Лабораторная диагностика вирусных острых кишечных инфекций

Комплексное молекулярно-генетическое исследование, которое позволяет выявить генетический материал наиболее вероятных возбудителей острых кишечных инфекций в кале и установить этиологию заболевания.

Синонимы английские

Acute intestinal infection screening; Bacterial and viral diarrhea screening, PCR, fecal samples.

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исследование рекомендуется проводить до начала приема антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
• Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.) и на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.

Общая информация об исследовании

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – группа заболеваний, обусловленных вирусами, бактериями или паразитами, для которых характерен фекально-оральный механизм передачи. Общими для данных инфекций являются факторы передачи: пищевые продукты, вода, инфицированные бытовые предметы и грязные руки. Первые симптомы возникают через несколько часов или дней после инфицирования, начало резкое, с появлением частого жидкого стула, рвоты, боли в животе, признаков интоксикации (лихорадки, озноба, тошноты). Заболевание может носить групповой характер и проявиться у нескольких человек, употреблявших инфицированную пищу или воду.

Согласно официальной статистике, в России до 65-67% заболеваний этой группы составляют ОКИ неуточненной этиологии. Если возбудитель инфекции неизвестен, эффективность противоэпидемических мероприятий ограничивается. Соотношение частоты выявления вирусных и бактериальных патогенов варьируется в разных возрастах: у детей до 3 лет на долю вирусных агентов приходится 80-90% заболеваний, на долю бактериальных – 10-20%; среди взрослых пациентов доля вирусных возбудителей снижается до 30%.

Shigella species и Esherichia coli – грамотрицательные палочковидные микроорганизмы из семейства энтеробактерий. К роду Shigella относятся патогенные бактерии S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii и S. sonnei, которые являются возбудителями шигеллеза (бактериальной дизентерии). Энтероинвазивные E. coli (EIEC) очень близки с шигеллами, синтезируют и выделяют шигеллоподобный токсин, способны проникать в клетки слизистой кишечника и разрушать энтероциты, что приводит к образованию язвенных дефектов в слизистой кишечника. За значительную часть случаев "бактериологически неподтвержденной дизентерии", особенно у детей, ответственен энтероинвазивный эшерихиоз.

Бактерии рода Salmonella относятся к семейству энтеробактерий. S. typhi и S. parathyphi являются возбудителями брюшного тифа и паратифа. Существует множество серовариантов Salmonella species, способных вызвать у человека инфекцию по типу гастроэнтероколита, а также стать причиной внутрибольничных инфекций. Сальмонеллез может протекать в форме острой кишечной инфекции, тяжелой генерализированной инфекции или бессимптомного носительства. Окончательный диагноз ставится только после выделения возбудителя или обнаружения его ДНК.

Кампилобактерии являются одними из наиболее сложных для культивирования (которое требуется в ходе анализа) микроорганизмов. Это объясняется их микроаэрофильностью и возможностью подавления их роста сопутствующей флорой. Род кампилобактерий объединяет как возбудителей ОКИ (термофильные виды), так и сапрофитные и условно-патогенные виды, о чем необходимо помнить при выявлении этих микроорганизмов в клиническом материале. Применение наборов на основе ПЦР для определения термофильной группы кампилобактерий позволяет не только избежать трудоемкой и высокозатратной бактериологической работы, но и четко ограничить детекцию тех видов кампилобактерий, которые имеют этиологическую связь с острой кишечной инфекцией (С. jejuni, C. coli, C. lari, C. upsaliensis).

В соответствии с данными зарубежной литературы, норовирус – наиболее частый возбудитель вспышек ОКИ небактериальной этиологии. Эта особенность связана с низкой инфицирующей дозой и высокой устойчивостью в окружающей среде. ПЦР является "золотым стандартом" в клинической диагностике норовирусных инфекций.

Несмотря на несколько меньшую в сравнении с рота- и норовирусами распространенность, астровирусы составляют значительный пласт кишечных инфекций, у трети пациентов протекающий с явлениями колита. Ротавирусы группы А являются наиболее частой причиной спорадических заболеваний ОКИ у детей, а ДНК-содержащий аденовирус F (серотипы 40 и 41) нередко вызывает вспышки гастроэнтеритов у детей младшего возраста.

