Кровопускания при гепатите с

На этой страничке размещена краткая информация о некоторых исследованиях применения кровопусканий при гепатите С в вольном переводе, любительский перевод статьи итальянских авторов по этой теме. Помните, что кровопускания имеют противопоказания и могут применяться только с разрешения и под контролем грамотного врача.

Ссылки на публикации об исследованиях:

25 больным делали кровопускания до уровня ферритина 10нг/мл и потом поддерживали кровопусканиями железодефицитное состояние у них в течение 5 лет. У 13 больных делалась биопсия до и после курса. В результате трансаминазы существенно уменьшились в группе подвергавшихся кровопусканиям по сравнению с группой контроля. Степень воспаления (grading score) уменьшилась в группе леченых кровопусканиями и не изменились в группе контроля, фиброз (staging score) не изменился у леченых и увеличился в группе контроля.

Вывод: результаты предполагают, что поддерживающая терапия кровопусканиями снижает трансаминазы, уменьшает воспаление в печени, замедляет прогрессирование фиброза.

23 больным делали кровопускания, АЛТ нормализовалось у 41.7% тех, у кого ферритин был меньше 10нг/мл. У тех,у кого гемоглобин был меньше 110 АЛТ нормализовалось у 50%. Также, предиктором нормализации АЛТ был исходный АЛТ меньше 100 МЕ/мл. Из 7 пациентов, которые не ответили на кровопускания, 85.7% был избыточный вес (индекс массы тела >=25) и 40% имели 30% или более стеатоза по биопсии.

Вывод: результаты предполагают, что кровопускания являются эффективной терапией для пациентов без избыточной массы тела, без стеатоза по гистологии печени и АЛТ
Любительский перевод статьи "The effect of iron depletion on chronic hepatitis C virus infection"
(“Влияние уменьшения содержания железа в организме при HCV инфекции”)

Увеличивается количество доказательств того, что перегрузка железом, частая находка при HCV инфекции, играет важную роль в патофизиологии этого заболевания. Механизмы, посредством которых перегрузка железом вызывает повреждение печени, наряду с преимуществами уменьшения содержания железа с помощью кровопусканий, на биохимических и гистологических результатах у пациентов с хронической инфекцией HCV, обсуждаются в этом обзоре.

HCV инфекция, которая затрагивает почти 2 % народонаселения, является значимой причиной болезней печени во всем мире. После острой инфекции HCV хроническое носительство установлено у около 80 % зараженных людей. Хотя много носителей вируса не имеют симптомов, хроническое заболевание часто сопровождается измененной функцией печени и прогрессирующей болезнью печени с кульминацией в виде цирроза печени или ГЦК у 20 % зараженных людей [1].
Легкая-умеренная перегрузка железом – частая находка среди пациентов с хронической инфекцией HCV; действительно, до 30-40 % из них может показать увеличенное насыщение трансферрина и увеличение ферритина сыворотки крови или увеличенную концентрацию железа в печени [2, 3]. С другой стороны, увеличенные индексы железа кореллируют с прогрессированием болезни печени и уменьшением ответа на антивирусную терапию 9. Связь между перегрузкой железом и хронической инфекцией HCV, наряду с влиянием удаления железа на течение хронической инфекции HCV и ответ на антивирусную терапию, обсуждается в этом обзоре.

Мы сначала выполнили электронный поиск на MEDLINE, EMBASE, SCOPUS, и базах данных OVID без временных пределов, используя различные комбинации следующих ключевых слов: "кровопускание", “истощение запасов железа”, “перегрузка железом” “железное сокращение,” “гепатит C вирусная инфекция,” "HCV", “хронический гепатит C,” “антивирусная терапия,” "интерферон", и "рибавирин". Кроме того, библиографические ссылки всех восстановленных исследований и обзоров были оценены для дополнительных сообщений клинических испытаний. Только статьи с полным текстом, опубликованные на английском языке, рассмотрели в этом обзоре.

