Лактулоза при гепатите с

Содержание

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Лактулоза

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Лактулоза

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Лактулоза

Белый порошок, хорошо растворимый в воде, молекулярная масса — 322,3.

Фармакология

Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, не гидролизуется дисахаридазами слизистой оболочки тонкого кишечника. Оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония.

Лактулоза расщепляется кишечной флорой толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению рН и повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого. Указанные эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказывают влияние на консистенцию стула. Восстанавливается физиологический ритм опорожнения толстого кишечника.

При печеночной энцефалопатии эффект объясняется подавлением протеолитических бактерий посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (например лактобактерий), переходом аммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстой кишки, опорожнением кишечника вследствие снижения рН в толстой кишке и осмотического эффекта, а также уменьшением содержания азотсодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, утилизирующих аммиак для бактериального белкового синтеза.

Лактулоза как пребиотическое ЛС усиливает рост полезных бактерий, таких как бифидобактерии и лактобактерии, способствует подавлению роста потенциально патогенных бактерий, таких как Clostridium spp. и Escherichia coli, что обеспечивает более благоприятный баланс кишечной флоры.

Абсорбция низкая. Лактулоза всасывается из тонкой кишки только на 0,4–2%, затем доходит до толстого отдела кишечника, где расщепляется кишечной микрофлорой.

Полностью метаболизируется при применении в дозах до 45–70 мл (в виде сиропа, 667 мг/мл). При применении в более высоких дозах частично выводится в неизмененном виде.

Применение вещества Лактулоза

Запор ( в т.ч. хронический); необходимость размягчения стула в медицинских целях (при геморрое, необходимости хирургической операции на толстой кишке и/или анальном отверстии, болевом синдроме после удаления геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде); печеночная энцефалопатия, включая кому и прекому (лечение и профилактика); гипераммониемия; дисбактериоз кишечника; энтерит, вызванный сальмонеллами, шигеллами, сальмонеллоносительство; синдром гнилостной диспепсии (у детей раннего возраста в результате острых пищевых отравлений).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к лактулозе; кишечная непроходимость; непереносимость фруктозы, галактозы; дефицит лактазы; глюкозо-галактозная мальабсорбция; галактоземия; ректальные кровотечения (причиной которых не является геморрой); коло- или илеостома; подозрение на аппендицит, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Ограничения к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применяется при беременности и в период грудного вскармливания, только если польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка.

Категория действия на плод по FDA — B.

Побочные действия вещества Лактулоза

Частота побочных эффектов классифицирована в соответствии с рекомендациями ВОЗ : очень часто — ≥10%; часто — ≥1– ЖКТ : очень часто — тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, вздутие живота, диарея.

Взаимодействие

При одновременном применении с диуретиками, ГКС , амфотерицином В возможно увеличение потери калия.

Антациды и антибиотики, активные в отношении лактобацилл и бифидобактерий ( в т.ч. неомицин, клиндамицин, рифаксимин), снижают эффект лактулозы.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, диарея, гипокалиемия, гипернатриемия.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Лактулоза

Лактулозу не следует применять при воспалительных заболеваниях ЖКТ в стадии обострения, а также при нарушениях водно-электролитного обмена.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Применение лактулозы не оказывает влияние на выполнение действий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Оценена динамика показателей липидного профиля у пациентов с коморбидной патологией — функциональным запором и неалкогольным стеатогепатитом, получающих длительную терапию лактулозой или пищевыми волокнами. Доказана достоверная тенденция к нормализации ли

Progression of lipid profile indices in patients with comorbide pathology – functional constipation and non-alcoholic steatohepatitis, who receive continuous lactulose or dietary fiber therapy, was evaluated. Against the background of the therapy, authentic tendency to normalization of the lipid profile was proved.

