Лечение беременных с гриппом и пневмонией

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови 9 /л достаточно специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10 9 /л, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен*, флореналь*, интерферон в виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1) 2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

* Препарат в РФ не зарегистрирован

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Пневмония у беременных представляет серьёзную угрозу не только для здоровья женщины, но и для будущего ребёнка. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пневмонии: уютные палаты с центральной вентиляцией, оснащённые кондиционерами, позволяющими поддерживать комфортный температурный режим, внимательное и уважительное отношение персонала к пациентам, индивидуальное полноценное питание.

Лечат беременных с пневмонией кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, ведущие специалисты в области пульмонологии. Обследование беременных женщин проводят на высокотехнологичных аппаратах. Для лечения пациенток применяют современные эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Врачи при составлении индивидуальной схемы терапии учитывают особенности течения пневмонии во время беременности.

Факторы риска развития пневмонии у беременных

Воспаление лёгких у беременных чаще развивается в холодное время года. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Эпидемии гриппа способствуют учащению случаев пневмоний, вызванных вирусами. Воспаление лёгких развивается под воздействием следующих факторов:

• курение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• приём наркотиков;
• анемия беременных;
• ВИЧ-инфекция;
• муковисцидоз;
• бронхиальная астма;
• приём глюкокортикоидов.

Во время беременности в организме женщины происходят изменения, влияющие на клинические проявления пневмонии и действие лекарственных препаратов, используемых для лечения заболевания. Отмечаются гиперемия и отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей, повышение секреции слизи, что обусловлено повышенным уровнем эстрогенов. Течение и лечение пневмонии у беременных в третьем семестре имеет свои особенности. Поперечный размер грудной клетки у беременной женщины увеличивается, диафрагма поднимается на 4см, при этом сохраняется функция грудных мышц. Имеют место изменения в показателях функции внешнего дыхания, уменьшается остаточная ёмкость лёгких. Это приводит к снижению дыхательного резерва выдоха на 20 %, повышению ранней обструкции дыхательных путей и снижению содержания кислорода в крови. На 30-50% повышается минутная вентиляция лёгких без изменения частоты дыхания, что приводит к возрастанию потребления кислорода на 20 %. Вследствие воздействия эстрогенов на дыхательный центр беременные ощущают нехватку воздуха. Во время беременности вследствие повышенного содержания в крови кортизола и прогестерона снижается уровень иммунитета, что способствует развитию пневмонии, особенно во II и III триместрах.

Причины пневмонии у беременных

Воспаление лёгких у беременных преимущественно вызывает пневмококк. Причиной вирусной пневмонии у беременных часто становятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и вирус ветряной оспы. Нередко заболевание развивается вследствие комбинации пневмококка, вирусов, гемофильной палочки и золотистого стрептококка. Пневмонии на основе сниженного иммунитета чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных беременных. Причиной воспаления лёгких у них является пневмококк, пневмоциста или синегнойная палочка.

Возбудитель пневмонии может проникнуть в респираторные отделы лёгких экзогенным и эндогенным путём. Внешнее инфицирование характерно для респираторных вирусов, хламидий, микоплазм, легионелл, некоторых видов высоковирулентных пневмококков, стафилококков и стрептококков. Они попадают в лёгкие либо с вдыхаемым воздухом, либо путём микроаспирации слизи, обсеменённой возбудителем, из носоглотки и ротоглотки. Эндогенный путь характерен для клебсиеллы, кокковой флоры, протея, синегнойной и кишечной.

Диагностика пневмонии

Пневмония у беременных проявляется следующими общими симптомами:

• острое начало заболевания;
• лихорадка 38 о С и выше;
• интоксикация;
• одышка.

Пациентки предъявляют жалобы на наличие сухого или влажного кашля, боли в грудной клетке, кровохарканья. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания. Во время перкуссии врачи определяют притупление перкуторного звука над поражёнными воспалительным процессом отделами лёгких. Аускультативно выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Иногда клиническая картина пневмонии у беременных при ограниченном очаговом поражении лёгких может проявляться стёртой симптоматикой и протекать под маской острого респираторного заболевания.