Перегрузка железом и хроническая инфекция HCV

Механизм гепатотоксичности перегрузки железом при хронической инфекции HCV все еще остается неясен. Распределение железа преимущественно в пределах купферовских клеток и портальных макрофагов, корреляция между печеночной воспалительной деятельностью и накоплением железа, и сокращение содержания железа в печени после ответа на интерферотерапию предполагает, что перегрузка железом печени – результат некроза гепатоцитов, который приводит к освобождению ферритина из гепатоцитов с последующим захватом его макрофагами 11. Однако, другой возможный механизм, объясняющий увеличенное содержание железа, может быть увеличенным кишечным поглощением железа. Действительно, недавние исследования обнаружили уменьшенные уровни гепсидина (пептидного гормона, произведенного в печени, который имеет запрещающий эффект на поглощение железа), и увеличение уровня transferrin рецептора 2 (который расположен на мембране гепатоцита и вовлечен в процесс захвата железа гепатоцитом) при хронической инфекции HCV [13]. Таким образом, результирующий эффект этих отклонений может быть быть в увеличенной доставке железа к гепатоцитам из запасов железа макрофагов и кишечной слизистой оболочки.
Лишнее железо увеличивает формирование реактивных кислородных разновидностей, приводящих к пероксидации липидов, повреждению белков и ДНК, и таким образом мембран клеток и геномного повреждения. Реактивные кислородные разновидности, которые включают гидроксильные радикалы, могут вызвать активацию и пролиферацию звездообразных клеток печени, увеличение синтеза smooth muscle actin и коллагена, таким образом, способствуя печеночному фиброгенезу [11, 14, 15]. Исследования “в пробирке” также предполагают, что размещение железа в гепатоцитах улучшает репликацию HCV, таким образом, помогая вирусной инфекции в печени [16]. Кроме того, эти гидроксильные радикалы, как известно, производят промутагенные основания, такие как 8-гидрокси-2-дезоксигуанозин (8-OHdG), которые вовлечены в спонтанный процесс мутации и онкомутации ДНК [12].
Наконец, генные мутации гемохроматоза могут играть роль в патогенезе перегрузки железом среди пациентов с хронической инфекцией HCV [17]. Действительно, после начального наблюдения Smith с коллегами [18], в котором у HCV-зараженных пациентов, которые были носителями мутации C282Y, были более высокие уровни ферритина сыворотки, чем у пациентов с гомозиготой для дикого типа гена HFE, несколько других сообщений показали, что гетерозиготные HFE мутации являются более частыми и связаны с увеличенным накоплением железа среди пациентов с хронической инфекцией HCV 21. Однако, исследования отношения между мутациями HFE и прогрессированием хронической инфекции HCV дали противоречивые результаты. Действительно, в то время как некоторые исследования нашли положительную корреляцию между мутациями HFE и степенью болезни печени [19, 22, 25–30], другие исследования не показали такой корелляции 32. Методологические или популяционные различия в исследованиях могли быть причиной этих несоответствующих результатов [37]. Например, Tung и коллеги [19] изучили гистологию печени в 316 пациентах с хронической инфекцией HCV на различных стадиях и нашли, что присутствие мутаций HFE было связано с содержанием железа и продвинутым фиброзом в пациентах с компенсированной болезнью печени. Напротив, Thorburn и коллеги [31], выполнившие биопсии печени у 164 хронически HCV-зараженных пациентах наблюдали, что носительство мутации HFE не играло роли в накоплении железа или прогрессировании болезни печени.

Влияние уменьшения запасов железа на состояние печени при хронической HCV-инфекции

Несколько исследований в группах оценивали эффекты уменьшения запасов железа в организме при хронической инфекции HCV 38. В большинстве исследований выполняли кровопускания 400-500 мл цельной крови каждую 1 или 2 недели до развития железодефицитной анемии. Hayashi и коллеги [39] первые сообщили, что уменьшение запасов железа, достигнутое повторными кровопусканиями, привело к нормализации уровня АЛТ в 5 из 10 пациентов. Уровни АЛТ сыворотки значительно уменьшились во всех пациентах (от 152 ± 49 - 55 ± 32 U/L, P