Структуру неалкогольной жиро­вой болезни печени формируют две патологические формы — стеатоз печени (т. н. жировой гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к прогрессированию в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1, 2]. Среди метаболических факторов риска НАСГ, помимо ожирения и сахарного диабета 2-го типа, традиционно выделяют дислипидемию [3–5]. Применение гиполипидемической терапии статинами в данной когорте пациентов, изначально не получавших диетическую коррекцию как часть модификации образа жизни, оправдано лишь в случае высокого уровня гиперхолестеринемии и индивидуального неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска, что обусловлено отчасти потенциальным негативным влиянием данных препаратов на паренхиму печени [6, 7].

В настоящее время имеются сведения, что рост заболеваемости неалкогольным стеатогепатитом и функциональным запором носит параллельный характер, ввиду ассоциативности метаболической и функциональной патологии желудочно-кишечного тракта [8–10]. В литературе описан положительный эффект пребиотиков (лактулоза и псиллиум), используемых для коррекции функционального запора, и на липидный профиль. Так, на экспериментальных моделях было показано, что дополнительное введение в рацион пребиотиков проявляется в снижении уровня триглицеридов (ТГ) крови и количества депонированного печенью холестерина [11, 12]. Для псиллиума гиполипидемический эффект при метаболических нарушениях показан и в клинических исследованиях у человека [13, 14]. В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях влияния псиллиума на липидный профиль подростков, в частности на концентрацию его атерогенней фракции — липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), показаны статистически значимые улучшения при небольшом времени наблюдения [15, 16].

Вышесказанное определяет актуальность проведения клинического исследования, оценивающего влияние препаратов с комбинированным эффектом (слабительным и пребиотическим) на липидный профиль пациентов, на модели коморбидной патологии (НАСГ и функциональный запор), не требующей немедленного назначения статинов, инсулинсенситайзеров или другого специфического лечения ввиду отсутствия высоких цифр липидов в комбинации с другими выраженными проявлениями атеросклероза.

Целью настоящей работы было оценить динамику показателей липидного профиля у пациентов с функциональным запором и неалкогольным стеатогепатитом, получающих длительную терапию лактулозой или пищевыми волокнами.

На этапе скрининга всем пациентам, подписавшим информированное согласие, проводился сбор жалоб, анамнестических данных, выполнялось полное физикальное обследование, лабораторно-инструментальная диагностика с последующей оценкой критериев включения/невключения в исследование (табл. 1).

Многообразие критериев невключения позволило исключить пациентов, нуждающихся в лекарственной терапии (инсулинсенситайзеры, статины, гипотензивные препараты и др.), которая могла бы оказать влияние на лабораторные маркеры, сопровождающие течение НАСГ и функцию кишечного транзита.

Диагностика НАСГ базировалась на совокупности клинических признаков метаболического синдрома, лабораторных данных и результатов инструментального обследования печени, не противоречащих диагнозу НАСГ. Для исключения алкоголь-индуцированного поражения печени использовался опросник Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) [17]. Лабораторный скрининг в соответствии с критериями включения/невключения включал в себя: тестирование на вирусные гепатиты (HBsAg, анти-HCV, Anti-HAV — IgM, PHK HEV), γ-глобулин, сывороточный ферритин, сывороточное железо, трансферрин, процент насыщения трансферрина железом, сывороточный церулоплазмин, ТТГ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, уровень гликемии натощак, пероральный глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин, а также индекс HOMA.