Особенно неблагоприятно протекает воспаление лёгких у беременных вследствие вирусной инфекции. Пациенток беспокоит выраженная одышка и кашель, боли в грудной клетке. У них имеет место кровохарканье, лихорадка, выраженная дыхательная недостаточность, развивается респираторный дистресс-синдром. В анализе крови определяется повышенное содержание лимфоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Для подтверждения вирусной природы пневмонии врачи Юсуповской больницы выполняют электронную микроскопию или используют метод полимеразной цепной реакции.

Объём поражения лёгких определяют при помощи рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. Во время обследования используют защитный свинцовый фартук. Для уточнения локализации поражения и структуры лёгких делают спиральную компьютерную томографию. Ультрасонография лёгких позволяет уточнить локализацию и определить объём плеврального выпота.

Возбудитель выявляют при помощи микроскопии мокроты. После посева материала на питательную среду определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Для того чтобы определить общее состояние организма, беременным делают клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют кислотно-основное равновесие и газы артериальной крови.

Лечение пневмонии у беременных

Лечение воспаления лёгких у беременных проводят в клинике терапии. Не позже четырёх часов после установления диагноза врачи назначают антибиотики. Выбор антибиотика основывается на его вероятной эффективности лечения пневмонии. Пульмонологи Юсуповской больницы учитывают тяжесть течения и предполагаемый возбудитель, а также доказанную безопасность применения антибактериального препарата во время беременности.

Хороший профиль безопасности имеют бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы). Они свободно проходят через плаценту, проникают в грудное молоко. Макролиды плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Наиболее эффективным и безопасным антибиотиком при беременности считается спирамицин.

При тяжёлом течении пневмонии у беременных, в случаях выявления устойчивых к бета-лактамам стрептококков и стафилококков используют гликопептиды и оксазолидиноны. При беременности противопоказаны антибиотики класса фторхинолонов, тетрациклины и котримоксазол. Из противовирусных препаратов у беременных используется осельтамивир при постгриппозной пневмонии и ацикловир при развитии воспаления лёгких на фоне ветряной оспы. При микозных пневмониях предпочтение отдают амфотерицину. Лечение пневмонии при беременности во 2 триместре проводят в клинике терапии.

Для купирования надсадного непродуктивного кашля назначают противокашлевые препараты (либексин, глаувент). Улучшают отхождение мокроты муколитики, мукорегуляторы (сироп термопсиса, алтея, подорожника). Их принимают внутрь. Лазолван назначают в виде ингаляций через небулайзер, вводят внутривенно или рекомендуют принимать внутрь. Восстанавливают проходимость бронхов бета 2-агонисты (вентолин). Через назальную канюлю или лицевую маску проводят оксигенотерапию. При неэффективности внешней вентиляции лёгких или развитии острого респираторного дистресс-синдрома беременных переводят на искусственную вентиляцию лёгких.

Тактика ведения беременных с пневмонией

Пневмония не является противопоказанием для дальнейшего вынашивания беременности. При тяжелом течении заболевания вопрос решается индивидуально. Если воспаление лёгких развилось на фоне гриппа или других вирусных инфекций в начале первого триместра, существует высокий риск врождённых аномалий плода. В этом случае вопрос пролонгации беременности решают совместно с гинекологами.

При пневмонии накануне родов следует отсрочить родовую деятельность по причине возможности утяжеления основного заболевания и вызванных им осложнений. Пациенткам назначают гинипрал или бриканил. Если беременность недоношена, пациентке внутривенно капельно вводят 10% раствор сульфата магния на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида. При тяжелом течении пневмонии, осложнённой дыхательной недостаточностью, женщину родоразрешают.

Если на фоне пневмонии началась родовая деятельность, роды ведут через естественные родовые пути, осуществляя мониторинг за состоянием матери и плода. Во втором периоде родов при наличии опасности развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности выполняют кесарево сечение. По показаниям производят вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы. В качестве анестезиологического пособия используют методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Беременным женщинам следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья. При подозрении на пневмонию звоните по телефону клиники. В Юсуповской больнице работают врачи, имеющие опыт ведения беременных с воспалением лёгких.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В период беременности происходят значительные функциональные и анатомические изменения различных органов и систем организма женщины, направленные на создание благоприятных условий для развития плода и связанные с приспособлением к увеличивающемуся размеру матки. Для эффективной профилактики и терапии заболеваний легких, а также акушерских осложнений в случае их развития на фоне легочной патологии необходимо иметь четкие представления об этих изменениях. В I триместре беременности появляется обусловленная влиянием эстрогенов отечность слизистой верхних дыхательных путей, особенно носа. Наряду с симптомами ринита, наблюдающимися у 30% беременных, эта особенность является причиной предрасположенности к носовым кровотечениям и повышенному риску травматизации слизистой [1].

