения в случае положительного резуса у ребенка.

Для профилактики гемолитической болезни таким женщинам производится введение иммуноглобулина антирезус Rh0 человека в течение 72 часов после подобных процедур.

Кроме того, резус-отрицательным женщинам делается инъекция иммуноглобулина на 28-й неделе беременности.

Проведение операции кесарева в предшествующих родах существенно повышает риск конфликта при следующих беременностях.

Несмотря на то, что патология может привести к тяжелым последствиям, современная медицина дает возможность свести вероятные риски к минимуму. Грамотное планирование, своевременная диагностика и выполнение всех рекомендаций врача – залог того, что беременность пройдет без осложнений.

У всех людей кровь красного цвета. Делают ее такой красные кровяные тельца – эритроциты.

Но, несмотря на одинаковый цвет, она разная. И такой ее делают те же эритроциты. Из-за этого возникают конфликты крови, поскольку у разных ее видов при смешивании наблюдается несовместимость. Такое негативное взаимодействие встречается и при беременности.

Почему отличается кровь у людей?

Существует десятки различных систем, каждая из которых по своему описывает отличия в крови разных людей. Наиболее популярны из них система АВО и резус-система.

На клеточной мембране эритроцита находятся антигены А и В. В плазме крови, в которой находятся эритроциты, присутствуют агглютинины (антитела) α и β. В итоге возможны четыре комбинации антител и антигенов. Каждое из этих сочетаний и определяет группу крови человека.

1. Если присутствует комбинация, включающая в себя α и β, кровь у человека первой группы или нулевой – 0 (I).
2. Сочетание А и β дает вторую группу – A (II).
3. Третья группа образуется, когда присутствуют В и α – В (III).
4. Четвертая группа получается из сочетания А и В – АВ (IV).

Почему возможны только эти комбинации? Потому что одноименные антитела и антигены, например, В и β не могут находиться в крови человека. Они вступают в контакт другом с другом, что приводит к гибели эритроцитов.

Резусом в координатах этой системы является антиген D (белок), расположенный на клеточной мембране эритроцита. У людей, которые имеют этот белок, кровь является резус-положительной. Ее принято обозначать Rh+. Когда белок отсутствует – статус резус-отрицательный (Rh-).

Как ребенок наследует кровь

Существует распространенное заблуждение, что у ребенка будет либо группа крови матери, либо отца. Публикуются таблицы, с помощью которых якобы можно на основании групп отца и матери узнать группу ребенка. Однако они описывают не закономерность, а вероятность. На самом деле может получиться любая группа.

Точный прогноз возможен, только когда оба родителя резус-отрицательные. У ребенка будет резус-отрицательный статус. В остальных случаях резус может быть и с плюсом, и с минусом.

Два вида конфликта

Резус-конфликт по группе крови возможен при беременности, только когда у матери кровь Rh-. Сколько на свете людей с отрицательным резус-фактором? Намного меньше, чем резус-положительных (европейцы – 15%, африканцы – 7%, азиаты – 1%). Поэтому конфликты по причине разного резус-фактора встречаются не часто.

Конфликт группы крови матери и ребенка – явление опасное. Однако надо отметить, что резус- конфликт имеет более тяжелые последствия для ребенка, чем конфликт группы крови.

Конфликт по группе крови при беременности (таблица)

Конфликт при четвертой группе крови при беременности, как показывает таблица, невозможен, когда ее имеет будущая мама. Во всех остальных случаях конфликт вероятен. Несовместимость по группе крови у матери и ребенка наиболее сильно проявляется, когда женщины с первой группой вынашивает плод со второй или третьей группой.

мать	ребенок
0(I)	A(II)
0(I)	B(III)
0(I)	AB(IV)
A(II)	B(III)
A(II)	AB(IV)
B(III)	A(II)
B(III)	AB(IV)

Как действует конфликт по группе крови матери и ребенка?