Для выявления и дифференциальной диагностики кишечных инфекций используются культуральные и молекулярно-генетические методы исследования генетического материала возбудителя в кале и определение концентрации специфических иммуноглобулинов в крови. ПЦР обладает преимуществом перед культуральными методами благодаря быстрому получению результатов, высокой специфичности и чувствительности исследования. Данный анализ позволяет со 100-процентной точностью определить возбудителя кишечного заболевания, а быстрая диагностика острых кишечных инфекций помогает избежать лишних процедур и оперативных вмешательств, своевременно начать лечение и ограничить очаг распространения инфекции.

Для чего используется исследование?

• Для установления этиологического фактора острой кишечной инфекции;
• для дифференциальной диагностики причин острого гастроэнтероколита (воспаления ЖКТ).

Когда назначается исследование?

• При симптомах острого гастроэнтерита, вероятно, инфекционной этиологии (жидкий частый стул, рвота, лихорадка, боли в животе);
• при одновременном или последовательном развитии ОКИ у нескольких членов семьи, у детей в детском учреждении или пациентов в стационаре;
• при подозрении на развитие внутрибольничной кишечной инфекции (при обострении симптомов энтероколита у пациента, находящегося на лечении по поводу ОКИ).

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

• присутствие ДНК или РНК возбудителя ОКИ; этиология в зависимости от выявленного вида возбудителя (Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus (2-й генотип), Astrovirus).

Причины отрицательного результата:

• отсутствие инфицирования Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus (2-й генотип), Astrovirus.



• Рекомендуется проводить исследование в первые 3 суток с начала заболевания, у госпитализированных пациентов – в первый день госпитализации.
• Важно помнить, что острый энтероколит может быть обусловлен и другими инфекциями (например, амебами, лямблиями, иерсиниями, клостридиями, протеями и др.) или неинфекционными причинами (токсинами, ядовитыми веществами, острой непроходимостью кишечника, тромбозом сосудов брыжейки, воспалительными заболеваниями кишечника, острым панкреатитом, аппендицитом, целиакией, острым гепатитом, мальабсорбцией, дивертикулитом).

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гастроэнтеролог, терапевт, педиатр.

Литература

• Борисов Л. Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М.: МИА, 2005. – 736 с.
• Gómez-Duarte O., Bai J., Newel E. Detection of E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, and Campylobacter spp. enteropathogens by Three-reaction Multiplex PCR. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009 January; 63(1): 1-9. PMCID: PMC2701628.

1 – образец, содержащий аналит; 2 – конъюгат; 3,4 – иммобилизованные антитела (тестовая и контрольная полосы); 5 – подушечка для образца; 6 – подушечка для конъюгата; 7 – мембрана; 8 – подушечка для абсорбции реагентов; 9 – подложка для мембраны; 10 – тестовая полоса: положительный результат; 11 – контрольная полоса: достоверный результат теста.

Формат теста: вверху – тест-кассета, внизу – тест-полоска.
1 – участок внесения образца.
2 – участок расположения конъюгата.
3 – реакционная зона; слева направо – контрольная полоса (С); тестовая полоса, свидетельствующая о наличии в образце веротоксина (T2); тестовая полоса, свидетельствующая о наличии антигенов штамма O157 (T1).
4 – участок абсорбции реагентов (закрыт пленкой с названием теста).