Для цитирования. Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н. Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких // РМЖ. 2015. № 18. С. 1067–1073.

Во время беременности существенно повышаются газо- и энергообмен. Возрастающая потребность организма в кислороде обеспечивается компенсаторным увеличением частоты, глубины дыхания, минутной вентиляции и изменением легочных объемов. Это обусловлено анатомическими и функциональными особенностями, включающими изменение формы грудной клетки, которая несколько расширяется, а реберный угол увеличивается на 35–50%. Наблюдаются более высокое стояние диафрагмы и в связи с этим уменьшение объема легких, полностью не компенсирующееся увеличением диаметра грудной клетки. Это приводит к снижению остаточного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Жизненная емкость легких не меняется. Наиболее ранние изменения внешнего дыхания – это увеличение дыхательного объема до 40% за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастание максимальной вентиляции легких на больших сроках на 40–50%, что в конечном итоге увеличивает альвеолярную вентиляцию в среднем на 70%. Вследствие этого оксигенация крови возрастает на 17–20%. Гипервентиляция создает условия для развития слабого компенсированного дыхательного алкалоза с рН в пределах 7,4–7,47, рСО2 – 25–32 мм рт. ст. и бикарбоната – 18–21 мЭкв [2, 3].
Вызванное увеличением дыхательного объема уменьшение резервного объема выдоха приводит к тому, что ООЛ будет приближаться у ФОЕ, создавая условия для коллапса мелких бронхов в нижележащих отделах во время нормального дыхания. Это способствует нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию гипоксии. Показатели проходимости бронхов (объем форсированного выдоха в 1-ю с (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ)) при беременности не меняются [2, 3].
Таким образом, во время беременности включается ряд компенсаторных механизмов, способствующих оптимальному, более интенсивному режиму работы органов дыхания, что обеспечивает нормальное течение беременности и родов. При некоторых заболеванияхорганов дыхания включение указанных компенсаторных механизмов становится затруднительным или невозможным, что приводит к различным осложнениям как во время беременности, так и в родах.

Нарушения функции внешнего дыхания с развитием гипоксии, изменением энергетического обмена, нарушения иммунного статуса, а также наличие инфекционно-воспалительного очага, сопутствующие различным заболеваниям органов дыхания, могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности. В свою очередь, ряд акушерских осложнений и гинекологических заболеваний могут вызвать серьезные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем [1].

Клиническая фармакология ЛС у беременных и кормящих женщин
В последние годы значительно увеличились объем и арсенал лекарственных средств (ЛС), применяемых беременными женщинами. Известно, что многие ЛС обладают неблагоприятным воздействием на развивающийся плод, оказывая влияние на процессы формирования и функционирования половых клеток и, соответственно, на формирование плода. Согласно закону о ЛС все лекарственные вещества и субстанции до внедрения в клиническую практику проходят тщательную токсикологическую оценку на тератогенность, т. е. их возможность вызывать врожденные дефекты плода. Тем не менее около 5% всех врожденных аномалий можно связать с действием ЛС на организм плода. Это происходит потому, что зачастую по результатам экспериментальных данных, полученных на животных, трудно предсказать возможность тератогенного действия ЛС на организм плода.
В настоящее время доказано, что ЛC во все периоды внутриутробного развития плода могут оказать на него отрицательное влияние. При этом наиболее критичными сроками считаются период органогенеза (18–55-й дни) и период роста и развития функций плода (после 56 дней). Очень многие ЛC потенциально опасны с точки зрения тератогенности, и обычно их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим в период беременности очень важно серьезно оценивать соотношение пользы и риска при назначении любого препарата. Обычно выявить связь тератогенного эффекта с фармакотерапией затруднительно и из-за возможности существования у матери естественного фона для аномалий развития плода, связанных, например, с перенесением вирусных инфекций, плохой экологией, алкоголизмом, наркоманией, хронически протекающими соматическими заболеваниями и др. Очень важно своевременно исключить беременность при назначении препаратов с тератогенными свойствами.