Всем пациентам проводилась динамическая оценка показателей липидного профиля, включая уровень общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности 1 раз в 3 месяца. Период наблюдения пациентов составил 6 месяцев.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи набора прикладных программ Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corporation, США) и пакета статистических программ R. Для сравнения групп по количественным признакам применялся метод описательной и непараметрической статистики — U-критерий Манна–Уитни, для сравнения показателей в динамике внутри групп — критерий Вилкоксона. Различия между несколькими группами показателей изучали с помощью метода Краскела–Уоллиса, при выявлении статистически значимых различий между тремя группами проводилось попарное сравнение групп: в случае нормального распределения применялся t-критерий Стьюдента, в случае асимметричного — критерий Манна–Уитни. Полученные результаты оценивались как статистически достоверные при значениях р 2 , окружности талии — 97,97 ± 7,2 см, группы являлись статистически однородным. Также все пациенты характеризовались исходной тенденций к нарушению углеводного обмена — гипергликемией натощак (средние значения глюкозы крови 6,83 ± 0,5 ммоль/л), элевацией постпрандиального уровня глюкозы до 9,0 ± 2,0 ммоль/л, увеличением уровня гликированного гемоглобина до 6,3 ± 0,2% и HOMA-IR до 4,04 ± 0,9.

Анализ липидного профиля выявил наличие общих тенденций для всех пациентов — гиперлипидемию, тенденцию к снижению уровня ЛПВП и повышению ЛПНП при нормальном уровне триглицеридов. Так, у пациентов основной группы уровень общего холестерина составил 6,27 ± 0,3 ммоль/л, ЛПВП — 1,08 ± 0,3 ммоль/л, ЛПНП — 4,0 ± 1,0 ммоль/л, ЛПОНП — 0,9 ± 0,4 ммоль/л, триглицеридов — 2,17 ± 0,2 ммоль/л. В группе сравнения уровень общего холестерина составил 6,3 ± 0,3 ммоль/л, ЛПВП — 1,1 ± 0,2 ммоль/л, ЛПНП — 4,0 ± 0,7 ммоль/л, ЛПОНП — 0,9 ± 0,4 ммоль/л, триглицеридов — 2,0 ± 0,3 ммоль/л. Статистически значимых различий между группами не выявлено. При сравнении средних значений показателей липидного профиля в выделенных подгруппах с функциональным запором также не было выявлено достоверных отличий.

Согласно дизайну исследования, всем пациентам рекомендовалась модификация образа жизни в качестве ключевого метода лечения НАСГ. Пациенты группы сравнения без функционального запора никакой лекарственной терапии не получали. В подгруппах IА и IB средние суточные дозы лактулозы и Мукофалька составили 39,0 ± 3,5 мл/сутки и 14,3 ± 3,8 г/сутки соответственно.

В течение 6 месяцев наблюдения дважды оценены данные показателей липидного профиля крови.

Учитывая исходное отсутствие достоверных отличий по уровню общего холестерина, на фоне провoдимой терапии отмечена следующая динамика: достоверное пoследoвательное снижение уровня oбщего холестерина в подгруппе пищевых волокон и отсутствие достоверных отличий начальных и итоговых значений в подгруппе лактулозы и группе сравнения (недостоверная однонаправленная тенденция). Межгрупповой анализ также выявил достоверные отличия финальных средних значений уровня общего холестерина между IB и IA подгруппами, группой сравнения: в IB подгруппе он был достоверно ниже (p = 0,00015 относительно IА подгруппы и p = 0,00018 — группы сравнения), что графически отражено на рис. 1.

Наилучший эффект с точки зрения изменения уровня общего холестерина, полученный в подгруппе пищевых волокон, хорошо прослеживается при анализе средних изменений (медиан) показателя в течение 6 месяцев наблюдения: между 1-м и 3-м визитами для подгруппы лактулозы средние изменения общего холестерина составили -0,295 [95% ДИ: -0,1997–-0,4005], для подгруппы сравнения — -0,245 [95% ДИ: -0,1849–-0,310008] и для подгруппы пищевых волокон — -0,604 [95% ДИ: -0,52–-0,6949], что отражено на рис. 2.

Результаты динамического наблюдения уровня ЛПНП на фоне 6-месячной терапии представлены в табл. 3.