Вирусные инфекции
Ротавирус
Ротавирусная инфекция является наиболее распространенной причиной вирусных ОКИ у детей. С ней связано примерно 40% всех госпитализаций, вызванных диареей у детей [27, 28]. Считается, что в возрасте до 5 лет почти каждый ребенок имеет контакт с вирусом (может быть, бессимптомный), каждый пятый обращается к врачу, 1 из 65 нуждается в госпитализации, 1 из 293 умирает. По оценкам, ежегодно в мире от гастроэнтеритов, вызванных ротавирусной инфекцией, умирает 500–600 тысяч человек [22, 27]. Распространенность инфекции за последние 20 лет возрастает, а смертность и число госпитализаций хоть и снижаются, но намного медленнее, чем при ОКИ, вызванных бактериями и паразитами. Возможными причинами этого являются невысокая эффективность противоэпидемических мероприятий и отсутствие своевременной этиотропной терапии. Кроме того, из-за сильной рвоты, обычной при этом заболевании, не всегда удается вовремя и адекватно восполнять потери воды.
Основной путь заражения – фекально-оральный. Ротавирусы выделяются с фекалиями больных в огромных количествах (миллиарды частиц в миллиграмме), в то время как доза, равная нескольким тысячам частиц, может быть достаточна для заражения. Вирус устойчив во внешней среде, может долго сохраняться в холодильнике (в продуктах питания), обнаруживается в водоемах. Для ротавирусной инфекции характерна заболеваемость в виде эпидемических вспышек. Часто возникают вспышки внутрибольничной инфекции.
Вирус поражает эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкого кишечника. Вирусный энтеротоксин (белок NSP4) вызывает нарушение реабсорбции воды. Кроме того, гибель эпителиальных клеток, секретирующих лактазу, приводит к недостаточности этого фермента, которая может продолжаться в течение нескольких недель после выздоровления и быть причиной непереносимости молока.
Учитывая высокую контагиозность ротавируса, его распространенность и риск развития внутрибольничных осложнений, важнейшей задачей является быстрая и эффективная диагностика ротавирусной инфекции. Решение этой задачи обеспечивает широкое использование иммунохимических диагностических препаратов: наборов для ИФА и экспресс-тестов. Так, показано, что быстрый тест RIDA QUICK Rotavirus/Adenovirus (R-Biopharm) имеет чувствительность 75% (для выявления ротавируса) по отношению к ПЦР, что позволяет с успехом применять его при вспышках инфекции [32].

Аденовирус
Аденовирус — вторая по частоте после ротавируса причина ОКИ, встречающихся у детей. Поражение желудочно-кишечного тракта вызывают аденовирусы только одного вида – группы F (или типов 40/41), однако при инфекции другими аденовирусами также могут наблюдаться вторичные симптомы со стороны ЖКТ. Антигены аденовируса выявляют в образцах кала у 4–15% детей с гастроэнтеритом. Так же, как и при поражении ротавирусом, возникают эпидемические вспышки, в том числе внутрибольничные инфекции.
Для экспресс-диагностики аденовирусной инфекции при гастроэнтеритах обычно используют двойной тест (одновременное выявление рота- и аденовируса). Примером может служить экспресс-тест RIDA QUICK Rotavirus/Adenovirus [32].

Норовирус
Норовирус (старое название — вирус Норфолк, по названию города в штате Огайо, где он впервые был идентифицирован) является одной из главных причин ОКИ во всем мире — как в развивающихся, так и в развитых странах [8], в том числе и в России [2, 6]. По оценкам, в США 80–90% случаев вспышек эпидемических гастроэнтеритов вызывается норовирусом [10, 13].
Контагиозность вируса чрезвычайно высока, что связано с его крайне низкой инфекционной дозой, а также высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Основным путем распространения являются бытовые контакты, а также заражение при вдыхании аэрозолей, содержащих частицы рвотных масс больного. Вспышки заболевания возникают при санитарных нарушениях, в частности, при попадании содержимого канализации в водопровод. Наиболее часто вспышки происходят в локализованных группах: в школах, детских садах, летних лагерях, больницах, лечебно-оздоровительных учреждениях, домах престарелых, на морских судах и т.д.
Вызванный норовирусом гастроэнтерит протекает сравнительно легко и обычно не требует терапевтического вмешательства; исключение составляют больные с ослабленной иммунной системой. Тем не менее, своевременное определение этиологического фактора имеет важное значение, позволяя своевременно проводить санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия и тем самым значительно сократить нанесенный вспышкой экономический ущерб. Для выявления норовируса в кале больных широко используется метод ПЦР, обладающий высокой чувствительностью. Этот метод пригоден и для диагностики спорадических случаев, и для инфекционных вспышек, а также используется как метод подтверждения. Однако, учитывая чрезвычайную важность фактора времени при выяснении причины инфекционной вспышки, необходимо иметь возможность диагностики на месте, без отправления образцов в специализированную лабораторию. Диагностические наборы, основанные на методе ИФА, а также иммунохроматографические экспресс-тесты, хотя несколько уступают в чувствительности ПЦР-анализу, тем не менее обеспечивают быструю и надежную диагностику инфекции в эпидемическом очаге [12, 21]. Набор для ИФА RIDASCREEN Norovirus (R-Biopharm) был первым в мире набором, при помощи которого определялись вирусы, принадлежащие к обеим опасным для человека геногруппам GI и GII. При специфичности близкой к 100%, чувствительность современных наборов третьего поколения составляет 80%. Это позволяет, исследуя 2–3 образца, полученных во время вспышки, определить ее норовирусную этиологию с эффективностью, практически не уступающей ПЦР [11]. Экспресс-тест RIDA QUICK Norovirus (R-Biopharm) – первый в мире быстрый тест, предложенный для диагностики норовирусной инфекции, — имеет сходные с ИФА показатели чувствительности и специфичности. Время, необходимое для проведения анализа, составляет 20 минут.