При поступлении крови плода в кровь матери, ее организм начинает реагировать на обнаруженный чужой антиген, то есть на тот, что имеется у ребенка, но не у матери. Реакция заключается в том, что начинают вырабатываться антитела по группе крови при беременности, призванные уничтожить чужой антиген и тем самым обезопасить организм матери.

Материнские антитела попадают в кровь плода и приступают к разрушению эритроцитов. Нехватка эритроцитов оборачивается кислородным голоданием для ребенка. При гибели эритроцитов образуются токсины. Эти факторы негативно воздействуют на организм плода и дают начало гемолитической болезни.

Когда происходит конфликт по группе крови

Он возможен при самой беременности, во время родов и при грудном вскармливании ребенка.

Если беременность протекает нормально, смешивания крови матери и ребенка не происходит, поскольку существует плацентарный барьер. Суть этого барьера заключается в том, что здоровая плацента обладает свойствами пропускать одни вещества от матери к ребенку, а другие нет.

Но иногда кровь смешивается, и возникает конфликт по группе крови при беременности. Такое происходит, например, при отслойке плаценты.

Симптомы отслойки плаценты выглядят так:

• кровотечение из половых путей,
• напряженное состояние матки и боль ее пальпации,
• нарушение работы сердца ребенка.

Опасность для здоровья малыша зависит от степени патологии. Если отслаивается от одной трети до половины плаценты, ребенок погибает. При малейшем подозрении на отслойку плаценты беременной женщине следует немедленно обратиться к врачу.

Наиболее значимый конфликт по группе возникает на ранних этапах беременности. Длительное выделение антител наносит ребенку больший ущерб, чем когда это происходит на поздних сроках или при родах.

Во время родов происходит естественное разрушение плаценты, кровь матери и ребенка вступает в контакт.

1. Риск нежелательных осложнений в виде гемолитической болезни невысок, если роды происходят по нормальному сценарию.
2. Однако если они принимают затяжной характер, через определенный промежуток времени у новорожденного может развиться гемолитическая болезнь.

Если рожает женщина с первой группой или с отрицательным резус-фактором, обязательно берется кровь на анализ из вены пуповины, чтобы узнать группу ребенка, его резусный статус и уровень билирубина.

Высокий уровень билирубина показывает, что идет усиленное разрушение эритроцитов в крови малыша. Если показатель билирубина не соответствует норме, в процессе лечения проводятся повторные анализы.

Современная медицина считает, что гемолитическая болезнь может появиться при кормлении ребенка грудью в очень редких случаях, так как материнские антитела гибнут в желудке ребенка. Но еще лет двадцать назад матерям с первой группой или с отрицательным резус-фактором запрещалось несколько дней кормить своих детей. Врачи полагали, что в течение этого времени прекращается выработка антител организмом матери.

Какие факторы увеличивают риск конфликта

Самый низкий уровень риска наблюдается, когда женщина рожает в первый раз.

1. Угроза конфликта повышается, если женщина подвергалась процедуре переливания крови.
2. Аборты или выкидыши тоже относятся к негативным факторам.
3. Еще один фактор – вторая, третья и последующие беременности.
4. Если женщина уже рожала, и дети имели различного рода проблемы со здоровьем, например, фиксировалась гемолитическая болезнь новорожденных, отклонения в психике, то имеется серьезная угроза конфликта по группе.

Как можно узнать о конфликте заранее

1. При определении группы рекомендуют не есть четыре часа перед началом анализа.
2. К подготовке на тест по резус-фактору требования жестче. В частности, запрещается принимать жирную пищу за сутки до взятия пробы и не курить полчаса до этого.

Можно сдавать сразу два анализа. Кровь берут либо из пальца, либо из вены.

Зная группу и резус-факторы обоих родителей, можно с определенной степенью точности определить рискованные сочетания.

Информацию по рискам можно получить из следующей таблицы.

мать	отец
0 (I)	A(II), B (III), AB(IV)
A(II)	B(III), AB(IV)
B(III)	A (II), AB (IV)

Однако стоит обратить внимание на относительную достоверность этих комбинаций. Они говорят о том, риск конфликта по группе вероятен, но не обязателен.