Учитывая исходную однородность групп по уровню ЛПНП, на фоне проводимой терапии в течение всего периода наблюдения отмечалась следующая динамика: достоверная тенденция в сторону нормализации уровня ЛПНП в подгруппе, получающей пищевые волокна, при отсутствии статистически достоверных изменений значения ЛПНП в подгруппе лактулозы и группе сравнения. Межгрупповой анализ выявил достоверные отличия конечных значений ЛПНП только для подгруппы пищевых волокон относительно группы сравнения (p = 0,00134) и IB подгруппы (p = 0,00151), что графически отражено на рис. 3.

Динамика средних изменений ЛПНП в течение 6 месяцев наблюдения была подобна таковой по холестерину: максимальные изменения уровня ЛПНП также были получены в подгруппе пищевых волокон -0,35 [95% ДИ: -0,2999748–-0,5000284], против подгруппы лактулозы, где средние изменения ЛПНП составили -0,2 [95% ДИ: -3,354915e-05–-3,499846e-01] и подгруппы сравнения — -0,04994203 [95% ДИ: 0,1999693–-0,1999384], что продемонстрировано на рис. 4.

В подгруппе пищевых волокон также отмечалась уверенная достоверная динамика снижения уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП): как между визитами (визиты 1 и 2, р = 0,00074; визиты 2 и 3, р = 0,0057), так и между начальным и финальным значениями: с 0,9 ± 0,4 до 0,64 ± 0,2 ммоль/л, р = 0,00118. Для подгруппы лактулозы и группы сравнения подобной тенденции отмечено не было ни между промежуточными визитами, ни между начальными и финальными значениями показателя: для лактулозы снижение в абсолютных величинах составило с 0,91 ± 0,4 до 0,89 ± 0,4 ммоль/л, для группы сравнения — с 0,9 ± 0,4 до 0,87 ммоль/л и было статистически недостоверным в обоих случаях (р > 0,05).

При оценке динамики средних значений ТГ также было зафиксировано достоверное снижение показателя только в подгруппе пищевых волокон как между промежуточными визитами (визиты 1 и 2, р = 0,00112), так и между начальной и финальной величиной: с 2,14 до 1,9 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,0002). Снижение уровня ТГ в подгруппе лактулозы и группе сравнения было недостоверным: для лактулозы снижение в абсолютных величинах оставило с 2,17 ± 0,2 до 2,16 ± 0,2 ммоль/л, для группы сравнения — 2,0 ± 0,3 до 1,98 ± 0,3 ммоль/л (р > 0,05 в обоих случаях). Интересно отметить, что ни для одной из подгрупп в течение 6-месячного периода наблюдения не было зафиксировано статистически значимой динамики в сторону увеличения ЛПВП, что, с большой вероятностью, может быть связано с недостаточным периодом наблюдения. Финальные средние значения ЛПВП для подгруппы лактулозы составили 1,0 ± 0,3 ммоль/л, для подгруппы пищевых волокон — 1,1 ± 0,3 ммоль/л и для группы сравнения — 1,1 ± 0,2 ммоль/л.

Таким образом, при анализе динамики уровня общего холестерина, ЛППН, ЛПОНП и ТГ на фоне полугодовой терапии в группе пищевых волокон отмечена отчетливая достоверная положительная динамика в сторону их нормализации.

Изолированная модификация образа жизни у пациентов с НАЖБП в течение аналогичного периода наблюдения (6 месяцев) может приводить к статистически значимому снижению уровня общего холестерина c 5,7 ± 0,9 ммоль/л до 4,8 ± 1,4 ммоль/л (р = 0,046) [22], чего не наблюдалось в нашей работе в группе сравнения, где не удалось добиться значимого снижения ни уровня общего холестерина, ни его фракций (ЛПНП, ЛПОНП). Однако нормализация уровня холестерина происходила на фоне более существенной редукции веса (более 11% от исходного) [22] против 5,6%, зафиксированного в группе сравнения. В подгруппе IA основной группы, получавшей лактулозу в дополнение к модификации образа жизни, снижение массы тела составило 4,7% (3,8 кг), при этом в IB подгруппе основной группы, получавшей в дополнение пищевые волокна, оно было максимальным и составило 10,7% (8,9 кг). Действительно, по данным метаанализа, оценивающего эффект модификации образа жизни у пациентов с ожирением [23], также было отмечено, что значимое снижение уровня общего холестерина и его фракций происходит на фоне статистически значимого снижения массы тела: потеря от 7,2 кг и более (11,33 кг).