Влияние уменьшения содержания железа на антивирусную терапию

Основываясь на находках, что перегрузка железом связана с более продвинутой стадией заболевания печени и том, что увеличенная концентрация железа в печени предполагает слабый ответ на монотерапию IFN [4, 9], некоторые исследователи оценили воздействие кровопусканий на ответ IFN-терапии хронической инфекции HCV [38, 41, 46, 53–60]. В исследовании 81 пациента с хронической инфекцией HCV Piperno и коллеги [41] обнаружили, что уменьшение содержания железа кровопусканиями не улучшало ответ на IFN у наивных (не получавших ранее лечение) пациентов и неответчиков. Аналогично, Herrera [46] и Guyader и коллеги [53] получили, что истощение запасов железа не эффективно для стимулировании вирусного ответа у пациентов с хронической инфекцией HCV, которые не отвечали на IFN-терапию. В мультицентровом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании на 96 IFN-неответчиках с хронической инфекцией HCV, Di Bisceglie и коллегами [55] сравнивали уменьшение содержания железа кровопусканиями с уменьшением содержания железа плюс повторным леченим IFN. Они пришли к выводам, что хотя предшествующая терапия кровопусканиями не улучшала процент устойчивого ответа при повторном лечении IFN, эта терапия привела и к уменьшению уровней АЛТ сыворотки и к небольшому улучшению гистопатологии печени. Напротив, Tsai и коллеги [54] заметили, что перелечивание IFN, которому предшествовало истощение запасов железа, помогла 15 % пациентов из числа неответчиков. В мультицентровом исследовании Fargion и коллеги [56] рандомизировали 114 ранее нелеченных пациентов с хронической инфекцией HCV, чтобы они получали монотерапию IFN или кровопускания с последующей терапией IFN, и нашли, что удаление железа улучшило степень ответа на IFN. Фактически, у пациентов в группе комбинации (кровопускания с последующей терапией IFN), было 2.32 отношение разногласий (95%-ый доверительный интервал = 0.96–6.24) получения устойчивого вирусологического ответа по сравнению с пациентами в группе монотерапии IFN. Точно так же, сокращение некровоспалительной активности и улучшение ответа на IFN наблюдались Carlo и др. [57] в группе пациентов, которые подверглись кровопусканиям перед антивирусной терапией.
Три рандомизированных исследования сравнили комбинацию уменьшения запасов железа с IFN-терапией и монотерапию IFN 59. Van Thiel и коллеги [58] показали, что такая комбинированная терапия была эффективна для неответчиков IFN (60 % длительного вирусологического ответа в группе комбинированной терапии по сравнению с 13 % в группа монотерапии IFN). Однако, усиленный режим IFN, используемый в этом исследовании (5 ME ежедневно), мог вызвать высокий процент наблюдаемого вирусологического ответа. Fong и коллеги [59] наблюдали более высокий процент длительных вирусологических ответов у наивных пациентов, леченых кровопусканиями до и во время IFN-терапии, чем у тех, которые получали один только IFN (29 % против 5 %). В подобном испытании Fontana и коллеги [60] показали, что сокращение содржания железа с помощью кровопусканий улучшило вирусологический и гистологический ответ на терапию IFN. Недавно, Desai и др. [61] выполнили метаанализ шести проспективных рандомизированных контролируемых исследований и нашли, что кровопускания улучшают ответ на IFN в пациентах с хронической инфекцией HCV.

Специалисты утверждают, что никаких доказательств эффективности популярной процедуру кровопускания – хиджамы – не существует.

Одним из популярнейших отечественных велнесс-трендов можно по праву назвать хиджаму – процедуру кровопускания, которую многие делают с целью профилактики ряда заболеваний, либо их излечения. Данный метод востребован в большей степени на Востоке, но и в России, но и на Западе есть его приверженцы. Следует сразу же оговориться – хиджама не является медицинской процедурой, и медицинских показаний к её прохождению нет.