Критические периоды беременности
Критические периоды поражения разных органов плода отличаются, т. к. существуют временные промежутки в дифференцировке органов. В соответствии с этим различают и критические периоды беременности, когда наблюдается повышенная чувствительность к действию различных факторов внешней среды, в т. ч. к действию ЛС:
– период предимплантационного развития амниона (1-я нед. беременности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаще всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;
– стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также органогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3–4-му мес. беременности;
– период непосредственно перед родами, когда ЛС, назначаемые роженице, могут изменять течение родов и снижать адаптацию новорожденного.
Неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксичностью, особенно в первые 3–6 нед. гестации (период закладки органов эмбриона). ЛС могут влиять на плод, как уже указывалось, на всех сроках гестации.

Вакцинопрофилактика во время беременности
Грипп и другие респираторные вирусные инфекции являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней человека и охватывают до 80–90% всех случаев инфекционной патологии [4].
Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и ее будущего ребенка. Большинство смертельных случаев наблюдается в III триместре гестации как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане труднопредсказуемого исхода гриппа [5].
Женщины, у которых происходили преждевременные роды, согласно анамнезу, чаще заражались гриппом в III триместре беременности и имели более тяжелое течение инфекции с клиникой вторичной пневмонии и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии [6]. Единственным механизмом эффективного ограничения распространения гриппа и уменьшения тяжести его последствий является широкий охват вакцинацией так называемых групп риска населения – детей раннего возраста, пожилых людей и беременных.
Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1)
(Информационное письмо МЗ РФ № 15-4/3108-07 от 11 декабря 2009 г.)
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во II и III триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа, а именно беременные с бронхиальной астмой (БА) в связи с высоким риском развития осложнений, а также женщины с анамнезом тяжелого осложненного течения гриппозной инфекции. Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной информированного согласия.
Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит) вакцин, т. к. они не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности.

Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).
Общие подходы к подготовке вакцинации беременных [7, 8]
1. Перед принятием решения о проведении беременной женщине прививки против гриппа врач должен наладить психологический контакт с пациенткой. Необходимо в убедительной форме раскрыть информацию о серьезности гриппа как тяжелого инфекционного заболевания, часто заканчивающегося осложнениями беременности с формированием угрозы невынашивания или нарушений развития плода (эмбрио- и фетопатии). Беременность не является противопоказанием к вакцинации против гриппа. Иммунизация во время беременности приводит к сокращению числа связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди женщин. Особый акцент следует сделать на том, что в настоящее время не существует безопасных для беременных химиопрепаратов против гриппа, поэтому вакцинация является безальтернативным способом эффективной защиты от этой инфекции.
2. Современные субъединичные вакцины безопасны как для женщины, так и для плода, не влияют на темпы физического и психического развития в раннем постнатальном периоде жизни ребенка и на характер лактации.
3. Вакцинация против гриппа рекомендована всем женщинам во II и III триместрах беременности. В то же время, если имеется высокий риск заболеть гриппом, связанный с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, прививку можно сделать и в I триместре гестации. Эмбриотоксическое влияние на плод широко используемых современных вакцин против гриппа не выявлено.
4. Современные вакцины против гриппа у беременных формируют протективный иммунитет, по силе не уступающий значениям, получаемым при вакцинации взрослого населения. Беременность не является фактором, негативно отражающимся на формировании вакцинального иммунитета. Доказано сохранение высокого уровня серопротекции против гриппа на протяжении более 12 мес. после вакцинации, что обеспечивает иммунологическую защиту от вируса на больший период беременности и лактации.
5. Эффект вакцинации против гриппа во время беременности проявляется формированием пассивного плацентарного иммунитета у плода, который обеспечивает специфическую защиту против этой инфекции ребенка первых 3–6 мес. жизни. В настоящее время применение известных вакцинных препаратов против гриппа у детей регламентировано лишь с 6-месячного возраста, поэтому эффективная защита от инфекции у младенцев обеспечивается только материнскими антителами.
6. Вакцинации против гриппа должны подлежать все люди, которые имеют прямой контакт с беременной (особенно дети первых 5 лет жизни). Данное требование уменьшает риск эпидемиологического контакта беременной с больным человеком и повышает надежность общей и специфической профилактики гриппа в семье.