Астровирус
По оценкам зарубежных ученых, в развитых странах астровирусная инфекция является причиной до 10% случаев спорадических ОКИ и до 15% инфекционных вспышек у детей в возрасте до 7 лет [23, 25]. Астровирусы — небольшие, лишенные оболочки частицы (28–32 нм) икосаэдральной формы, содержащие одноцепочечную РНК.
Заболевание обычно протекает в легкой форме. Более тяжелые проявления встречаются при иммунодефицитных состояниях.
В течение значительного времени астровирусы выявляли методом электронной микроскопии. При этом ввиду того, что далеко не все вирусы имеют характерную звездчатую форму, заболеваемость ОКИ астровирусной этиологии была значительно занижена. Применение иммунохимических методов анализа, таких, как ИФА, позволило более реально оценить вклад астровирусов в заболеваемость ОКИ.

Геморрагические штаммы Escherichia coli
В отличие от большинства штаммов E.coli, персистирующих в кишечнике человека и не вызывающих каких-либо симптомов патологии, геморрагические штаммы продуцируют шига-подобные токсины (веротоксины) и способны вызывать тяжелые заболевания как кишечника, так и других органов. Большая часть инфекционных вспышек вызывается штаммами, принадлежащими к серотипу E.coli O157:H7.
В США, где вспышки заболеваний, вызванных геморрагическими E.coli, регистрируются с 1983 г., ежегодно возникает более 70 000 новых случаев, более 2 000 из которых требуют госпитализации.
Большинство случаев инфекции протекает сравнительно легко, проявляется в основном водянистой диареей и завершается самоизлечением. Однако у части больных развивается геморрагический колит (ГК) с кровавой диареей, а у 5–10% больных ГК –тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитический уремический синдром (ГУС) – тяжелое, угрожающее жизни состояние. Тяжелые осложнения наиболее часты у детей, лиц пожилого возраста и лиц с ослабленным иммунитетом.
Природным носителем бактерий штамма O157:H7 является крупный рогатый скот, у которого инфекция протекает бессимптомно. Основной путь передачи – через продукты питания (мясо, молоко, овощи, употребляемые в пищу без термической обработки) и зараженную воду. Также возможна передача инфекции контактным путем, в том числе и от инфицированного животного. Бактерии способны долго (до года) сохраняться в унавоженной почве и в воде, особенно при невысокой температуре. Более того, они способны выживать и размножаться внутри широко распространенного в почве простейшего Acanthamoeba polyphaga. Инфекционная доза очень невелика (до 50 КОЕ). Возможно, это объясняется повышенной устойчивостью бактерий к низким значениям pH, позволяющим им успешно преодолевать кислую среду желудка.
Микробиологическое выявление бактерий серотипа O157 требует применения селективных питательных сред, основанных на некоторых особенностях метаболизма, свойственных этим бактериям (задержка утилизации D-сорбитола и отсутствие экспрессии β-глюкуронидазы). Однако, как показывает практика, для более надежной диагностики, особенно при тяжелых случаях инфекции, необходимо определение в фекалиях патогенных факторов — веротоксинов. Для этого применяются как методы молекулярной диагностики, так и более простые иммунохимические методы (ИФА и иммунохроматография). Наибольшая чувствительность этих анализов достигается, если бактерии, содержащиеся в образце, предварительно подращивают в течение ночи в специальной питательной mTSB-среде, содержащей митомицин С. Культивирование в этой среде способствует усиленной продукции веротоксинов.
ИФА-набор RIDASCREEN Verotoxin (R-Biopharm) имеет достаточно высокую чувствительность (96%) и специфичность (99%) по отношению к культуральному цитотоксическому тесту [9]. Эти наборы были успешно использованы для выявления причин ГУС, возникшего у детей при вспышке ОКИ в г. Омске [3]. Экспресс-тест RIDA QUICK Verotoxin/O157 Combi (R-Biopharm) является двухпараметровым и позволяет раздельно определять как антигены серотипа O157, так и молекулы веротоксинов I и II , что увеличивает чувствительность анализа. Обнаружение бактерий серотипа O157 особенно важно в связи с расширением циркуляции штаммов, способных усваивать сорбитол, что сильно затрудняет микробиологическую диагностику [20, 26]. Есть основания полагать, что у больных, инфицированных бактериями именно этих штаммов, чаще всего развивается ГУС [7, 29].