Список болезней и недугов, которые можно вылечить, по заявлениям сторонником хиджама поистине огромен: туберкулез, кожные заболевания, воспаление мышц, сахарный диабет, недержание мочи, простатит, импотенция, бесплодие, проблемы при месячных, маточное кровотечение, пониженное и повышенное давление, болезни головы, болезни ЖКТ, язва 12-перстной кишки, заболевания поджелудочной железы, нарушения в работе печени или желчного пузыря, почечные проблемы, геморрой, боли сердца, сердечно-сосудистые заболевания, сужение и закупорка вен, бронхиальная астма, ослабленный иммунитет, онемение мышц рук и ног, артрит, ревматизм, боли в шеи и плечах, сколиоз, артроз, остеохондроз позвоночника шейного, поясничного и грудного отдела, паралич тела, плохое зрение, глазное давление, воспаление глаз, слезливость, плохой слух, насморк, гайморит, судороги, зубные боли, боли в спине, слабоумие, ухудшение памяти, нервные расстройства, депрессия, хроническая усталость, заикание и трудности при разговоре. Впечатляет, не правда ли?

Однако есть ли действительно польза от данного метода?

- Нет ни одного авторитетного исследования, которое хоть как-нибудь подтверждало бы пользу хиджама в области профилактики и лечения различных заболеваний. - заявил врач Роман Филатов. -Традиционная медицина подобный метод не признает и считает натуральным анахронизмом на уровне применения горчичников при простуде и использования мышьяка при удалении зубного нерва.

Также важно понимать, что у данной процедуры есть большой ряд противопоказаний, на которые нужно обращать внимание в обязательном порядке: низкое артериальное давление, хронические патологии сердца, малая концентрация кровяных клеток, любые патологии сосудов, а также психические расстройства. Кроме того, данный метод противопоказан детям и людям старше 65 лет, поскольку кровопотеря, а также любое резкое воздействие на сосуды, плохо воспринимается организмом. Существует большое количество современных эффективных методов, позволяющих улучшить биологический состав крови: плазмоферез, предполагающий забор крови с последующей экстракорпоральной очисткой и ее возвращением обратно в кровоток пациента; гемодиализ, позволяющий очистить кровь посредством диффузии и конвекции, а также внутривенное лазерное облучение, которая производится с помощью специальной иглы со световодом на конце. Наиболее близкиой к хиджаму по механизму действия является гирудотерапия – лечение с помощью медицинских пиявок. Отмечу, что данные процедуры имеют ряд противопоказаний и показаний.

Третьим ожидаемым побочным эффектом от хиджама могут стать поврежения кожи и формирование рубцов, вплоть до келлоидных.

Четвертым и, пожалуй, самым главным аргументом против данной процедуры является тот факт, что хиджама не является медицинской манипуляцией и выполняется она непрофессионалами. Например, известен случай, когда житель Башкортостана в 2015 году после прохождения хиджама скончался из-за сильной кровопотери. Опять же, сказывается отсутствие медицинской лицензии у людей, проводящих данные процедуры, а также общий непрофессионализм в этой сфере. Следует помнить, что забор крови должен производиться исключительно под врачебным контролем с обязательным использованием всех антисептических мероприятий. К слову, первый президент США Джордж Вашингтон умер из-за того, что его лечили путем кровопускания. Кроме того, от неадекватных кровопусканий скончались Моцарт и король Англии Карл II, а Наполеон Бонапарт едва выжил после неё.

Новое заболевание все больше вселяет ужас в жителей планеты. И у людей есть вполне обоснованные причины для паники — новое заболевание мало изучено и чрезвычайно заразно. К тому же, особую опасность COVID-19 несет для пациентов, страдающих от тяжелых хронических заболеваний. В первую очередь это касается астматиков и диабетиков. У таких пациентов болезнь протекает в особо тяжелой форме.

Но опасен коронавирус и для других больных с хроническими заболеваниями. В частности, к тяжелым последствиям может привести ко-инфекция с ВИЧ. Но чем опасен коронавирус при вирусном гепатите С? Находятся ли пациенты с ВГС в группе риска? Как протекает новое заболевание при вирусном поражении печени? Давайте попробуем разобраться во всем этом.

Группы риска коронавируса

Гепатит и коронавирус являются вирусными инфекциями. Однако и формы заболеваний, и возбудители совершенно разные. Возбудителем новой коронавирусной инфекции является COVID-19, впервые обнаруженный в Китае в 2019 году. Патоген передается воздушно-капельным путем, также в течение долгого времени может сохраняться на различных поверхностях и тканях.