Оценка клинического состояния беременной перед вакцинацией [8]
1. Беременные, имеющие сопутствующую хроническую соматическую патологию, страдающие эндокринопатиями (в т. ч. нарушением углеводного и жирового обмена), включены в группу приоритета по вакцинации против гриппа.
2. Любые лечебные мероприятия, проводимые беременным по акушерским или терапевтическим показаниям, не являются ограничением для вакцинации против гриппа.
3. При наличии слабовыраженных катаральных явлений или острого инфекционного процесса вакцинация откладывается до клинического выздоровления. В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации по гриппу вакцинация беременных возможна даже на фоне легких признаков инфекционного синдрома негриппозной этиологии (с учетом индивидуальной оценки тяжести клинического состояния беременной).
4. Перед вакцинацией беременные не нуждаются в проведении дополнительного и специального лабораторного обследования и в назначении дополнительных ЛС, в т. ч. антигистаминных препаратов.

Пневмонии у беременных
Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Несмотря на появление новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, сохраняется тенденция к росту заболеваемости, прежде всего тяжелыми формами заболевания у лиц с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, гепатитами, страдающих алкоголизмом. Во многом бесконтрольное назначение антибиотиков приводит к росту числа резистентных штаммов. Заболеваемость беременных женщин пневмонией не отличается от таковой в общей популяции. По данным канадского исследования, госпитализации по поводу пневмоний составляют 1,51 на 1 тыс. беременных женщин старше 18 лет, а в общей популяции этот показатель находится на уровне 1,47 на 1 тыс. женщин от 18 до 49 лет. В США заболеваемость пневмонией составляет 0,12–0,13%. В Великобритании на 1 тыс. женщин приходится 64 случая заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей, причем пневмонии составляют менее 1,5% от этого количества, но, как правило, протекают в тяжелой форме [9, 11].
Несмотря на то, что беременность не повышает риск заболевания пневмонией, пневмония при беременности протекает в более тяжелой форме, увеличивая риск материнской и младенческой смертности и преждевременных родов. Пневмония остается главной причиной неакушерской материнской смертности.

Факторы риска развития пневмонии при беременности
Около 24% беременных, больных пневмонией, имеют отягчающие факторы или сопутствующие заболевания. К состояниям, ассоциированным с риском развития пневмоний при беременности, относят БА, ВИЧ-инфекцию, муковисцидоз, анемию (в частности, серповидноклеточную), курение, употребление алкоголя и кокаина. Курение повышает риск развития пневмонии у беременных в 3 раза, БА – в 5,3 раза, а анемия – почти в 10 раз [11].
У пациенток, принимающих глюкокортикостероиды для ускорения созревания плода, более вероятно развитие нозокомиальной пневмонии. Назначение токолитиков может привести к развитию отека легких и усугублению течения уже имеющейся пневмонии.
Пневмония чаще развивается во II и III триместрах беременности (92% случаев) [11, 12].

Этиология пневмоний у беременных
У беременных в большинстве случаев развивается внебольничная пневмония (ВП). Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции, за исключением больных с тяжелым течением и нозокомиальной пневмонией. В 40–61% случаев ВП у беременных не удается идентифицировать возбудителя. Среди выделяемых возбудителей наиболее часто определяется Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 17 до 50% случаев, в 6% случаев возбудителем выступает Haemophilus influenzae, и около 5% пневмоний вызывается вирусами (в основном гриппа и ветряной оспы) [9, 11].
При тяжелом течении пневмонии и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхоэктазы, болезни почек) увеличивается удельный вес таких возбудителей, как Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов, особенно Klebsiella pneumoniae; у лиц с иммунодефицитом пневмония может быть вызвана грибами и простейшими [11, 12].
Клиническая картина и критерии диагноза
К наиболее характерным клиническим признакам пневмонии относят лихорадку, озноб, продуктивный кашель (присутствует примерно у 59% беременных), одышку (у 32%) и тахипноэ, боль в грудной клетке (у 27%). Физикальными признаками заболевания являются влажные хрипы в легких и/или шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Имеют место, помимо указанных, немотивированная слабость, утомляемость.

Критерии тяжелой/жизнеугрожающей ВП (рекомендации IDSA/ATS) [12]

Малые критерии:
– частота дыхания – 30 вдохов/мин;
– соотношение PaO2/FiO2 – 250;
– мультилобарная инфильтрация;
– потеря сознания/заторможенность;
– уремия (уровень азота мочевины крови = 20 мг/дл);
– лейкопения (количество лейкоцитов Литература