Профилактические меры

Конфликт между матерью и плодом по группам крови опасен тем, что женщина может о нем не догадываться. Его наличие не ухудшает ее самочувствие. Поэтому нужно контролировать уровень антител (титр) в ней.

Стандартное расписание анализов выглядит следующим образом:

• до 32 недели – один раз в месяц:
• с 32 по 36 неделю два раза в месяц,
• после этого срока – каждую неделю.

Однако при отклонениях от нормы приходится сдавать анализы чаще, если же титр определяется высокий, то беременную женщины положат в стационар на тщательное обследование.

1. Оно включает в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты, околоплодных вод, состояния печени и селезенки плода. Избыточное количество околоплодных вод, аномально увеличенные печень и селезенка малыша, утолщенная плацента свидетельствуют о развитии конфликта по группе крови, резус-фактору.
2. В определенных ситуациях, когда сохранность плода вызывает опасения у врачей, может быть проведена процедура под названием амниоцентез (анализ околоплодных вод). Высокая плотность околоплодных вод свидетельствует о процессе разрушения эритроцитов. Амниоцентез позволяет точно определить группу крови малыша и количество антител.
3. Еще одна процедура – кордоцентез. При ней берется на анализ кровь из пуповины. Делается процедура с помощью иглы, которая вводится в матку через прокол в передней брюшной стенке. Этот анализ позволяет оценить, с какой тяжестью протекает гемолитическая болезнь.
4. При наличии конфликта по резус-фактору делается прививка резусного иммуноглобулина.

Терапия при конфликте

Что может входить в курс лечения?

1. Выполняется внутривенное введение витаминов, глюкозы. Назначаются уколы иммуноглобулина.
2. Чтобы уменьшить количество антител у беременных женщин, может применяться плазмаферез. Во время проведения этой процедуры производится забор крови из вены (250-300 мл). Затем клеточную массу отделяют от плазмы, разбавляют специальными растворами и возвращают обратно в вену.

Первый недостаток плазмафереза в том, что за одну процедуру удаляется не более пятой части вредных веществ, поэтому приходится делать несколько сеансов.

Второй минус заключается в том, что вместе с антителами и другими нежелательными компонентами удаляются полезные вещества (иммуноглобулины, фибриноген, протромбин).

Плазмаферез противопоказан при плохой свертываемости крови и низком содержании белков.

1. Когда идет повышение титра, также используют метод очистки, известный как гемосорбция. Кровь в этом случае очищается сорбентами, задерживающими токсические примеси, включая антитела.

Что надо знать о гемолитической болезни

Если, несмотря на все принятые меры, ребенок родился с ней, родителям не стоит впадать в панику.

Различают три формы этой патологии:

• отечная,
• желтушная,
• анемичная.

1. Первая форма встречает редко, но имеет самые тяжелые последствия. Называется так, потому что ребенок рождается в очень плохом состоянии, с выраженными отеками и тяжелой формой анемии.
2. При второй форме заболевания повышенное содержание билирубина в крови младенца придает ей желтый цвет (желтуха новорожденных), какой наблюдается, например, при гепатите А.
3. Легче всего болезнь протекает при анемичной форме. Внешних признаков нет, или они слабо выражены, диагностируется при лабораторном анализе крови.

1. При тяжелой форме практикуется заменное переливание крови, гемосорбция и плазмаферез.
2. Если заболевание у новорожденного протекает в легкой форме (или после терапии тяжелой формы) назначают внутривенные вливания белков, глюкозы. Прописываются лекарства и витамины, улучшающие работу печени. Применяется терапия белым или синим светом, чтобы окислить непрямой билирубин в коже новорожденного.

Что ждет малыша? Его будущее зависит от тяжести патологии. При адекватной терапии прогноз в основном позитивный.

Дополнительную информацию по теме можно получить из видео:

Больше о гемолитической болезни новорожденных можно узнать из видео:

Вакцинирование пока остается самым эффективным методом профилактики опасных инфекционных и вирусных заболеваний. Иммунизацию начинают проводить с первых дней жизни. Некоторые дети рождаются с гемолитической болезнью. У родителей таких малышей возникает вопрос, совместимы ли ГБН и вакцинация.