В группу риска по заболеваемости коронавирусам входят:

• Люди с низким иммунитетом
• Пациенты с астмой, хроническим поражением бронхов или легких
• Лица близко контактировавшие с больными, у которых зарегистрирован COVID-19
• Люди пожилого или преклонного возраста
• Больные с различными хроническими заболеваниями

Пациенты с хроническим гепатитом С также входят в группу риска. Причиной тому также является ослабление иммунной системы, характерное для ВГС.

Как протекает болезнь при гепатите С?

Чтобы понять, как протекает коронавирус при гепатите С, нужно учесть основные симптомы новой респираторной инфекции:

• Повышение температуры тела, жар
• Сухой кашель
• Затрудненное дыхание
• Реже наблюдаются: головные и мышечные боли, неприятное ощущение в горле, повышенная утомляемость, насморк и диарея.

При гепатите С коронавирусная инфекция чаще протекает в своей стандартной форме. Это означает, что заболевание постепенно переходит в пневмонию атипичного типа, однако не характеризуется тяжелыми осложнениями, которые даже при интенсивной терапии могут привести к летальному иходу.

Однако в случае гепатита С, у пациентов с коронавирусом нередко развивается один из побочных синдромом заболевания — диарея. Постоянное расстройство желудка может привести к обезвоживанию и ослабеванию организма.

Как лечить COVID-19 при ВГС?

Лекарство от коронавирусной инфекции начали искать с момента обнаружения нового опасного заболевания. Клинические опыты, проведенные в нескольких госпиталях Бангкока, привели к успеху — выявлена положительная динамика в процессе лечения COVID-19 с применением лекарства Калетра (Ритонавир и Лопинавир). Также этот препарат применяется для терапии ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

С прямой доставкой из Индии можно приобрести высококачественный аналог рассматриваемого препарата — Aprazer Lopikast. В плане качества это лекарство не отличается от оригинала, однако стоит в несколько раз дешевле.

Однако препараты, содержащие Ритонавир и Лопинавир, несколько гепатоксичны. При вирусном гепатите С принимать их следует только под строгим надзором лечащего врача. Если у пациента обнаруживается острая печеночная недостаточность, прием Лопикаста или Калетры запрещается.

Также лекарство может оказывать нивелирующее влияние на действие Софосбувира, поэтому при возможности во время лечения COVID-19 терапию гепатита С можно приостановить. В любом случае,

Меры профилактики

Гепатит и коронавирус — сочетание не самое приятное и достаточно опасное. Поэтому нужно стараться избегать заражения новым заболеванием при ВГС. Вопреки популярному мифу, медицинские маски не помогают. Целесообразно закрывать рот и нос специальным респиратором только тем, кто уже заболел. При этом менять маску следует раз в 2 часа.

Действительно эффективными методами профилактики коронавируса являются:

• Регулярное мытье рук, либо использование дезинфектора на спирту.
• Использование банковских карт вместо наличных денег.
• Соблюдение дистанции минимум в 1 метр с другими людьми во время пандемии.
• Отказ от посещения многолюдных мест и собраний.

Также не рекомендуется трогать грязными руками рот, нос и глаза.

Такими процедурами может быть лечение зубов, гинекологические осмотры, маникюр и педикюр в салоне красоты. Исключать возможность заражения хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) нельзя никогда. Особенно высок риск у тех людей, которые находятся в тесном контакте с больными – у их родственников и медработников.

Можно ли заразиться гепатитом С дома?

Каждого человека, узнавшего о диагнозе гепатит С, беспокоит множество вопросов. Реально ли вылечиться от него? Как его нужно лечить, чтобы забыть о проблеме навсегда? Как быстро получится выздороветь? Сегодня есть эффективные методы лечения, которые позволяют полностью вылечиться от ХВГС за 12 недель. При этом продолжительность противовирусной терапии зависит от генотипа вируса и осложнений со стороны печени и других органов. Следовательно, схема лечения ХВГС 1 генотипа будет отличаться от схемы генотипа 3а. При этом эффективность терапии у зараженного без фиброза печени будет выше, чем у больного с выраженным фиброзом 3 или 4 степени.