Анализируя литературные данные о возможности пребиотиков, к которым относят и лактулозу, воздействовать на липидный обмен, мы столкнулись с крайне скудным количеством доступной информации. Так, отдельные работы на животной модели действительно демонстрируют связь нарушения микрофлоры кишечника с липидным обменом [24]. В эксперименте на животных дополнительное введение в рацион пребиотиков (олигосахаридов) проявлялось в снижении уровня триглицеридов крови и количества депонированного печенью холестерина [25, 26]. К настоящему времени у человека для лактулозы продемонстрировано ее положительное влияние на гистологические характеристики печени и клиническое состояние [26, 27] в том случае, когда препарат был использован для коррекции эндотоксемии и разрeшeния синдрома избыточного бактериального роста. Данных клинических исследований, где бы лактулоза при НАСГ использовалась в качестве монотерапии, обнаружить не удалось, однако комбинация лактулозы с урсодезоксихолиевой кислотой (УДХК) при НАСГ [27] позволила продемонстрировать уверенную положительную динамику по снижению уровня общего холестерина и ЛПНП (p 0,05), в группе сравнения и подгруппе с функциональным запором, дополнительно получавшей лактулозу, достоверные отличия полностью отсутствовали.

Таким образом, доказанная нами положительная динамика липидного профиля крови у пациентов с НАСГ с функциональным запором на фоне терапии псиллиумом может быть объяснена уникальными специ­фическими свойствами этого препарата за счет разнородности формирующих его фракций. Сорбционная способность псиллиума обусловлена наличием уникальных компонентов: растворимой гель-формирующей фракции В [40], что обеспечивает связывание и снижает последующую реабсорбцию желчных кислот в подвздошной кишке, увеличивая их выведение с калом, и, соответственно, отражается в снижении плазменного уровня холестерина [31]. Свою роль играет и быстроферментируемая фракция С, служащая питательным компонетом для нормофлоры кишечника [14, 41], что, учитывая роль кишечной микрофлоры в эндогенном метаболизме липидов различных классов, биотрансформации желчных кислот, холестерина, оказывает благоприятное воздействие на восстановление баланса между образованием и выведением липидов [41]. Весь комплекс свойств псиллиума может быть полностью реализован у пациентов с НАСГ и функциональным запором, что сопровождается выраженными положительными измениями основных показателей липидного обмена.

Литература

Е. А. Маевская 1
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Ю. А. Кучерявый, кандидат медицинских наук
С. В. Черемушкин, кандидат медицинских наук
Д. Н. Андреев

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Резюме. Актуальность проблемы обусловлена увеличением в популяции числа больных с хроническими заболеваниями печени. Поражение центральной нервной системы при печеночной энцефалопатии является основной причиной преждевременного прекращения трудовой деятельности и досрочной пенсии по нетрудоспособности при циррозе печени и встречается примерно у 60 % контингента с этим заболеванием. Поэтому определение правильной тактики ведения и лечения этой патологии будет способствовать не только благоприятному прогнозу, но и улучшению качества жизни пациентов.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – психоневрологический синдром, включающий изменения функции нервной системы, связанной с острым или хроническим заболеванием печени и образованием портально-венозного шунта – обратимое нейропсихическое расстройство, осложняющее течение болезней печени. При подозрении на печеночную энцефалопатию необходимо провести дифференциальный диагноз с другими нарушениями функции центральной нервной системы (ЦНС). Различные симптомы печеночной энцефалопатии отражают количество и тип образующихся токсических метаболитов и трансмиттеров. Следует отметить, что возникновение печеночной энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью (ОПН) характерно при ее молниеносном течении, и связано с высоким риском летального исхода, а также появлением таких осложнений как отек мозга и внутричерепная артериальная гипертензия [1].