Протозойные инфекции
Лямблии
Жгутиковое простейшее Giardia lamblia — самый распространенный протозойный возбудитель ОКИ, являющийся причиной примерно 200 миллионов случаев заболевания в год по всему миру, большей частью в развивающихся странах. Вызванный лямблиями гастроэнтерит большей частью поражает детей.
В жизненном цикле лямблии существуют в трофозоитной и цистной форме. Трофозоиты размножаются в проксимальных отделах тонкого кишечника. С калом выводятся как цисты (до 200 000 в грамме), так и трофозоиты. Во внешней среде выживают только цисты, причем они сохраняют жизнеспособность в течение месяцев. Инфицирование цистами происходит через зараженную воду и продукты питания, а также фекально-оральным путем. Возможен половой путь передачи инфекции.
Лямблиоз проявляется типичными симптомами ОКИ. Заболевание может длиться до 6 недель и переходить в хроническую форму, чреватую серьезными нарушениями пищеварения и всасывания в кишечнике и задержкой развития у детей [15].

Криптоспоридии
Простейшие рода Cryptosporidium — внутриклеточные паразиты, обитающие в организме человека и многих млекопитающих. 8 видов криптоспоридиев вызывают заболевания у человека, основная часть которых приходится на C.hominis и C.parvum. Заболеваемость составляет примерно 3% населения в развитых и 6% — в развивающихся странах. Чаще болеют дети (соответственно около 7% и 12%). Криптоспоридиоз также является распространенной оппортунистической инфекцией у больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Криптоспоридии паразитируют на эпителиальных клетках тонкого кишечника, чаще всего в его дистальной части, вызывая атрофию ворсинок. Жизненный цикл включает половое размножение и формирование цист, выделяющихся из кишечника во внешнюю среду. Основной путь передачи инфекции — через зараженную цистами воду. Цисты очень устойчивы во внешней среде, в том числе и к действию многих дезинфицирующих реагентов, в частности к хлорированию водопроводной воды, бассейнов и т.д. [16, 17]. Возможны также фекально-оральный путь и передача инфекции человеку от зараженного животного.
Криптоспоридии вызывают диарею, продолжающуюся до 2 недель и обычно завершающуюся выздоровлением без специального лечения. Однако при иммунодефицитных состояниях, в частности, у больных СПИД, заболевание может длиться несколько месяцев. Диарея у этих больных длительная и обильная, похожа на симптом холеры и приводит к обезвоживанию, требующему терапевтической коррекции. Возникают также симптомы поражения других отделов ЖКТ (пищевод, желудок, желчевыводящие пути), поджелудочной железы и органов дыхания.