Как понять, что больной идет на поправку?

Результат терапии контролируют лабораторными методами. Заболевание считается вылеченным тогда, когда спустя 6 месяцев после прохождения терапевтического курса в крови больного не обнаруживается генетический материал (РНК) вируса. При этом антитела к вирусу будут циркулировать в крови. Если в крови человека, прошедшего лечение, спустя полгода и более РНК вируса не обнаруживается, но остались антитела к нему, это не является поводом для дальнейшего лабораторного мониторинга.

Считается, что такой пациент успешно прошёл лечение и выздоровел. Лечение современными препаратами стоит недешево: оригиналами – десятки тысяч долларов США, а дженериками – десятки тысяч рублей. Однако отказываться от этого лечения не стоит: его эффективность достигает 95-100%. Если у пациента нет денег на приобретение дорогостоящих лекарств, их всегда можно заменить более дешевыми аналогами. В ряде случаев, когда болезнь обнаружена в начальной стадии, терапию можно отложить, но периодически проходить скрининг обследования, делать эластометрию ( эластографию) печени и сдавать анализы крови — ОАК, трансаменазы АЛТ и АСТ, и другие при необходимости. При фиброзе F1-F2 лечение для пациента рекомендовано, при F3-F4 необходимо срочно. Заболевание опасно своими осложнениями: фиброзом и циррозом печени, карциномой печеночных клеток.

Где лучше всего узнавать о лечении?

Как вылечить гепатит С навсегда?

Можно ли вылечить хронический гепатит С?

Федеральные программы по борьбе с ХВГС с помощью новых лекарств в нашей стране отсутствуют, потому что такие большие суммы на каждого болеющего Минздрав России выделить не в состоянии. Но существуют региональные программы бесплатного лечения. Можно ли больным рассчитывать на лечение по этим программам? Увы, но для большинства пациентов они недоступны, потому что охватывают лишь небольшую часть больных, у которых ХВГС сочетается с:

• фиброзом печени 4 степени
• циррозом печени;
• ВИЧ-инфекцией.

По этой программе дорогостоящие безинтерфероновые медикаменты не назначаются: терапия проводится по старым схемам на основе интерферона и рибавирина, в некоторых регионах, например в Москве и области в рамках программы можно получить препарат Даклинза 60 мг. Остальные заболевшие должны рассчитывать только на свои силы и искать возможность оплачивать лечение самостоятельно. Удешевить лечение и сделать его доступным большинству больных позволит лишь замена оригинальных безинтерфероновых препаратов их недорогими аналогами – дженериками производства фармацевтических компаний из Индии и Египта.

Как вылечить гепатит С в домашних условиях?

Кто вылечил гепатит С: отзывы

Медицинский эксперт статьи

Хронический гепатит С лечение предусматривает длительное и комплексное. Однако, к сожалению, лечение нельзя считать удовлетворительным. Нормализация активности сывороточных трансаминаз во время лечения отмечается у 50% больных; при этом у 50% из них в дальнейшем наблюдаются обострения, так что стойкого эффекта удаётся достичь только у 25% больных. Если для мониторинга использовать уровень HCV-PHK в сыворотке, то эффективность лечения хронического гепатита С окажется ниже.

Результаты можно оценивать, определяя активность АлАТ в динамике. К сожалению, этот показатель недостаточно точно отражает эффект лечения хронического гепатита С. Существенное значение имеет определение HCV-PHK в динамике. Биопсия печени до начала лечения позволяет верифицировать диагноз. Не следует начинать лечение хронического гепатита С больных, у которых биопсия печени выявляет минимальное поражение, а HCV-PHK при исследовании методом ПЦР отсутствует. У больных циррозом печени вероятность достичь улучшения при лечении крайне мала.

Подбор больных для лечения хронического гепатита С очень сложен и требует учёта многих факторов. К благоприятным факторам, связанным с больным, относятся женский пол, отсутствие ожирения и нормальная активность ГГТП сыворотки, малая давность инфицирования и отсутствие гистологических признаков цирроза. Благоприятными факторами, связанными с вирусом, являются низкий уровень виремии, генотип II или III и однородность вирусной популяции.