Несмотря на частое развитие энцефалопатии у больных с циррозом печени, в настоящее время не существует надежных лабораторных методов для диагностики и объективной оценки ее степени тяжести. Клиническая классификация включает эпизодическую энцефалопатию, постоянную или с минимальными проявлениями. Большая часть эпизодов энцефалопатии была выявлена при прогрессировании заболевания и длительной преципитации факторов, но иногда сопутствовала декомпенсации цирроза печени. Энцефалопатия с минимальными проявлениями либо возникает в начале заболевания, либо рассматривается как субклиническая форма. У подобных пациентов клинические симптомы энцефалопатии выявляются только при проведении очень подробного исследования.

Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Расстройства интеллекта проявляются легкими нарушениями организации психического процесса. На фоне ясного сознания возникают изолированные расстройства, связанные с нарушением оптико-пространственной деятельности – узнаванием пространственной фигуры или стимула. Расстройства письма проявляются в виде нарушения начертания букв. Для оценки прогрессирования заболевания можно последовательно обследовать пациентов при помощи теста Рейтана на соединение чисел. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга; появляется заторможенность и сонливость, что является проявлением повреждения астроцитов.

Метаболическая теория развития печеночной энцефалопатии основана на обратимости ее основных расстройств при церебральных нарушениях. В патогенезе энцефалопатии участвует аммиак и другие нейромедиаторные системы. Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около 50% аммиака, поступающего из кишечника, синтезируется бактериями, остальная часть образуется из белков пищи и глютамина (рис. 1, 2). У 90% больных с печеночной энцефалопатией в крови повышен уровень аммиака. Основные механизмы действия аммиака при энцефалопатии заключаются в прямом воздействии на мембраны нейронов и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глютаматергическую систему. Меркаптаны – производные метионина – вызывают печеночную энцефалопатию.

Причинами возрастания концентрации аммиака могут быть:
- патология кишечника, когда в результате нарушения пассажа возникает возрастание пула всасывающегося в кровь аммиака;
- распад белка внутри просвета кишки при инфекции и при катаболическом состоянии обмена веществ (сепсис, травма, ожог);
- нарушение функции печени – детоксикация эндогенного аммиака.

В любом случае, независимо от причины возрастания концентрации аммиака, результатом является повышение пула токсинов в крови, нарушение (первичное или вторичное) функции печени, воздействие токсинов на головной мозг. При этом преимущественно, проявляется клиника токсического повреждения клеток головного мозга [2].

Анализ причин развития ПЭ представлен на рисунке 3.

При назначении диуретиков может развиваться азотемия. Использование транквилизаторов, седативных препаратов, анальгетиков приводит к изменению ментального статуса с последующим развитием энцефалопатии. Предрасполагающими моментами для развития энцефалопатии у пациентов с циррозом являются порто-кавальные анастомозы. Тяжелая энцефалопатия с азотемией возникает у наркоманов, а наиболее тяжелая - у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, инфекцией или азотемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При проведении лабораторных исследований у больных с печеночной энцефалопатией часто выявляются признаки тяжелых биохимических расстройств и синтетической дисфункции печени. Необходимо проведение и других исследований, в том числе электроэнцефалограммы. Вызванные потенциалы и психометрическое исследование могут быть полезны для дифференцирования печеночной энцефалопатии от деменции, но вопрос об их целесообразности необходимо рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае.