Лабораторная диагностика протозойных ОКИ
Традиционным методом лабораторной диагностики ОКИ, вызванных простейшими, является выявление цист и трофозоитов в кале при помощи световой микроскопии. Для микроскопической диагностики необходим персонал, имеющий высокую квалификацию. Поскольку трофозоиты можно обнаружить только в свежих образцах, а выделение цист обычно носит пульсирующий характер, для анализа рекомендуется использовать несколько проб, взятых в разные дни. Так, при исследовании одного образца чувствительность микроскопических тестов составляет 60-80% (лямблии) и 35-50% (энтамебы); при использовании 3 образцов, взятых в течение 10 дней, чувствительность обоих тестов составляет 90-95%.
Удобной альтернативой микроскопии являются иммунохимические методы - ИФА и иммунохроматография, предназначенные для выявления антигенов простейших в образцах фекалий. Как правило, молекулы антигенов выделяются со стулом больного постоянно и необходимости в повторных анализах не возникает. Чувствительность и специфичность современных иммунохимических диагностикумов, в частности, тест-систем RIDASCREEN (ИФА) и RIDA Quick (экспресс-тесты), превосходят соответствующие показатели микроскопического анализа. Крайне удобными для использования являются двойные тесты (лямблии/криптоспоридии) и тройные тесты (лямблии/криптоспоридии/энтамебы), позволяющие установить возбудителя ОКИ в ходе одного анализа.
Широкое внедрение в лабораторную практику иммунохимических методов выявления антигенов возбудителей ОКИ в фекалиях открывает новые перспективы быстрой диагностики и значительно расширяет представление о структуре заболеваемости.

Материал подготовлен для журнала "Справочник заведующего КДЛ" (готовится к печати)

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

С наступившим летом тема нашей статьи приобрела особую актуальность. Кишечные инфекции — это целая группа инфекционных заболеваний, поражающих в основном желудочно-кишечный тракт. Острые кишечные инфекции по своей распространенности уступают только острым респираторным заболеваниям. Пик заболеваемости обычно приходится на лето, но и в холодное время года часто встречаются кишечные инфекции, вызываемые преимущественно вирусами. Однако наиболее частая причина возникновения этих заболеваний — попадание возбудителей инфекции с загрязненными продуктами и водой в желудочно-кишечный ­тракт.

Всего в настоящее время известно около 30 инфекционных кишечных заболеваний. К наиболее распространенным ­относятся:

• пищевая токсикоинфекция (в основном стафилококковой этиологии)
• сальмонеллез
• дизентерия
• энтеровирусная и ротавирусная инфекция
• холера

Осложнения кишечных ­инфекций:

• бактериальные инфекции органов дыхания и среднего уха
• дисбактериоз кишечника
• кишечное кровотечение
• перфорация стенки кишки
• инвагинация кишечника
• бактериально-токсический шок

Возбудители кишечной инфекции

Помимо инфекционных агентов из естественной среды источником заражения может стать уже заболевший человек. Выделяя большое количество патогенных микроорганизмов (микробы выделяются с испражнениями, рвотными массами, иногда с мочой), больной заражает предметы, находящиеся вокруг, и, если не соблюдать меры предосторожности, может возникнуть цепная реакция в распространении ­инфекции.

Практически все возбудители кишечных инфекций чрезвычайно живучи. Они способы подолгу существовать в почве, воде и на различных предметах (ложках, тарелках, дверных ручках и мебели). Инфекционные микроорганизмы во внешней среде не только не погибают, но и сохраняют способность к размножению, а размножаются они наиболее активно в теплых и влажных условиях. Однако самая благоприятная среда для развития бактерий — это кисломолочные и мясные ­продукты.

Установлена связь отдельных форм острых кишечных инфекций с видами пищи. Так, дизентерия чаще возникает при употреблении молока и молочных продуктов, а кишечные инфекции, вызванные стафилококком, — при употреблении молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом. Иерсиниозы обычно развиваются при употреблении сырых овощей, салатов и другой растительной ­пищи.

Возбудителями кишечных инфекций могут быть как бактерии (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, энтеропатогенные кишечные палочки, стафилококки), так и их токсины (пищевые токсикоинфекции). Вирусы (ротавирусы, энтеровирусы, астровирусы, парвовирусы) пока на втором месте по частоте встречаемости, однако в последнее время вирусные инфекции получают всё более широкое распространение. И на последнем месте — простейшие (лямблии, амебы, ­бластоцисты).

После попадания патогенов в организм человека, как правило, проходит бессимптомный инкубационный период, который продолжается от 6 до 48 часов — от попадания микроорганизмов в ротовую полость до момента поступления их в кишечник, где происходит их бурное размножение. После того как патогенные микроорганизмы размножились, начинается стадия клинических ­проявлений.

Наступает острый период — от 1 до 14 дней, в это время клинические проявления со стороны ЖКТ выражены максимально. Как правило, период заканчивается, когда нормализуется температура и прекращается ведущий симптом (понос или ­рвота).