Неудовлетворительные результаты, связанные с генотипом 1b, относят за счёт мутаций гена N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Медикаментозное лечение хронического гепатита С

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Принятая схема лечения хронического гепатита С интерфероном-а предусматривает инъекции 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес. До сих пор нет ясности в том, можно ли улучшить результаты, изменив схему лечения, например увеличив дозу или продолжительность лечения. В контролированном исследовании больные с хроническим гепатитом ни А ни В получали начальный курс интерфероном по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес. Они были распределены на 3 группы: в 1-й группе терапия была продолжена еще 6 мес, во 2-й препарат применялся в меньшей дозе в течение 12 мес и в 3-й назначали плацебо. Наблюдение осуществлялось на протяжении 19-42 мес. У значительной части больных, получавших по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес, нормализовалась активность АлАТ, сыворотка стала HCV РНК-отрицательной и улучшилась гистологическая картина.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусного лечения хронического гепатита С

Факторы, связанные с больным

• Возраст моложе 45 лет
• Женский пол
• Отсутствие ожирения 5 лет
• Давность инфицирования менее
• Отсутствие коинфекции HBV
• Отсутствие иммунодепрессии
• Отсутствие алкоголизма
• Умеренное повышение активности АлАТ
• Нормальная активность ГГТП
• Биопсия печени: низкая активность процесса
• Отсутствие цирроза

Факторы, связанные с вирусом

• Низкий уровень HCV-PHK в сыворотке
• Генотип II или III
• Однородность популяции вируса
• Низкое содержание железа в печени

Три схемы лечения хронического гепатита С ИФН-а (начальная доза 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес)

Улучшение при гистологическом исследовании, %

Дополнительное лечение в течение 6 мес начальной дозой

1 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес

В другом исследовании продление терапии с 28 до 52 нед увеличило количество больных со стойким улучшением с 33,3 до 53,5%. Однако 38% больных были резистентны к пролонгированному лечению хронического гепатита С интерфероном. Продление сроков лечения до 60 нед также увеличило долю больных со стойким эффектом. Долговременное лечение хронического гепатита С показано больным с высоким уровнем виремии в период, предшествующий лечению.

Результаты рандомизированного исследования, проведённого в Италии, показали, что стойкий эффект чаще наблюдается у больных, леченных ИФН, вводимом по 6 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес с дальнейшей коррекцией дозы препарата в зависимости от активности АлАТ и продолжением лечения до 12 мес. Почти у половины больных стойко нормализовалась активность АлАТ, исчезла из сыворотки HCV-PHK и улучшилась гистологическая картина печени. Однако больные отличались сравнительно молодым возрастом, малой давностью HCV-инфекции и низкой частотой цирроза. Полученные хорошие результаты не могут отражать общей картины.

Наиболее эффективная доза интерферона и продолжительность курса окончательно не установлены. Метаанализ 20 рандомизированных исследований показал, что лучший коэффициент эффективность / риск был получен при дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю и продолжительности курса, по меньшей мере 12 мес; стойкий эффект лечения сохранялся на протяжении 1 года. При отсутствии улучшения в течение 2 мес лечение продолжать не следует. Несколько улучшенные результаты достигаются при увеличении дозы.

У детей, получающих 5 млн ЕД/м 2 в течение 12 мес, стойкая нормализация активности АлАТ и исчезновение HCV-PHK могут быть достигнуты в 43% случаев.

С улучшением функции печени при хроническом гепатите С и циррозе снижается частота развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Наличие антител к микросомам щитовидной железы перед началом терапии интерфероном является фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы. При отсутствии антитиреоидных антител риск формирования тиреоидной дисфункции существенно ниже.

У анти-LКМ-положительных больных с хроническим гепатитом С при лечении хронического гепатита С интерфероном повышается риск развития побочных реакций со стороны печени. Тем не менее риск этот минимален по сравнению с ожидаемым эффектом. Однако у таких больных необходим тщательный мониторинг функции печени.