При наличии лихорадки и лейкоцитоза в сочетании с печеночной энцефалопатией необходимо проведение люмбальной функции для исключения менингита.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Важнейшим направлением в ведении печеночной энцефалопатии является постоянный поиск, выявление и лечение причин симптомов данного заболевания.
В первую очередь необходимо ограничить белок в пище. Однако потребление белка менее 40 г в день приводит к отрицательному азотистому балансу и постепенному развитию истощения. Подобные нарушения усугубляются большой потерей белка при периодических парацентезах. В связи с этим, рекомендуется ограничивать поступление белка с пищей при отрицательной динамике. Для пациентов с энцефалопатией I и II стадии рекомендованная суточная доза белка составляет 30–40 г в день. Тяжелая энцефалопатия стадии III или IV требует дальнейшего ограничения белка от 0 до 20 г ежедневно в течение проведения интенсивной терапии. Однако после выздоровления суточное количество белка должно быть постепенно увеличено в соответствии с неврологическим статусом пациента. Основная концепция терапии состоит в поддержании баланса между коррекцией энцефалопатии и профилактикой истощения. При этом большую часть должны составлять растительные белки, содержащие много волокон и низкое количество ароматических аминокислот. Однако подобная диета не рекомендована для длительного применения.

В настоящее время одним из лекарственных препаратов, наиболее эффективным в терапии печеночной энцефалопатии, является лактулоза (Дюфалак). Прием Дюфалака приводит к внутриполостному окислению, катарсису и снижению аммиака. При лечении печеночной энцефалопатии Дюфалак назначают в виде порошка для приема внутрь по 20–30 г 3 раза в сутки или по 30–50 мл в виде сиропа 3 раза в сутки. Однако чувствительность к Дюфалаку индивидуальна, поэтому необходимо информировать пациентов о самостоятельном подборе дозы препарата [3]. Пероральная лактулоза показана пациентам с I или II стадией энцефалопатии, а в случае развития тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (стадия III или IV) лактулозу следует вводить через назогастральный зонд. В некоторых случаях рекомендуется проведение клизм с лактулозой, так как они задерживаются в ободочной и толстой кишке, позволяя увеличить дозу и избежать риска аспирации.

Основное действие Дюфалака заключается в следующем:
- снижение концентрации ионов аммония в крови на 25–50%,
- уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии и гнилостной диспепсии,
- улучшение психического состояния больных.

Препарат угнетает образование аммиака бактериями и снижает его всасывание через слизистую оболочку кишечника. Это способствует уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Таким образом, Дюфалак особенно показан для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак. Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начального действия препарата наступает через 24–48 часов после введения. Механизм действия лактулозы (Дюфалака) представлен на рисунке 4.

Механизмы снижения концентрации аммиака при печеночной энцефалопатии представлены на рисунке 5.

Таким образом, лечение печеночной энцефалопатии на разных стадиях тяжести включает терапию с использованием Дюфалака. Режим дозирования Дюфалака (лактулозы) составляет 20–30 г в виде порошка 3 раза в сутки или по 30–50 мл в виде сиропа 3 раза в сутки.

Пермская детская городская инфекционная клиническая больница N 5

В.Е. БОБРИКОВ, Главный врач Пермской ДГИКБ кандидат медицинских наук

О применении Лактусана при дисбактериозе в отделении вирусных гепатитов

Целью нашего исследования было определение эффективности монотерапии Лактусаном при дисбактериозе кишечника в дозе 5 мл детям до трех лет и в дозе 10 мл старше трех курсом 2 недели.

Эффективность лечения оценивали сравнением микробного пейзажа кишечника до и после лечения. Бактериологическое исследование и оценку степени дисбактериоза проводили в соответствии с методическими рекомендациями Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского от 1986 года.

Под наблюдением находились 38 детей с вирусными гепатитами и гастропатологией в возрасте: от 0 до 3 лет — 5 детей, от 4 до 7 — 10 детей, от 8 до 11 лет — 8 детей, от 12 до 15 — 14 детей.

Среди обследованных было 24 ребенка с сопутствующими аллергическими заболеваниями, в том числе 8 с обострением аллергодерматозов.