Период реконвалесценции — не менее 2 недель, а в некоторых случаях при отсутствии лечения до нескольких лет. В этот период функция желудочно-кишечного тракта, как правило, восстанавливается не полностью — может быть неустойчивый ­стул.

В основном все кишечные инфекции протекают с достаточно похожими симптомами. Они всегда начинаются внезапно. В самом начале заболевания появляется резкая слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль, повышение температуры — неспецифические симптомы, которые могут напоминать симптомы респираторных вирусных инфекций. Однако вскоре возникают тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос с примесью слизи, гноя или крови (например, при дизентерии), также могут беспокоить жажда и озноб. Среди клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, сильнее всего выражены симптомы, связанные с пораженным ­органом:

• тошнота, рвота и боли в эпигастральной области (при ­гастрите);
• понос (при ­энтерите);
• рвота и понос (при ­гастроэнтерите);
• кровь в стуле и его нарушения (при ­колите);
• поражения всего кишечника (при ­энтероколите).

Одно из самых неблагоприятных последствий кишечной инфекции — это дегидратация организма из‑за рвоты и/или поноса и, как следствие, нарушение водно-электролитного обмена. Результатом резкой дегидратации может стать даже ­шок.

Однако иногда кишечные инфекции могут не иметь видимых симптомов, но сопровождаются выделением возбудителей. В плане распространения инфекции такое носительство наиболее опасно: ничего не подозревающий человек становится постоянным источником инфекции, заражая ­окружающих.

Врачу важно провести дифференциальную диагностику между кишечной инфекцией и соматическими заболеваниями со сходными симптомами: диареей, связанной с приемом лекарственных препаратов, острым аппендицитом, инфарктом миокарда, пневмонией, внематочной беременностью и т. ­д.

Диагностика и лечение кишечной инфекции

• Выделение из крови возбудителя и его антигенов (токсинов)
• Бактериологическое исследование: выделение и типирование возбудителя в посевах кала, других биологических секретов и экскретов организма больного
• Вирусологическое исследование: выделение вируса из кала в посевах на культуре клеток или при электронной микроскопии
• Микроскопическое исследование: обнаружение паразитов в мазках нативного кала после обработки специальными красителями
• Выявление сывороточных антител к антигенам возбудителя и роста их титра: серологическое обследование с использованием специальных диагностикумов в реакциях (РПГА, РИГА, ИФА и т. п.); прирост титра в 4 раза.

Основные принципы терапии кишечных ­инфекций:

• борьба с возбудителем (антибактериальная ­терапия);
• борьба с обезвоживанием (как правило, для устранения недостатка жидкости пациентам назначают солевые ­растворы);
• устранение диареи ­(энтеросорбенты);
• соблюдение щадящей диеты (исключение свежих овощей и фруктов, молочных продуктов, ­сладкого).

Во время болезни необходимо соблюдать диету, помогающую замедлить перистальтику кишечника. Рекомендуются продукты с высоким содержанием танина (черника, черемуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели); сухари; индифферентные вещества — паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Важный этап в лечении кишечных инфекций — исключение из рациона жареных и жирных блюд, сырых овощей и ­фруктов.

Главное направление лечебной тактики — нейтрализация экзотоксинов в кишечнике (энтеросорбенты) и регидратация — компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными глюкозо-солевыми растворами. Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а скорость введения составляет 1–1,5 л/ч. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85–95 % случаев может осуществляться ­перорально.

Антибиотики может назначить только инфекционист с учетом проведенных лабораторных тестов и выявленного возбудителя инфекции. Однако при выраженной диарее для ускоренной санации обоснованным является назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии, в качестве препаратов от острой кишечной инфекции, являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагонистической активностью в отношении всех возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено ­иммунитета.

Обзор лекарств для лечения кишечных инфекций

Нифуроксазид (энтерофурил)

Безрецептурное противомикробное средство широкого спектра действия, производное 5‑нитрофурана. Антимикробная активность нифуроксазида вызвана наличием в его составе NO2‑группы, которая угнетает активность дегидрогеназы и нарушает синтез белков в патогенных ­бактериях.