Лечение хронического гепатита С у больных, у которых после курса лечения интерфероном наступило обострение или отсутствовал эффект, представляется сложным. У одних улучшения можно добиться увеличением дозы интерферона до 6 млн ЕД 3 раза в неделю. У других следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии интерфероном с рибавирином. Во многих случаях приходится ограничиваться психологической поддержкой и регулярным наблюдением.

Рибавирин является аналогом гуанозина с широким спектром активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов, включая семейство флавивирусов. У больных с хронической HCV-инфекцией он временно снижает активность АлАТ, но мало влияет на уровень HCV-PHK, который может повыситься.

Изменение схемы дальнейшего лечения ИФН через 2 мес от его начала (3 млн ЕД 3 раза в неделю) в зависимости от активности АлАТ

Продолжение в дозе 3 млн ЕД

Увеличение до 6 млн ЕД

Преимущество рибавирина заключается в пероральном приёме; побочные эффекты минимальны и включают незначительный дискомфорт в животе, гемолиз (во время лечения хронического гепатита С следует контролировать уровни гемоглобина и билирубина в сыворотке) и гиперурикемию. Гемолиз может приводить к увеличению отложения железа в печени.

Исследования дают основания предполагать, что назначение рибавирина в сочетании с интерфероном усиливает противовирусный эффект, особенно у тех больных, у которых не удалось достичь стойкого эффекта при лечении одним интерфероном. Рибавирин назначают в дозе 1000-1200 мг/сут в 2 приёма. Доза интерферона составляет 3 млн ЕД 3 раза в неделю. Оба препарата назначают на 24 нед. Лечение хронического гепатита С сопровождается снижением активности АлАТ, стойким исчезновением HCV-PHK у 40% больных и снижением активности воспалительного и некротического процесса по данным биопсии печени. Комбинация этих препаратов оказалась эффективной также при рецидивах после курса лечения интерфероном у больных без цирроза. Сравнение результатов лечения одним интерфероном, одним рибавирином и их комбинацией показывает, что рибавирин даёт преходящий эффект, а при назначении комбинации препаратов полного и стойкого эффекта удаётся достичь чаще, чем при лечении одним интерфероном. Ещё в одном исследовании 6-месячное лечение хронического гепатита С интерфероном и рибавирином привело к нормализации активности сывороточных трансаминаз у 78% больных, которая сохранялась в течение 5 мес после лечения. При лечении только интерфероном нормализация активности трансаминаз достигнута у 33%, при монотерапии рибавирином активность трансаминаз не нормализовалась.

Упомянутые исследования были выполнены у небольшого количества больных. В настоящее время организуются многоцентровые исследования с включением больных, получающих интерферон впервые, больных, у которых интерферон оказался неэффективным, и больных, у которых после курса лечения интерфероном развилось обострение. Предстоит выяснить, эффективна ли дорогостоящая комбинация интерферона и рибавирина при лечении хронического гепатита С и превосходит ли она доступные в настоящее время средства.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Добавление урсодезоксихолевой кислоты к терапии интерфероном существенно увеличивает период, в течение которого активность АлАТ остается в пределах нормы. Однако она не приводит к исчезновению из крови HCV-PHK и не улучшает гистологическую картину в печени.

Хронический гепатит С, лечение которого оказалось эффективным с помощью применения интерферона, концентрация железа в печени ниже, чем у больных, не отреагировавших на это лечение. Повышенное содержание железа может отражаться на состоянии окислительных процессов и делает клетку легкоранимой. Кровопускания с целью удаления железа в комбинации с назначением интерферона могут повысить эффективность лечения (о чём можно судить по активности АлАТ и уровню HCV-PHK в сыворотке) и снизить вероятность обострений.

Новые противовирусные средства

Разработка новых противовирусных средств и вакцин затрудняется в связи с неудачами в получении подходящей культуры клеток для HCV. Однако знание молекулярной биологии HCV привело к идентификации специфических функций, связанных с определёнными регионами вируса. Последние включают предполагаемый входной рибосомальный участок в 5'-некодирующем регионе, центры активности протеаз и геликаз в регионе NS3 и связанную с регионом NS5 РНК-зависимую РНК-полимеразу. По мере появления методик для исследования этих функций станет возможным и исследование специфической ингибиторной активности новых соединений.