До лечения установлен дисбактериоз I степени — у 11 больных, дисбактериоз II степени — у 13 больных, дисбактериоз III степени — у 14 больных.

Чаще выявлялись кишечная палочка с гемолизирующими свойствами (45%), цитробактер (20%), энтеробактерии (20%), клебсиелла (15%), микробные ассоциации (40%).

Обследование после курса лечения показало улучшение показателей биоценоза у 22 больных (57,9%), в том числе при дисбактериозе II и III степени повышение уровня бифидобактерий до 109 у 18 из 27 (66%) больных, уменьшение высева условно-патогенной флоры у 13 (48%), у 1 ребенка — исчезновение патогенной Е — Coli О 144.

При дисбактериозе I степени при нормальном исходном уровне бифидобактерий улучшение биоценоза зарегистрировано у 4 больных, что выражалось нормализацией количества кишечной палочки, молочнокислых бактерий. У 12 (32%) больных отсутствовала какая-либо динамика.

У 3 из 8 детей с обострением аллергодерматоза отмечалось стихание аллергических проявлений без дополнительного назначения сорбентов и (или) антигистаминных средств.

Побочное действие в виде учащения стула до 2-3 раз в день наблюдалось у 4 больных, склонность к метеоризму у 2 (дети до года). У 6 де-тей с изначальными жалобами на склонность к запорам на фоне лечения наблюдалось ежедневное опорожнение кишечника.

Таким образом, даже при назначении минимальной дозировки сиропа Лактусан в 58% случаев наблюдается положительный эффект. При увеличении дозы можно ожидать улучшения результатов.

К достоинствам препарата относятся также возможность применения относительно небольшим курсом, отсутствие отрицательных органолептических свойств.

Актуально также назначение препарата больным со склонностью к запорам.

Лактусан в лечении больных парентеральными вирусными гепатитами

Для лечения тяжелых (фульминантных) форм вирусных гепатитов рекомендуется синтетический дисахарид молочного сахара — лактулоза, оказывающая протективное действие на ткань печени и слизистую оболочку кишечника (С.Н. Соринсон, 1997, Э.Г. Щербакова, 1998).

Синтезированный отечественными биотехнологами препарат Лактусан представляет собой сироп лактулозы. Его импортным аналогом является Нормазе (Италия).

Цель работы заключалась в изучении целесообразности использования препаратов лактулозы для терапии острых парентеральных вирусных гепатитов (ВГ) средней тяжести и сравнительной оценки их действия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Лечение проведено 24 больным: 11 человек получали Лактусан, 13 — Нормазе но схеме: в 1 день — по ч.л. 1 раз, во 2 день — 1 ч.л. 2 раза, в 3 день — 1 ч.л. 3 раза, с 4 по14 дни — по 1 ст.л. 3 раза в день после еды.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии ВГ, срокам госпитализации, наличию сопутствующих заболеваний. Показанием для лечения являлось отсутствие эффекта от обычной базисной терапии ВГ (у 18 чел.) или обострение заболеваний (у 6 чел.). За пациентами проводилась клиническое наблюдение, в динамике исследовались функциональные пробы печени и маркеры ВГ.

Результаты проведенной терапии показали, что у большинства больных (20 чел — 83%) наступило улучшение уже в первые 3-4 дня, у 3 — на 6-8 день лечения. Наблюдалось исчезновение чувства слабости (на 3,4 ± 0,2 день), анорексии (на 3,1 ± 0,1 день), тошноты (на 2,9 ± 0,3 день), головной боли (на 3,2 ± 0,2 день), болей в животе (на 3,4 ± 0,3).

Желтуха уменьшалась на 4,0 ± 0,5 день, печень — на 5,7 ± 0,8 день лечения.

Билирубинемия в период лечения снизилась с 135,5 ± 23,9 до 53,8 ± 15,5 мкмоль/л (Р