Нифуроксазид не оказывает действия на сапрофитную флору, не нарушает равновесия нормальной кишечной флоры. При острой бактериальной диарее восстанавливает эубиоз кишечника. При инфицировании энтеротропными вирусами препятствует развитию бактериальной суперинфекции. Этот препарат для лечения кишечной инфекции можно назначать беременным и кормящим женщинам, детям начиная с одного месяца. Терапия нифуроксазидом не должна превышать 7 дней, при этом запрещено употреблять ­алкоголь.

Кипферон

Безрецептурный препарат в форме вагинальных и ректальных суппозиториев. Обладает иммуномодулирующим, противовирусным, антихламидийным действием. Кипферон — комплексная лекарственная форма, содержащая человеческий рекомбинантный интерферон-α2 и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Разрешен к применению у детей на первом году ­жизни.

Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм)

Механизм действия ко-тримоксазол а обусловлен двойным блокированием метаболизма микроорганизмов. Триметоприм обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу микроорганизмов, нарушает образование из дигидрофолиевой кислоты тетрагидрофолиевой, продукцию нуклеиновых кислот, пиримидиновых и пуриновых оснований; подавляет размножение и рост бактерий. Сульфаметоксазол, который по строению схож с парааминобензойной кислотой, захватывается бактерией и препятствует включению парааминобензойной кислоты в дигидрофолиевую кислоту. В связи с тем что ко-тримоксазол угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, снижается образование в кишечнике никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина и прочих витаминов B-комплекса. Это лекарство, помогающее от кишечной инфекции, отпускается по рецепту, применяется с 2‑месячного ­возраста.

Бактисубтил — споры бактерий Bacillus cereus IP. Рецептурный препарат от кишечной инфекции бактисубтил сохраняет и корригирует физиологическое равновесие кишечной флоры. Споры бактерий, содержащиеся в препарате, устойчивы к действию желудочного сока. Прорастание бактерий в вегетативные формы происходит в кишечнике, затем они высвобождают энзимы, которые расщепляют углеводы, жиры, белки. В результате образуется кислая среда, предотвращающая процессы гниения. Препарат препятствует нарушению синтеза витаминов группы В и Р в кишечнике, его нельзя запивать горячим, а также сочетать с алкоголем. Детям его назначают с семилетнего возраста. Бактисубтил резистентен к действию различных антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, поэтому может быть назначен одновременно с ­ними.

Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (регидрон)

Регидратирующее средство для перорального приема восстанавливает водно-электролитное равновесие, нарушенное при обезвоживании организма; корректирует ацидоз. Содержимое одного пакетика растворяют в литре свежепрокипяченной охлажденной питьевой воды. Приготовленный раствор нужно хранить в холодильнике и использовать в течение 24 часов. В раствор нельзя добавлять никакие другие компоненты, чтобы не нарушить действие препарата. Отпускается без ­рецепта.

Смектит диоктаэдрический

Безрецептурное лекарственное средство природного происхождения, обладающее протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника и выраженными адсорбирующими свойствами. Являясь стабилизатором слизистого барьера, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и увеличивает продолжительность ее жизни, образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного действия ионов Н+, соляной кислоты, желчных солей, микроорганизмов, их токсинов и других раздражителей. Обладает селективными сорбционными свойствами, защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного воздействия. В терапевтических дозах не влияет на моторику ­кишечника.

Профилактика кишечных инфекций, в том числе и острых

Для профилактики кишечных инфекций важно регулярно мыть руки и проводить влажную уборку в квартире. Лучше сразу же выкидывать продукты с истекшим сроком годности, не покупать их в местах с непонятными условиями хранения — как бы ни были привлекательны, скажем, грибочки у бабушки возле метро — а фрукты и овощи есть только тщательно ­вымытыми.

Избежать распространения болезни поможет ранняя диагностика и изоляция больного с кишечной инфекцией. В очаге инфекции нужно обработать поверхности дезинфицирующими растворами, прокипятить посуду. Выписку пациентов проводят только после отрицательного результата контрольного обследования кала. Всем, кто перенес кишечную инфекцию, в течение месяца необходимо регулярно проходить диспансерное наблюдение в ­поликлинике.

Простые меры профилактики кишечных инфекций:

• пить воду и молоко только в кипяченом виде
• мыть овощи и фрукты горячей водой с мылом
• соблюдать правила и сроки хранения пищевых продуктов
• мыть руки перед едой

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.