Случаи ГБН в педиатрии

Под ГБН понимают патологию, которая возникает у новорожденного из-за несовместимости его крови с материнской по эритроцитарным антигенам. Первый случай такой болезни в России был зарегистрирован в 1915 году. Гемолитическая патология признана педиатрами одной из частых причин развития желтухи.

Случаи ГБН в педиатрии наблюдаются редко. В РФ такое заболевание встречается у 0,83% новорожденных. Болезнь занимает 4-5 место в перечне патологий, которые возникают у младенцев на первой неделе жизни.

Причины ГБН медики видят в следующих моментах:

• у матери резус-фактор отрицательный, а у ее малыша – положительный;
• у беременной, группа крови первая, а у плода – вторая или третья;
• возникновение конфликта по другим антигенам.

Гемолитическая болезнь может поражать мозг, вероятность появления подобных нарушений повышается при таких состояниях:

• гипогликемия;
• гипоксия;
• снижение концентрации альбумина;
• ацидоз.

В педиатрии известны три формы течения заболевания:

1. желтушная (возникает чаще всего – в 88% случаев);
2. отечная (10%);
3. анемическая (2%).

Совместимы ли ГБН и вакцинация?

Еще в роддоме новорожденного начинают прививать. В первые сутки проводят иммунизацию против туберкулеза и гепатита В. По достижению трехмесячного возраста выполняют профилактику дифтерии, коклюша, полиомиелита и столбняка. Такой подход позволяет предупредить развитие опасных патологий у ребенка с еще несформированной иммунной системой.

• тяжесть течения патологии;
• форма заболевания;
• тип применяемой вакцины (живая, инактивированная);
• предназначение прививки (от какой патологии защищает препарат).

При легком течении ГБН разрешены некоторые вакцины. Прививки при анемическом типе патологии проводят под строгим контролем медиков. При тяжелой форме болезни нужно дождаться полного выздоровления.

Лучше делать прививки здоровому ребенку. Поэтому многие родители решают перенести иммунопрофилактику на тот период, когда младенец полностью вылечится от ГБН.

Какие прививки нельзя делать, а какие — допустимо?

Малышам, у которых выявлена гемолитическая болезнь, категорически нельзя делать противотуберкулезную прививку – БЦЖ. При ГБН бывает желтуха. В этом случае не рекомендуется проводить вакцинацию против дифтерии, коклюша и столбняка – АКДС.

Также не стоит выполнять иммунизацию от гепатита. При желтушной форме патологии вырабатывается в избытке билирубин. Это вещество становится для малыша ядом.

Прививка против гепатита В может ухудшить течение заболевания. В инструкциях к вакцинам против полиомиелита, кори, краснухи, паротита не указано ГБН в качестве противопоказания. Но все же лучше отложить иммунизацию на период выздоровления.

Когда можно делать прививки после гемолитической болезни?

Врачи объясняют свою позицию тем, что в организме новорожденного, больного ГБН, происходит сложный иммунный процесс. Прививки влияют на состояние иммунитета, временно его ослабляя. Если делать вакцинацию сразу после выздоровления, то профилактика может привести к побочным реакциями или неправильной выработке антител.

Другие доктора считают, что прививки после ГБН стоит делать гораздо раньше. Они отмечают, что спустя пару недель после того, как исчезнут последние признаки патологии, нужно сдать специальный анализ. Если результат будет нормальным, то разрешается приступать к вакцинированию.

Видео по теме

Доктор Комаровский о том, кому и когда нельзя делать прививки:

Таким образом, ГБН и вакцинация в некоторых случаях совместимы. Но большинство медиков все же настаивает на иммунизации после полного выздоровления ребенка. Новорожденным с гемолитической болезнью в роддоме не делают БЦЖ. Если у младенца наблюдается желтушная форма патологии, то под запретом находится и прививка против гепатита.